Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ЭНДОКРИНОЛОГ

Послеродовой тиреоидит


С.П.Топалян, В.В.Фадеев

Кафедра эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова

В послеродовом периоде у женщин могут развиваться различные нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), которые были объединены в общее понятие, получившее название - послеродовая дисфункция ЩЖ. К ним относятся послеродовой тиреоидит (ПТ) и послеродовая болезнь Грейвса (БГ).
   Послеродовой тиреоидит - это синдром транзиторной или хронической тиреоидной дисфункции, возникающей на протяжении первого года после родов, в основе которой лежит аутоиммунное воспаление ЩЖ. ПТ является классическим примером деструктивного тиреоидита, к которому, кроме того, относятся подострый тиреоидит ДеКервена, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2-го типа и цитокининдуцированный тиреоидит, развивающийся на фоне интерферонотерапии. Полным аналогом ПТ, который развивается вне беременности, является так называемый молчащий (безболевой) тиреоидит.
   Впервые небольшая заметка о развитии симптомов гипотиреоза у женщины после родов и их купировании на фоне назначения экстракта была сделана врачом общей практики из Новой Зеландии H.E.W. Roberton в 1948 г. Первые случаи тиреотоксикоза после родов были описаны еще C.H. Parry (1825 г.) в 1786 г. у 6 пациенток, при этом наблюдались учащенное сердцебиение, припухлость в области шеи и протрузия глазных яблок. Таким образом, первые случаи БГ, описанные в медицинской литературе, - это случаи послеродовой манифестации заболевания. Однако проблема послеродовой дисфункции ЩЖ была осознана лишь после работ N. Amino (1976 г.) и P.G. Walfish (1976 г.), которые были опубликованы существенно позже.    

Эпидемиология
   
В общей популяции распространенность ПТ составляет 5-9% всех беременностей (H. Shahbazian, 2001). Одним из факторов риска развития ПТ является носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). В общей популяции носительство АТ-ТПО определяется примерно у 10% беременных женщин, при этом у 30-50% из них развиваются нарушения функции ЩЖ (J. Lazarus, 1996). Однако надо отметить, что ПТ может развиться у женщин в отсутствие АТ-ТПО, о чем свидетельствуют данные ряда исследований (J. Kuijpens, 1998). Причины развития послеродовых нарушений функции ЩЖ у женщин без АТ-ТПО продолжают изучаться.
   Еще две группы женщин наиболее предрасположены к развитию послеродовой дисфункции ЩЖ. Во-первых, это женщины, перенесшие ПТ, риск его развития при последующей беременности составит 70%, а во-вторых - это женщины с сахарным диабетом типа 1 (СД-1) ПТ развивается у 25% из них [A. Stagnaro-Green, 2004].    

Этиология и патогенез
   
Этиология ПТ, равно как и других аутоиммунных тиреопатий, неизвестна, однако существует несколько аргументов в пользу того, что центральное место в патогенезе ПТ принадлежит иммунным механизмам. Была выявлена тесная взаимосвязь развития ПТ и носительства антител к ЩЖ (АТ-ТПО), ассоциация с теми же гаплотипами HLA, что АИТ и БГ, и, наконец, лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ.
   Щитовидной железа обладает уникальной способностью накапливать большое количество готовых тиреоидных гормонов, которых было бы достаточно для обеспечения организма на протяжении 2-3 мес. Тиреоидные гормоны и другие йодированные тиронины преимущественно накапливаются в коллоиде, содержащемся в полости фолликулов щитовидной железы. При любом варианте деструктивного тиреоидита происходит массированное разрушение фолликулов ЩЖ, в результате чего избыток тиреоидных гормонов попадает в кровеносное русло, обусловливая симптоматику тиреотоксикоза и все свойственные для него лабораторные сдвиги.
   При ПТ деструкция фолликулов ЩЖ обусловлена транзиторной аутоиммунной агрессией. В ее патогенезе основное значение придается иммунной реактивации, или феномену "рикошета", который заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологического подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может приводить к развитию многих аутоиммунных заболеваний.   

Клинические проявления
   
Классический вариант ПТ развивается после беременности, закончившейся родами в срок. Тем не менее "послеродовой" тиреоидит описан и после самопроизвольного прерывания беременности на более ранних сроках (E. Marqusee, 1997). ПТ характеризуется развитием транзиторного тиреотоксикоза примерно через 8-12 нед после родов. Тиреотоксическая фаза продолжается 1-2 мес и обусловлена высвобождением в кровь готовых тиреоидных гормонов, запасенных в ЩЖ, т. е. речь идет о деструктивном тиреотоксикозе. Последующая гипотиреоидная фаза развивается в среднем на 19-й неделе после родов, продолжается 4-6 мес, сопровождается гипотиреоидной симптоматикой, которая требует назначения заместительной терапии L-тироксином. Через 6-8 мес функция ЩЖ восстанавливается. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу. У части женщин эти две фазы развиваются независимо друг от друга: одна только тиреотоксическая фаза (19-20% женщин) или одна только гипотиреоидная фаза (45-50% случаев). Приблизительно у 30% женщин с послеродовыми нарушениями функции ЩЖ гипотиреоз продолжается достаточно долго, требуя заместительной терапии, или становится перманентной (L. Premawardhana, 2000).
   Наиболее часто тиреотоксическая фаза ПТ не имеет выраженных клинических проявлений. У большинства пациенток она протекает бессимптомно, некоторые предъявляют неспецифичные жалобы на нервозность, раздражительность, астению, похудение, тремор, тахикардию, что может сопровождать нормальный послеродовой период. В большинстве случаев тиреотоксикоз не выходит за рамки субклинического (изолированное снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне тиреоидных гормонов), а если это все-таки происходит, речь, как правило, идет об умеренном повышении уровня Т4.
   Гипотиреоидная фаза возникает позже и имеет большее количество симптомов, которые могут появиться раньше гормональных изменений. К ним относятся депрессия, раздражительность, сухость кожи, астения, повышенная утомляемость, головная боль, снижение способности к концентрации внимания, склонность к запорам, мышечные и суставные боли. Продолжительность фазы гипотиреоза вариабельна, и в 13-31% случаев развивается стойкий гипотиреоз (A. Terry, 1998).
   Тем не менее далеко не всегда, если не сказать чаще всего, функциональные изменения ЩЖ сопровождаются клиническими проявлениями. К сожалению, часто приходится сталкиваться с поспешным установлением диагноза БГ или стойкого гипотиреоза в ситуации, когда речь идет об одной из транзиторных фаз ПТ. Мягкий и прогностически благоприятный характер нарушения функции ЩЖ обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне изменения условий жизни после родов.   

Диагностика
   
Диагностика ПТ основана на выявлении в послеродовом периоде нарушения функции ЩЖ (тиреотоксикоз или гипотиреоз) в сочетании со снижением захвата радиофармпрепарата, по данным сцинтиграфии ЩЖ, и такими неспецифическими проявлениями аутоиммунной патологии ЩЖ, как гипоэхогенность, по данным УЗИ, и повышение уровня АТ-ТПО. Одной из основных проблем является дифференциальная диагностика ПТ и БГ, которая также с повышенной частотой может манифестировать в послеродовом периоде, поскольку как лечение, так и отдаленный прогноз этих двух заболеваний принципиально различаются. Тиреотоксикоз при БГ, как правило, значительно тяжелее, чем при ПТ, как в плане выраженности симптомов, так и в плане изменения уровня гормонов (при БГ, как правило, более выраженное повышение уровня Т4 и Т3 и снижение уровня ТТГ). Определенную помощь в проведении дифференциальной диагностики может оказать определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), которые определяются у большинства пациентов с БГ и отсутствуют при ПТ, но никак не определение уровня АТ-ТПО, который может быть повышен при обоих заболеваниях. Наиболее точным методом дифференциальной диагностики является сцинтиграфия ЩЖ. При БГ захват радиофармпрепарата будет диффузно усилен и снижен или полностью отсутствовать при ПТ.
   Если женщина уже прекратила грудное вскармливание, сцинтиграфия ЩЖ позволит быстро провести дифференциальную диагностику и определиться с лечением. Следует заметить, что, если у женщины выявлен тяжелый тиреотоксикоз, ей потенциально всегда планируется назначение относительно больших доз тиреостатиков, что в любом случае потребует прекращения грудного вскармливания. Таким образом, в ситуации выраженного тиреотоксикоза рекомендуется прекратить кормление и провести сцинтиграфию ЩЖ. В случае легкого или умеренно выраженного тиреотоксикоза в прекращении грудного вскармливания нет необходимости. В этой ситуации значительную помощь окажет динамическое наблюдение: при БГ тиреотоксикоз будет стойким и прогрессирующим, тогда как при ПТ произойдет постепенная спонтанная нормализация уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. УЗИ щитовидной железы в проведении этой дифференциальной диагностики поможет мало: в обоих случаях будут определяться неспецифические признаки аутоиммунной патологии ЩЖ. Тем не менее для ПТ не характерно значительное увеличение объема ЩЖ. Принципиально отметить, что при этом заболевании никогда не встречается эндокринная офтальмопатия.
   Развивающийся при ПТ гипотиреоз может быть клинически столь же выражен, как и при классическом варианте хронического аутоиммунного тиреоидита. Тем не менее при ПТ эти симптомы в большинстве случаев продолжаются только около 4-6 мес. Хотя, как указывалось выше, на протяжении первого года после родов может манифестировать и стойкий гипотиреоз, развившийся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита. Дифференциальная диагностика стойкого гипотиреоза и гипотиреоидной фазы ПТ затруднена, поскольку и в том и в другом случае имеют место одни и те же гормональные сдвиги. Она базируется на динамическом наблюдении. Пациентке в любом случае назначается заместительная терапия L-тироксином в дозе, необходимой для поддержания нормального уровня ТТГ. Терапия продолжается 9-12 мес, после чего препарат отменяется: при стойком гипотиреозе произойдет повышение уровня ТТГ, при транзиторном функция ЩЖ восстанавливается.
   Дифференциальная диагностика различных фаз послеродового тиреоидита и стойких нарушений функции ЩЖ имеет очень большое значение. В первом случае речь идет о транзиторном нарушении с благоприятным прогнозом, во втором - о патологии, при которой зачастую требуется пожизненная терапия (в случае стойкого гипотиреоза).   

Скрининг нарушений функции щитовидной железы у женщин на ранних сроках беременности

Принимая во внимание высокую распространенность носительства АТ-ТПО и гипотиреоза в популяции, ряд авторов предложили проведение скрининга нарушений функции щитовидной железы у всех женщин на ранних сроках беременности. Предполагаемый скрининг базируется на определении уровня ТТГ и АТ-ТПО. Аргументы в пользу проведения скрининга следующие:
• гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии относительно часто встречаются среди молодых женщин.
• субклинический гипотиреоз практически не имеет клинических проявлений.
• повышенный риск акушерских осложнений при некомпенсированном гипотиреозе.
• повышенный риск спонтанных абортов у женщин, имеющих высокий уровень антител к щитовидной железе.
• повышенный риск прогрессирования гипотиреоза во время беременности у женщин, имеющих высокий уровень антител к щитовидной железе.
• повышенный риск развития послеродовых тиреопатий (50% женщин с АТ-ТРО имеют послеродовые нарушения функции щитовидной железы).

Информация о лекарственном препарате

L-ТИРОКСИН БЕРЛИН-ХЕМИ (левотироксин натрий)
При гипотиреозе начальная суточная доза для взрослых составляет от 25 до 100 мкг, дозу увеличивают через каждые 2-4 нед на 25-50 мкг до достижения поддерживающей суточной дозы 125-250 мкг. Для предупреждения рецидива зоба и при диффузном эутиреоидном зобе взрослым назначают от 75 до 200 мкг/сут. В составе комбинированной терапии дуффузного токсического зоба назначают от 50 до 100 мкг/сут. При раке щитовидной железы (после оперативного лечения) суточная доза препарата составляет 150-300 мкг. Средняя суточная поддерживающая доза для взрослых - 75-200 мкг (для зоба), 125-250 мкг (для гипотиреоза).

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Лечение
   
В связи с тем что тиреотоксическая фаза всегда является транзиторной и связана с деструкцией фолликулов ЩЖ, назначения тиреостатических препаратов не требуется. Эта фаза чаще всего протекает бессимптомно, но возможны жалобы на учащенное сердцебиение, раздражительность, тремор. В этом случае терапия носит симптоматический характер и заключается в назначении b-адреноблокаторов. Терапия гипотиреоидной фазы, которая, как правило, клинически более выражена и продолжительна, проводится согласно принципам заместительной терапии при гипотиреозе любого генеза.
   • для заместительной терапии предпочтительны препараты левотироксина;
   • эутиреоз обычно достигается назначением левотироксина в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день;
   • целью заместительной терапии является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5 - 2,0 МЕ/л;
   • уровень ТТГ исследуют не ранее чем через 6-8 нед после начала заместительной терапии;
   • левотироксин принимают натощак за 30 мин до еды и минимум за 4 ч до или после приема других препаратов и витаминов;
   • прием таких препаратов и соединений, как холестирамин, железа сульфат, соевые белки, сукралфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, который снижает абсорбцию левотироксина, может потребовать увеличения его дозы.
   Начинать заместительную терапию можно с назначения полной дозы (из расчета 1,6 мкг/кг массы тела). Однако при таком назначении даже у молодых пациентов с гипотиреозом без сопутствующих заболеваний иногда отмечаются преходящие неприятные вегетативные явления. В связи с этим используют ступенчатый метод, при котором назначают 25-50 мкг с достижением полной заместительной дозы в течение 2 нед.
   Как указывалось выше, терапия гипотиреоидной фазы продолжается в течение 9-12 мес, после чего она отменяется. В последующем периодически оценивается функция ЩЖ (исследование уровня ТТГ и Т4) для верификации либо восстановления эутиреоза, либо констатации стойкого гипотиреоза.   

Отдаленный прогноз
   
При оценке отдаленного прогноза у женщин с послеродовыми нарушениями функции ЩЖ было показано, что в большинстве случаев через год после родов функция ЩЖ нормализуется, но в дальнейшем повышается риск развития стойкого гипотиреоза. По мнению T. Nikolai и соавт. (1987 г.), до 12% женщин в послеродовом периоде имеют те или иные отклонения в состоянии ЩЖ, и лишь у половины из них ее функция нормализуется спустя 3 года после родов. По данным других исследований (J. Lazarus, 1999; N. Amino, 1999), гипотиреоидная фаза ПТ может быть стойкой в 25-30% случаев в течение 3 лет после родов. Отдаленный риск развития ПТ при следующей беременности для женщин с АТ-ТПО, у которых не было послеродовой тиреоидной дисфункции, составляет только 5%. У женщин, перенесших ПТ, риск его развития при следующей беременности составит 70% (J.H. Lazarus, 1999).
   Ежегодный риск развития гипотиреоза среди молодых женщин, у которых развилась послеродовая дисфункция ЩЖ, составил 7,1%, что существенно превышает общепопуляционный (J.H. Lazarus , 1999). При высоком уровне АТ-ТПО, большом числе родов, выраженности гипотиреоидной фазы ПТ вероятность развития стойкого гипотиреоза в отдаленные сроки увеличивалась. Очевидно, причиной развития функциональных нарушений ЩЖ в отдаленном периоде являются продолжающиеся деструктивные процессы в ЩЖ аутоиммунного характера. Кроме того, гипоэхогенность ЩЖ при ультразвуковом исследовании как возможный признак аутоиммунной патологии определялась как на ранних стадиях ПТ, так и спустя отдаленный период времени [L. Premawardhana, 2000]. Таким образом, у женщин, перенесших ПТ, необходима периодическая оценка функции ЩЖ и, при необходимости, ее коррекция.



В начало
/media/refer/06_02/87.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:27:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster