Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / РЕВМАТОЛОГ

Эффективность и безопасность локальных форм нестероидных противовоспалительных препаратов


Р.М.Балабанова, А.К.Каптаева

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Международная ассоциация по изучению боли дает ее определение как "неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения". При ревматических заболеваниях, особенно связанных с поражением опорно-двигательного аппарата, боль является основным клиническим признаком. По эпидемиологическим данным, полученным при обследовании взрослых жителей 11 регионов РФ, у каждого третьего имелись боли в области суставов. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% жителей планеты хотя бы 1 раз в жизни испытывали боли в пояснице, причиной которых являются в основном миофасциальные синдромы.    

Механизм боли при ревматических заболеваниях
   
Боль при ревматических заболеваниях (РЗ) имеет периферический механизм развития, связанный с активацией неинкапсулированных нервных окончаний (ноцицепторов), которые в большом количестве представлены в коже, подкожной клетчатке, надкостнице, мышцах, т.е. тканях, представляющих сустав как орган.
   Активация периферических ноцицепторов происходит под влиянием различных медиаторов: метаболитов арахидоновой кислоты - простагландинов, ИЛ-1, ФНО-a, NO, брадикинина, гистамина и др., синтез которых определяет характерную для артритов корреляцию между интенсивностью боли и воспалением. Альгогены включают так называемые молчащие ноцицепторы, возбуждающиеся при воспалении, ишемии, активация которых приводит к длительной диффузной боли. Ноцицептивная информация передается через структуры спинного мозга в центральную нервную систему, закрепляя порочный круг формирования боли при хроническом воспалении.
   Вне зависимости от источника ее возникновения ноцицептивная импульсация активирует a- и g-мотонейроны передних рогов спинного мозга, вызывает спазм мышц, иннервируемых данным сегментом, это приводит к локальной ишемии, что в свою очередь раздражает ноцицептивные рецепторы, и в конечном итоге формируется замкнутый порочный круг: боль - спазм мышц - боль.
   Боль, связанная с поражением опорно-двигательного аппарата, имеет хронический характер, но причины ее могут быть различными: воспаление суставов и периартикулярных тканей (синовит, бурсит, миозит) как результат травматического повреждения (растяжение или разрыв связочного аппарата), механического характера (остеоартроз суставов, позвоночника).
   При РЗ боль может быть обусловлена одновременно несколькими причинами. Примером служит боль при остеоартрозе, в основе которой лежат биомеханические, воспалительные, сосудистые нарушения с последующим присоединением депрессивного состояния.   

Нестероидные противовоспалительные препараты
   
Многообразие патофизиологических механизмов боли при РЗ определяет использование для ее подавления широкого спектра лекарственных средств. Препаратами первого ряда в купировании боли в ревматологии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), действующим веществом которых являются более 50 химических соединений. Препараты, созданные на их основе, подразделяются на 3 основные группы в зависимости от их влияния на изоформы фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующие в каскаде метаболических превращений фосфолипидов клеточных мембран в конечный продукт - простагландины (ПГ), участвующие как в физиологических процессах, так и в воспалении. Первые образуются в основном под влиянием ЦОГ-1, вторые - ЦОГ-2.
   При воспалении синтез ПГ, преимущественно ПГЕ2, резко возрастает, что сопровождается отеком, болью, повышением температуры тела, покраснением ткани. Гиперпродукция ПГЕ2 сопровождается гипералгезией за счет повышения чувствительности болевых рецепторов тканей к действию различных альгогенов. Широкое распространение получила концепция о том, что анальгетический и противовоспалительный эффекты НПВП определяются ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных реакций - с подавлением ЦОГ-1 изофермента, регулирующего синтез соответственно "провоспалительных" и "цитопротективных" ПГ.
   В последнее время получены данные об участии не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1 в развитии боли и воспаления и об отсутствии параллелизма между способностью НПВП подавлять синтез ПГ и их анальгетической активностью. Все это вместе взятое дало основание предположить, что в некоторых случаях препараты со "сбалансированной" ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 могут оказывать более выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие, чем специфические ингибиторы ЦОГ-2.
   Следует учитывать, что хронический характер боли у ревматологических больных вынуждает их принимать НПВП практически непрерывно в течение всей жизни, что может привести к развитию побочных эффектов, которые обусловлены неизбирательным торможением активности обеих изоформ ЦОГ. Подавление активности ЦОГ-1 и снижение за счет этого продукции ПГ (ПГI2) вне очага воспаления приводит к снижению влияния физиологических механизмов, в первую очередь в желудочно-кишечном тракте, почках, и развитию побочных эффектов (см. таблицу).
   Известно, что развитие побочных реакций не снижается при парентеральном способе использования НПВП, так как он приводит к высокой концентрации препарата в сыворотке крови и системному воздействию на организм.    

Факторы риска развития побочных эффектов при приеме НПВП

• Возраст старше 65 лет
• Патология желудочно-кишечного тракта
• Сопутствующие заболевания:
- артериальная гипертензия;
- сердечная недостаточность,
- почечная, печеночная недостаточность
• Прием высоких доз НПВП
• Сочетанный прием НПВП и
- глюкокортикоидов
- низких доз аспирина
- непрямых антикоагулянтов
- метотрексата
- циклоспорина А

Информация о лекарственном препарате

ФИНАЛГЕЛЬ (пироксикам)
Взрослым и детям старше 14 лет гель наносят на кожу пораженной области в дозе 1 г (примерно соответствует размеру лесного ореха) 3-4 раза/сут.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Локальная терапия НПВП
   
В этом отношении преимущество имеют НПВП для локального использования: мази, кремы, гели, которые создают максимум концентрации в местах их нанесения и практически не попадают в систему циркуляции.
   В рамках доказательной медицины для подтверждения клинической эффективности локальной терапии НПВП R.A. Moore и соавт. был проведен анализ результатов 86 (в том числе плацебо-контролируемых) исследований НПВП в виде мазей, геля, крема, аэрозоля или их комбинаций у 10 160 больных. Авторы делают выводы о том, что локальные НПВП более эффективны, чем плацебо, причем при острых болях эффект более выражен в первую неделю, при хронических - во вторую неделю лечения. Побочные эффекты, как локальные, так и системные, встречаются так же редко, как при плацебо.
   Помимо эффективности, к НПВП локального применения имеются и другие требования: хорошая местная и системная переносимость, быстрая всасываемость, отсутствие пятен на одежде после их использования, нейтральный запах.
   Всеми этими свойствами обладает 0,5% гель пироксикама (Финалгель). В 1 г геля содержится 5 мг активного вещества - пироксикама.
   Малая всасываемость пироксикама в кровь при нанесении геля на кожу (5% от перорального приема) сводит к минимуму риск побочных реакций. Для достижения эффекта рекомендуется 3-4-разовое нанесение 3-4-сантиметровой полоски геля на болезненную или воспаленную поверхность с последующим втиранием в кожу легкими массирующими движениями. В кожу при этом всасывается до 62% геля.
   K. Chlud, испытывая действие ряда НПВП, в том числе и пироксикама, показал преимущество транскутанных форм (крема, геля, спрея) при лечении остеоартроза и посттравматических изменений мягких тканей. Локально применяемые НПВП быстро проникают через роговичный слой кожи, достигая высоких концентраций в подкожном жировом слое, фасциях, сухожилиях, связках и мышцах, меньше в суставной жидкости и капсуле. При этом уровень НПВП в крови чрезвычайно низок. В то же время пероральный прием НПВП создает высокие концентрации в крови, при этом лишь 1/10 доходит до околосуставных мягких тканей.
   Аналогичные результаты получены и другими авторами (R. Marks, P. Dykes), проводившими испытания на добровольцах.
   Сравнивая высвобождение действующего вещества - пироксикама - из геля с гидроалкогольной основой и водоэмульсионной формой крема, было показано преимущество гелевой формы.
   Эффективность и безопасность 0,5% геля пироксикама была оценена в мультицентровом двойном слепом рандомизированном исследовании 429 больных с различными заболеваниями: гонартроз, плечелопаточный периартрит, травматические повреждения. Частота положительных ответов при травмах составила 98,1%, плечелопаточном периартрите - 93,9%, гонартрозе - 93%, тендинитах - 88%.
   Kroll и соавт. провели сравнение эффективности геля пироксикама и диклофенака при травматическом повреждении голеностопного сустава, тендинитах плечевых и локтевых суставов у 173 больных, которое показало, что снижение выраженности боли на 34% отмечено через 3 дня, на 57% через 7 дней и на 69% через 14 дней, при этом 58% больных могли выполнять привычные движения. В группе больных, леченных пироксикам-гелем, хороший и отличный эффект получен у 77%, а в группе леченных гелем диклофенака - 72% (р НД). Досрочно прекратили лечение гелем пироксикама 20% больных из-за исчезновения симптомов, а гелем диклофенака - 11%. Побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта не было.
   При слепом сравнительном исследовании геля диклофенака (40 мг 4 раза в сутки) и геля пироксикама (5 мг 4 раза в сутки) у 97 больных активным гонартрозом отмечен позитивный эффект у 69 пациентов. Эффект, оцененный врачом как "хороший" или "очень хороший", был у 80% больных, получавших лечение гелем пироксикама, и только у 20% - как "умеренный". У больных, получавших локальную терапию гелем диклофенака, позитивный эффект отмечен в 74% случаев, у 24% - неудовлетворительный. Локальная непереносимость отмечена у 2 пациентов из группы, леченной гелем пироксикама и 4 - группы диклофенака.
   Показанием к использованию геля пироксикама является болевой синдром.
   При ревматических заболеваниях:
   • анкилозирующий спондилоартрит
   • остеоартроз
   • ревматоидный артрит
   • псориатический артрит
   • тендинит, тендовагинит
   • синдром "плечо - кисть"
   • плечелопаточный периартрит
   При спортивных травмах:
   • ушибы, вывихи, растяжения
   При перенапряжении сухожилий и мышц.
   Однако диапазон показаний для использования геля пироксикама расширяется. Так, по данным J.J. O'Hanlon и соавт., локальное применение 15 г геля пироксикама в предоперационном периоде вызывало анальгетический эффект более выраженный, чем местные анестетики, и уменьшило расход морфина в послеоперационном периоде.
   Учитывая антиагрегантные свойства НПВП, проведено проспективное рандомизированное исследование эффективности геля пироксикама и гирудоид-крема в сравнении с плацебо у 68 пациентов со спонтанным и инфузионным поверхностным тромбофлебитом. Во всех трех группах отмечено значительное уменьшение признаков и симптомов заболевания за период лечения. Однако статистически значимых различий интенсивности боли по ВАШ и частоте побочных эффектов между группами не получено.   
   Имеется сообщение об анальгетическом эффекте геля пироксикама при постгерпетической невралгии.
   Противопоказания к использованию геля пироксикама крайне ограничены: индивидуальная повышенная чувствительность к пироксикаму, детский возраст, беременность и кормление грудью.
   Несмотря на относительную безопасность геля пироксикама, необходима консультация у врача пациентам, страдающим аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, бронхиальной астмой.
   Удобство для больных при применении локальных НПВП-лекарственных форм заключается в возможности лечения в домашних условиях, не требуется выписывание рецептов, нет необходимости визита к врачу.
   Итак, Финалгель сочетает эффективность действующего вещества (пироксикама) и комфортную гелевую основу.
   Поэтому препарат быстро и безопасно избавляет от боли, уменьшает отек и воспаление, что так необходимо пациентам, обращающимся к специалистам:
   • при болевом синдром ревматического происхождения
   • при ушибах, вывихах, растяжениях
   • при перенапряжении мышц
   0,5% гель пироксикама (Финалгель) включен в Перечень лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденной приказом Росздравнадзора от 15.11.2005 № 2578-Пр./05, что подтверждает его эффективность и безопасность.



В начало
/media/refer/06_02/94.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:27:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster