Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ /ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика и лечение боли в нижней части спины


Е.В.Подчуфарова

Кафедра нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

Терминология
   
Боль в нижней части спины (БНС) определяется как наличие болезненных ощущений в области, ограниченной нижним краем реберной дуги вверху и нижними ягодичными складками внизу с или без иррадиации в ногу. По временным характеристикам боль в спине может быть острой (до 6 нед), подострой (6-12 нед) и хронической (свыше 12 нед). Отдельно выделяют рецидивирующие боли в спине, возникающие с интервалом не менее 6 мес с момента окончания предыдущего обострения, и обострения хронической боли в спине, если указанный интервал составляет менее 6 мес. Локальную боль в пояснично-крестцовой области принято обозначать термином "люмбалгия"; боль, отраженную в ногу, - "люмбоишиалгия" и иррадиирующую боль, связанную с вертеброгенным поражением поясничных и/или крестцовых корешков, - "компрессионная радикулопатия".
   Почти в 2/3 случаев причиной боли в спине является миофасциальный болевой синдром (МФБС), который не всегда патогенетически связан с дистрофическим поражением позвоночника. Отмечена связь между болями в спине, уровнем образования, недостатком физической активности, интенсивностью курения и частотой наклонов и подъемов тяжестей во время работы.
   Хроническая боль в спине развивается в 2-10% случаев и вместе с рецидивирующей болью в спине составляет 75-85% всех причин нетрудоспособности. Хроническая боль в спине тесно связана с психосоциальными факторами, в частности с неудовлетворенностью условиями труда, с представлениями пациента о трудности выполняемой работы и собственных возможностях с ней справляться, убеждением больного, что боль в пояснице связана с условиями труда, негативным мнением относительно прогноза заболевания, а также с желанием получить финансовую компенсацию.   

Клиническое обследование
   
В подавляющем большинстве случаев острая боль в поясничной области обусловлена скелетно-мышечными расстройствами и является доброкачественным самоограничивающимся состоянием с хорошим прогнозом: полное выздоровление в течение 6 нед отмечается у 90% пациентов. Однако уже при первом осмотре пациента необходимо выявить признаки, которые указывают на наличие как невертеброгенной (т.е. патогенетически не связанной с поражением позвоночного столба), так и вертеброгенной "серьезной патологии", являющейся причиной острой боли в спине.
   К вертеброгенным "серьезным" причинам боли в спине относятся злокачественные новообразования позвоночника, воспалительные (спондилоартропатии, в том числе анкилозирующий спондилит) и инфекционные его поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. Примерами невертеброгенных болевых синдромов могут служить заболевания внутренних органов (гинекологическая, почечная и другая ретроперитонеальная патология), опоясывающий герпес, саркоидоз, васкулиты и др. Частота "серьезных" причин острой боли в спине при первом обращении за медицинской помощью составляет от 1 до 10%. Примерно у 4% пациентов боль в спине является симптомом компрессионного перелома позвонков. В 0,7-1% случаев она связана со злокачественными новообразованиями (первичные опухоли и метастазы). Еще реже причиной острой боли в спине являются воспалительные и инфекционные поражения позвоночника (0,3 и 0,01% случаев соответственно). Компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков отмечается у 4% пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу острой боли в спине с или без иррадиации в ногу.
   При клиническом обследовании необходимо обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск также повышен у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, внутривенные инфузии, страдающих ВИЧ-инфекцией и наркоманией. О наличии первичной или метастатической опухоли может свидетельствовать беспричинное снижение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается в случаях травм, при применении кортикостероидов и у пациентов старше 50 лет. Признаки "серьезной патологии", указывающие на возможный вторичный характер боли в спине, приведены в табл. 1.   

Таблица 1. Признаки "серьезной патологии" при болях в спине

• наличие в анамнезе злокачественного новообразования
• сохранение боли в покое
• значимая травма в анамнезе
• беспричинное снижение массы тела
• отсутствие улучшения через 1 мес лечения
• лихорадка
• болезненность при пальпации позвоночника
• наличие в анамнезе наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции, применение иммуносупрессантов
• длительное применение кортикостероидов
• возраст старше 50 лет и менее 20 лет
• симптомы поражения корешков конского хвоста (нарушение увствительности в аногенитальной области - "седловидная анестезия", тазовые расстройства, слабость в ногах)

 


Высокая частота дистрофического поражения позвоночника, выявляемого при ренгенографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника, сформировала неправильные представления о несомненной зависимости боли в спине от остеохондроза. В то же время известно, что выраженность остеохондроза позвоночника не коррелирует с клинической картиной, поэтому его наличие не должно определять лечебной тактики.

 

Алгоритм. Тактика обследования пациента с острой болью в спине

 

Пациенты с острой болью в спине при отсутствии признаков "серьезной патологии" не нуждаются в проведении дополнительных инструментальных обследований при первом обращении к врачу.
Наличие слабости в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области ("седловидная анестезия"), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения МРТ или КТ с последующим срочным рассмотрением вопроса с нейрохирургом о необходимости оперативного вмешательства.
Во всех случаях выявления признаков "серьезной патологии" (табл. 1) необходима рентгенография пояснично-крестцового отдела в прямой и боковой проекциях, исследование общего анализа крови и мочи.
При подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста - дополнительное проведение МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
При необходимости уточнения состояния костных структур в ряде случаев после проведения рентгенографии показана сцинтиграфия.
В случаях предположения злокачественного новообразования предстательной железы необходимо исследовать уровень ее специфического антигена (PSA).
Травма в недавнем анамнезе (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и т.п.), длительное применение кортикостероидов и возраст пациентов старше 55 лет требуют проведения рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, а при недостаточной ее информативности и сохранении боли свыше 10 дней - КТ позвоночника.
Всем пациентам с острым болевым синдромом длительностью свыше 1 мес, а также всем больным с хроническими болями в спине показано проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях с целью исключения в первую очередь опухолевого или инфекционного поражения позвоночника.
При наличии клинических симптомов корешковой компрессии и в других диагностически сомнительных случаях показано проведение МРТ соответствующего отдела позвоночника для уточнения состояния структур позвоночного канала и определения дальнейшей тактики ведения пациента.
В подавляющем большинстве случаев рентгенологическое исследование, проводящееся, как было отмечено выше, в первую очередь для исключения серьезных заболеваний, симптомом которых является боль в спине, в отсутствие последних выявляет дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз) в виде снижения высоты диска, субхондрального остеосклероза, формирования остеофитов, кальцификации пульпозного ядра и/или фиброзного кольца, артроза дугоотростчатых суставов, скошенной формы тел и смещение позвонков.


Рис.1. Мышцы поясничной области позвоночника

Таблица 2. Критерии диагностики фибромиалгии

Наличие генерализованной боли в левой или правой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, передней грудной стенке, спине), длящейся не менее 3 мес.
Боль в 11 из 18 точек, расположенных билатерально, при пальпации с давлением примерно 4 кг:
• на затылке в области подзатылочных мышц;
• в области межпоперечных пространств СV-СVII;
• посередине верхнего края трапециевидной мышцы;
• над лопаточной остью у медиального края лопатки;
• у 2-го грудино-реберного сочленения;
• на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча;
• вверху верхнелатерального квадранта ягодиц;
• позади большого вертела;
• на медиальной поверхности коленного сустава, проксимальнее суставной щели.

Рис. 2. Дугоотростчатые суставы и крестцово-подвздошное сочленение

Рис. 3. МРТ-картина грыжи диска LV-SI.

Рис. 4. Характерные чувствительные, двигательные, рефлекторные нарушения при компрессии корешков LIV, LV, SI ( по H.A. Keim, Kirkaldy-Willis. Les lombalgies / Ciba pharmaceutical company. Rueil-Malmaison, 1980. с изменениями).

 

Рис. 5. Варианты стеноза позвоночного канала

Cпондилолистез
Дегенеративный спондилолистез (смещение позвонков по отношению друг к другу) наиболее часто образуется на уровне LV- SI (фото), что обусловлено более слабым связочным аппаратом, большой высотой диска, преимущественно сагиттальной ориентацией суставных поверхностей дугоотростчатых суставов. Формированию дегенеративного спондилолистеза также способствуют: 1) снижение механической прочности субхондральной кости (микропереломы на фоне остеопороза приводят к изменению взаимоотношения суставных поверхностей); 2) уменьшение сопротивления нагрузке межпозвоночного диска, поврежденного дегенеративным процессом, и как следствие повышение нагрузки на дугоотростчатые суставы для противостояния усилию переднего сдвига; 3) усиление поясничного лордоза за счет изменения связочного аппарата; 4) слабость мышц туловища; 5) ожирение. Дегенеративный спондилолистез может сочетаться с проявлениями сегментарной нестабильности позвоночника. Появление неврологических расстройств при этом состоянии связано с сужением и деформацией центрального и корешкового каналов, межпозвоночных отверстий. Возможно развитие симптоматики, сходной с нейрогенной хромотой, компрессией корешков и спинномозговых нервов, чаще на уровне LIV-LV.

Миофасциальный болевой синдром
   
В настоящее время общепринято, что локализованная боль в спине (люмбалгия) наиболее часто обусловлена повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника. Причиной локализованной миогенной боли в поясничной и крестцовой областях может являться МФБС квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц-вращателей поясницы (рис. 1).
   Для МФБС характерно формирование триггерных точек (ТТ) - зон локальной болезненности в заинтересованной мышце, при пальпации которых выявляется тугой тяж - область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль. Размер ТТ составляет от 2 до 5 мм. Хотя при МФБС очаговой неврологической симптоматики не выявляется, пациенты могут жаловаться на ощущение "онемения", а также парестезий ("ползание мурашек", покалывание) в зоне иррадиации боли. Для каждой ТТ характерна своя строго определенная зона отраженной боли и парестезий. При надавливании на ТТ пациент иногда непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, что известно под названием "симптом прыжка", являющийся характерным признаком МФБС.
   Выделяют активные и латентные ТТ. При наличии активных боль ТТ определяется как спонтанная, возникающая обычно при нагрузке на заинтересованную мышцу, так и боль при пальпации мышцы. Латентные ТТ не сопровождаются спонтанной болью. Наиболее часто локальная боль, связанная с ТТ, описывается пациентами как интенсивная и острая, а отраженная - как глубокая и ноющая. В случаях когда между двумя ТТ или между ТТ и костной структурой располагается сосудисто-нервный пучок или нерв, создаются условия для нейроваскулярной компрессии. Факторами, способствующими формированию МФБС, являются острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении "неподготовленного" движения, длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы), воздействие высокой или, чаще, низкой температуры, избыточная мышечная нагрузка, врожденная асимметрия длины ног, тазового кольца, аномалии стопы, нарушения питания или обмена веществ, сопутствующие психологические расстройства. В отсутствие провоцирующих факторов отраженная от активной ТТ боль, как правило, регрессирует в течение нескольких дней - недель, а сама активная ТТ превращается в латентную. При продолжающемся воздействии провоцирующих факторов ТТ сохраняются, а МФБС становится хроническим. МФБС является частой причиной и боли в спине, отраженной в ногу (люмбоишиалгии).
   Так, МФБС грушевидной мышцы характеризуется болью в ягодице, крестце, проекции тазобедренного сустава и по задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва. При напряжении грушевидной мышцы между ней и крестцово-остистой связкой могут быть сдавлены седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Нередко отмечаются зябкость и парестезии в ноге, усиливающиеся при повороте бедра кнутри, запрокидывании ноги на ногу. Положительна проба Бонне (приведение бедра вызывает боль). Объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменен. Поднимание прямой ноги ограничено. ТТ в грушевидной мышце наиболее часто активируются при движениях, связанных с форсированной ротацией на одной ноге, падениях, при длительном отведении ног в тазобедренных и сгибании в коленных суставах во время акушерских и урологических манипуляций.    

Патология дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошного сочленения
   
Дугоотростчатые (фасеточные, апофизеальные) суставы (рис. 2) могут являться источником как люмбалгии, так и люмбоишиалгии. Частота патологии дугоотростчатых суставов у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области составляет от 15 до 40%. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в копчик.
   Клиническими особенностями, имеющими диагностическое значение, являются боль в поясничном отделе, усиливающаяся при экстензии и ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотростчатого сустава, а также положительный эффект блокад с местными анестетиками в проекцию сустава.
   Большую роль в формировании болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации играет дисфункция крестцово-подвздошных сочленений (см. рис.2). Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S1. Ее интенсивность, как правило, уменьшается после ходьбы. Боль обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшается к вечеру. Учитывая отсутствие патогномоничной клинической картины, "золотым стандартом" диагностики признается положительный эффект диагностических блокад с местными анестетиками, при этом лишь уменьшение боли более чем на 90% признается достаточным для установления связи болевого синдрома с патологией крестцово-подвздошного сочленения.   

Фибромиалгия
   
Фибромиалгия (ФМ) - распространенный хронический болевой синдром, вовлекающий в патологический процесс мышцы, суставы, связки. Одним из ее проявлений является боль в поясничной области. Предполагается, что ФМ страдают миллионы людей, причем женщины в 10 раз чаще, чем мужчины. Основная жалоба пациентов c ФМ - постоянная или мигрирующая ноющая, жгучая, иногда пронзающая боль в различных частях тела, ощущение скованности в большинстве мышц и суставов. Многие пациенты отмечают повышенную утомляемость, ощущение пpипухлости суставов, метеочувствительность (усиление болей в холодное вpемя года). ФМ сопровождается широким спектром сопутствующих соматических и психологических расстройств, включающим мигрень, головные боли напряжения, синдром раздраженной толстой кишки, интерстициальный цистит, депрессию и панические атаки. Критерии диагностики ФМ приведены в табл. 2.   

Компрессионная радикулопатия
   
Компрессионная радикулопатия является, как уже было показано выше, не самой частой причиной боли в спине с иррадиацией в ногу. Основной причиной компрессии поясничных или крестцовых корешков является экструзия (грыжа) межпозвоночного диска (рис. 3). Прямой зависимости между размерами грыжи и появлением признаков компрессии корешков нет, развитие дискорадикулярного конфликта определяется формой и размерами позвоночного канала.
   Протрузия диска в широкий позвоночный канал может вызвать боль в спине, ограничение движений, защитный мышечный спазм за счет натяжения задней продольной связки и раздражения твердой мозговой оболочки; корешковых знаков в подобной ситуации не бывает. Компрессионной радикулопатией заболевают чаще мужчины старше 40 лет. Боль, связанная с компрессией пояснично-крестцовых корешков грыжей межпозвоночного диска, носит неоднородный характер. "Классическая" картина компрессионной радикулопатии заключается в возникновении стреляющей, прокалывающей, реже - жгучей боли и парестезий ("ползание мурашек", покалывание), сочетающихся со снижением чувствительности (гипалгезией) в зоне иннервации пораженного корешка. Кроме чувствительных расстройств характерно развитие слабости в так называемых "индикаторных" мышцах, преимущественно иннервируемых пораженным корешком, а также снижение (выпадение) соответствующего рефлекса. Характерные чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах компрессионной радикулопатии пояснично-крестцовых корешков приведены на рис. 4. Кроме того, при корешковой компрессии нередко отмечается усиление боли при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чиханье, смехе), в вертикальном положении и уменьшение в горизонтальном положении. Для компрессионной радикулопатии характерно ограничение угла подъема прямой ноги (симптом Ласега) от 30 до 50°, иррадиация боли из пояснично-крестцовой области по задненаружной поверхности ноги до пальцев стопы и ее усиление при тыльном сгибании стопы и наклоне головы вперед. В то же время необходимо отметить, что положительный симптом Ласега не может интерпретироваться как результат "натяжения" корешка или нервных стволов. Наиболее частыми причинами его появления является растяжение задней группы мышц бедра и ягодичных мышц, особенно если в них имеются ТТ при МФБС. В случаях боли в ягодицах и крестце, возникающей при проверке симптома Ласега, механизмом, объясняющим ее формирование, может служить растяжение капсулы блокированного крестцово-подвздошного сочленения и последующее рефлекторное напряжение мышц пояснично-крестцовой области.   

Стеноз позвоночного канала
   
Помимо наличия собственно дисковой патологии возникновению корешковых симптомов способствует относительная узость спинального канала. Основными факторами стенозирования позвоночного канала являются гипертрофия желтой связки, дугоотростчатых суставов, протрузии межпозвоночных дисков, задние остеофиты и спондилолистез. Выделяют стеноз центрального канала позвоночника (центральный поясничный стеноз - рис.5), отмечающийся при уменьшении его переднезаднего размера менее 10,5 мм и латеральные стенозы с уменьшением размеров корешкового канала до 3 мм (фораминальный стеноз - см. рис. 5). В 20-30% случаев отмечается сочетание центрального и латерального поясничного стеноза.
   Чаще других страдает корешок LV, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне LV-SI. Абсолютный размер центрального и корешковых каналов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии, имеет значение его соотношение с величиной неврального содержимого. В ряде случаев поясничный стеноз может быть асимптомным.
   Характерным клиническим проявлением поясничного стеноза является нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота (клаудикация). Наиболее часто она отмечается у мужчин в возрасте 40-45 лет, занятых физическим трудом. Боль возникает в одной или обеих ногах при ходьбе, обычно локализуется выше или ниже уровня колена, иногда распространяясь на всю конечность. В покое боль не выражена. Пройденное до возникновения болевых ощущений расстояние обычно не превышает 500 м. Характерно уменьшение боли при наклоне вперед. Разгибание и ротация уменьшают имеющееся пространство, компримируя корешок и его сосуды, что объясняет ограничение обоих видов движения у пациентов с такой патологией.
   Для нейрогенной перемежающейся хромоты характерно нарастание парезов, ослабление сухожильных рефлексов и снижение показателей соматосенсорных вызванных потенциалов спинного и головного мозга с ног после ходьбы ("маршевая проба").
   Неврологические проявления выражены умеренно: рефлекторные и чувствительные нарушения отмечаются у 85% больных, мышечная слабость у 5%. Чаще наблюдается многоуровневый стеноз в сочетании с уменьшением размеров корешковых каналов. Надо отметить, что у пациентов с узким позвоночным каналом изолированное нарастание интенсивности боли при ходьбе, часто нетипичной для корешкового поражения локализации, обычно обусловлено сопутствующими поясничному стенозу скелетно-мышечными нарушениями и дегенеративным поражением суставов позвоночника и ног. Поэтому необходимо дифференцировать синдром каудогенной клаудикации с другими причинами вертеброгенной боли, которые могут сопровождать клинически незначимый поясничный стеноз.
   При подозрении на сужение позвоночного канала необходимо проведение МРТ или КТ (иногда в сочетании с миелографией) поясничного отдела позвоночника. Наличие широкого позвоночного канала исключает диагноз нейрогенной хромоты. Для подтверждения диагноза могут быть полезны электрофизиологические методы - соматосенсорные вызванные потенциалы, электронейромиография.


   Лечение боли в нижней части спины


Лечение скелетно-мышечной боли в спине
   
При острых скелетно-мышечных болях в пояснично-крестцовой области необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность. Средствами выбора для лечения острой боли в спине, с позиции доказательной медицины, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Выбор НПВП в конкретном случае будет определяться индивидуальной переносимостью, спектром побочных явлений, а также длительностью действия препарата. Механизмом действия НПВП является ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Среди НПВП предпочтение для купирования болевого синдрома средней и высокой интенсивности отдается препаратам с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения.
   Классическими представителями этой группы НПВП являются диклофенак, индометацин, лорноксикам и кетопрофен. Низкой токсичностью отличаются препараты, характеризующиеся быстрым всасыванием с достижением пика концентрации через 1-2 ч, коротким периодом полужизни (до 4-5 ч) и отсутствием аккумуляции. Диклофенак натрия с момента своего первого появления на рынке лекарственных средств в 70-е годы до настоящего времени остается одним из самых сильных противовоспалительных препаратов с доказанной эффективностью в отношении купирования боли в спине.
   С позиции выбора оптимального препарата для лечения острой боли особый интерес вызывает калиевая соль диклофенака. Диклофенак калия характеризуется сходной с диклофенаком натрия эффективностью и большей скоростью наступления обезболивающего эффекта.
   В исследовании с участием 225 пациентов с болью, связанной со стоматологическими манипуляциями (удаление моляра), среднее время развития терапевтического эффекта 100 мг диклофенака калия составило
   1 ч, что было достоверно выше скорости развития эффекта плацебо и 650 мг аспирина. Благодаря быстрой абсорбции после приема внутрь максимальная концентрация диклофенака калия достигается через 40 мин. Препарат метаболизируется с образованием неактивных метаболитов (глюкуроновых и сульфатных конъюгатов). Изменения фармакокинетики на фоне многократного приема диклофенака калия не происходит. Период полувыведения из плазмы составляет 1-2 ч. Для лечения острой боли в спине диклофенак калия назначают в суточной дозе 75-150 мг, разделенной на 2-3 приема. Противопоказаниями к применению препарата являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, приступы бронхиальной астмы, крапивница или острый ринит, связанные с приемом ацетилсалициловой кислоты или других НПВП, повышенная чувствительность к препарату, нарушения кроветворения, гемостаза, беременность и детский возраст. Короткий период полувыведения диклофенака калия обеспечивает возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках и делает его эффективным и относительно безопасным препаратом для лечения скелетно-мышечной боли в спине. Необходимо отметить, что все НПВП не рекомендуются для применения более 10-14 дней.
    При наличии мышечного напряжения и сопутствующих боли нарушений сна эффективно назначение миорелаксантов (тизанидин 6-12 мг/сут, толперизон 150-450 мг/сут).
   При недостаточной эффективности НПВП возможно кратковременное (7-10 дней) назначение слабых опиоидов (трамадол 100 мг/сут).
   Если боль не регрессировала в течение первых 2 нед заболевания, необходимо проведение повторного обследования с целью выявления признаков "серьезной патологии". При их отсутствии необходимо заверить пациента в хорошем прогнозе, дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией (включая постизометрическую релаксацию), вакуумным и ручным массажем.
   При артропатических нарушениях эффективны блокады дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений с местными анестетиками (0,5% раствор новокаина).
   Ведущее место при лечении МФБС занимают локальные воздействия: инъекции анестетиков в ТТ (0,5% раствор новокаина), упражнения, направленные на растяжение мышц, аппликации на болевые участки мазей с НПВП.    

Лечение корешковых болевых синдромов
   
В остром периоде компрессионной радикулопатии в течение 1-2 дней может быть рекомендован постельный режим. Абсолютными показаниями к срочному оперативному лечению следует считать сдавление корешков конского хвоста.
   Консервативное лечение желательно проводить в стационарных условиях. Для улучшения микроциркуляции применяют венотонические препараты (диосмин), пентоксифиллин 400 мг/сут перорально или в виде внутривенных инфузий (2%-5,0 мл) в сочетании с эуфиллином (2,4% - 10,0 мл). Для уменьшения выраженности болевого синдрома применяют НПВП. При интенсивных не купирующихся другими средствами болях возможно кратковременное применение наркотических анальгетиков (трамадол 100 мг/сут). Достаточно широко применяемым методом лечения в стационаре является эпидуральное введение кортикостероидов (дексаметазон 4 мг в сочетании с 10-30 мл 0,5-1% раствора новокаина или лидокаина). При улучшении самочувствия пациента добавляют физиопроцедуры, направленные на уменьшение рефлекторного мышечного спазма и мануальную терапию. Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются выраженный корешковый (невропатический) болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению в течение 4 нед, а также прогрессирование двигательных нарушений. Пациентам этой группы необходимо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ), а при выявлении клинически значимых изменений рассмотрение вопроса об оперативном лечении.
   Пациентам с узким позвоночным каналом предлагается избегать провоцирующих ситуаций. Наибольшая эффективность консервативной терапии отмечается при скелетно-мышечной боли на фоне поясничного стеноза. Лечение предусматривает отказ от тяжелой физической нагрузки. В случае выраженного болевого синдрома прибегают к эпидуральной блокаде с введением стероидных препаратов и местных анестетиков.
   Хирургическое вмешательство (декомпрессия) показано при отсутствии эффекта консервативной терапии, в частности при резко выраженном болевом синдроме и других проявлениях повреждения корешков конского хвоста.    

Информация о лекарственном препарате

 РАПТЕН РАПИД (диклофенак калия)

Взрослым назначают в суточной дозе 75–150 мг, разделенной на 2–3 приема.
Для подростков старше 14 лет суточная доза составляет 75–100 мг в 2–3 приема. При первичной дисменорее начальная суточная доза составляет 50–100 мг, средняя суточная доза – 50-150 мг, максимальная суточная доза – 200 мг.
Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами
   Большую проблему представляет лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами. В их рамках отмечаются как корешковые (например, нейрогенная перемежающаяся хромота), скелетно-мышечные, так и психогенные болевые синдромы. Учитывая особенности формирования хронических болевых синдромов наряду с методами, направленными на коррекцию скелетно-мышечных нарушений, должны применяться психофармакотерапия и психотерапия. Назначение антидепрессантов и/или анксиолитиков целесообразно при наличии других клинических симптомов психологических нарушений (страх, раздражительность, утомляемость и нарушение сна, снижение либидо и аппетита). Кроме прямого анальгетического эффекта и уменьшения симптомов депрессии трициклические антидепрессанты уменьшают выраженность других, сопутствующих боли нарушений, например расстройств сна. Амитриптилин (50-100 мг/сут) эффективен у 50-60% пациентов с хроническими болями в спине. Поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, пpепятствующие выздоpовлению пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии и увеличить уровень повседневной активности.   



В начало
/media/refer/06_02/3.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:26:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster