Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Особенности диагностики и лечение артериальной гипертензии в пожилом возрасте


С.В.Недогода

Волгоградский государственный медицинский университет

Более половины смертей у лиц старше 65 лет обусловлено патологией сердечно-сосудистой системы. Повышение АД является одним из немногих реально модифицируемых факторов риска (рис. 1) развития различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений в этой возрастной группе. Это значит, что его нормализация будет способствовать не только снижению летальности, но и увеличению продолжительности жизни.   

Особенностями патогенеза артериальной гипертензии (АГ) в пожилом возрасте являются:
   
• возрастное снижение эластичности сосудов и атеросклеротическое поражение
   • повышенное содержание Na+ и Ca2+ в стенке сосудов, что предопределяет предрасположенность к вазоконстрикции как в покое, так и при стрессе
   • тканевая гипоксия и ишемия структур ЦНС, почек и сердца
   • ухудшение микроциркуляции и реологических свойств крови
   • повышение уровня катехоламинов, изменение чувствительности и плотности a- и b-адренорецепторов
   • снижение чувствительности барорецепторов
   • “кумуляция” факторов риска
   • повышение сосудистого сопротивления, часто в сочетании со снижением сократимости миокарда
   • более высокая частота “ситуационной” гипертензии
   В течение жизни имеются возрастные особенности в изменении уровня АД. Так, до 70 лет наблюдается преимущественно повышение систолического АД, а затем оно стабилизируется или даже снижается. Повышение диастолического АД обычно прекращается к 60 годам. Поэтому в старших возрастных группах имеется высокое пульсовое АД, которое имеет наиболее важную прогностическую ценность в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (рис. 2).

Клинически значимыми особенностями АГ у лиц пожилого возраста являются:
   
• более высокая распространенность АГ вообще и изолированной систолической АГ (ИСАГ) в частности (САД >140 мм рт.ст., ДАД< 90 мм рт.ст.)
   • более высокая частота “ситуационной” гипертензии (“гипертензия белого халата”)
   • высокая частота “псевдогипертензии” (утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии приводит к тому, что она становится ригидной, поэтому требуется более высокий – выше внутриартериального – уровень давления в манжете для достижения компрессии ригидной артерии, что приводит к ложному завышению уровня АД)
   • высокая частота постпрандиальной гипертензии
   • изменение спектра симптоматических АГ (встречаются часто: вазоренальная гипертензия, ренопаренхиматозная гипертензия, гипертензия при амилоидозе). Если АД повышается после 60 лет и плохо поддается лечению, то необходимо исключить стеноз почечной артерии атеросклеротического генеза. Встречаются редко: коарктация аорты, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, аортоартериит).
   • низкая комплаентность больных к лечению.
   ИСАГ у лиц старше 60 лет встречается в 8–10% случаев, в возрасте старше 70 лет – в 15%, а в возрасте старше 80 лет – в 30%. Согласно данным Фрамингемского исследования частота ИСАГ может достигать в 60%. При ИСАГ имеется высокий риск развития инсульта (13,7 на 1000 больных в год) и инфаркта миокарда (8 на 1000 больных в год).
   В пожилом возрасте значительно чаще встречается феномен “бесконечного тона” (отсутствие V фазы тонов Короткова – исчезновение последнего тона) вплоть до “0” сфигмоманометра. В этом случае за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова (резкое приглушение и появление мягкого “дующего” звука). АД записывается, как KI/KIV/K0.

Клиническими особенностями АГ в пожилом возрасте являются:

• стертость симптоматики

• повышение АД проявляется снижением настроения, работоспособности, слабостью, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью, кардиалгией

• на фоне повышения АД усиливаются симптомы церебрального атеросклероза: расстройства сна, ухудшение памяти, головокружение, шум в ушах, вестибулопатии

• головные боли встречаются реже, чаще беспокоит чувство тяжести и давления в голове.
   Современные рекомендации по лечению АГ дают достаточно полное представление об особенностях диагностики и антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста.
   Как и в молодом возрасте, основной целью лечения больных АГ в пожилом возрасте является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. В связи с этим оправдана стратегия лечения пациентов, основанная на расчете их индивидуального риска осложнений. Поэтому необходимо добиваться не только снижения АД до нормального уровня, но и в максимальной степени корригировать все возможные модифицируемые факторы риска: курение, нарушение липидного обмена, гипергликемию, ожирение. Очень важно проводить эффективное лечение сопутствующих заболеваний, частота которых в пожилом возрасте существенно возрастает (рис. 3) и достигает в возрасте 60–70 лет – 58,5%, 70–80 лет – 68,0% и старше 80 лет – 75,0%. Зачастую именно сопутствующая патология становится решающим фактором в выборе не только группы антигипертензивных средств, но и конкретного препарата для лечения повышенного АД в пожилом возрасте.
   Необходимо подчеркнуть, что целевым уровнем принято считать АД ниже 140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ, в том числе и у пациентов пожилого возраста. Однако следует иметь в виду, что на фоне монотерапии достаточно трудно достичь уменьшения систолического АД (САД) ниже 140 мм рт.ст. без чрезмерного снижения диастолического АД (ДАД) у пожилых больных. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД < 130/80 мм рт.ст. В рекомендациях ВНОК впервые подчеркнуто, что при достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт.ст. – САД и 70 мм рт.ст. – ДАД.
   Результаты многих рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает риск ССЗ и смертности у пожилых больных СДАГ и ИСАГ. В 3 крупных исследованиях (SHEP, Syst-Eur, Syst-China) терапия диуретиками и антагонистами кальция больных ИСАГ снижала риск развития инсульта на 37%, инфаркта миокарда и внезапной смерти – на 25%, сердечно-сосудистой смертности – на 25%, сердечно-сосудистых осложнений – на 32%, общей смертности – на 17%.
   Принципы лечения пожилых больных АГ не отличаются от таковых в общей популяции. Вне зависимости от проведения лекарственной терапии рекомендуется коррекция образа жизни (рис. 4), причем эффективность этих мероприятий в пожилом возрасте возрастает.
   Особенно важную лечебную роль в этой возрастной группе играет ограничение потребления поваренной соли и снижение массы тела, которые у этой категории больных оказывают не только существенный антигипертензивный эффект, но и снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
   Важным аспектом коррекции образа жизни является увеличение физической активности, которое благоприятно влияет не только на уровень АД, но и на “жесткие” конечные точки. При выполнении аэробных упражнений необходимо стремиться к достижению “целевого” пульса. Вначале уровень нагрузок должен быть низким и очень постепенно увеличиваться до достижения целевой частоты сердечных сокращений. Целевая ЧСС составляет от 60 до 80% от максимальной индивидуальной ЧСС, которая равна 220 минус возраст. Для достижения целевой ЧСС требуется несколько недель при нагрузке длительностью 20–40 мин 3 раза в неделю.
   Для достижения целевого уровня САД < 140 мм рт.ст. у многих пациентов требуется комбинировать два антигипертензивных препарата и более. До настоящего времени оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен, но по результатам ряда исследований (SHEP, HOT) снижение ДАД < 70 мм рт.ст. и особенно < 60 мм рт.ст. сопровождается ухудшением прогноза.
   В соответствии с рекомендациями ВНОК “в целом, как свидетельствуют результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований, при лечении АГ в пожилом возрасте можно использовать антигипертензивные препараты разных классов: диуретики, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II”. Однако там же (Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов) указано на то, что при АГ у пожилых и при ИСАГ предпочтительно использование тиазидных диуретиков и дигидропиридиновых антагонистов кальция (табл. 1).
   Необходимо помнить о том, что у большинства пожилых пациентов имеются многочисленные факторы риска, поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния, которые часто предопределяют выбор антигипертензивного препарата.   

Диуретики
   
Этот класс антигипертензивных препаратов бесспорно доказал свою эффективность при лечении ИСАГ и систоло-диастолической АГ в пожилом возрасте. По данным мета-анализа F. Messerli (рис. 5), диуретики оказались гораздо более эффективными, чем B-адреноблокаторы в снижении риска развития инсульта, ишемической болезни сердца, а также общей смертности, смертности от инсульта и сердечно-сосудистой патологии у больных артериальной гипертензией пожилого возраста.
   В качестве важнейшего аргумента в пользу широкого и безопасного применения тиазидных диуретиков при АГ в пожилом возрасте приводятся результаты исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program).
   Проблема негативных метаболических эффектов тиазидных диуретиков стала еще более актуальной после окончания исследования ASCOT, в котором комбинация тиазидного диуретика и B-адреноблокатора привела к достоверному ухудшению важных лабораторных показателей по сравнению с комбинацией амлодипина и периндоприла. Этот факт несомненно оказал существенное влияние на достоверные различия и по конечным точкам (в группе пациентов, получавших амлодипин+периндоприл по сравнению с группой на атенололе+диуретик наблюдалось существенное снижение общей смертности на 15% (p<0,05).
   Учитывая данные нескольких исследований (ALLHAT, ASCOT, INSIGHT, ALPINE, PHYLLIS) о негативном влиянии тиазидных диуретиков на уровень глюкозы (липидов, калия и функцию почек), а также тот факт, что в пожилом возрасте имеет место высокая частота встречаемости метаболического синдрома, решение проблемы видится в более широком применении метаболически нейтрального диуретика индапамида и индапамида SR. У индапамида отмечается более выраженная антигипертензивныая активность (в том числе и при ИСАГ) по сравнению с классическими тиазидными диуретиками (рис. 6 и 7), что обеспечивает достижение нормализации АД у большего числа лиц пожилого возраста.
   Доказано положительное влияние индапамида на величину пульсового АД (как указывалось выше, важнейший фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц пожилого возраста), по результатам Российской программы АРГУС и международного исследования X-CELLENT (см. рис. 7).
   Индапамид SR даже в меньшей степени, чем обычный индапамид, вызывает снижение уровня калия (рис. 8).
   Именно назначение индапамида (по данным исследования PATS и PROGRESS) наиболее существенно снижало риск развития инсульта (рис. 9).
   Обращает на себя внимание “модулирующее” влияние индапамида на уровень ДАД в зависимости от его исходного уровня, что исключает возможность его чрезмерного снижения и увеличение пульсового АД при ИСАГ. Терапия индапамидом SR оказывает так же благоприятное влияние на метаболический профиль пациентов. Дополнительным плюсом индапамида SR по сравнению с другими диуретиками при АГ у лиц пожилого возраста является наличие у препарата выраженной способности уменьшать ГЛЖ и оказывать антипротеинуретическое действие при сахарном диабете типа 2 при сравнении с эналаприлом. 

Рис. 1. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при повышении АД в различных возрастных группах.

Рис. 2. Прогностическая ценность систолического, диастолического и пульсового АД в различных возрастных группах.

Рис. 3. Частота сопутствующей патологии у пожилых больных c АГ.

Рис. 4. Эффективность немедикаментозных методов коррекции АД у лиц пожилого возраста.

Таблица 1. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ

Класс препаратов

Клинические ситуации в пользу применения

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых

Подагра

Беременность, ДЛП

Петлевые диуретики

ХПН, ХСН

   

Блокаторы альдостероновых рецепторов

СХСН, после перенесенного ИМ

Гиперкалиемия, ХПН

 

БАБ

Стенокардия, после  перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии

АВ-блокада II–III ст.,бронхиальная астма

Атеросклероз периферически хартерий, НТГ, ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные

АК дигидропиридиновые *

ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность.

 

Тахиаритмии, ХСН

АК недигидропиридиновые

Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия

АВ-блокада II-III ст., ХСН

 

ИАПФ

ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии**, протеинурия

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

 

БРА

Диабетическая нефропатия при СД типа 1 и 2, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный ИАПФ

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

 

b1-Адреноблокаторы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДЛП

Ортостатическая гипотония

ХСН

АИР

МС, СД

 

Тяжелая СН, АВ-блокада II–III ст.

Примечание.
АИР – антагонисты имидазолиновых рецепторов; АК – антагонисты кальция; БА – бронхиальная астма; БАБ –
b-адреноблокаторы; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ДЛП – ; ИМ – инфаркт миокарда; МАУ – микроальбуминурия; МС – метаболический синдром; НТГ – нарушение толерантности к глюкозе; СА – сахарный диабет; СН – сердечная недостаточность; СХСН – систолическая хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.
* – пролонгированные дигидропиридиновые АК; ** – диабетическая и гипертоническая нефропатия; *** – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ.

Рис. 5. Сравнительная эффективность диуретиков, по данным метаанализа.

 

Рис. 6. Влияние различных антигипертензивных  препаратов на пульсовое АД, по данным исследования X-CELLENT.

Рис. 7. Влияние индапамида SR , амлодипина и кандесартана на показатели пульсового каротидного АД.

Рис. 8. Влияние индапамида и индапамида SR  на калий крови.

Рис. 9. PROGRESS и PATS: влияние диуретиков, ИАПФ  и комбинированной терапии на частоту инсульта.

Рис. 10. Исследование РОСА: достижение целевого АД на различных режимах терапии. (группа А – монотерапия кордипином XL, группа Б – другие классы гипотензивных препаратов).

Рис. 11. Исследовании РОСА: снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (группа А – монотерапия кордипином XL, группа Б – другие классы гипотензивных препаратов).

Рис. 12. Влияние кордипина XL на эндотелийзависимую вазодилатацию у больных АГ.

Рис. 13. Влияние терапии кордипином XL  на гипертрофию левого желудочка у больных АГ.

Схемы лечения АГ, сочетающейся с другой патологией, у пациентов пожилого возраста

 

Антагонисты кальция (АК)
   
Этот класс антигипертензивных препаратов наряду с диуретиками является ведущим при лечении АГ в пожилом возрасте. Исследование SYST-EUR (Systolic Hypertension – Europe) позволило рекомендовать АК для лечения АГ у лиц пожилого возраста. Так, по результатам исследования лечение 1000 пациентов в течение 5 лет предотвращало 29 инсультов, 53 смерти от сердечно-сосудистой патологии и 19 случаев деменции, а у больных с сопутствующим сахарным диабетом предотвращало 178 смертей против 39 у пациентов без диабета.
   Как уже указывалось выше в исследовании ALLHAT (средний возраст пациентов 67 лет), амлодипин также оказывал положительное влияние на “жесткие” конечные точки, хотя и не превосходил по этому показателю диуретик (хлорталидон).
   В России недавно также было завершено исследование РОСА (Российское исследование по оптимальному снижению АД). Средний возраст 2373 пациентов в нем был около 55 лет. Данное исследование интересно прежде всего тем, что в нем были использованы не оригинальные, а генерические препараты, назначавшиеся последовательно для достижения целевого АД (кордипин XL (нифедипин XL), энап (эналаприл) и энап H (эналаприд + гипотиазид). Хорошо известно, что использование генериков позволяет существенно снизить стоимость лечения, но при этом их критикуют за “недоказанность влияния на конечные точки”. Целью исследования РОСА было сравнение двух тактик лечения у больных АГ: алгоритма ступенчатого назначения четырех классов антигипертензивных препаратов в группе интенсивного лечения и произвольной антигипертензивной терапии в группе стандартного лечения. Использование первой тактики позволило достичь не только значительно большей частоты нормализации АД (рис. 10), но и существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (рис. 11).
   При этом обращает на себя внимание высокая эффективность генерических препаратов у лиц пожилого возраста.
   Очень важно, что исследование РОСА предложило не только клинически эффективную, но экономически приемлемую для России тактику ведения больных АГ.

 

Информация о лекарственном препарате

РАВЕЛ СР (индапамид)
Препарат принимают внутрь, по 1,5 мг (1 таблетка) 1 раз/сут, предпочтительно в утренние часы, запивая достаточным количеством жидкости.

КОРДИПИН XL (нифедипин)
Препарат назначают в средней дозе 40 мг (1 таблетка) 1 раз/сут как в начале терапии, так и при продолжительном лечении. При необходимости дозу увеличивают до максимальной – 80 мг/сут (2 таблетке) в 1 или 2 приема.
В случае, если пациент забыл принять очередную дозу препарата, при следующем приеме не следует удваивать дозу.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

   Дополнительные аргументы в пользу широкого использования при АГ у лиц пожилого возраста были получены в исследованиях VALUE и ASCOT, в которых по результатам субгруппового анализа амлодипин оказался эффективнее препарата сравнения – соответственно валсартана и атенолола.
   Важным свойством является их благоприятное влияние на процессы атеросклероза по данным таких исследований, как ELSA, INSIGHT, PREVENT и CAMELOT (субисследование NORMOLIZE), что очень важно в пожилом возрасте. Механизмы антиатеросклеротического эффекта заключаются в способности АК корректировать дисфункцию эндотелия, замедлять пролиферацию гладкомышечных клеток, ингибировать гиперплазию интимы сосудов, уменьшать адгезию тромбоцитов, способность макрофагов к захвату эфиров холестерина, оказывать антиоксидантное действие. АК обладают антиагрегантной активностью, особенно этот эффект выражен у дигидропиридинов. Полагают, что механизм антиагрегантного действия АК заключается в угнетении синтеза тромбоксана А2 и стимуляции синтеза эндотелием простациклина (ПГЛ2) и эндотелиального релаксирующего фактора (оксид азота), которые обладают выраженными антиагрегантными свойствами и вызывают вазодилатацию. Все это позволяет предполагать, что АК способны замедлять прогрессирование атерогенных поражений в сосудах. В частности, установлено, что нифедипин ХL способен корректировать имеющуюся у больных АГ дисфункцию эндотелия (положительно влияет на эндотелий-зависимую вазодилатацию и его адгезивные свойства) (рис.12).
   В настоящее время хорошо известно, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка увеличивает риск развития осложнений АГ. Установлено, что длительное применение короткодействующего нифедипина, как ни парадоксально, способствует прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка, что связывают с активацией симпатико-адреналовой системы. В то же время благодаря своим фармакокинетическим свойствам пролонгированные формы нифедипина снижают массу миокарда левого желудочка (рис.13).
   К несомненным достоинствам АК можно отнести и отсутствие у них клинически значимого взаимодействия с нестероидными противовоспалительными препаратами, включая ингибиторы ЦОГ-2, которые часто принимают лица пожилого возраста.
   Исследования последних лет убедительно свидетельствуют, что для достижения целевого АД у лиц пожилого возраста в большинстве случаев требуется проведение комбинированной терапии. В настоящее время становится все более актуальным вопрос о наиболее эффективных и оптимальных комбинациях антигипертензивных препаратов для лечения АГ у лиц пожилого возраста. Очевидно, что с позиций доказательной медицины это прежде всего комбинации диуретика с ИАПФ и ИАПФ с АК.



В начало
/media/refer/06_02/34.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:26:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster