Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Дифференцированный подход к лечению артериальной гипертензии


А.А.Кириченко, Е.Ю.Эбзеева

Кафедра терапии ГОУ ДПО "РМАПО"

Артериальной гипертензией (АГ) страдает 39% населения России. Из них информированы о своей болезни только 59% женщин и 37% мужчин, лечатся 47% женщин и 21% мужчин, из которых адекватную терапию получают только 17,5% женщин и 5,7% мужчин.
   Общие принципы лечения включают снижение артериального давления (АД) до целевого уровня и как следствие - снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости, смертности. Терапия представлена медикаментозными и немедикаментозыми методами.
   Немедикаментозное лечение показано только больным с АД 140-160/90-100 мм рт. ст. при отсутствии поражения органов-мишеней.
   При АД 140/90 мм рт. ст. продолжительность терапии 12 мес, при 160/100 мм рт. ст. - 6 мес и включает в себя устранение модифицируемых факторов риска: прекращение курения, снижение избыточной массы тела, ограничение потребления соли, уменьшение употребления алкоголя, увеличение физической активности (быстрая ходьба по 30-45 мин 2-3 раза в нед). Всем остальным необходимо срочное начало медикаментозной терапии.
   Терапия должна проводиться пожизненно, время достижения эффекта около 6-12 нед.

Принципы медикаментозной терапии
   
• Начало лечения с минимальных доз одного препарата;
   • Переход к препаратам другого класса при отсутствии эффекта;
   • Использование препаратов длительного действия (обеспечение наиболее интенсивной защиты органов-мишеней, препятствие перепадам АД, облегчение лечения, повышение приверженности пациентов);
   • Использование оптимальных сочетаний лекарственных препаратов;
   • Назначение препаратов с учетом сопутствующих заболеваний.

Диуретики
   
В настоящее время существует
   3 класса мочегонных средств: тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Д); петлевые Д; калийсберегающие Д.
   Для длительного лечения АГ используются только тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Препараты двух других групп назначают только по особым показаниям - отек легких, гипокалиемия, гипертензии при хронической почечной недостаточности.
   Классификация
   Тиазидные: гидрохлортиазид, суметизид.
   Тиазидоподобные препараты: хлорталидон, клопамид, индапамид.
   Механизм действия
   Обсуждается 2 основных механизма действия Д: уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и прямое или непрямое действие на сосуды (независимо от натрийуреза). В первые 4-6 нед гипотензивный эффект диуретиков обусловлен уменьшением содержания натрия и воды в организме, в дальнейшем - влиянием на сосуды. Действие Д на сосуды носит двухфазный характер: сначала увеличивается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), в дальнейшем развивается вазодилатация. Последняя обусловлена уменьшением входа ионов кальция в гладкомышечные клетки и содержания в них натрия, что приводит к снижению реактивности сосудов на действие катехоламинов и симпатическую стимуляцию. Кроме того, Д приводят к уменьшению отека стенок сосудов, что также способствует снижению ОПСС. Индапамид в отличие от других диуретиков обладает прямым сосудорасширяющим действием за счет блокады кальциевых каналов и стимуляции синтеза простагландинов.
   Клиническое применение
   На сегодняшний день достоверно известно, что Д, как и ингибиторы АПФ, способны улучшить прогноз у больных гипертонической болезнью (ГБ). Д вызвают обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), уменьшают массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ).
   До назначения Д необходимо исследовать уровни калия, мочевой кислоты, глюкозы, мочевины, креатинина.
   Наиболее целесообразно использование низких доз гидрохлортиазида -12,5-25 мг (не более 50 мг), индапамида 1,25-2,5 мг.
   Во время лечения рекомендуется ограничение приема соли и увеличение потребления продуктов, богатых калием. Контрольное определение калия сыворотки необходимо провести через 3-4 нед после начала терапии. Д сочетаются с ингибиторами АПФ и b-блокаторами.
   Противопоказания
   Подагра и гиперурикемия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, гипокалиемия, гиперкальциемия, непереносимость сульфаниламидных препаратов.
   Побочные эффекты
   Развиваются при использовании высоких доз (более 50 мг; при дозе 25 мг только у 10,8% больных) и наименее выражены у индапамида.
   Возможны нарушения электролитного обмена, что может привести к развитию нарушений ритма. Нарушение углеводного обмена - у больных диабетом тиазидные Д могут усугубить инсулинорезистентность и приводить к декомпенсации заболевания. Нарушение липидного обмена - в течение первых 3-6 мес терапии может проявляться незначительным повышением общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), однако через 1 год их уровень возвращается к исходному.
   При почечной гипертензии возможно использование тиазидных диуретиков при сохраненной функции почек. При хронической почечной недостаточности (ХПН) тиазидные Д противопоказаны, используются только петлевые.

Антагонисты кальция
   
Механизм действия антагонистов кальция (АК) аналогичен: они блокируют медленные кальциевые каналы, что приводит к снижению содержания Са2+ в цитозоле. Кальций играет важную роль в процессе сокращения миокардиоцитов и миоцитов сосудистой стенки, способствует выраженной вазодилатации и снижению ОПСС.
   У различных АК отмечается неодинаковая тропность к тканям: в частности, у верапамила отмечается высокая тропность как к миоцитам сосудистой стенки, так и к кардиомиоцитам. Этим и объясняется выраженное влияние препарата на сердце - кардиоселективность (отрицательный инотропный, хронотропный эффекты, замедление проводимости). Производные дигидропиридина (амлодипин, фелодипин, исрадипин и др.) обладают высокой вазоселективностью, оказывая выраженный вазодилатирующий эффект и очень незначительно влияя на сердце. Дилтиазем занимает промежуточное положение - его вазо- и кардиотропность выражены практически в равной мере.
   АК не задерживают жидкость, не влияют на углеводный и липидный обмен (метаболически нейтральны), подавляют агрегацию тромбоцитов и тормозят прогрессирование атеросклероза.
   АК приводят к обратному развитию гипертрофии миокарда ЛЖ и средней оболочки артерий.
   Классификация АК
   
Производные дигидропиридина: нифедипин, фелодипин, исрадипин амлодипин, нитрендипин, лацидипин, нисолдипин, нимодипин.
   Производные фенилалкиламина: верапамил, галлопамил, анипамил, фалипамил.
   Производные бензотеазипины: дилтиазем.
   Клиническое применение
   АК - единственный класс антигипертензивных лекарственных препаратов, эффект которых не ослабевает при сочетании с НПВП, и поэтому они являются препаратами выбора при лечении АГ у больных с ревматоидным артритом и другими артропатиями.
   АК снижают смертность у больных ГБ.
   АК - препараты выбора при лечении почечной гипертензии. Они оказывают нефропротективное действие, уменьшают гипертрофию почек, угнетают метаболизм и пролиферацию мезангиума, замедляют прогрессирование ХПН.
   АК предпочтительны у больных с хроническими обструктивными заболеваниями артерий нижних конечностей, мигренью, ХОБЛ, ИБС (стенокардия, особенно вазоспастическая, постинфарктный кардиосклероз), тахиаритмиями, когда БАБ противопоказаны или не эффективны (верапамил, дилтиазем).
   АК хорошо сочетаются с БАБ и ИАПФ.
    Противопоказания
   Атриовентрикулярная блокада II-III степени; СССУ; сердечная недостаточность; беременность, кормление грудью; ритический аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия; декомпенсированные формы легочного сердца.
   Побочные эффекты
   Сердечно-сосудистые (тахикардия, наджелудочковые аритмии дигидропиридиновые, брадикардия, желудочковая тахикардия при WPW, удлинение PQ, усугубление сердечной недостаточности (СН) (дилтиазем, верапамил); пастозность на лодыжках, обусловленная локальной задержкой жидкости.   

Ингибиторы АПФ
   
Ингибиторы АПФ подавляют активность киназы II, которая превращает ангиотензин-1 (А1) в А2 и инактивирует кинины. Блокируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) и активируя калликреин-кининовую систему, ИАПФ приводят к прямому вазодилатирующему эффекту; уменьшению секреции альдостерона; накоплению активных кининов (брадикинин), которые в свою очередь стимулируют синтез ПГ Е1 и I2, оказывающих вазодилататорный эффект.
   Длительная терапия ИАПФ приводит к обратному развитию гипертрофии ЛЖ и стенок артерий у больных ГБ, предупреждает "ремоделирование миокарда" после пренесенного ИМ. ИАПФ снижают сердечно-сосудистые осложнения, смертность и частоту госпитализаций у больных с СН, явной и скрытой систолической дисфункцией миокарда ЛЖ. Данные о влиянии на коронарный кровоток и развитие рестенозов противоречивы.
   Препараты приводят к дилатации эфферентных почечных артериол и как следствие - к снижению почечной гипертензии, уменьшению протеинурии. Этим объясняется мощный нефропротективный эффект ИАПФ у больных с почечной патологией и особенно диабетической нефропатией.    Классификация
   Общепринятой классификации ИАПФ нет. Выдедяют 4 группы:
   • препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл);
   • препараты, содержащие карбоксиалкильную группу (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл);
   • препараты, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл);
   • препараты, содержащие гидроксамовую группу (идраприл).
   Всего четыре препарата ИАПФ обладают биологической активностью (лизиноприл, каптоприл, либензаприл, ценонаприл). Все остальные являются пролекарствами и лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза превращаются в активные вещества.
   Главный путь элиминации практически всех ИАПФ - почки, два пути элиминации имеют моэксиприл, фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, спираприл.
   По длительности действия: препараты короткого действия (каптоприл, метиоприл); препараты средней продолжительности действия (эналаприл); препараты длительного действия (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, спираприл).
   Клиническое применение
   По выраженности гипотензивного эффекта ИАПФ не уступают препаратам других групп. Терапия ИАПФ приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и осложнений у больных с СН и систолической левожелудочковой дисфункцией. В этих ситуациях назначение ИАПФ необходимо и при отсутствии АГ.
   ИАПФ тормозят прогрессирование диабетической нефропатии и снижают риск сердечно-сосудистой смертности и осложнений у больных СД значительнее, чем БАБ и Д.
   Предпочтительно назначение ИАПФ для монотерапии больным с СД или предрасположенные к нему (ожирение, наследственность).
   Не желательно назначать ИАПФ совместно с НПВП, аллопуринолом, пробенецидом, рифампицином, психотропными препаратами фенотиазинового ряда.
   Дозы ИАПФ подбирают эмпирически, начиная с минимальных.
   ИАПФ - препараты выбора для лечения почечной гипертензии. Они обладают нефропротективным действием, которое связывают с устранением эффектов А2, определяющего быстрое прогрессирование нефросклероза т.е. с блокадой роста мезангиальных клеток, продукции ими коллагена и других факторов роста. ИАПФ увеличивают почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации, снижают почечную гипертензию и гиперфильтрацию, протеинурию. Замедляют прогрессирование ХПН.
   ИАПФ хорошо сочетаются с Д и АК.
   Противопоказания
   Двусторонний стеноз почечных артерий или артерии единственной почки; ХПН; гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л); беременность, кормление грудью.
   Побочные эффекты
   При ХПН, интерстициальном нефрите одновременный прием НПВП, калийсберегающих диуретиков ИАПФ может привести к развитию гиперкалиемии. Назначение препаратов в этих ситуациях требует повышенного контроля; гипотензия (риск которой велик у больных с застойной СН, в пожилом возрасте, при злокачественной высокорениновой форме гипертензии); сухой кашель; ангионевротический отек.    

Блокаторы АТ1-рецепторов
   
В последние годы в клинике стала использоваться новая группа препаратов: блокаторы АТ1-рецепторов. Через эти рецепторы осуществляются эффекты ангиотензина-2 (А2) на эндотелиальные клетки и миоциты. Достоинством этих препаратов является более полная и селективная блокада эффектов А2, особенно на сердечно-сосудистую систему.
   Механизм действия
   Прямой механизм гипотензивного действия связан с ослаблением эффектов А2, которые опосредуются АТ1-рецепторами, в отношении кардиомиоцитов и миоцитов сосудистой стенки, мезангиоцитов. Уменьшается вазоконстрикция, гидравлическое давление в почечных клубочках, секреция альдостерона, вазопрессина, эндотеллина-1, норадреналина. Блокаторы АТ1-рецепторов проникают через гемато-энцефалический барьер и возможно, снижают симпатическую активность.
   Классификация
   По химической структуре блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов можно разделить на четыре основные группы:
   1) бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан, кандесартан и др.;
   2) небифениловые производные тетразола: телмисартан и др.;
   3) небифениловые нететразоловые соединения: эпросартан и др.;
   4) негетероциклические соединения: валсартан и др.
   По характеру взаимодействия различают: конкурентные антагонисты (обратимо связывающиеся - лозартан, эпрозартан) и неконкурентные антагонисты (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан).
   При длительном применении они приводят к обратному развитию гипертрофии ЛЖ, увеличивают почечный плазмоток, снижают альбуминурию при СД.
   Препараты хорошо сочетаются с АК, Д, БАБ.
   Противопоказания
   Такие же, как для ИАПФ.
   Побочные эффекты
   После приема первой дозы может развиться гипотония, реже нарушение функции почек; сухой кашель, редко.    

b-Адреноблокаторы
   
Наряду с диуретиками b-адреноблокаторы (БАБ) считаются препаратами первого ряда для длительной терапии АГ. С этой целью они используются с 60-х годов прошлого века.
   Механизм действия
   Механизм действия препаратов связан с блокадой эффектов катехоламинов за счет конкурентного связывания с b-адренорецепторами. В сердце преобладают b1-рецепторы над b2-рецепторами. Блокада b1-рецепторов приводит к уменьшению ЧСС, сердечного выброса на 15-20%, сократительной способности миокарда; торможению секреции ренина на 60%; перестройке барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса; уменьшению высвобождения норадреналина из постганглионарных окончаний нервных волокон; увеличению высвобождения вазодилататоров (ПГ, NO2, ПНУФ); снижению симпатической активности. Кроме того, БАБ уменьшают потребление миокардом кислорода, угнетают возбудимость водителя ритма и проводимость АV-узла, оказывают мембраностабилизирующий эффект; кардиопротективное действие - уменьшают повреждение сосудов, связывание липидов с эндотелием, тромбообразование.
   Классификация и клиническое  применение
   • Кардиоселективные (блокирующие только b1-рецепторы): атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксалол.
   • Неселективные (блокирующие b1b2-рецепторы): пропранолол, нодолол, соталол, тимолол, пиндолол.

Классы антигипертензивных препаратов

Основные классы лекарственных препаратов, рекомендованные
для длительной терапии АГ:

•диуретики;
b-адреноблокаторы;
•ингибиторы АПФ;
•антагонисты кальция;
•блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов.

Другие классы лекарственных препаратов, используемые
для длительной терапии АГ:
a1-адреноблокаторы;
•агонисты I1-имидазолиновых рецепторов;
•агонисты центральных
a2-адренергических рецепторов;
•симпатолитики центрального действия;
•блокаторы альдостероновых рецепторов.

 

Информация о лекарственном препарате

ФЕЛОДИП (фелодипин)
Артериальная гипертензия: взрослым - начальная доза составляет 5 мг, в случае необходимости дозировку можно увеличить, обычно поддерживающая доза составляет 5-10 мг/сут. Для определения индивидуальной дозы предпочтительнее использовать таблетки с содержанием фелодипина 2,5 мг.
У пожилых людей или у больных с нарушением функции печени рекомендуемая начальная доза - 2,5 мг/сут. Стабильная стенокардия: взрослым - начальная доза составляет 5 мг, в случае необходимости дозировку можно увеличить до 10 мг. Максимальная суточная доза - 20 мг. Внутрь (таблетки нельзя раскусывать, делить или размельчать), 1 раз в сутки утром.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Дозы основных антигипертензивных препаратов

Препарат Средняя доза (мг/сут)* Кратность приема
Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики
Гидрохлортиазид 12,5-25 1
Индапамид 2,5 1
Индапамид-ретард 1,5 1
b-Адреноблокаторы
Атенолол 25-100 1-2
Бетаксолол 5-20 1
Бисопролол 2,5-10 1
Карведилол 25-50 2
Метопролол 50-100 2-3
Метопролол-ретард 50-100 1
Небиволол 2,5-5 1
Пропранолол 40-160 2-3
Целипролол 200-400 1
Ингибиторы АПФ
Беназеприл 5-20 1-2
Каптоприл 25-100 2-3
Квинаприл 10-20 1-2
Лизиноприл 10-20 1
Моэксиприл 7,5-30 1-2
Периндоприл 4-8 1-2
Спираприл 6-12 1
Фозиноприл 10-20 1-2
Цилазаприл 2,5-5 1
Эналаприл 5-20 1-2
Антагонисты кальция
Амлодипин 5-10 1
Верапамил 80-240 2-4
Верапамил-ретард 240-240 1-2
Дилтиазем 180-360 3-4
Дилтиазем-ретард 180-360 1-2
Лацидипин 2-6 1
Нифедипин 30-60 3-4
Нифедипин-ретард 30-60 1
Фелодипин 5-10 1
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
Валсартан 80-160 1
Ирбесартан 150-300 1
Кандесартан 8-16 1
Лосартан 50-100 1-2
Телмисартан 20-80 1
a1-Адреноблокаторы    
Доксазозин 1-10 1
Празозин 1-10 2-3
Теразозин 1-10 1-2
Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов
Моксонидин 0,2-0,4 1-2
Рилменидин 1-2 1-2
Агонисты центральных a2-адренергических рецепторов
Гуанфацин 0,5-2 1-2
Клонидин 0,15-0,45 2--3
Симпатолитики центрального действия    
Метилдопа 500-1000 2
Блокаторы альдостероновых рецепторов
Спиронолактон 25-75 1-3

 

Информация о лекарственном препарате

ЛИЗИНОТОН (лизиноприл)
При АГ больным, не получающим другие гипотензивные средства, назначают по 5 мг 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта дозу повышают каждые 2-3 дня на 5 мг до средней терапевтической дозы 20-40 мг/сут (увеличение дозы более 40 мг/сут обычно не ведет к дальнейшему снижению АД). Обычная суточная поддерживающая доза 20 мг. Максимальная суточная доза 40 мг.
При реноваскулярной гипертензии или других состояниях с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы также целесообразно назначать более низкую начальную дозу - 2,5-5 мг/сут под усиленным врачебным контролем. При стойкой АГ показана длительная поддерживающая терапия препаратом в дозе 10-15 мг/сут. При хронической сердечной недостаточности начальная доза 2,5 мг 1 раз в сутки с последующим увеличением дозы на 2,5 мг через 3-5 дней до обычной поддерживающей суточной дозы 5-20 мг. Суточная доза не должна превышать 20 мг. У пациентов пожилого возраста рекомендуется начинать лечение с дозы 2,5 мг в сутки.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Информация о лекарственном препарате

МИКАРДИС (телмисартан)
Назначают взрослым внутрь в дозе 40 мг 1 раз/сут. У некоторых пациентов гипотензивный эффект может быть достигнут при назначении препарата в дозе 20 мг/сут. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 80 мг/сут. При этом следует учитывать, что максимальный гипотензивный эффект развивается через 4-8 недель.
У пациентов с тяжелой артериальной гипертензией Микардис применяется в суточной дозе 160 мг (в виде монотерапии) или в комбинации с гидрохлоротиазидом 12.5-25 мг/сут.


Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов

Класс(типичные представители) Показания к применению

Противопоказания

определенные возможные
Тиазидные диуретики(гидрохлортиазид, индапамид) Застойная СН; изолированная систолическая АГ;
АГ у пожилых лиц
Подагра Беременность
Петлевые диуретики(фуросемид) Почечная недостаточность; застойная СН
Блокаторы альдостероновых рецепторов(спиронолактон) Застойная СН; после инфаркта миокарда Почечная недостаточность; гиперкалиемия  
b-Адреноблокаторы(бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол) Стенокардия; после инфаркта миокарда; застойная СН (начиная с малых доз); тахиаритмии Бронхиальная астма; ХОБЛ; атриовентрикулярная блокада II-III степени Атеросклероз периферических артерий; нарушение толерантности к глюкозе; атлеты и физически активные больные
Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин) Изолированная систолическая АГ;
АГ у пожилых лиц; стенокардия; атеросклероз периферических и сонных артерий; совместное применение с НПВП
  Тахиаритмии;
застойная СН
Антагонисты кальция недигидропиридино- вого ряда (верапамил, дилтиазем) Стенокардия; атеросклероз сонных артерий; суправентрикулярная тахикардия Атриовентрикулярная блокада II-III степени; застойная СН  
Ингибиторы АПФ(лизиноприл, периндоприл, эналаприл) Застойная СН; дисфункция левого желудочка; после инфаркта миокарда; недиабетическая нефропатия; нефропатия при сахарном диабете типа 1; протеинурия Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий  
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов(валсартан, лосартан, телмисартан) Диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 2 ; микроальбуминурия; протеинурия; гипертрофия левого желудочка; кашель, вызванный ИАПФ Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий  
a-Адреноблокаторы(доксазозин, празозин) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы; гиперлипидемия Ортостатическая гипотония Застойная СН

   Селективные препараты в меньшей степени вызывают повышение ОПСС, бронхоспазм, нарушения углеводного и липидного обмена, в связи с чем их предпочтительно назначать при сопутствующих хроническом обструктивном заболевании легких (ХОБЛ), сахарном диабете (СД). Кардиоселективные БАБ более эффективны у курильщиков, так как неселективные БАБ, блокируя b1-рецепторы сосудов, усиливают вазоконстрикторную реакцию на адреналин, повышенно выделяемый при курении. Однако кардиоселективность полностью снижается или исчезает при назначении высоких доз БАБ.
   БАБ могут обладать внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) - пиндолол, оксипренолол, ацебутолол. Эти препараты в меньшей степени снижают ЧСС в покое, насосную функцию, меньше вызывают повышение ОПСС, бронхоспазм, нарушения липидного обмена. Однако клинические испытания не показали их преимущества при лечении ИБС, ГБ.
   Недавние клинические исследования показали важность такой характеристики, как растворимость в жирах и воде.
   Липофильные БАБ (бетаксолол, метапролол, пропроналол) метаболизируются преимущественно в печени.
   Гидрофильные БАБ (атенолол, надолол, сотолол) выводятся в основном почками. Их фармакокинетика не меняется у курильщиков, они реже вызывают побочные эффекты со стороны ЦНС, так как не проникают через гематоэнцефалический барьер.
   Амфофильные (жиро-водорастворимые: бисопролол) выводятся печенью и почками.
   У больных, перенесших ИМ, выраженное кардиопротективное действие имеют липофильные БАБ без ВСА независимо от отсутствия или наличия селективности, а именно: бисопролол, метопролол, пропроналол, тимолол, ацебутолол, карведилол. Смертность снижается на 20-50%. Гидрофильные БАБ (атенолол, сотолол) не оказывали существенного влияния на сердечно-сосудистую смертность.
   БАБ, особенно селективные, обладают высокой антигипертензивной активностью, хорошей переносимостью и эффективны при монотерапии мягкой и умеренной АГ в 50-70%. Они вызывают обратное развитие гипертрофии ЛЖ, хотя в меньшей степени, чем диуретики, ИАПФ и АК.
   БАБ малоэффективны и не снижают риск сердечно-сосудистой смертности у больных старше 60 лет, и их применение у пожилых не целесообразно, если нет сопутствующей ИБС.
   Для длительной терапии целесообразно использовать средние дозы БАБ без ВСА: бисопролол, метопролол, карведилол, оксипренолол, бетаксолол, небиволол, пропранолол, тимолол, ацебутолол.
   Если при использовании средних доз БАБ снизить АД до желаемых цифр не удалось, то целесообразно добавление второго препарата, а не увеличение дозы. БАБ хорошо сочетаются с диуретиками, АК (дигидропиридиновыми), a-блокаторами.
   Дозу БАБ подбирают под контролем ЧСС (не менее 50-55 ударов в мин в покое), ЭКГ (интервал PQ). Необходимо тщательно следить за появлением симптомов сердечной недостаточности (клиническая картина и эхокардиография). Следует помнить о наличии у БАБ "синдрома отмены".
   Противопоказания
   Обструктивные заболевания легких, атриовентрикулярные блокады II-III степени, синдром слабости синусового узла (СССУ), брадикардия, нестабильное течение СД типа 1.
   Противопоказания
   Возможные противопоказания: дислипидемия, сексуально активные мужчины, ХОБЛ, депрессии, нестабильное течение СД.
   Побочные эффекты
   Сердечно-сосудистые (нарушения ритма и проводимости, брадикардия, гипотония, снижение сократимости миокарда); периферические вазоспастические реакции; влияние на липидный обмен (в умеренной степени повышают уровни атерогенных фракций липидов, изменения достигают максимума в первые 2 мес приема и в дальнейшем возвращаются к исходным значениям); влияние на метаболизм углеводов (способны спровоцировать гипогликемию и замаскировать ее симптомы у больных СД); нарушение половой функции у мужчин (11-28% - при использовании неселективных БАБ в больших дозах); нарушения со стороны нервной системы (возникают чаще у стариков, проявляются депрессией, нарушением сна, тягостными сновидениями, галлюцинациями).
   Почечная гипертензия: БАБ входят в список препаратов для лечения почечной гипертензии. Большинство из них не вызывают снижения почечного кровотока, клубочковой фильтрации. Могут применяться и при ХПН.   

a-Адреноблокаторы
   Механизм действия
   
Селективные a-адреноблокаторы воздействуют на постсинаптические a1-рецепторы, которые опосредуют вазоконстрикторное действие норадреналина. Их блокада приводит к вазодилатации, положительному инотропному эффекту, снижению тонуса кишечника, гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря. При этом рефлекторная тахикардия у этих препаратов выражена незначительно. Для длительной терапии АГ использование неселективных a-блокаторов не желательно, так как блокада пресинаптических a2-рецепторов по принципу обратной связи приводит к увеличению высвобождения норадреналина, что не желательно при ГБ.
    Основные фармакологические эффекты a1-блокаторов: вазодилатация артерий, артериол, вен и снижение ОПСС без изменения минутного объема сердца; снижение тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы; повышение чувствительности тканей к инсулину; улучшение липидного состава крови за счет снижения ЛПНП и повышения ЛПВП.
   В настоящее время для длительной терапии АГ используют селективные a-блокаторы: празозин, доксазозин, тиразозин.
   Противопоказания
   Сердечная недостаточность; стенозы аортальных, митральных клапанов; склонность к ортостатическим нарушениям.
   Побочные эффекты
   Эффект первой дозы, воздействие на ЦНС (слабость, сонливость, депрессия, нервозность), воздействие на ЖКТ (сухость во рту, тошнота); ортостатические реакции, особенно у стариков, больных с диабетической нейропатией; рефлекторная тахикардия на снижение ОПСС.

Препараты центрального действия
   
В развитии АГ немаловажная роль принадлежит активации ЦНС. У 30% больных выявляются четкие признаки ее активации, которая происходит при участии сосудодвигательных центров ЦНС. При этом афферентным звеном цепочки являются баро- и хеморецепторы, информация от которых поступает к вентролатеральным ядрам, ядрам одиночного тракта. Эфферентным звеном является симпатическая нервная система (СНС). Регуляция тонуса СНС в головном мозге реализуется через a2-адренорецепторы и I1-имидазолиновые рецепторы. Стимуляция этих рецепторов приводит к подавлению активности СНС, повышению тонуса блуждающего нерва и соответственно к снижению АД, ЧСС и другим эффектам. Однако эти же рецепторы локализуются и на периферии, их активация, вероятно, и является причиной многочисленных побочных эффектов препаратов центрального действия.
   Основные фармакологические эффекты препаратов центрального действия: снижение ОПСС; снижение ЧСС, снижение активности ренина плазмы.
   Сегодня применяются несколько препаратов центрального действия:
   • агонисты центральных a2-адренорецепторов: метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин.
   • агонисты центральных I1-имидазолиновых рецепторов: моксонидин, рилменидин.
   По выраженности гипотензивного эффекта препараты центрального действия не уступают медикаментам других групп. Они также способствуют обратному развитию гипертрофии ЛЖ и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ.
   Тем не менее в последние годы для длительной терапии препараты центрального действия используются редко из-за плохой переносимости. Побочные эффекты наименее выражены у агонистов I1-имидазолиновых рецепторов. Следует отметить, что метилдопа сегодня является препаратом выбора в лечении АГ у беременных. Возможно использование и клофелина. Учитывая благоприятное влияние препаратов этой группы на метаболизм углеводов и жиров, предпочтительно их использование при сопутствующих ожирении, СД.
   Противопоказания
   Депрессия, непереносимость препарата, брадикардия (менее 50 ударов в 1 мин), СССУ, атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени.
   Побочные эффекты

Синдром отмены, сухость во рту, сонливость, депрессия, снижение умственной активности, задержка жидкости.

Выбор антигипертензивного препарата
   
Выбор антигипертензивного препарата должен осуществляться дифференцированно, с учетом особенностей течения АГ и сопутствующей патологии.
   Диуретики являются препаратами выбора при мягкой и умеренной АГ у пожилых больных, у больных с изолированной систолической гипертензией, сердечной недостаточностью, остеопорозом.
   b-Адреноблокаторы - препараты выбора при длительной терапии АГ у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, при наличии тахикардии, аневризмы аорты, у лиц молодого возраста.
   Антагонисты кальция в большей степени показаны пожилым пациентам при систолической гипертензии; сопутствующей ИБС (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз); диабетической нефропатии, при непереносимости или неэффективности ИАПФ, при сопутствующей ХОБЛ.
   Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1-рецепторов являются препаратами выбора при сопутствующей СН; левожелудочковой дисфункции; перенесенном инфаркте миокарда; диабетической нефропатии.
   a-Блокаторы предпочтительнее применять у больных с сопутствующей аденомой предстательной железы, нарушением толерантности к глюкозе, СД, дислипидемиями, ХОБЛ.
   Препараты центрального действия являются препаратами выбора при лечении беременных.   

Комбинированная терапия АГ
   
При неэффективности монотерапии приходится назначать комбинированную терапию, что требует учета их совместимости.
   Предпочтительные комбинации:
   • диуретик + БАБ
   • диуретик + ИАПФ или блокатор рецепторов к А2
   • антагонист кальция + БАБ
   • антагонист кальция + ИАПФ
   • a1-блокатор + БАБ
   Менее предпочтительные  комбинации:
   • антагонист кальция + диуретик
   • БАБ + ИАПФ
   • БАБ + веропамил/дилтиазем
   • антагонист кальция + a1-блокатор  



В начало
/media/refer/06_03/28.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:16:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster