Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем?


А.Л.Верткин, А.В.Наумов А.В., Л.Ю.Моргунов, Е.И.Горулева, О.С.Журавлева

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ

Степень внимания современной медицинской науки к остеопорозу столь высока, что у большинства практикующих врачей складывается весьма противоречивое мнение о значении данной проблемы в реальной клинической практике. И несмотря на появление огромного количества клинических и методических рекомендаций, в том числе российских, в ежегодном отчете Международного фонда остеопороза озаглавлена главная проблема остеопороза - отсутствие своевременной диагностики. Учитывая высокую распространенность данного заболевания, в настоящее время говорят о "молчащей эпидемии" остеопороза.
   Главная причина несвоевременной диагностики - ограниченные возможности кости в выражении патологических состояний. Наиболее частой реакцией скелета является уменьшение костной массы, что до времени развития перелома может протекать без выраженных клинических сигналов.
   Остеопороз (ОП) относится к дегенеративно-метаболическим заболеваниям скелета, являясь прогрессирующим системным заболеванием, характеризующимся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости кости и риску переломов.
   Прогредиентное увеличение численности населения с одновременным его старением, а вместе с этим удлинение периода инволютивного дефицита половых гормонов, урбанизация и глобальная индустриализация современной жизни увеличивают частоту новых случаев ОП, приводя его на одну из ведущих позиций в структуре неинфекционных заболеваний наряду с болезнями сердечно-сосудистой системы, злокачественными опухолями.
   Статистические данные свидетельствуют не только о росте заболеваемости, но и неуклонном росте числа остеопоротических переломов (С.Б. Маличенко, И.Р. Колосова, И.А. Варежкина, 2005). По прогнозам экспертов, к 2050 г. в мире частота переломов шейки бедра, связанных с остеопорозом, возрастет с 1,7 млн случаев в год до 6,3 (Osteoporosis in the European Community). Последствия ОП в виде переломов позвоночника и трубчатых костей (бедра, костей предплечья) обусловливают значительный подъем заболеваемости, смертности, инвалидности (NIH Consensus).
   Самое серьезное осложнение ОП - перелом проксимального отдела бедра, с которым связаны самые большие показатели смертности, инвалидности и медицинской стоимости, чем при других остеопоротических переломах вместе взятых (O. Jonell). Показатели смертности в течение первого года после перелома составляют от 12 до 40% (National Osteoporosis Foundation), причем выше у мужчин и у лиц с сопутствующими заболеваниями. Особенно высока смертность в течение первых 6 мес после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с лицами того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз выше общегородских показателей смертности. У половины больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, 1/3 больных утрачивают способность к самообслуживанию, нуждаются в длительном постоянном уходе, теряют независимость. Цена лечения по поводу ОП в госпиталях Европы (13 стран) достигает свыше 3 млн евро ежегодно. В России имеются единичные работы по анализу экономических затрат на лечение переломов. Так, по данным, полученным в Екатеринбурге (население 1,4 млн человек), общие затраты на лечение только переломов шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше составляют 10 млн рублей в год, что несравненно ниже, чем в зарубежных развитых странах, и скорее всего объясняется достаточно низкими технологиями лечения этой категории больных в практической медицине (О.М. Лесняк).

Таблица 1. Распространенность остеопении и остеопороза у пациентов терапевтического профиля

Показатель Число пациентов Остеопения Остеопороз
Всего пациентов 820 306 (37,3%) 221 (26,9%)
Артериальная гипертония 207 (25,2%) 75 (36,2 %) 28 (13,5 %)
ИБС 371 (45,2%) 152 (41,0 %) 64 (17,3 %)
ИБС + артериальная гипертония* 275 (33,5%) 88 (32,0%) 34 (12,4%)
Сахарный диабет* 355 (43,3%) 112 (31,5 %) 224 (63,1%)
Обструктивные заболевания легких 195 (23,7%) 127 (65,1 %) 49 (25,1 %)
Хронические заболевания ЖКТ 47 (5,7%) 13 (27,6 %) 32 (68,1 %)
*Необходимо отметить, что из всех пациентов сочетание ИБС и артериальной гипертонии имел 371 человек (33,5%), а более 43% пациентов в качестве фоновой патологии имели сахарный диабет.

Таблица 2. Показатели денситометрии

Показатель Число пациентов (n=820) BMC BMD Z-критерий T-критерий
Среднее значение   3,82±1,2 0,41±0,09 - 0,9±1,3 - 1,4±1,7
Остеопения 306 (37,3%) 3,8±0,9 0,4±0,05 -1,3±0,5 -1,8±0,4
Остеопороз 221 (26,9%) 2,3±0,8 0,3±0,05 -1,9±0,9 -3,6±0,8

Влияние возрастного фактора на риск ОП.

Таблица 3. Минутный тест риска остеопороза и связанных с ним переломов

Информация о лекарственном препарате

МИАКАЛЬЦИК (синтетический кальцитонин лосося)

При остеопорозе назначают препарат подкожно или внутримышечно в суточной дозе 50 или 100 МЕ ежедневно или через день (в зависимости от тяжести заболевания).
Интраназально. Для лечения остеопороза рекомендуется доза 200 МЕ/сут.
С целью профилактики прогрессивной потери костной массы одновременно
с применением Миакальцика в форме дозированного назального спрея рекомендуется назначение адекватных доз кальция и витамина D.
Лечение следует проводить в течение длительного времени.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Как правило, в России, диагноз остеопороза появляется у пациента уже после случившегося первого перелома, т.е. уже тогда, когда риск повторных переломов в течение ближайшего года увеличивается в 5 раз. Как было указано выше, экономические затраты на лечение перелома и ОП после перелома чрезвычайно высоки, а значимость терапевтического эффекта антирезорбтивной терапии приближается к значимости риска повторных переломов, то бесспорно, что задача врача и наибольшая обоснованность лечебных мероприятий возникают задолго до возникновения переломов. Большие зарубежные эпидемиологические исследования указывают, что у каждой второй женщины после 50 лет и каждого пятого мужчины выявляется остеопенический синдром, о котором они не знают. Только адекватная медицинская помощь на отрезке времени от возникновения остеопенического синдрома до перелома может играть ведущую роль в снижении распространенности и смертности от данного заболевания.
   Профилактика остеопороза в настоящее время является приоритетным направлением здравоохранения большинства стран мирового сообщества (официальное заключение Европейского общества по остеопорозу). ВОЗ видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве главных следующие направления: профилактика, скрининговое обследование, лечение и обучение как специалистов здравоохранения, так и пациентов.
   Высокая распространенность заболевания, высокий уровень летальности, а также сложности ранней диагностики диктуют необходимость разработки и внедрения более универсальных программ раннего выявления и профилактики остеопороза.
   Не касаясь проблем ОП в практике ревматолога, гинеколога, мы попытаемся осветить вопросы раннего выявления, профилактики и лечения остеопении и остеопороза в практике врача терапевтического профиля.   

Обоснование обязательного скрининга пациентов терапевтического профиля в общемедицинской практике
   За 10 мес 2005-2006 гг. нами было обследовано 820 пациентов в нескольких терапевтических отделениях многопрофильных стационаров, было 118 мужчин, 702 женщины в возрасте от 25 до 89 лет, средний возраст 52,7±15,7 года. У всех пациентов мы выявляли факторы риска остеопороза и проводили двухфотонную абсорбциометрию костей предплечья аппаратом DTX 200 (корпорация "Osteometr"). Распространенность остеопении и остеопороза в зависимости от основного заболевания представлена в табл. 1.
   Из обследованных нами пациентов 657 (80,1%) имеют факторы риска остеопороза. При этом остеопороз диагностирован ранее у 14 (1,7%) пациентов и лишь 26 (3,2%) принимают препараты кальция в сочетании с витамином D3, в качестве лечения остеопороза.
   Однако мы обнаружили, что более 37% пациентов имеют остеопению, а практически 27% - остеопороз. Естественно, данное состояние было обнаружено у пациентов впервые.
   Анализ показателей костной денситометрии продемонстрировал, что в нашей выборке пациентов отмечаются достаточно низкие искомые критерии, как Z-, так и Т-критерий (табл. 2), что свидетельствует о значительной потере плотности костной ткани у пациентов с соматической патологией.
   Мы обнаружили, что возраст у пациентов с заболеваниями терапевтического профиля не имеет первостепенного значения (р=0,2) в развитии остеопороза, т.е. у пациентов с болезнями вероятность снижения плотности костной ткани в 35 лет такая же как и в 70 (см. рис. 1).
   Мы провели многофакторный анализ значимости различных причин развития остеопороза. Мы обнаружили, что наиболее значимо для развития остеопороза и остеопении наличие соматической патологии, в том числе в сочетании с факторами риска и/или дефицитом половых гормонов, т.е. 64,2% пациентов терапевтического профиля имеют ненормально низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и нуждаются в профилактике или лечении остеопороза. Мы получили статистические доказательства значимости соматической патологии в развитии ОП.    

Классификация остеопороза
   
Выделяют две основные формы первичного остеопороза: тип I и тип II. Остеопороз типа I (с высоким костным метаболизмом) встречается у 5-20% женщин, наиболее часто в возрасте 50-75 лет. Его развитие связывают со снижением синтеза эстрогенов в период менопаузы. Остеопороз типа II (с низким костным обменом), или сенильный остеопороз, связан с нарушением координации процессов резорбции и формирования костной ткани, развивается с одинаковой частотой у женщин и у мужчин. Таким образом, у пожилых женщин одновременно может иметь место и постменопаузальный, и сенильный остеопороз (D.C. Washington).
   Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз) (Л.И. Беневоленская). По некоторым оценкам, вторичный остеопороз составляет 60% от всех случаев остеопороза у мужчин (наиболее часто связан с алкоголизмом, хроническими заболеваниями внутренних органов и т.д.) и примерно половину от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе (гипоэстрогенемия, применение глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и противосудорожных препаратов). В недавних исследованиях было показано, что у многих женщин в постменопаузе выявляются гиперкальциурия, признаки гиперпаратиреоза и нарушения всасывания кальция в отсутствие явных признаков, ведущих к этим нарушениям (Screening for osteoporosis).   

Развитие остеопороза
   
Развитие остеопороза и остеопоретических переломов определяется сложным взаимодействием многих факторов, которые реализуются на нескольких уровнях: всего организма, клеточном и молекулярном. Клеточные и молекулярные механизмы имеют генетическую основу и связаны с нарушением синтеза медиаторов, принимающих участие в метаболизме (ремоделировании) костной ткани: гормонов (половые гормоны, паратиреоидный гормон, витамин D, лептин и др.), цитокинов, факторов роста и др. (P. Kumar).
   Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой регулируется ионами кальция, паратиреоидным гормоном, кальцитонином, метаболитами витамина D, простагландинами, цитокинами. Характер и интенсивность костного ремоделирования в значительной степени зависят от состояния гормонального баланса в организме. Прослежена связь между состоянием костной ткани и недостатком инсулина, избытком глюкокортикоидов, пролактина, гормонов щитовидной железы (D.W. Dempster).
   Необходимо иметь в виду, что у лиц с нормальной минеральной плотностью кости в молодом и среднем возрасте (пиковая костная масса) ее снижение в пожилом возрасте может никогда не достигнуть такой выраженности, чтобы это привело к существенному риску остеопоротических переломов. Напротив, у лиц с низкой минеральной плотностью кости остеопоротические переломы могут развиваться даже несмотря на относительно небольшое снижение этого показателя с возрастом (W.F. Lems, T.P. van Staa).
   Результаты многочисленных исследований убедительно доказали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет 75-80% ее крепости. Риск переломов прямо связан с абсолютными значениями МПКТ позвоночника и шейки бедра. Риск перелома увеличивается с возрастом, который главным образом связан у пожилых людей с низкой МПКТ. Риск перелома бедра возрастает в 2-3 раза при каждом снижении МПКТ шейки бедра на одно стандартное отклонение в соответствии с критериями ВОЗ (О.М. Лесняк).   

Как врачу общей практики выявлять пациентов с остеопорозом или риском его развития?
   
Как уже подчеркивалось выше, при остеопорозе нет характерной клинической картины, кроме уже развившихся переломов, что является лишь "верхушкой айсберга". При этом выполнение костной денситометрии, являющейся по сути единственным надежным диагностическим методом исследования плотности костной ткани и соответственно диагностики остеопороза, экономически не оправдано для всего населения. Назначение фармакологической коррекции низкой МПКТ также требует определенного скрининга пациентов. Поэтому знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение.
   Выявление факторов риска ОП по своей прогностической значимости равна измерению АД для прогнозирования коронарных и церебральных катастроф, учитывая высокую распространенность и высокий уровень летальности при остеопоротических переломах, выявление факторов риска ОП должно стать таким же рутинным методом, как и измерение артериального давления.
   Все факторы риска остеопороза принято разделять на модифицируемые (условно контролируемые и способные изменять) и немодифицируемые:   

Немодифицируемые факторы
   
• Низкая МПКТ
   • Женский пол
   • Возраст старше 65 лет
   • Белая раса
   • Семейный анамнез остеопороза и/или переломов с минимальной травмирующей силой у кровных родственников в возрасте старше 50 лет
   • Предшествующие переломы
   • Гипогонадизм у мужчин и женщин
   • Ранняя менопауза
   • Прием глюкокортикоидов
   • Длительная иммобилизация    

Модифицируемые факторы
   
• Низкая физическая активность
   • Курение
   • Недостаточное потребление кальция
   • Дефицит витамина D
   • Склонность к падениям
   • Злоупотребление алкоголем
   • Низкий индекс массы тела и/или низкая масса тела
   Для удобства скрининга в ежедневной клинической практике целесообразно использовать разработанный экспертами ВОЗ международный минутный тест риска остеопороза и связанных с ним переломов, представляющий собой сумму 10 наиболее значимых факторов риска ОП и не занимающий много времени у пациента и врача (табл. 3).
   Выявление хотя бы одного фактора риска в доклиническом периоде ОП может относить данного пациента в группу риска и является серьезным поводом для проведения костной денситометрии и определения первоочередности терапии. Также следует помнить, что сочетание у пациента нескольких факторов риска имеет кумулятивный эффект, т.е. при увеличении их числа риск возрастает.
   Другими клиническими маркерами ОП могут явиться кифосколиотическая деформация грудного отдела позвоночника (как проявление компрессионных переломов позвонков и деформации позвоночного столба), болезненность при пальпации позвоночника, напряжение длинных мышц спины, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, тазобедренном суставе, общая мышечная слабость, особенно следует уделять внимание снижению роста.
   Выявленные факторы риска или клинические маркеры ОП при возможности должны явиться поводом к проведению дополнительных исследований прочности костей. Прочность костей определяется сочетанием двух основных характеристик: плотности и качества костей. При отсутствии распространенных методов определения качественных характеристик костной ткани в настоящее время проводят исследование МПКТ, являющейся эквивалентом количества минеральной костной массы. Поскольку прочность кости и устойчивость к переломам зависит от МПКТ, то ее определение имеет наибольшую прогностическую ценность.
   Основа диагностики остеопороза - оценка состояния скелета с помощью неинвазивных методов.
   На основании рентгеновской абсорбциометрии или ультразвуковой денсометрии можно оценить минеральную плотность костной ткани. В практической работе наиболее значима оценка двух критериев: Z-критерия (отклонение МПКТ от среднестатистической нормы того же возраста) и Т-критерия (отклонение от нормы, соответствующей пику костной массы здорового взрослого). При формулировании заключения по данным проведенного денситометрического исследования необходимо основываться на данных Т-критерия с учетом абсолютных цифр и данных в процентах (уровень доказательности А).
   В настоящее время остеопороз может быть диагностирован на ранних стадиях его развития, так как современные методы обследования позволяют выявить наличие не только остеопороза, но и остеопении, т.е. начальных проявлений патологического процесса, что позволяет оценить риск возникновения переломов задолго до их возможного возникновения и предупредить это тяжелое осложнение.
   Согласно рекомендациям ВОЗ, если Т-критерий находится в пределах от -1 до -2,5 стандартных отклонений можно предполагать остеопению, если отклонение данного показателя более -2,5 стандартных отклонений, можно говорить об остеопорозе.
   Если измерение проводится в нескольких костях, то для оценки степени потери плотности костной ткани рекомендовано ориентироваться на средние и худшие показатели. Оценку МПКТ рекомендовано проводить 1 раз в год (уровень доказательности D).
   При болевом синдроме в позвоночнике рекомендуется проведение рентгенологического обследования позвоночника с целью выявления компрессионных переломов тел позвонков.   

Что делать при обнаружении ненормально низкой плотности костной ткани?
   
Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной частью профилактики больного с остеопорозом. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения (регулярная ходьба, плавание, упражнения из исходного положения стоя) и другую физическую нагрузку, по показаниям - ношение протекторов бедра.
   При обнаружении переломов тел позвонков больным рекомендуется ношение корсета и ограничение сидения.
   Образовательные программы по остеопорозу рекомендованы лицам как без, так и с остеопорозом, поскольку знания стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают комплаенс (уровень доказательности В).
   Женщинам и мужчинам с низким индексом массы тела необходимо ее нормализовать .
   Современные клинические рекомендации указывают на обязательное адекватное потребление кальция и витамина D, содержащихся как в пищевых продуктах, так и лекарственных препаратах. Адекватное потребление кальция и витамина D способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани, кроме того, кальций усиливает антирезорбтивный эффект половых гормонов на кости. Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма. С возрастом ослабевает функция почек, уменьшается время инсоляций и способности кожи синтезировать витамин D, что соответственно снижает содержание витамина D в организме.
   Абсорбция кальция практически одинакова из большинства продуктов, но является достаточно низкой у взрослых (не превышает 25-30%), поэтому вопрос назначения именно комбинированных препаратов кальция с витамином D3 (уровень доказательности А, в плане предотвращения переломов), а также с дополнительными микроэлементами, например с магнием, должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения и профилактики остеопороза.
   Что касается влияния дополнительного приема кальция на камнеобразование, то проведенные клинические исследования продемонстрировали отсутствие ассоциации между приемом добавок кальция и риском камнеобразования (G.C. Gurhan, W.C. Willet, E.L. Knight, 2004; W.D. Hall, M. Pettinger, A. Oberman, 2001). В других исследованиях было показано, что содержание кальция в диете более 1000 мг/сут уменьшает риск камнеобразования в почках, а низкое потребление кальция (менее 700 мг/сут) является фактором риска развития камней в почках.
   Лекарственная терапия остеопороза представлена 4 основными группами препаратов (D.M. Eddy, Е.Л. Насонов): заместительная гормональная терапия, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонины, бисфосфонаты.
   В ходе большого числа контролируемых клинических исследований выявлено, что заместительная терапия эстрогенами способствует поддержанию нормальной МПКТ и оказывает благоприятный эффект на маркеры резорбции костной ткани, а также длительное применение эстрогенов уменьшает риск как вертебральных, так и экстравертебральных пререломов (Brigham and Women's Hospital, Writing group for the women's health).
   Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) - препараты, действующие как агонисты эстрогенов в одних органах (сердечно-сосудистая система, костная ткань), но как антагонисты в других (матка, молочная железа). В плацебо-контролируемых исследованиях ралоксифен предотвращал потерю костной ткани у здоровых женщин в раннем постменопаузальном периоде и уменьшал риск переломов позвоночника у женщин с остеопорозом, но не уменьшал риск экстравертебральных переломов. Наиболее крупное исследование MORE продемонстрировало снижение риска позвоночных переломов на 44%, при этом МПКТ возрастала на 2-3% в группе ралоксифена (W. Khovidhunkit).
   Альтернативой заместительной гормональной терапии для лечения остеопороза является кальцитонин лосося, который угнетает костную резорбцию и стимулирует костеобразование, увеличивает МПКТ на 1,5-7,6% по сравнению с исходным уровнем, улучшает ее качество (архитектонику) (C.H. Chesnut).
   Кальцитонин - естественный пептидный гормон, секретируемый парафолликулярными С-клетками щитовидной железы и регулирующий метаболизм кальция в организме человека и животных. В настоящее время убедительно доказано, что синтетические кальцитонины рыб обладают более выраженным биологическим эффектом, чем кальцитонины млекопитающих, а синтетический кальцитонин лосося - в 20-40 раз активнее кальцитонина человека.
   Кальцитонин в настоящее время считается одним из самых распространенных и эффективных препаратов для лечения заболеваний костной ткани (Е.Л. Насонов, 2003).
   Первичным фармакологическим его эффектом является взаимодействие со специфическими рецепторами на остеокластах, что приводит к уменьшению их активности, подвижности, исчезновению складчатости мембраны клеток. Этим объясняются основные биологические эффекты кальцитонина - угнетение резорбции костной ткани и понижение концентрации кальция и фосфора сыворотки крови. Следует отметить, что кальцитонин не вызывает понижения нормального уровня кальция крови ниже физиологического уровня, способствует минерализации кости. Конечным результатом оказывается сохранение или даже увеличение костной массы без отрицательного влияния на кортикальную кость (Л.И.Беневоленская, Л.Я.Рожинская). Клиническое применение кальцитонина, Abellan Perez M.).
   Анализ 14 исследований по применению кальцитонинов, проведенных в лаборатории ВОЗ по остеопорозу, подтвердил снижение частоты переломов позвоночника на 55%, шейки бедра и предплечья - на 66%. Препарат не только способен остановить потерю костной массы, но также может снижать риск переломов как позвоночника, так и периферического скелета, что является конечной целью лечения остеопороза (R.Eastell).
   Отличительной особенностью кальцитонинов является быстрый (на 3-5-й день лечения) и выраженный анальгетический эффект при болях в костях и свежих компрессионных переломах тел позвонков (уровень доказательности А) (S.Silverman).
   В наиболее крупном исследовании PROOF назальный спрей кальцитонина в дозе 200 МЕ/сут по сравнению с плацебо оказывал умеренные, но статистически значимые эффекты на костную ткань, снижая риск переломов у женщин в менопаузе на 36%, а переломы позвонков на 45% (С.Chesnut).
   Кальцитонин являются препаратом выбора у больных, имеющих хронический болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе.
   Целесообразно его применение с препаратами кальция и витамина D3. Лечение кальцитонином рекомендуется в дозе 200 МЕ интраназально ежедневно в непрерывном (уровень доказательности В) или прерывистом режиме (уровень доказательности D).
   Последняя группа препаратов - бисфосфонаты - аналоги пирофосфата. Они хорошо связываются с гидроксиапатитом кальция в костной ткани, причем прочность связи различна у разных представителей этого класса, при этом обладающих высокой антирезорбтивной активностью.
   Таким образом, семейный доктор должен проводить скрининг на остеопороз всех своих пациентов, это должно стать таким же рутинным методом, как и измерение артериального давления. При обнаружении факторов риска необходимо проведение дополнительных методов обследования (костная денситометрия, рентгенологическое исследование позвоночника). При принятии решения о высоком риске остеопороза у пациента необходимо начать профилактические мероприятия (отказ от вредных привычек, нормальная физическая активность, адекватное потребление кальция и витамина D3, обучение пациентов). При диагностике остеопороза необходимо помимо профилактических мероприятий назначение антирезорбтивной терапии.



В начало
/media/refer/06_03/13.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:16:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster