Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Обострение хронической обструктивной болезни легких: рациональная бронхолитическая терапия в амбулаторных условиях


И.В.Лещенко

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Одной из характерных особенностей течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является обострение заболевания, которое является основным поводом обращения пациентов за медицинской помощью. Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ и отрицательного влияния на прогноз болезни.
   Обострением ХОБЛ принято считать ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся от 1 до 5 дней. Обострения заболевания могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
   В одной трети случаев причины обострения ХОБЛ неясны. Наиболее частыми являются инфекция респираторного тракта и атмосферные поллютанты. Состояниями, которые могут имитировать обострения, являются: пневмонии, тромбоэмболия легочной артерии и аритмии, пневмоторакс, травма грудной клетки, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, выпот в плевральной полости, ошибочное назначение седативных или наркотических лекарственных средств, b-адреноблокаторов.

Диагностика и оценка тяжести обострения
   Оценка степени тяжести обострения основана на:
   • анамнестических данных,
   • симптомах заболевания,
   • данных объективного исследования,
   • показателях функции внешнего дыхания (ФВД),
   • данных газового состава крови и других лабораторных тестах.

При сборе анамнеза и жалоб больного необходимо выяснить:
   
• наличие ХОБЛ в анамнезе (уровень достоверности А)Здесь и далее приводятся критерии оценки данных (уровни достоверности), разработанные National Heart, Lung and Blood Institute (США). - Прим. автора.;
   • вредные привычки - курение (уровень достоверности А), сколько и как долго (уровень достоверности А);
   • наличие и интенсивность кашля (уровень достоверности А);
   • наличие свистящих хрипов в легких (уровень достоверности А);
   • появление или усиление одышки при физической нагрузке (уровень достоверности А);
   • отхождение мокроты (уровень достоверности А) и появление или увеличение гнойного отделяемого (уровень достоверности D).   

При обращении больного за медицинской помощью рекомендуется уточнить:
   
• давность ухудшения состояния и появления новых симптомов;
   • темпы возникновения обострения: внезапное в сочетании с болевым синдромом (пневмония, пневмоторакс) или постепенное (декомпенсация дыхательной и/ или сердечной деятельности);
   • частоту возникновения и тяжесть эпизодов одышки и приступов кашля;
   • количество и цвет мокроты;
   • степень ограничения повседневной активности;
   • наличие обострений в прошлом, в том числе требовавших стационарного лечения;
   • особенности предыдущих обострений заболевания у данного больного;
   • применяемые методы лечения и медикаменты.
   Основными симптомами обострения ХОБЛ являются усиление одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.   

Выделяют два типа обострения:
   
• обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, ее гнойный характер);
   • обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия).
   Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.
   Усиление одышки, часто сопровождаемое наличием хрипов, стеснением в грудной клетке, усилением кашля и увеличением отхождения мокроты, изменением ее цвета и/или вязкости, повышением температуры тела, - симптомы обострения ХОБЛ, которые врач может определить у больного в амбулаторных условиях.
   Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного течения ХОБЛ. У пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I-П ст.) обострение заболевания, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (III-IV ст.) обострение нередко сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отеков.
   В табл. 1 приведены критерии обострения ХОБЛ, основанные на симптомах заболевания.
   В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения:
   • легкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии;
   • среднетяжелое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях;
   • тяжелое - требующее, безусловно, стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.
   Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 2).
   Для ХОБЛ свойственно ограничение воздушного потока, которое обратимо не полностью. Неполная обратимость бронхиальной обструкции, для которой характерен отрицательный бронхолитический тест, является одной из причин менее выраженной эффективности бронхолитической терапии у больных с обострением ХОБЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных с бронхиальной астмой. Тем не менее даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и улучшению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости бронхолитические препараты снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, оказывают положительное влияние на мукоцилиарный клиренс.
   Одним из основных принципов ведения больных с обострением ХОБЛ является обязательная коррекция бронхолитической терапии, ее интенсификация (уровень достоверности А). Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии при обострении ХОБЛ (уровень достоверности А).
   Известно, что к бронхолитическим препаратам, применяемым для лечения ХОБЛ, относятся быстродействующие b2-агонисты, холинолитики, теофиллины (уровень достоверности А). Холинолитические средства и b2-агонисты обладают более выраженным бронхолитическим эффектом и меньшим числом побочных эффектов по сравнению с теофиллином (уровень достоверности А). По своему бронхолитическому эффекту при обострении ХОБЛ, b2-агонисты и антихолинергические препараты (АХП) существенно не различаются между собой. Преимущество b2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия.
   При обострении ХОБЛ в изменившейся клинической ситуации необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов. Во всех случаях обострения ХОБЛ независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства, или увеличивается их доза и/или кратность приема (уровень достоверности А).
   Необходимость назначения бронхолитических препаратов больным с обострением ХОБЛ и увеличения их разовой и суточной дозы связана со способностью бронходилататоров улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей.    

Оптимизация ингаляционного способа доставки бронходилататоров короткого действия
   
Считается доказанным, что ингаляционный метод применения бронхоактивных лекарственных средств (ЛС) является наиболее эффективным при обострении ХОБЛ (уровень достоверности А). Традиционно при обострении ХОБЛ в качестве средства доставки ингаляционных бронходилататоров больные используют дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ). ДАИ имеют широкое распространение, несмотря на их недостатки, которые связаны с необходимостью координации начала ингаляции и вдоха, маневром вдоха, положением ингалятора. При неправильной технике применения ДАИ большая часть дозы оседает в ротоглотке и выдыхается в окружающую среду. Более 50% пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора. По данным J. Thompson и соавт., частота различных причин неправильного использования ДАИ колеблется от 5 до 64%. Особенно важна правильная техника применения ингаляционных устройств больными с обострением ХОБЛ при применении короткодействующих b2-агонистов, от которой зависит эффективность симптоматической терапии.
   Безусловно, эффективность лечения при обострении ХОБЛ зависит и от систем, используемых для ингаляционного применения b2-агонистов короткого действия.
   Создание бесфреоновых ДАИ и поступление их в Россию позволили повысить эффективность ингаляционных бронходилататоров за счет увеличения легочной фракции ингалируемых ЛС, однако проблемы с правильным выполнением больными техники применения ДАИ не исчезли. При использовании ДАИ часто возникают ошибки в технике применения из-за неправильных объяснений врача или непонимания пациента, что наиболее характерно для пожилых людей, страдающих ХОБЛ.

Таблица 1. Критерии обострения ХОБЛ, основанные на симптомах

Критерии Anthonisen и соавт., 1987

Критерии BTS guidelines, 1997

Критерии рабочей группы, 2000

Большие критерии:

Увеличение объема мокроты

Респираторные признаки:

Усиление одышки

Усиление "гнойности" мокроты

Усиление одышки

Увеличение объема мокроты

Усиление одышки

Увеличение объема и "гнойности"

Усиление "гнойности" мокроты

Свистящее дыхание

мокроты

Малые критерии:

Заложенность в грудной клетке

Усиление кашля

Инфекция верхних дыхательных путей

Задержка жидкости

Частое поверхностное дыхание

Лихорадка

 

Системные признаки:

Свистящее дыхание

 

Повышение температуры тела

Усиление кашля

 

Повышение ЧСС

Повышение частоты дыхания или частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 20%

 

Нарушение сознания

Таблица 2. Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ с изменениями и дополнениями

 

Cтупень 1

Cтупень 2

Cтупень 3

Анамнез заболевания

Сопутствующая патология#

+

+++

+++

Частые обострения

+

+++

+++

Степень тяжести

Легкая/средняя

Средняя/тяжелая

Тяжелая

Физикальные данные

     

Гемодинамика

Стабильная

Стабильная

Стабильная/нестабильная

Участие дыхательной мускулатуры, тахипноэ

Нет

++

+++

Сохранение симптомов после проведения терапии

Нет

++

+++

Диагностические исследования

Сатурация кислорода

Да

Да

Да

Газы крови

Нет

Да

Да

Рентгенография грудной клетки

Да

Да

Да

Общий анализ крови

Да

Да

Да

Определение электролитов, почечные и печеночные пробы

Нет

Да

Да

Окраска мокроты по Граму и бактериологическое исследование мокроты

Нет

Да

Да

ЭКГ

     

Примечание. + - маловероятно; ++ - вероятно; +++ - очень вероятно; # - сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная или/и печеночная недостаточность).

Таблица 3. Бронхолитическая терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

Наименование препарата

Разовая доза(ДАИ)

Действие

Кратность применения

начало, мин

пик, мин

длительность, ч

МНН сальбутамол(Саламол Эко
Легкое Дыхание(r))

100 мкг/доза, 2-4 дозы

5-15

30-60

4-6

4-6 раз в сутки

МНН фенотерол(Беротек Н(r))

100 мкг/доза, 2-4 дозы

5-15

30-60

4-6

4-6 раз в сутки

МНН ипратропия бромид (Атровент Н(r))

20 мкг/доза, 3-6 доз

5-30

60-120

4-8

3-6 раз в сутки

ипратропия бромид/фенотерол(Беродуал Н(r))

50 мкг/20 мкг, 2-4 дозы

5-15

30-60

6-8

3-4 раза в сутки

 

 

Информация о лекарственном препарате

Саламол Эко Легкое Дыхание(r) (сальбутамол)
   
Ингаляционно. Взрослым и детям старше 2 лет: по 100-200 мкг (1-2 дозы) для купирования приступов удушья. Для лечения астмы легкой степени тяжести - по 1-2 дозы 1-4 раза в сутки; средней степени тяжести - в той же дозировке в сочетании с другими противоастматическими ЛС. Для профилактики приступа астмы, вызванного физическим напряжением, - 1-2 дозы за 20-30 мин до нагрузки. Суточная доза сальбутамола не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций).
   

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Для преодоления проблемы координации начала ингаляции и вдоха еще в 1990 г. созданы ультрамелкодисперсные ДАИ, активируемый вдохом. В России ультрамелкодисперсный ДАИ "Easi-Breathe" зарегистрирован под названием Легкое Дыхание(r). Особенностью этого ингалятора является наличие пружинного механизма, который взводится открытием колпачка. В ответ на вдох в течение 0,2 с автоматически происходит высвобождение дозы препарата. Для активации ингалятора и высвобождения дозы ЛС достаточно ПОС вдоха 10-25 л/мин, что гарантирует поступление необходимого количества ЛС в бронхиальное дерево больным с тяжелой обструкцией [3]. Для сравнения: средние показатели скорости вдоха, необходимые для эффективной ингаляции при применении обычного ДАИ, составляют 25-30 л/мин. Еще одним преимуществом ингалятора Легкое Дыхание(r) по сравнению с ДАИ является наличие в комплекте с ингалятором Легкое Дыхание(r) небольшого спейсера Optimizer (объем 50 мл). Использование его имеет существенное значение для уменьшения орофарингеальной депозиции препаратов и, следовательно, возможности развития нежелательных системных эффектов от их применения. Особенностью спейсера этого типа является возможность выполнения вдоха без предварительного выбрасывания дозы ЛС в спейсер. В исследовании установлено, что применение ингалятора Легкое Дыхание(r) даже без спейсера позволяет снизить депозицию ингалируемого ЛС в ротоглотке с 90 до 30%, что, конечно, повышает его фармакологическую активность.
   Клинические изыскания показали, что больные очень быстро обучаются технике выполнения ингаляций с использованием ДАИ, активируемых вдохом. Для того чтобы ингалировать ЛС при помощи ДАИ Легкое Дыхание(r), пациенту необходимо выполнить только три действия:
   • открыть крышку,
   • сделать вдох,
   • закрыть крышку.
   В исследовании J. Lenney и соавт. была продемонстрирована хорошая техника ингаляций с помощью ДАИ Легкое Дыхание(r) у 91% больных. Безусловно, необременительная для больного техника ингаляций с помощью ДАИ Легкое Дыхание(r) способствует повышению взаимопонимания между врачом и больным (комплаенса), более четкому выполнению указаний врача и как следствие этого - обеспечивает высокоэффективное действие.
   На основании приведенных выше исследований можно говорить, что для больных с обострением ХОБЛ, из которых большинство люди пожилого возраста со снижением интеллектуального статуса, особое значение приобретает ДАИ Легкое Дыхание(r), содержащий b2-агонист короткого действия Саламол Эко Легкое Дыхание(r) (сальбутамол).
   Ниже приводятся схемы лекарственной терапии, составленные на основе рекомендаций экспертов ERS/ATS по ХОБЛ, и варианты бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях.    

Схемы лекарственной терапии в амбулаторных условиях при обострении ХОБЛ
   
Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях (ступень 1) с дополнениями:
   1. Образование больных. Необходимо проверить технику применения ингаляторов, в том числе ингалятора Легкое Дыхание(r).
   2. Применение b2-агониста короткого действия и/или ипратропия бромида, или комбинация b2-агониста короткого действия и ипратропия бромида при помощи спейсера 2-4 дозы или небулайзера 2 мл "по требованию".    
   3. Кортикостероиды (доза может изменяться):
   • преднизолон 30-40 мг/сут внутрь в течение 10-14 дней, затем
   • обсудить возможность назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (в зависимости от тяжести течения ХОБЛ. - Прим. автора).    
   4. Антибиотики могут быть использованы у больных при появлении гнойной мокроты и/или увеличении ее количества. Выбор антибиотиков может основываться на результатах локальных бактериологических исследований мокроты.
   Применяются амоксициллин, цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил), доксициклин, макролиды (азитромицин, кларитромицин). При отсутствии эффекта от первоначально назначенной антибактериальной терапии рекомендуют амоксициллин/клавуланат (в частности, при локальной распространенности b-лактамаз), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).   

Бронхолитическая терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях (табл. 3)
   
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ:
   • усиление клинических симптомов ХОБЛ, например внезапное развитие одышки в покое;
   • исходно тяжелое течение ХОБЛ;
   • появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки);
   • больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (пневмония, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печеночная недостаточность);
   • отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения, например усиление одышки, нарушение сна из-за усиления симптомов;
   • невозможность пациенту обслуживать себя;
   • диагностические сложности;
   • пожилой возраст;
   • невозможность лечения в домашних условиях.

Профилактика обострения ХОБЛ
   
В настоящее время получены многочисленные доказательства того, что отказ от курения и оптимальная бронхолитическая терапия обусловливают снижение частоты и степени тяжести обострений ХОБЛ.
   С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре - первой половине ноября ежегодно (уровень достоверности А) Гриппозная вакцина на 30-70% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.



В начало
/media/refer/06_02/72.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:27:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster