Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых


Л.Б.Лазебник, З.Ф.Михайлова

Кафедра геронтологии и гериатрии (зав. - проф. Л.Б.Лазебник) МГМСУ

Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) определяют как медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей, которое характеризуется постепенным снижением функции легких. Клиническая картина включает хронический кашель, гиперпродукцию слизи в бронхах и одышку при небольшой физической нагрузке. Возрастные изменения функции легких отягощают течение ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте. В повседневной клинической практике ХОБЛ проявляется в виде хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких.
   ХОБЛ довольно широко распространена среди лиц пожилого и старческого возраста. Эпидемиологические исследования последних 10 лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных ХОБЛ, при этом не отмечено тесной взаимосвязи между распространенностью ХОБЛ и возрастом. В частности, в Европе и США среди лиц в возрасте 65 лет и старше распространенность этой формы патологии дыхательных путей составляет от 7 до 34% у мужчин (среди них 25-43% курящих и 5-23% некурящих) и от 6 до 15% у женщин (9-18% курящих и 4-14% некурящих). Курение, особенно в сочетании с неблагоприятными социальными факторами, является, несомненно, одной из основных причин возникновения ХОБЛ, хотя ее распространенность среди пожилых лиц, не имеющих данного фактора риска, достаточно велика. Это обусловлено не только возрастными изменениями дыхательной системы, но и полиморбидностью, в условиях которой происходит формирование основного симптомокомплекса ХОБЛ.    

Старение и факторы риска заболеваний легких
   
Наиболее значимыми возрастными изменениями дыхательной системы являются ригидность и снижение экскурсии грудной клетки, приобретающей бочкообразную форму из-за увеличения переднезаднего размера, возрастание анатомического мертвого пространства, редукция альвеолярной поверхности и капиллярного русла легких, фиброз интимы сосудов, снижение эластичности легочной ткани, уменьшение площади диффузии газов. У лиц старших возрастных групп нередко изменяются ритм и глубина дыхания, оно становится более поверхностным, приближаясь к брюшному типу. Отмечается снижение кашлевого рефлекса и мукоцилиарного клиренса вследствие уменьшения чувствительности слизистой оболочки бронхов, десквамации и уплощения цилиндрического эпителия бронхов с последующей метаплазией его в многослойный плоский эпителий и возникновения неблагоприятных реологических свойств, бронхиального секрета, в частности загустевания слизи. Недостаточно эффективная очистка бронхиального дерева способствует увеличению микробной колонизации слизистой оболочки респираторного тракта у пожилых.
   Указанные изменения в совокупности со снижением сердечного выброса и изменениями в центральной нервной системе у пожилых приводят к уменьшению оксигенации артериальной крови, снижению реакции легких на гипоксию и гиперкапнию и толерантности к физической нагрузке.
   Помимо типичных симптомов ХОБЛ - кашля с выделением мокроты, одышки и чувства нехватки воздуха, хронические заболевания легких приводят к резкому ограничению физической активности пожилых людей, потере независимости, появлению потребности в постоянной медицинской и социальной помощи.
   Именно поэтому особый интерес представляют не только особенности клинической картины и лечения ХОБЛ, но и факторы, способствующие возникновению и прогрессированию данного заболевания.
   Большинство эпидемиологических исследований, изучающих влияние факторов риска на развитие легочных заболеваний, используют динамику функциональных показателей.
   Попытки использования этих критериев у пожилых оказались весьма затруднительными в интерпретации, поскольку обнаруженные изменения не дают ответа на вопрос, связано ли отклонение функционального показателя с возрастом человека или оно обусловлено влиянием исследуемого фактора риска.
   Изменения в респираторной системе происходят в течение всего периода жизни человека, они могут влиять на рост и развитие легких или проявляться в преждевременном снижении их функции, приводить к прогрессированию дыхательной недостаточности.
   Вместе с тем в любом случае - и при возрастных изменениях, и при воздействии факторов риска - происходит снижение основного функционального показателя, отражающего бронхиальную проходимость - объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). В связи с этим следует отметить, что исследование функции внешнего дыхания как с целью диагностики, так и для оценки эффективности лечения необходимо проводить в динамике, так как однократное обнаружение отклонения функциональных показателей от нормальных величин у пожилых может быть связано с неправильной техникой выполнения пробы и рядом других причин (общая слабость и слабость дыхательных мышц, низкий эмоциональный фон и т.п.) и может привести к гипердиагностике и необоснованному назначению лекарственных препаратов.
   Общеизвестно, что широко распространенное в мире табакокурение (как активное, так и пассивное) остается основным фактором риска развития ХОБЛ. В чем заключается основное заблуждение курильщика? Появление кашля традиционно считается обычным для курящего человека явлением и недооценивается им как первый сигнал бедствия со стороны дыхательных путей. В этом и заключается коварство безобидного на первый взгляд заболевания. Хронический бронхит, исподволь, незаметно развиваясь, обрушивается на человека в пору расцвета его жизненных и творческих сил, нередко приводя к инвалидизации еще не старого пациента. В результате многолетних наблюдений установлено, что одышка развивается через 15-20 лет после появления кашля.
   Неблагоприятное воздействие курения на бронхолегочную систему связано прежде всего с повреждающим воздействием на слизистую оболочку дыхательных путей компонентов табачного дыма: формальдегида, бензпирена, тяжелых металлов - кадмия, полония и др. Установлено, что курение приводит также к снижению антиоксидантной активности, способствуя формированию дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз и ускоряя развитие эмфиземы у лиц с врожденным дефицитом a1-антитрипсина (ААТ). Выраженный дефицит ААТ является одним из факторов риска развития бронхиальной обструкции. В некоторых популяционных исследованиях, включающих группу пожилых людей, отмечено снижение функции легких у лиц с низким потреблением таких естественных антиоксидантов, как витамины А, С и Е. Поэтому прекращение курения даже в среднем и пожилом возрасте приводит к замедлению темпов снижения функции легких.
   Известно, что антропогенное загрязнение внешней среды также является фактором риска ХОБЛ, а повышение уровня аэрополлютантов, связанное с погодными условиями, приводит к обострению заболевания.
   Наконец, нельзя не упомянуть роль инфекционного фактора в развитии ХОБЛ, отмечается взаимосвязь перенесенных заболеваний легких в раннем возрасте и проблем, возникающих у пожилых. В результате сопоставления заболеваемости и функционального состояния легких у мужчин среднего возраста с данными их детских медицинских карт было достоверно доказано, что частые респираторные заболевания в детстве являются фактором развития хронического бронхита с бронхиальной обструкцией.    

Значение полиморбидности у пожилых больных ХОБЛ
   
Высокая распространенность "сопутствующих" хронических заболеваний у пожилых больных ХОБЛ (см. таблицу) влияет на характер течения, лечение и прогноз заболевания.
   Нередко лечение больных ХОБЛ, протекающей на фоне полиморбидности, затруднено из-за необходимости одновременного назначения препаратов различных групп и их неизбежного фармакологического взаимодействия. Искусство врача-гериатра состоит в умении оптимально подобрать лекарственный препарат, его дозу с учетом фоновой патологии для достижения хорошего клинического результата при минимуме осложнений в ходе лечения.
   Сопутствующая патология, ограниченная способность к самообслуживанию, когнитивные нарушения требуют многопланового подхода к лечению пожилых больных ХОБЛ. Многоплановый подход и постоянное клиническое наблюдение за больным позволяют добиться контроля над течением болезни, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни, а также снижения смертности у пожилых больных ХОБЛ.    

Лечение ХОБЛ у пожилых   
   Доказано, что каждое обострение хронического бронхита усугубляет течение патологического процесса, ухудшает функцию легких и прогноз заболевания. В гериатрической практике в силу характерной для пожилых полиморбидности обострение одного из заболеваний отягощает течение других вплоть до развития декомпенсации сопутствующей патологии. Поэтому своевременное распознавание и лечение обострений ХОБЛ у пожилых особенно актуально.
   Каких-либо специальных препаратов для лечения пожилых больных ХОБЛ не существует, оно проводится по общей схеме, но с учетом особенностей, свойственных пожилому возрасту.
   Лечение обострений ХОБЛ у пожилых направлено на борьбу с бронхообструктивным синдромом, бактериальной инфекцией, осложнениями и контролем фоновой патологии.
   Современная ингаляционная терапия является основным методом лечения обструкции дыхательных путей у пациентов любого возраста. В ряде работ показана невысокая эффективность дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) у пожилых, что объясняется трудностями в выполнении ими методики ингаляции из-за физической слабости, невозможности достаточно скоординировать движение рук и дыхательные движения, задержать дыхание на уровне максимального вдоха.
Ипратропия бромид
   
Препаратами первого ряда в лечении бронхообструктивного синдрома у пожилых являются антихолинергические средства, в частности ипратропия бромид (ИБ). Преимущества данной группы лекарств перед остальными в гериатрической практике заключаются в отсутствии кардиотоксического и аритмогенного эффекта при их применении, что особенно важно для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма, их устойчивости к тахифилаксии (сохранении эффективности при длительном применении, поскольку чувствительность холинорецепторов с возрастом не ослабевает в отличие от b-рецепторов).
   ИБ с осторожностью назначается пациентам при нарушениях мочеиспускания вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы и закрытоугольной глаукоме.
   Доза ИБ при использовании ДАИ составляет от 1 (0,02 мг) до 2 (0,04 мг) ингаляций на прием, средней терапевтической дозой является 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. При использовании небулайзера доза возрастает до 0,25-0,5 мг 3-4 раза в день. Больных необходимо предупредить, что бронхорасширяющий эффект ИБ развивается медленно (в течение 30-60 мин), чтобы отсутствие быстрого ответа на ингаляцию не расценивалось ими как его неэффективность.   

Тиотропия бромид
   
Сравнительно недавно на отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат данной группы - тиотропия бромид (ТБ) - четвертичное аммониевое соединение, сходное по своей химической структуре с ИБ, но отличающееся от него своим уникальным избирательным влиянием на Мi- и Мз-подвиды холинорецепторов, пролонгированным и значительно превышающим по эффективности действием. Клиническими исследованиями было показано, что назначаемый однократно ТБ обеспечивает лучший контроль над лечением ХОБЛ, чем ИБ, применяемый 4 раза в сутки. ТБ выпускается в виде дозированного (18 мкг ТБ в одной дозе) порошкового ингалятора Handihaler. Для пожилых пациентов привлекательность ТБ заключается в возможности однократного использования препарата в течение суток, что значительно повышает комплаенс между врачом и больным.

b-Агонисты
   
Препаратами из группы b2-агонистов, применяемыми для лечения ХОБЛ, являются короткодействующие сальбутамол, фенотерол и длительно действующие сальметерол и формотерол.
   Фенотерол и сальбутамол назначаются в виде ДАИ в дозе 0,1-0,2 мг каждые 4-6 ч, тербуталин - в дозе 0,25-0,5 мг каждые 4-6 ч. При использовании небулайзера данные препараты дозируются по 0,5-0,2, 2,5-5,0 и 0,25-0,5 мг соответственно каждые 4-6 ч. Формотерол и сальметерол, являясь пролонгированными препаратами, назначаются 2 раза в сутки в виде ДАИ в дозе 12-24 и 50-100 мкг соответственно.
   Использование препаратов данной группы у пациентов старших возрастных групп требует большой осторожности, так как их применение может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, тремор. У пожилых больных с дыхательной недостаточностью на фоне инволютивных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений они могут усугубить гипоксемию в связи с сосудорасширяющим эффектом и привести к развитию гипокалиемии.
   Необходимо учитывать и тот факт, что b2-адренорецепторы с возрастом утрачивают свою чувствительность, поэтому эффективность b2-агонистов снижается у пожилых.
   Регулярное лечение бронхолитиками короткого действия дешевле, но менее удобно, чем лечение пролонгированными препаратами.
   Снизить выраженность токсического влияния b2-агонистов позволяет использование комбинированных бронхолитических препаратов (холинолитик + симпатомиметик), в которых доза b2-агониста ниже, чем при монотерапии. Степень бронходилатации при их использовании может оказаться выше в силу различного механизма действия.
   Известно, что холинорецепторы и b2-адренорецепторы неравномерно распределены в дыхательных путях: первые - преимущественно в проксимальных отделах, на уровне крупных и средних бронхов, вторые - в дистальных (мелкие и средние бронхи). Так как уровень поражения дыхательного тракта при ХОБЛ в каждом конкретном случае достоверно неизвестен, комбинированные препараты, реализуя свое действие на всем протяжении дыхательных путей, могут оказывать более выраженный бронхолитический эффект. Комбинированным препаратом является беродуал, содержащий в одной ингаляционной дозе 20 мкг ИБ и 50 мкг фенотерола, и его бесфреоновая аэрозольная форма - беродуал Н. Терапевтическая доза 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.   

Распространение сопутствующих хронических
заболеваний у пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ

Сопутствующее хроническое заболевание

Распространенность, %

Артериальная гипертензия

48,6

Ишемическая болезнь сердца

37,2

Цереброваскулярная болезнь

36,7

Мерцание или трепетание предсердий

33,9

Хроническая почечная недостаточность

23,4

Хронические болезни печени

15,6

Клапанные пороки сердца

16,5

Поражения артерий нижних конечностей

12,8

Язвенная болезнь желудка, хронический гастрит

16,1

Другие хронические заболевания

6,4

Клиническая диагностика

Особенности диагностики ХОБЛ у пожилых

  Запоздалая диагностика ХОБЛ связана с поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение. На прием к врачу они попадают чаще на стадии развернутых клинических проявлений болезни, когда к хроническому кашлю присоединяется одышка, существенно снижающая качество жизни. Следовательно, хронический обструктивный бронхит можно отнести к болезням зрелого возраста, хотя первые его проявления могли отмечаться несколькими десятилетиями ранее.
   У пожилых больных диагностическая ценность основных симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается в силу ряда причин. Во-первых, возрастное снижение кашлевого рефлекса и наличие изменений со стороны центральной нервной системы у ряда больных с нарушением мозгового кровообращения, болезнью Альцгеймера, хроническими прогрессирующими заболеваниями сосудов головного мозга приводят к снижению выраженности кашля или его отсутствию. Во-вторых, более половины пожилых больных ХОБЛ, ограничивающей их обычную физическую активность, вообще не жалуются на одышку, что, вероятнее всего, связано с замедлением процессов адаптации и самоограничением активной деятельности, возрастным снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии.
   С другой стороны, кашель может быть проявлением других заболеваний и патологических состояний у пациентов пожилого и старческого возраста (туберкулез и рак легкого, бронхиальная астма, бронхоэктазы). Исследованиями последних лет доказано, что кашель может быть и внелегочным проявлением гастроэзофагеально-рефлюксной болезни - одной из самых частых патологий пищевода, частота которой в общей популяции составляет 29% и имеет тенденцию к увеличению. Наконец, он может возникать на фоне приема некоторых медикаментов (например, ингибиторов АПФ).
   Одышка также может быть проявлением других заболеваний и сопровождать нередкие в пожилом возрасте сердечную недостаточность, анемии, альвеолиты, выпотной плеврит любой этиологии, ожирение и др.
   Стертость клинической симптоматики, наличие "сопутствующей" патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющей схожую клиническую картину, делает обязательным исследование функционального состояния легких всем пожилым больным, в том числе и не имеющим клинических признаков бронхиальной обструкции.
   При выборе метода исследования, кроме диагностических возможностей и информативности применяемой методики, в гериатрической практике необходимо руководствоваться соображениями простоты и необременительности исследования для испытуемого, так как трудности контакта с пожилыми пациентами и зачастую невозможность выполнения ими функциональных исследований нередко затрудняют диагностику обструкции дыхательных путей. В этих условиях спирометрия является наиболее простым и безопасным для больного исследованием и противопоказаний для ее проведения нет. Основным функциональным показателем для выявления бронхиальной обструкции являются хорошо воспроизводимый в динамике ОФВ1.
   Техника проведения этого теста требует активного сотрудничества персонала с испытуемым, необходимости подробного объяснения и в отдельных случаях демонстрации особенностей выполнения дыхательного маневра, так как выполнение форсированного выдоха пожилым человеком часто затруднено из-за слабости, плохого настроения, отсутствия желания выполнить поставленную задачу, когнитивных нарушений. По мере ухудшения когнитивных функций возможность исследования функции внешнего дыхания существенно снижается.  

 

 

Наиболее частые ошибки в пользовании ДАИ у пожилых больных
   
Нередко пожилые люди совершают одновременно несколько подобных ошибок, что приводит к значительному ослаблению лечебного эффекта или полному исключению поступления лекарственного препарата в дыхательные пути.
   

Ошибки пожилых людей при пользовании ингалятором

Грубые ошибки
• Не могут привести в действие
ингалятор
• Не делают глубокий вдох
• Оказывают экспираторное
противодействие
• Отсутствует необходимая
скоординированность
• Забывают снимать колпачок
с ингалятора
• Держат ингалятор далеко от рта

Незначительные ошибки
• Не задерживают дыхание
• Немного запаздывают с началом
ингаляции
• Не производят встряхивание
ингалятора
• Производят двойное включение
• Не делают предварительный выдох

Опыт показывает, что более трети пожилых с сохраненными когнитивными функциями испытывают трудности при освоении методики пользования ингалятором. Обучение правилам пользования ингалятором необходимо проводить всем пациентам без исключения, а после проведения обучения неоднократно проверять правильность проведения ингаляции, особенно при наличии указаний на неэффективность проводимой ингаляционной терапии.
    В ситуациях, когда пациент не может пользоваться ингалятором самостоятельно, необходимо привлечь к процессу членов семьи, которых обучают технике проведения ингаляции с помощью ДАИ или небулайзера. Преимущества небулайзерной терапии в гериатрической практике общеизвестны: ингаляция осуществляется при спокойном дыхании, не требуется координации между вдохом и ингаляцией, возможно применение более высоких доз лекарственного препарата или нескольких лекарств одновременно (например, бронхолитик + муколитик), имеется возможность включения в контур подачи кислорода при необходимости оксигенотерапии.
   При невозможности проведения ингаляционной терапии лекарственные препараты назначают внутрь, парентерально, в свечах.
   Бронхолитическая терапия ХОБЛ включает применение антихолинергических средств,
b2-агонистов и метилксантинов или теофиллинов.
   Назначение бронхорасширяющих препаратов требует учитывать их доступность, а также указания на их переносимость, предшествующую терапию, пути и способы введения и выведения, чтобы избежать нежелательных эффектов от применения и передозировку назначаемых средств.

  

Лечение сопутствующей патологии у пожилых больных с ХОБЛ

Лечение сопутствующей патологии у пожилых больных с ХОБЛ требует учитывать влияние применяемых препаратов на легочную функцию.
   Артериальная гипертензия
   Так, при лечении артериальной гипертензии применение неселективных
b-адреноблокаторов крайне нежелательно, так как они могут спровоцировать бронхоспазм. Если все же возникает необходимость в назначении b-блокаторов у больных ХОБЛ, то следует остановить свой выбор на метопрололе, обладающем наименьшим бронхоконстрикторным эффектом.
   Ингибиторы АПФ, в частности эналаприл, широко применяющиеся для лечения артериальной гипертензии, также могут усугублять бронхообструкцию. Этот механизм связывают с усилением эффектов брадикинина и его чрезмерной концентрацией в слизистой оболочке бронхов. Другие данные литературы свидетельствуют о положительном влиянии каптоприла на легочную гемодинамику и как результат - уменьшение сопротивления дыхательных путей.
   Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии у больных ХОБЛ являются блокаторы кальциевых каналов. Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил и др.) оказывают не только вазо-, но и бронходилатирующее действие, расслабляя гладкую мускулатуру артерий и бронхов. Они хорошо зарекомендовали себя в лечении больных с бронхиальной обструкцией и легочной гипертензией.
   Нарушения ритма сердца
   Верапамил рекомендован также для лечения сердечных аритмий у больных ХОБЛ. Антиаритмическая терапия должна включать также внутривенное введение сульфата магния, хлористого калия и хлористого кальция. Лечение сложных нарушений ритма у больных с обострением ХОБЛ, которые могут оказаться фатальными, необходимо осуществлять в условиях многопрофильного стационара.
   Язвенная болезнь

   Лечение тяжелых обострений ХОБЛ пероральными стероидами у больных с сопутствующей язвенной болезнью должно проводиться препаратами с наименьшей ульцерогенной активностью (метилпреднизолон, будесонид) на фоне антацидной терапии.

 Медикаментозное лечение

Дозы лекарственных препаратов, наиболее часто применяемых у пациентов с ХОБЛ

Ипратропия бромид. Доза ИБ при использовании ДАИ составляет от 1 (0,02 мг) до 10 (0,2 мг) ингаляций на прием, средней терапевтической дозой является 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. При использовании небулайзера доза возрастает до 0,25-0,5 мг 3-4 раза в день.
Тиотропия бромид.
Назначают по 1 капсуле в сутки в одно и то же время в виде ингаляций с помощью ингалятора HandiHaler.
Фенотерол и сальбутамол
назначаются в виде ДАИ в дозе 0,1-0,2 мг каждые 4-6 ч, тербуталин - в дозе 0,25-0,5 мг каждые 4-6 ч. При использовании небулайзера данные препараты дозируются по 0,5-0,2, 2,5-5,0 и 0,25-0,5 мг соответственно каждые 4-6 ч.
Формотерол и сальметерол
назначаются 2 раза в сутки в виде ДАИ в дозе 12-24 и 50-100 мкг соответственно.
Беродуал Н
- терапевтическая доза 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.
Амброксол
назначают по 1 таблетке 3 раза в день после еды, по 10 мл сиропа 3 дня, затем по 5 мл 3 раза в день или в виде ингаляций по 2-3 мл ингаляционного раствора 1-2 раза в день.
N-ацетилцистеин
назначают внутрь в суточной дозе 600 мг или в ингаляциях через небулайзер по 150 мг 2 раза в день.
Фенспирид
назначают по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день.
Теофиллин.
Суточная доза не должна превышать 600 мг.

  

Информация о лекарственном препарате

СПИРИВА (тиотропия бромид)
   
Назначают по 1 капсула/сут в одно и то же время в виде ингаляций   с помощью ингалятора HandiHaler. Препарат не следует глотать. Не превышать частоту приема 1 раз/сут. Капсулы Спиривы следует применять только  с помощью ингалятора HandiHaler.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Метилксантины
   
Метилксантины или теофиллины являлись препаратами выбора для устранения бронхоспазма на протяжении последнего полувека, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект, широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и большое количество побочных реакций. В настоящее время препараты этой группы уступают свои позиции лекарственным средствам с более избирательным действием. Появление пролонгированных форм метилксантинов расширило их популярность. Немаловажной причиной широкой распространенности препаратов данной группы является их невысокая стоимость.
   Перекрывающие друг друга терапевтический и токсический эффекты при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови могут привести у пожилых людей к угрожающим жизни побочным реакциям. Известно, что эуфиллин обладает феноменом "обкрадывания", когда быстро введенный внутривенно препарат, перераспределяя коронарный кровоток, может привести к развитию острого инфаркта миокарда или аритмий.
   Препараты теофиллина целесообразно назначать с целью расширения объема бронхолитической терапии в случаях недостаточной эффективности предшествующей терапии, а также если отмечено их положительное влияние. Чтобы избежать развития осложнений, не рекомендуется сочетать их быстродействующие и пролонгированные формы, а суточная доза теофиллина не должна превышать 600 мг.   

Муколитики и мукорегуляторы
   
Развитию обострений ХОБЛ и прогрессированию бронхиальной обструкции способствуют нарушения мукоцилиарного клиренса и реологии бронхиальной слизи. Применение муколитиков и мукорегуляторов является одним из звеньев патогенетической терапии обострений ХОБЛ.

Наиболее эффективными признаны амброксол и N-ацетилцистеин.
   
Амброксол рекомендуется назначать по 1 таблетке 3 раза в день после еды, по 10 мл сиропа 3 дня, затем по 5 мл 3 раза в день или в виде ингаляций по 2-3 мл ингаляционного раствора 1-2 раза в день. Амброксол при необходимости может использоваться через небулайзер вместе с бронхолитиками.
   N-ацетилцистеин наряду с прямым муколитическим действием обладает и выраженной антиоксидантной активностью, что имеет особое значение для больных старших возрастных групп, у которых наблюдается снижение антиоксидантной активности сыворотки. Имеются сведения об уменьшении частоты и продолжительности обострений ХОБЛ при курсовом (3-6 мес) лечении N-ацетилцистеином. Препарат назначают внутрь в суточной дозе 600 мг или в ингаляциях через небулайзер по 150 мг 2 раза в день.   

Противовоспалительные препараты
   
Хорошо зарекомендовал себя в лечении ХОБЛ фенспирид, который оказывает противовоспалительное, бронхолитическое и муколитическое действие, обусловленное его антагонизмом к Н1-гистаминным рецепторам, уменьшением действия провоспалительных факторов (цитокины, производные арахидоновой кислоты и др.). Назначают по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день в течение нескольких месяцев.
   При тяжелых обострениях ХОБЛ иногда приходится прибегать к назначению глюкокортикостероидов, которые применяются ингаляционно в виде ДАИ, перорально и внутривенно. Доза должна подбираться индивидуально с учетом ответа на проводимую бронхолитическую терапию и наличия противопоказаний к применению стероидов. При использовании ингаляционных глюкокортикоидов важно предупредить больного о необходимости полоскания рта обычной водой после каждой ингаляции, чтобы избежать развития дисбактериоза полости рта.   

Антибактериальная терапия
   
Антибактериальная терапия показана в случаях инфекционного характера обострений ХОБЛ, так как нередко причинами обострения заболевания могут быть и неинфекционные факторы: повышение уровня аэрополлютантов, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Одним из значимых факторов обострения ХОБЛ у пожилых является длительная медикаментозная терапия сопутствующих хронических заболеваний лекарственными препаратами, снижающими мукоцилиарный клиренс (цитостатики, седативные), вызывающими бронхоконстрикцию (b-блокаторы, амиодарон), угнетающими дыхательный центр (транквилизаторы, седативные, наркотические анальгетики) и др.
   Свидетельством инфекционной природы обострения ХОБЛ является увеличение количества мокроты и изменение ее слизистого характера на гнойный, наличие признаков интоксикации. Однако у пожилых больных не всегда наблюдаются повышение температуры тела и изменения в периферической крови.
   Наиболее частыми бактериальными патогенами при обострении ХОБЛ являются гемофильная палочка, пневмококки, моракселла, риновирусы и вирусы гриппа, парагриппа. У пожилых больных причиной обострения ХОБЛ может быть смешанная (грамположительная и грамотрицательная) флора.
   Основное значение для лечения имеют антимикробные препараты групп b-лактамов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов II-III поколения. При выборе антибиотика для лечения пожилых необходимо учитывать ряд факторов, наиболее важными из которых являются следующие: прием других медикаментов для лечения фоновой патологии, влияющих на фармакокинетику антибиотика, пути элиминации антимикробного препарата. При заболеваниях печени предпочтительно назначение антибиотиков с почечной элиминацией, а при заболеваниях почек - с утилизацией их в печени. Антибактериальная терапия проводится обычно в течение 7-14 дней. Длительное лечение антибиотиками и назначение их с целью профилактики не рекомендуется в связи с опасностью развития суперинфекции у пожилых.   

Иммуномодуляторы
   
В последнее время появились сообщения о положительном опыте применения иммуномодуляторов для профилактики и лечения обострений ХОБЛ, однако эта проблема требует дальнейшего изучения.



В начало
/media/refer/06_02/66.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:27:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster