Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Особенности органопротективных эффектов антигипертензивных препаратов различных классов


Д.В.Преображенский, Т.В.Скавронская, Т.М.Стеценко, И.С.Дедова, А.М.Шаипова

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва; Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Артериальная гипертензия (АГ) - самый распространенный сердечно-сосудистый синдром во многих странах мира. В развитых странах повышенное артериальное давление (АД 140/90 мм рт. ст.) при повторных измерениях обнаруживается примерно у 30-55% взрослого населения, причем у лиц старше 65 лет распространенность АГ превышает 60-70%.
   Повышенное АД само по себе не создает непосредственной угрозы жизни и здоровью больных, однако является одним из главных факторов риска развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического происхождения, с которыми связано около 1/2 всех случаев смерти. Вероятность развития мозгового инсульта и в меньшей степени ИБС, в частности инфаркта миокарда, находится в прямой зависимости от уровня АД.
   Не удивительно поэтому, что эффективная антигипертензивная терапия приводит к значительному снижению риска развития мозгового инсульта, ИБС, а также других сердечно-сосудистых осложнений.
   По некоторым наблюдениям, риск развития мозгового инсульта и сердечной недостаточности в большей степени определяется уровнем систолического АД и величиной пульсового давления, чем уровнем диастолического АД. Поэтому для профилактики нарушений мозгового кровообращения особенно важно добиваться снижения систолического АД до целевого уровня (например, ниже 140 мм рт. ст.), не допуская, однако, при этом увеличения пульсового давления (табл. 1).
   Вероятность развития инфаркта миокарда в большей степени зависит от уровня диастолического АД. Это объясняется тем, что кровоснабжение миокарда левого желудочка (ЛЖ) происходит главным образом в диастолу, поскольку в систолу коронарные артерии сдавливаются в стенке ЛЖ сокращающейся сердечной мышцей.
   "Основными" считаются такие классы антигипертензивных препаратов, о представителях которых известно, что они предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений, используются как для монотерапии, так и для комбинированной терапии. Антагонисты кальция дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда неправильно рассматривать как один класс сердечно-сосудистых препаратов на том основании, что все они тормозят активность медленных кальциевых каналов L-типа в мембранах гладкомышечных клеток. Между антагонистами кальция дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда больше различий, чем сходства, причем эти различия имеют клиническое значение. В частности, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда отличаются большей вазоселективностью, оказывают большее влияние на уровень систолического АД и могут сочетаться с b-адреноблокаторами. С другой стороны, антагонисты кальция недигидропиридинового ряда оказывают брадикардическое действие, обладают определенными кардио-, нефропротективными и антиаритмическими эффектами. Они могут использоваться в качестве альтернативы b-адреноблокаторам, однако их, как правило, нельзя комбинировать с b-адреноблокаторами.
   "Дополнительные" классы антигипертензивных препаратов представляют собой неоднородную группу. Сюда относятся, например, a1-адреноблокаторы (доксазозин, теразозин), агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин и рилменидин) и агонисты центральных a2-адренергических рецепторов (клонидин, гуанфацин), которые вполне сравнимы по антигипертензивной эффективности с препаратами "основных" классов. Однако органопротективные эффекты a1-адреноблокаторов, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов и агонистов центральных a2-адренергических рецепторов при длительном применении либо не оценивались в контролируемых исследованиях, либо результаты этих исследований оказались отрицательными (как в случае доксазозина в исследовании ALLHAT). К "дополнительным" антигипертензивным препаратам отнесен резерпин, который в низких дозах недостаточно эффективен и используется лишь в комбинации с вазодилататорами и(или) диуретиками. Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен) также не играют самостоятельной роли в лечении АГ и используются лишь в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками и т. д. "
   Дополнительные" классы антигипертензивных препаратов обычно используются при недостаточной эффективности препаратов "основных" классов, а также в особых ситуациях (например, a1-адреноблокаторы при сочетании АГ с аденомой предстательной железы).    

Различия в органопротективной эффективности лекарственных препаратов
   
Классы антигипертензивных препаратов включают различные по химической структуре и фармакологическим свойствам препараты, которые могут по-разному влиять на течение и исход гипертонической болезни. Классическим примером различий в органопротективной эффективности лекарственных препаратов, относящихся к одному и тому же классу антигипертензивных средств, могут служить короткодействующие и длительнодействующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Теперь вряд ли кто усомнится в том, что короткодействующие производные 1,2-дигидропиридина (в отличие от длительнодействующих препаратов) увеличивают риск развития инфаркта миокарда у больных с АГ.
   Гидрофильный b1-адреноблокатор атенолол и липофильный b1-адреноблокатор метопролол - другой яркий пример того, как лекарственные препараты, формально относящиеся к одному классу антигипертензивных средств и обладающие одинаковой антигипертензивной и антиангинальной эффективностью, по-разному влияют на течение и исход АГ. В то время как метопролол предотвращает развитие ИБС (и смертность от нее), атенолол не оказывает практически никакого влияния на риск развития коронарных осложнений у больных АГ. То же самое можно сказать о влиянии метопролола и атенолола на смертность больных, перенесших инфаркт миокарда: метопролол достоверно снижает смертность, тогда как атенолол не влияет на нее.
   Внутри каждого из классов антигипертензивных средств, как правило, есть несколько препаратов, о которых известно, что они способны предотвращать развитие сердечно-сосудистых и почечных осложнений у больных АГ. Так, по данным контролируемых исследований, при гипертонической болезни (ГБ) органопротективной эффективностью, несомненно, обладают диуретики гидрохлортиазид и хлорталидон, b-адреноблокаторы ацебутолол и метопролол, ингибиторы АПФ каптоприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и эналаприл, антагонисты кальция амлодипин, верапамил-ретард, дилтиазем-ретард, лацидипин, фелодипин и нифедипин-ретард и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов лозартан и кандесартан.
   В то же время до сих пор нет убедительных доказательств, что другие препараты, относящиеся, например, к диуретикам, b-адреноблокаторам или ингибиторам АПФ при длительном применении способны предотвращать сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ.
   Между тем, как стало ясным из исследования ALLHAT, результаты непродолжительных и неконтролируемых исследований не могут считать надежным доказательством органопротективной эффективности и безопасности конкретного антигипертензивного препарата. Как известно, в проспективном исследовании ALLHAT (1996, 2000) сравнивали длительные эффекты антигипертензивных препаратов разных классов, в частности длительнодействующего a1-адреноблокатора доксазозина и тиазидного диуретика хлорталидона. При промежуточном анализе результатов исследования обнаружено, что частота застойной сердечной недостаточности, инсульта и всех коронарных осложнений и событий в группе больных, получавших доксазозин, достоверно выше, чем у получавших хлорталидон (в среднем на 104, 19 и 10% соответственно). Эти данные послужили основанием для прекращения изучения эффективности и безопасности доксазозина при АГ и исключения a1-адреноблокаторов из разряда "основных" классов антигипертензивных препаратов.
   Различия в органопротективных эффектах антигипертензивных препаратов разных классов становятся более отчетливыми, если препараты используются в качестве монотерапии и у больных одинакового возраста и пола. Эти различия сглаживаются, когда, как это обычно бывает в реальной практике, используются различные комбинации препаратов, один из которых, как правило, оказывает более выраженное кардиопротективное, а другой - более выраженное церебропротективное действие (например, b-адреноблокаторы и антагонист кальция дигидропиридинового ряда, ингибиторы АПФ и тиазидный диуретик).
   Тем не менее определенные различия в органопротективных эффектах антигипертензивных препаратов разных классов следует принимать во внимание при выборе препарата для начальной терапии и особенно если выбирается препарат для вторичной профилактики. Из сказанного совершенно очевидно, что антигипертензивную терапию лучше начинать с назначения b-адреноблокатора или ингибитора АПФ, а у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения - с назначения тиазидного (или тиазидоподобного) диуретика или антагониста кальция дигидропиридинового ряда.
   В длительных плацебо-контролируемых исследованиях наиболее хорошо изучены эффективность и безопасность тиазидных (и тиазидоподобных) диуретиков, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ при АГ. В этих исследованиях в общем не обнаружено существенных различий между этими классами антигипертензивных препаратов во влиянии на основные исходы гипертонической болезни (табл. 2).
   Наименьшие различия отмечаются в способности диуретиков, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ предотвращать развитие инсульта у больных АГ, что объясняется тем, что все антигипертензивные препараты в индивидуально подобранных дозах примерно в одинаковой мере снижают АД, от величины которого зависит риск развития инсульта.
   Наибольшие различия наблюдаются в способности b-адреноблокаторов, с одной стороны, и диуретиков, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, с другой стороны, предотвращать развитие коронарных событий у больных АГ. Низкая кардиопротективная эффективность b-адреноблокаторов по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов объясняется тем, что в большинстве плацебо-контролируемых исследований применялся гидрофильный b-адреноблокатор атенолол, который эффективно снижает АД, но почему-то не предотвращает коронарных осложнений и не снижает смертности от ИБС. Более того, как обнаружено в плацебо-контролируемом исследовании MRC-OA (Medical Research Council trial of mild hypertension in Older Adults, 1992), у пожилых больных с АГ атенолол не оказывал существенного влияния на развитие инсульта и коронарных событий. Помимо прочего, увеличивал смертность от рака (в среднем на 10%), причем по сравнению с плацебо у мужчин смертность от рака увеличивалась на 87%. Этим объясняется, почему в исследовании MRC-OA в группе пожилых больных, получавших атенолол, общая смертность была выше, чем в контрольной группе, за счет повышенной смертности от несердечно-сосудистых причин среди мужчин.    

Органопротективные эффекты у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у больных с ХСН
   
Дополнительные данные о безопасности и органопротективных эффектах антигипертензивных препаратов были получены в плацебо-контролируемых исследованиях у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.
   b-Адреноблокаторы
   
Эффективными в качестве средств для вторичной профилактики после инфаркта миокарда оказались такие липофильные b-адреноблокаторы, как ацебутолол, карведилол, метопролол, пропранолол и тимолол. Тогда как атенолол и соталол по способности предупреждать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда, не отличались от плацебо.
   Ингибиторы АПФ
   
В контролируемых исследованиях доказана способность каптоприла, рамиприла и трандолаприла улучшать отдаленный прогноз у больных с постинфарктной систолической дисфункцией ЛЖ. Каптоприл, лизиноприл и эналаприл улучшали выживаемость больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Поэтому использование этих ингибиторов АПФ считается оправданным для длительного лечения АГ у больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности или без них независимо от функционального состояния ЛЖ.
   Антагонисты кальция
   Верапамил и дилтиазем снижали смертность после инфаркта миокарда у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, но оказались неэффективными у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <40%). Эти данные служат основанием для широкого использования этих антагонистов кальция для длительного лечения АГ, однако до их назначения требуется инструментальная оценка сократительной функции ЛЖ. Особенно это касается больных, перенесших инфаркт миокарда, а также пожилых больных АГ, у которых часто нарушена систолическая функция ЛЖ, несмотря на отсутствие клинических проявлений сердечной недостаточности.
   Амлодипин и фелодипин (в отличие от других антагонистов кальция) оказались безопасными у больных с тяжелой ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <30%). Поэтому нет необходимости в определении фракции выброса ЛЖ до назначения амлодипина и фелодипина-ретард (в отличие от всех других антагонистов кальция).

Церебропротективное действие антигипертензивных препаратов
   Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики и антагонисты кальция выделяются среди антигипертензивных препаратов тем, что они в большей степени, чем b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, предотвращают развитие инсульта у больных АГ (см. табл. 2).
   Механизмы более выраженного церебропротективного действия диуретиков, антагонистов кальция, а также блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов неизвестны. Возможно, большее снижение риска развития инсульта при лечении диуретиками, антагонистами кальция и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов обусловлено тем, что эти препараты при назначении в качестве монотерапии снижают систолическое АД в большей степени, чем препараты, относящиеся к b-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ. Предполагают также, что в основе церебропротективного действия антагонистов кальция (в особенности дигидропиридинового ряда) может лежать их способность предотвращать спазм мозговых артерий и оказывать нейропротективное действие, блокируя медленные кальциевые каналы в мембранах гладкомышечных клеток и нейронов. Церебропротективное действие диуретиков и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов частично связывают с их способностью активировать внутримозговую ренин-ангиотензиновую систему и таким образом увеличивать образование ангиотензина II, который через АТ2-ангиотензиновые рецепторы участвует в ауторегуляции мозгового кровотока, обеспечивает нейропротекцию и стимулирует регенерацию нейронов.   

Ренопротективное действие антигипертензивных препаратов
   
Ренопротективное действие характерно для ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в отличие от диуретиков, b-адреноблокаторов и антагонистов кальция как классов антигипертензивных препаратов. Это действие проявляется в уменьшении экскреции альбуминов с мочой и замедление прогрессирующего снижения скорости клубочковой фильтрации и установлено в нескольких контролируемых исследованиях, в которые включались преимущественно больные с сахарным диабетом, осложненным нефропатией, и в которых сравнивались эффекты ингибитора АПФ (лизиноприла, трандолаприла, эналаприла и др.) и блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартана, вальсартана, ирбесартана и др.) с эффектами плацебо, диуретика, b-адреноблокатора или антагониста кальция.
   Неоднородность диуретиков, b-адреноблокаторов и антагонистов кальция как особых классов антигипертензивных препаратов выражается, в частности, в том, что отдельные препараты, относящиеся к этим фармакологическим классам, все же оказывают ренопротективное действие. Так, в небольших контролируемых исследованиях обнаружено, что по влиянию на экскреции альбуминов с мочой и клубочковую фильтрацию тиазидоподобный диуретик индапамид, b-адреноблокатор карведилол и антагонист кальция верапамил ничуть не уступают ни ингибиторам АПФ, ни блокаторам АТ1-ангиотензиновых рецепторов.    

Антигипертензивные препараты и сахарный диабет
   
Сахарный диабет - частое заболевание у больных АГ, которое оказывает неблагоприятное влияние на отдаленный прогноз. По некоторым наблюдениям, смертность больных, страдающих сахарным диабетом, приблизительно вдвое выше, чем у больных без диабета, и примерно такая же, как у больных, перенесших инфаркт миокарда. Поэтому при выборе антигипертензивного препарата для длительной терапии важное значение имеет его влияние на развитие и прогрессирование сахарного диабета. В ряде эпидемиологических и проспективных клинических исследований обнаружено, что диуретики (особенно в высоких дозах) и b-адреноблокаторы (особенно неселективные) могут увеличивать вероятность развития сахарного диабета у больных АГ. Наибольшее увеличение риска развития сахарного диабета наблюдается при назначении комбинации диуретика и b-адреноблокатора. В отличие от диуретиков и b-адреноблокаторов ингибиторы АПФ (лизиноприл, трандолаприл, эналаприл и др.) и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов значительно (примерно на 20-30%) уменьшают вероятность развития сахарного диабета у больных АГ. Риск развития сахарного диабета несколько снижается также при лечении антагонистами кальция и, в частности, при лечении верапамилом и дилтиаземом.
   Неоднородность диуретиков и b-адреноблокаторов как особых классов антигипертензивных препаратов, помимо прочего, выражается в том, что отдельные препараты, относящиеся к этим фармакологическим классам, не оказывают диабетогенного действия. Сказанное относится, в частности, к тиазидоподобному диуретику индапамиду и b-адреноблокатору карведилолу. Есть данные о том, что индапамид (в отличие от других диуретиков) не влияет на чувствительность тканей к действию инсулина, а карведилол (в отличие от других b-адреноблокаторов) повышает чувствительность к инсулину.   

Особенности применения антигипертензивных препаратов в зависимости от пола и возраста
   
Следует иметь в виду, что связь инсульта и инфаркта миокарда с АГ изменяется с возрастом и, кроме того, зависит от пола больных и курения. По данным двух исследований MRC (Medical Research Council trial of mild hypertension, 1985, 1992), в которых наблюдались мужчины и женщины с мягкой АГ в возрасте от 35 до 64 лет и от 65 до 74 лет, у мужчин среднего возраста общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин выше, чем у женщин того же возраста (8,2 и 3,5 на 1000 больных в год и 5,1 и 1,3 на 1000 больных в год) Любые сердечно-сосудистые осложнения у мужчин встречаются в среднем более чем в 3 раза чаще, чем у женщин (12,3 и 3,9 на 1000 больных в год), причем из сердечно-сосудистых событий у мужчин преобладают коронарные осложнения (9 случаев по сравнению 2,9 случая инсульта на 1000 больных в год), а у женщин - нарушения мозгового кровообращения (2,1 случая инсульта против 1,7 случая коронарных событий на 1000 больных в год).
   Иной была структура сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных АГ. Как у мужчин, так и у женщин с возрастом значительно увеличивается общая смертность, причем за счет смертности не только от сердечно-сосудистых, но и от других причин (в частности, от рака). У мужчин пожилого возраста общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин по-прежнему остается выше, чем у женщин того же возраста (34,7 и 17,9 на 1000 больных в год и 22,1 и 8,6 на 1000 больных в год). Любые сердечно-сосудистые осложнения у мужчин встречаются в среднем более чем в 2 раза чаще, чем у женщин (36,9 и 17,3 на 1000 больных в год), причем из сердечно-сосудистых событий у мужчин по-прежнему преобладают коронарные осложнения (19,7 случая по сравнению 14,1 случая инсульта на 1000 больных в год), а у женщин - нарушения мозгового кровообращения (8,5 случая инсульта против 7,9 случая коронарных событий на 1000 больных в год). Среди больных АГ любого возраста и пола у курильщиков частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в среднем в 2 раза выше, чем у некурящих.
   Указанные различия в преобладании того или иного сердечно-сосудистого осложнения у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста следует учитывать при выборе антигипертензивного препарата для начальной терапии.
   Дело в том, что церебро- и кардиопротективные эффекты разных классов антигипертензивных препаратов выражены не в одинаковой степени. У диуретиков, антагонистов кальция, а также блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов относительно преобладает церебропротективное действие, а у b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ - кардиопротективное действие. Отсюда следует, что общий сердечно-сосудистый риск у мужчин в большей степени снизится при лечении b-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ, а у женщин - при лечении диуретиками и антагонистами кальция.
   Более того, как следует из ретроспективного анализа результатов крупных рандомизированных исследований MRC (1985, 1991) и HOPE (Hypertension Outcomes Prevention Evaluation, 1998, 2002), тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ эффективно предотвращают инсульт у больных АГ независимо от их пола. При этом антигипертензивные препараты этих трех классов значительно снижают повышенный риска развития ИБС у мужчин (по сравнению с плацебо), однако не оказывают на него существенного влияния у женщин. Иными словами, тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ оказывают кардиопротективное действие у мужчин, но почему-то не оказывают его у женщин.   

Классы антигипертензивных препаратов, которые пригодны для длительной терапии

В настоящее время более десяти различных классов антигипертензивных препаратов используются при длительной терапии АГ, из которых первые 6 классов считаются "основными", а другие - "дополнительными" .
"Основные" классы:
• тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики
b-адреноблокаторы
• ингибиторы АПФ
• антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (вазоселективные)
• антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (кардиоселективные)
• блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
"Дополнительные" классы:
a1-адреноблокаторы
• агонисты I1-имидазолиновых рецепторов
• агонисты центральных
a2-адренергических рецепторов
• симпатолитики центрального действия
• прямые вазодилататоры
• блокаторы альдостероновых рецепторов
• калийсберегающие диуретики
• ингибиторы вазопептидаз

Таблица 1. Целевые уровни артериального давления.

Категория больных

Целевое АД, САД и ДАД(мм рт. ст.)

Комментарий

Общая популяция больных

<140/90

Рекомендации экспертов США (1997, 2003), ВОЗ (1999) и Европы (2003)

Больные старше 60 лет

<140/90

Рекомендации экспертов ВОЗ (1999)

Больные моложе 60 лет

<130/85

Рекомендации экспертов ВОЗ (1999)

Мужчины (?)

<140/90,

 
 

но ДАД >85

Ретроспективный анализ исследования HOT (2001)

Женщины (?)

<140/85,

 
 

но ДАД >80

Ретроспективный анализ исследования HOT (2001)

Больные с сахарным диабетом или поражением почек

<130/80-85

Рекомендации экспертов США (1997, 2003), ВОЗ (1999) и Европы (2003)

Больные с почечной недостаточностью или с протеинурией >1 г/сут

<120-125/75

Рекомендации экспертов США (1997, 2003), ВОЗ (1999) и Европы (2003)

Пожилые больные с ИСАГ

САД<150-160, но ДАД >70-80

Ретроспективный анализ исследований EWPHE (1991) и SHEP (1999);
целевое АД в исследовании HYVET (1994)

Больные ИБС (и в особенности перенесшие ИМ), больные с высоким риском развития ИБС или с ЭКГ-признаками гипертрофии ЛЖ

<140/90, но САД >120 и ДАД >80-85

Ретроспективный анализ исследований EWPHE (1991), INVEST (2004) и др.

Пульсовое АД

Общая популяция больных

?

 

Больные старше 60 лет

<60

 

Больные моложе 60 лет

<50

 

Пожилые больные с ИСАГ

<70-80

 

Примечание. ДАД - диастолическое АД; ИМ - инфаркт миокарда, САД - систолическое АД.

 

Информация о лекарственном препарате

ФЕЛОДИП (фелодипин)
   
Артериальная гипертензия: взрослым - начальная доза составляет 5 мг, в случае необходимости дозировку можно увеличить, обычно поддерживающая доза составляет 5-10 мг/сут. Для определения индивидуальной дозы предпочтительнее использовать таблетки с содержанием фелодипина 2,5 мг.
   У пожилых людей или у больных с нарушением функции печени рекомендуемая начальная доза - 2,5 мг/сут. Стабильная стенокардия: взрослым - начальная доза составляет 5 мг, в случае необходимости дозировку можно увеличить до 10 мг. Максимальная суточная доза - 20 мг. Внутрь (таблетки нельзя раскусывать, делить или размельчать), 1 раз в сутки утром.
   

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


Таблица 2. Влияние диуретиков, b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов
 кальция на основные исходы
  гипертонической болезни*

 

Класс антигипертензивных препаратов

Исходы

мозговой инсульт

ИБС

сердечная недостаточность

сердечно-сосудистая смертность

общая смертность

Низкие дозы диуретиков

0,66

0,72

0,80

0,76

0,90

(0,55-0,78)

(0,61-0,85)

(0,72-0,89)

(0,65-0,89)

(0,81-0,99)

Высокие дозы диуретиков

0,49

0,99

0,17

0,78

0,88

(0,39-0,62)

(0,83-1,18)

(0,07-0,41)

(0,62-0,97)

(0,75-1,03)

b-Адреноблокаторы

0,71

0,93

0,58

0,89

0,95

(0,59-0,86)

(0,80-1,09)

(0,40-0,84)

(0,76-1,05)

(0,84-1,07)

Ингибиторы АПФ

0,70

0,80

0,84

0,74

0,84

(0,57-0,85)

(0,72-0,89)

(0,68-1,04)

(0,64-0,85)

(0,76-0,94)

Антагонисты кальция

0,61

0,79

0,72

0,72

0,87

(0,44-0,85)

(0,59-1,06)

(0,48-1,07)

(0,62-0,98)

(0,70-1,09)

Примечание. Высокими считали дозы гидрохлортиазида и хлорталидона не менее 50 мг/сут, бендрофлюметиазида и метиклотиазида - не менее 5 мг/сут, трихлорметиазида - не менее 2 мг/сут и хлортиазида - не менее 500 мг/сут.
* Метаанализы рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (B. Psaty и соавт., 1997; B. Neil и соавт., 2000).

 

Информация о лекарственном препарате

 

ЛИЗИНОТОН (лизиноприл)
   При АГ больным, не получающим другие гипотензивные средства, назначают по 5 мг 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта дозу повышают каждые 2-3 дня на 5 мг до средней терапевтической дозы 20-40 мг/сут (увеличение дозы более 40 мг/сут обычно не ведет к дальнейшему снижению АД). Обычная суточная поддерживающая доза - 20 мг. Максимальная суточная доза - 40 мг.
   При реноваскулярной гипертензии или других состояниях с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы также целесообразно назначать более низкую начальную дозу - 2,5-5 мг/сут под усиленным врачебным контролем. При стойкой АГ показана длительная поддерживающая терапия препаратом в дозе 10-15 мг/сут. При хронической сердечной недостаточности начальная доза - 2.5 мг 1 раз в сутки с последующим увеличением дозы на 2,5 мг через 3-5 дней до обычной поддерживающей суточной дозы 5-20 мг. Суточная доза не должна превышать 20 мг. У пациентов пожилого возраста рекомендуется начинать лечение с дозы 2,5 мг/ сут.
   

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Влияние курения на эффекты антигипертензивных препаратов
   
Курение оказывает значительное модифицирующее действие на церебро- и кардиопротективные эффекты антигипертензивных препаратов. К сожалению, всего в двух крупных плацебо-контролируемых исследованиях у больных АГ полученные данные были проанализированы раздельно для курильщиков и некурящих. Это - оба исследования MRC (1985, 1992), в которых оценивались церебро- и кардиопротективные эффекты диуретиков (бендрофлюметиазида и комбинации гидрохлортиазида с амилоридом) и b-адреноблокаторов (пропранолола и атенолола) в сравнении с плацебо. Результаты анализа оказались неожиданными.
   В исследовании MRC (1985) у курильщиков риск инсульта снижался при лечении диуретиком и практически не изменялся при лечении b-адреноблокатором, причем ни у мужчин, ни у женщин. Ни диуретик, ни b-адреноблокатор не предотвращали коронарных осложнений у курильщиков с АГ, причем ни у мужчин, ни у женщин.
   У некурящих больных с АГ диуретики и b-адреноблокаторы эффективно предотвращали развитие мозговых и коронарных осложнений, причем церебропротективное действие было более выражено у диуретиков, а кардиопротективное - у b-адреноблокаторов.
   Несколько иные данные были получены в исследовании MRC-OA (1992). У курильщиков риск инсульта не снижался ни при лечении диуретиками, ни при лечении b-адреноблокатором (частота инсульта 13,5 и 13,5 на 1000 человек в год соответственно против 10,9 у получавших плацебо). Частота коронарных осложнений у курящих больных с АГ снижалась при лечении диуретиками, но увеличивалась при лечении b-адреноблокатором (10,1 и 21,9 на 1000 человек в год соответственно против 17,4 у получавших плацебо).
   Таким образом, очевидно, что курение в значительной мере ослабляет церебро- и кардиопротективные эффекты таких широко используемых класссов антигипертензивных препаратов, как тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы.
   Неблагоприятное влияние курения на протективные эффекты антигипертензивных препаратов объясняется несколькими механизмами. Во-первых, длительное курение, вызывая повреждение эндотелиального покрова стенки артерий, нарушая вазомоторную и антитромботическую функции эндотелия, способствует развитию атеротромбоза. Во-вторых, во время курения происходит выброс катехоламинов, главным образом из надпочечников. Катехоламины стимулируют a1- и a2-адренорецепторы артерий и артериол, причем не только системных, но также мозговых, коронарных и почечных. Вазоконстрикция, вызванная катехоламинами, может играть важную роль в патогенезе инсульта и инфаркта миокарда у курильщиков. У курильщиков эта вазоконстрикция особенно опасна, поскольку возникает на фоне нарушенной в результате длительного курения сосудорасширяющей функции эндотелия. Кроме того, высвобождаемые во время курения катехоламины способствуют тромбообразованию, вызывая агрегацию тромбоцитов, которая опосредуется a2-адренорецепторами.
   Учитывая все эти обстоятельства, прекращение курения рекомендуется всем больным АГ. Если же больной АГ не может отказаться от курения, то для длительной терапии АГ у курильщиков следует использовать не тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ, а антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (например, ретардные формы нифедипина или фелодипина), которые способны предотвратить (или ослабить) вазоконстрикторную реакцию, возникающую во время курения. По той же причине у курильщиков с АГ может быть полезен карведилол, который, помимо прочего, может блокировать a1-адренорецепторы сосудов.



В начало
/media/refer/06_02/41.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:27:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster