Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗА 15 МИН

Боль в эпигастральной области: панкреатит


Алгоритм: боль в эпигастральной области

Панкреатит

Общие сведения
   
• Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы с вовлечением других органов и тканей.
   • Эпизоды воспаления связаны с активацией ферментов внутри поджелудочной железы и сопровождаются болью, тошнотой и рвотой и нередко кишечной непроходимостью.
   • Степень тяжести, осложнения и прогноз острого панкреатита различны в каждом конкретном случае.
   • Для хронического панкреатита характерны необратимые изменения в железе с ее прогрессирующем разрушением
   • Хронический панкреатит приводит к экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы
   • Основными проявлениями хронического панкреатита являются боль, нарушение пищеварения и сахарный диабет.

Генетическая предрасположенность: наследственный панкреатит встречается крайне редко и имеет аутосомно-доминантный тип наследования.
   Возрастной пик:
   • Острый панкреатит – отсутствует.
   • Хронический панкреатит – 35–40 лет (как правило, на фоне злоупотребления алкоголем).
   Половая предрасположенность: мужчины=женщины

Этиология
   
• Желчно-каменная болезнь/микролитиаз
   • Злоупотребление алкоголем
   • Травма
   • Оперативное и эндоскопическое вмешательство
   • Лекарственные средства (антибиотики; диуретики; средства для лечения ВИЧ-инфекции, воспалительных заболеваний кишечника, психических заболеваний; иммуносупрессоры)
   • Нарушения метаболизма
   • Гипертриглицеридемия
   • Гиперкальциемия
   • Почечная недостаточность
   • Наследственный панкреатит
   • Системная красная волчанка
   • Инфекционные заболевания (эпидемический паротит, вирус Коксаки В, гепатит А и В, аскаридоз, сальмонеллез)
   • Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки (редко)
   • Муковисцидоз
   • Опухоли (например, опухоль большого дуоденального сосочка)
   • Идиопатический панкреатит
   • Pancreas divisum
   • Дисфункция сфинктера Одди
   • Заболевания кровеносных сосудов

Гистологические изменения
   
• Острый панкреатит: аутолиз поджелудочной железы, интерстициальный отек, кровоизлияния, некроз клеток железы и жировой ткани
   • Хронический панкреатит: кальцификаты, фиброз

Клиническая картина
   
• Боль в животе: в эпигастральной области с возможной иррадиацией в спину
   • Тошнота и рвота
   • Лихорадка
   • Падение артериального давления/шок
   • Желтуха
   • Кишечная непроходимость
   • Плевральный выпот   

Более редкие проявления:
   
• Изменение цвета кожи боковых отделов живота (симптом Тернера)
   • Изменение цвета кожи вокруг пупка (симптом Каллена)

Дифференциальная диагностика
   Острый панкреатит

   • Пенетрация или перфорация язвы
   • Острый холецистит
   • Холедохолитиаз
   • Макроамилаземия, макролипаземия
   • Тромбоз мезентериальных сосудов
   • Перфорация полого органа ЖКТ
   • Кишечная непроходимость
   • Аневризма аорты
   Хронический панкреатит
   • Рак поджелудочной железы
   • Другие причины мальабсорбции
   • Другие причины нарушения оттока желчи   

Лабораторная диагностика
   
Ни один из параметров не обладает 100% чувствительностью или специфичностью.
   Острый панкреатит
   • Повышение амилазы сыворотки (амилазы Р)
   • Повышение липазы сыворотки
   • Повышение (умеренное) аланинаминотрансферазы (АЛТ) и/или аспартатаминотрасферазы (АСТ) при сочетании с алкогольным гепатитом или холедохолитиазом
   • Повышение щелочной фосфатазы (умеренное) при сочетании с алкогольным гепатитом или холедохолитиазом
   • Гипербилирубинемия при сочетании с алкогольным гепатитом или холедохолитиазом
   • Повышение глюкозы при тяжелых формах
   • Снижение уровня кальция при тяжелых формах
   • Лейкоцитоз 10 000–25 000
   Хронический панкреатит
   • В некоторых случаях все лабораторные параметры в пределах нормы
   • Гипергликемия
   • Стеаторея
   • Обострения могут напоминать лабораторную картину острого панкреатита
   • Повышение щелочной фосфатазы, билирубина
   Лекарственные средства, влияющие на результаты лабораторных исследований: инсулин и кортикостероиды
   Заболевания, влияющие на результаты лабораторных исследований: патология билиарного тракта, пенетрация язвы, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, внематочная беременность, почечная недостаточность, ожоговая болезнь, макроамилаземия, макролипаземия   

Визуализационные методы
   Острый панкреатит

   • Обзорная рентгенография брюшной полости: признаки кишечной непроходимости
   • Рентгенография органов грудной клетки: плевральный выпот
   • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
   • КТ/МРТ-исследование органов брюшной полости
   • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
   Хронический панкреатит
   • Обзорная рентгенография брюшной полости: кальцификаты поджелудочной железы
   • Ультразвуковое/КТ-исследование органов брюшной полости: образование псевдокист, кальцификаты
   • ЭРХПГ: деформация протоков, камень в общем желчном протоке, камни и стриктуры протока поджелудочной железы
   • Эндоскопическое ультразвуковое исследование   

Лечебная тактика

Острый панкреатит:
   
• Госпитализация
   • Купирование болевого синдрома: наркотические анальгетики
   • Предотвращение шока: внутривенное введение жидкости
   • Назогастральный зонд при рвоте
   • Контроль уровня кальция
   • Контроль функции почек
   • Контроль дыхательной функции
   • Антибиотики
   • Хирургическое вмешательство при необходимости
   Хронический панкреатит:
   • При отсутствии осложнений оказывается амбулаторная помощь
   • Боль: отказ от употребления алкоголя, анальгетики (по возможности избегать наркотических анальгетиков), ганглионарная блокада, хирургическое вмешательство, ферментативные препараты
   • Нарушение пищеварения: ферментативная поддерживающая терапия, Н2-блокаторы
   • Сахарный диабет: инсулин

Физическая активность
   
Острый панкреатит: постельный режим или полусидячее положение в кресле.
   Хронический панкреатит: не ограничена.

Диета
   
Острый панкреатит: пероральный прием пищи только после купирования боли и разрешения кишечной непроходимости; небольшие порции пищи, богатой углеводами с низким содержанием жиров и белков. При рвоте устанавливается назогастральный зонд.
   Хронический панкреатит: небольшие порции пищи, богатой белками. При сахарном диабете соответствующая коррекция рациона.   

Медикаментозная терапия
   Острый панкреатит:

   • Обезболивающие
   • Антибиотики
   • Соматостатин
   Хронический панкреатит
   • Обезболивающие: парацетамол, НПВП
   • Ферменты
   • Н2-блокаторы (снижение кислотности повышает биодоступность ферментативных препаратов)   

Наблюдение за пациентом
   
• Контроль отказа от алкоголя
   • Устранение этиологических факторов: гипертриглицеридемия, холедохолитиаз
   • Стойкий подъем амилазы в течение нескольких недель после острого панкреатита говорит о возможном формировании псевдокисты: показаны методы визуализации.   

Возможные осложнения
   Острый панкреатит:

   • Инфекционные осложнения
   • Псевдокиста
   • Абсцесс
   • Системные проявления
   • Энцефалопатия
   • Некроз жировой ткани
   • Гематурия
   Хронический панкреатит
   • Псевдокиста/абсцесс
   • Стеноз двенадцатиперстной кишки/желчного протока
   • Свищи
   • Рак (риск 4% в течение жизни)
   • Сахарный диабет
   • Тромбоз селезеночной вены

Прогноз
   • Острый панкреатит: в 85–90% случаев спонтанное выздоровление, смертность 3–5%
   • Хронический панкреатит: возможны эпизоды “острого панкреатита”, медленное прогрессирование, периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Часто возникает зависимость от наркотических препаратов. Злокачественные новообразования желудка
   Общие сведения
   
Злокачественные новообразования могут развиваться в любом отделе желудка. За последние 20 лет возросла частота аденокарцином, локализующихся в проксимальных отделах желудка и в области гастроэзофагеального перехода; частота дистального рака осталась на прежнем уровне. Быстро происходит метастазирование в лимфатические узлы, сальник, легкие и печень.
   Генетическая предрасположенность:
   • Родственники первой линии заболевают в 2–4 раза чаще, чем в среднем в популяции
   • Чаще болеют люди с группой крови А
   Возрастной пик: старше 55 лет (2/3 старше 65 лет)
   Половая предрасположенность: мужчины>женщины=1,7:1   

Этиология
   
Неизвестна. Возможно, возникает на фоне неспецифического повреждения слизистой оболочки. H.pylori запускает карциногенез, так как данная инфекция приводит к хроническому атрофическому гастриту и кишечной метаплазии. Возможно, существует связь с пищевыми консервантами (например, нитратами, сульфитами).
   Факторы риска:
   • Инфекция H.pylori
   • Пища с множеством примесей (копчености, маринады, соленья, национальная кухня с различными приправами)
   • Ахлоргидрия
   • Атрофический гастрит/кишечная метаплазия
   • Аутоиммунный атрофический гастрит
   • Резекция желудка в анамнезе
   • Курение
   • Полипы или дисплазия любого отдела желудочно-кишечного тракта
   • Семейный полипоз
   • Пищевод Барретта
   • Малое употребление фруктов и овощей
   • Группа крови А

Гистологические изменения
   
• В 90% случаев обнаруживается аденокарцинома (типы: кишечный и диффузный)
   • Десять процентов составляют лимфомы, саркомы и другие редкие варианты.   

Клиническая картина
   
• Хроническая ноющая боль в животе (преимущественно в эпигастральной области), выраженность которой варьирует от чувства переполнения после еды до сильной постоянной боли
   • Отсутствие аппетита
   • Боль не уменьшается после приема антацидов
   • Боль усиливается после приема пищи
   • Боль уменьшается при голодании
   • Дисфагия
   • Рвота кровью
   • Мелена
   • Кахексия
   • Гепатомегалия
   • Тошнота и рвота
   • Запор
   • Чувство раннего насыщения
   • Потеря массы тела

Возможные осложнения
   
• Метастазирование (чаще всего в печень, головной мозг и легкие)
   • Анемия
   • Стеноз выходного отдела желудка   

Дифференциальная диагностика
   
• Лимфома желудка
   • Язва желудка
   • Эозинофильный гастроэнтерит
   • Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)
   • Рак толстой кишки
   • Функциональная диспепсия
   • Рак тела или хвоста поджелудочной железы
   • Ангиодисплазия желудочно-кишечного тракта
   • Саркоидоз с поражением желудочно-кишечного тракта
   • Лимфома тонкой кишки
   • Болезнь Крона   

Лабораторная диагностика
   
• Положительный анализ кала на скрытую кровь
   • Снижение гемоглобина
   • Снижение гематокрита
   • Снижение уровня альбумина
   Заболевания, влияющие на результаты лабораторных исследований: аутоиммунный атрофический гастрит может дать ложноположительный результат пентагастринового теста.   

Специальные исследования
   
Пентагастриновый тест: рН желудочного содержимого менее 6,0.
   Визуализационные методы: рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с двойным контрастированием: дефект наполнения; эндоскопия, эндоскопическое ультразвуковое исследование, КТ.
   Для непосредственной визуализации, взятия материала для цитологического и гистологического исследования используется гастроскопия. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет наиболее точно оценить стадию процесса до проведения оперативного вмешательства.   

Лечебная тактика
   
• Стационарное лечение
   • Хирургическое удаление опухоли с резекцией регионарных лимфатических узлов представляет собой единственную возможность для излечения. Даже если операция предположительно не будет радикальной, пациенту следует предложить хирургическое уменьшение объема опухоли, так как нередко это является лучшим вариантом паллиативного лечения и улучшает шансы при химиотерапии или лучевой терапии.
   Исключение составляет только ранний (поверхностный) рак желудка, при котором иногда достаточно нехирургической (обычно эндоскопической) абляции опухоли.
   При опухолях кардиального отдела желудка применяются нехирургические паллиативные мероприятия.
   • Лучевая терапия практически не дает результатов из-за стойкости опухолей желудка к лучевому воздействию и необходимости применения высоких доз облучения. Она назначается в качестве паллиативного средства при болевом синдроме, кровотечении и обструкции.
   • Шансы улучшает предоперационная химиотерапия, особенно у больных с местной прогрессией опухоли.   

Хирургические вмешательства
   
• Радикальная субтотальная гастрэктомия с наложением гастроеюностомы или гастродуоденостомы – метод выбора. Одним блоком удаляется большая часть желудка с частью сальника. Иногда также проводится спленэктомия и панкреатэктомия.
   • Тотальная гастрэктомия показана только для удаления собственно опухоли.
   • Частичное удаление, эндоскопическая лазерная терапия и электрокоагуляция относятся к паллиативным средствам при неоперабельных опухолях для удаления участка кровотечения или зоны обструкции.   

Физическая активность
   
В зависимости от состояния больного.   

Диета
   
В зависимости от выполненного хирургического вмешательства. Для достижения нормального калоража иногда назначается энтеральное или парентеральное питание.   

Наблюдение за пациентом
   
Необходимо постоянное наблюдение за течением заболевания: стадия болезни, оценка результатов лечения, выявление рецидива и метастазов, оценка пищевого статуса.   

Профилактика
   
• В регионах с высокой заболеваемостью эффективны скрининговые мероприятия
   • Диеты с постоянным употреблением овощей и фруктов снижает риск рака желудка в два раза.   

Прогноз
   
• Прогноз при раке желудка, как правило, неблагоприятный. Из-за отсутствия клинической симптоматики на начальных этапах болезни в большинстве случаев заболевание диагностируется только на поздней стадии. Единственный шанс на излечение дает хирургическое вмешательство.
   • Средняя пятилетняя выживаемость составляет 23% (на ранних стадиях – 58%, при поражении региональных лимфатических узлов – 23%, при отдаленных метастазах – 3%).
   • Ранние формы рака желудка, как правило, обнаруживаются случайно или в рамках скринингового обследования. Пятилетняя выживаемость превышает 40% и зависит от стадии и дифференцировки опухоли.
   • Первичная лимфома желудка лучше поддается терапии по сравнению с аденокарциномой. Пятилетняя выживаемость колеблется от 40 до 60% после проведения субтотальной гастрэктомии с последующей комбинированной химиотерапией.    

Рубрику ведет М.И. Секачева,
ММА им. И.М.Сеченова



В начало
/media/refer/06_03/19.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:16:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster