Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика и лечение внебольничных пневмоний: алгоритм действий врача поликлиники


В.Е.Ноников

ФГУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента России, Москва

Алгоритм действий врача поликлиники при подозрении на пневмонию

1-й этап
Диагностика пневмонии

Симптомы

Диагностика пневмонии (П)обычно основывается на таких признаках, как повышение температуры до лихорадки или субфебрилитета, кашель (чаще с отделением мокроты), озноб, плевральная боль, одышка.

Физикальные данные

При долевых П выявляются признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У пациентов пожилого и старческого возраста могут отсутствовать классические проявления П, возможны лихорадка или, напротив, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Общий анализ крови

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10 ґ 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.

2-й этап
Рентгенологическое исследование

Для установления диагноза П доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения при П могут отсутствовать в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания. Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна, четко определяет полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

3-й этап
Этиологический диагноз

Этиологический диагноз П, являющийся гарантом успешной терапии, обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. Наиболее доказательным является выделение гемокультуры, однако посевы крови могут быть положительными только при бактериемии и при условии, что кровь на стерильность взята до начала химиотерапии. Проводимое лечение не влияет на результаты некультуральных исследований, которые используются для этиологической расшифровки микоплазменных, хламидийных и легионеллезных инфекций. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик: теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла). Важно, что ни один из перечисленных методов (кроме определения антигена легионеллы в моче) не обеспечивает расшифровку возбудителя в ранние сроки. Более того, почти у половины больных П доказательно уточнить этиологический агент не удается.

Дифференциальный диагноз пневмонии
   
Плохо поддающаяся лечению П может оказаться:
   • туберкулезом легких,
   • онкологическим (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома) заболеванием,
   • иммунологическим (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная П, альвеолярный протеиноз) заболеванием,
   • сердечно-сосудистой патологией (застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии).
   Дифференциально-диагностические программы обследования больных обычно позволяют решить наиболее часто встречающиеся клинические ситуации уточнения диагноза (табл. 1).    

Ошибки в диагностике пневмоний врачами поликлиник
   
Анализ 2000 наблюдений показал (табл. 2), что среди врачей общей практики доминирует гипердиагностика пневмонии.
   Ошибочный диагноз пневмонии нередко устанавливают при лихорадочном синдроме, который может быть проявлением гриппа, пиелонефрита, простатита, холецистита, сальмонеллеза, рожи, онкологических заболеваний.
   Гипердиагностика пневмонии также возможна при неправильной интерпретации аускультативных данных в случаях застойной сердечной недостаточности, альвеолитов. Иногда боли при инфаркте миокарда интерпретируются как плевральный синдром и соответственно ошибочно диагностируется П.
   Ошибки в диагностике могут возникнуть по вине не только клинициста, но и рентгенолога, когда изменения, обусловленные раком или туберкулезом, оцениваются как пневмоническая инфильтрация.
   Трудности диагностики могут быть обусловлены и развитием осложнений, симптоматика которых изредка доминирует в клинической картине болезни. Обычно подобные ситуации уводят врача от правильного диагноза, и имеет место гиподиагностика П. Чаще всего причиной таких ошибок является интенсивный плевральный болевой синдром, который влечет за собой ошибочные диагнозы инфаркта миокарда, холецистита, перфоративной язвы, кишечной непроходимости. Для дифференциации плевральной боли важно оценить ее связь с дыханием: плевральная боль усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты нередко принимают вынужденное положение на боку, на стороне поражения, что уменьшает глубину дыхания. Диагноз фибринозного плеврита становится несомненным, если удается выслушать шум трения плевры. При болях в левой половине грудной клетки необходимый стандарт обследования включает проведение электрокардиографии для исключения инфаркта миокарда. Рентгенография легких снижает частоту диагностических ошибок в 10 (!) раз. Проведение этого исследования позволяет диагностировать не только собственно П, но и осложняющий ее выпотной плеврит, а также обеспечивает уточнение клинических ситуаций, обусловленных болями в грудной клетке неуточненной природы, таких как пневмоторакс, экссудативный перикардит, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.
   Диагностические ошибки чаще происходят при диагностике П у лиц пожилого и старческого возраста. Это в немалой степени обусловлено полиморбидностью, свойственной лицам старше 60 лет. Пневмонии у них обычно развиваются на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени, что обусловливает атипичное течение П. Декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии вследствие тяжелой интоксикации при П у стариков иногда ведет к установлению трагически ошибочного диагноза инсульта.
   Объяснить необычно высокую частоту диагностических ошибок можно и возросшей ролью в этиологии П таких агентов, как вирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы, пневмоцисты и ассоциации возбудителей. Клиническая картина П, вызванных этими возбудителями, отличается от характерных проявлений классической крупозной П пневмококковой природы.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмоний

Заболевание Необходимые исследования
Рак легкого Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки мокроты, плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени
Метастазы в легкие Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки плеврального экссудата, диагностический поиск первичной локализации рака, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени
Туберкулез легких Томография и/или КТ легких, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ), в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследование плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту
Тромбоэмболия легочной артерии Исследование газов крови и КЩС*, исследование крови на гемостаз; ЭКГ, ЭхоКГ; экстренная госпитализация для ангиографии и внутрисосудистого вмешательства
Альвеолиты Томография и/или КТ легких; исследование вентиляционной и диффузионной функций легких
Примечание.* КЩС - кислотно-щелочное состояние.

Таблица 2. Клинические ситуации, определяющие ошибки в диагностике пневмонии

Проявления болезни Ошибочный диагноз Недифференцированный диагноз
Ошибочная гипердиагностика пневмоний
Лихорадка Пневмония Грипп, пиелонефрит, холецистит, пищевая токсикоинфекция, сепсис, инфекционный мононуклеоз, простатит, малярия
Влажные хрипы в легких Пневмония Сердечная недостаточность, альвеолит
Рентгенологические изменения Пневмония Рак легкого, туберкулез, метастатическое поражение легких
Ошибочная диагностика внелегочной патологии
Болевой синдром Инфаркт миокарда, перфоративная язва, почечная колика, холецистит, кишечная непроходимость Пневмония
Спутанность сознания Инсульт Пневмония

Таблица 3. Клинические ситуации и возможные возбудители пневмоний

Клиническая ситуация Возможный возбудитель
Возраст моложе 25 лет Пневмококк, микоплазма, хамидия
Возраст старше 60 лет Пневмококк, гемофильные палочки
Хронический бронхит или курение Пневмококк, гемофильные палочки
Эпидемия гриппа Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки
Семейная вспышка ОРВИ Вирусы, микоплазма, хламидия
Алкоголизм Клебсиелла, пневмококк, МБТ
Наркомании Стафилококк, пневмоцисты, МБТ
ВИЧ-инфекция Пневмоцисты, МБТ, грамотрицательные палочки
Аспирация Грамотрицательные палочки, анаэробы

Информация о лекарственном препарате

АУГМЕНТИН (амоксициллин + клавулановая кислота)
Таблетки и суспензия. Взрослые и дети старше 12 лет или с массой тела более 40 кг. По 1 таблетке (875 мг+125 мг) 2 раза в сутки или по 1 таблетке (500 мг + 125 мг) 3 раза в сутки. Аугментин для внутривенного введения. Взрослые. Стандартная доза: 1000/200 мг каждые 8 ч. Тяжелые инфекции: 1000/200 мг каждые 4-6 ч. Профилактика хирургических инфекций при операциях длительностью менее 1 ч: 1000/200 мг во время вводного наркоза.
При операциях длительностью более 1 ч: 1000/200 мг во время вводного наркоза в сочетании с введением до 4 доз по 1000/200 мг за 24 ч.
Для пациентов пожилого возраста режим дозирования такой же, как у взрослых.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Таблица 4. Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии

Рентгенологическая картина Возможный возбудитель
Долевая и многодолевая инфильтрация Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы
Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла
Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Пневмококк, легионелла
Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Вирусы, стафилококк, микоплазма
Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений Вирусы, микоплазма, пневмоцисты
Интерстициальные изменения милиарные Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы
Интерстициальные изменения сетчатые Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты
Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфаденопатией Вирусы кори, ветряной оспы, микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия
Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы Стафилококк
Единичные крупные абсцессы легких Клебсиелла

 

Ошибки антимикробной терапии
При выборе антибиотика для исходной терапии следует учитывать региональные особенности приобретенной резистентности к антибиотикам. Можно отметить, что в Москве отмечается устойчивость пневмококков и гемофильных палочек к доксициклину. Существует тенденция широко использовать при лечении внебольничных П гентамицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, которые не являются препаратами первого ряда, но могут увеличивать число штаммов, резистентных к антибиотикам микроорганизмов.


Тактика выбора антибактериального препарата
   Шаг 1. Клинические данные
   
Антибактериальная терапия является основой этиотропного лечения П. Типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации.
   Особенности этиологии внебольничной пневмонии, основанной на клинических данных (табл. 3).
   1. У больных молодого возраста без вредных привычек внебольничные П обычно бывают вызваны пневмококками, микоплазмой и хламидией.
   2. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки.
   3. При предшествующем хроническом бронхите или при длительной привычке к курению патогеном П могут быть гемофильные палочки и моракселла.
   4. Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых П.
   5. В последние годы увеличилась частота локальных семейных вспышек бронхолегочных инфекций, вызванных микоплазмой и хламидией.
   6. При алкоголизме возрастает риск развития клебсиелльных П.
   7. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных П.
   8. У алкоголиков и наркоманов нередки аспирационные П, обычно вызываемые анаэробами и/или грамотрицательными палочками.
   9. Среди ВИЧ-инфицированных частота пневмоцистных П занимает первое место.   

Шаг 2. Рентгенологические данные
   
Предположительные суждения о возможной этиологии П могут быть высказаны и после оценки рентгенологических данных (табл. 4).
   Долевые и очаговые инфильтративные изменения обычно характерны для бактериальных П.
   Сетчатые интерстициальные изменения или сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типичны для П вирусной, микоплазменной, хламидийной и пневмоцистной природы, а милиарные поражения - для туберкулеза легких, генерализованного сальмонеллеза, грибковых поражений.
   Инфильтративные или интерстициальные изменения в сочетании с лимфаденопатией типичны для туберкулеза легких и П, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы.   

Шаг 3. Выбор антибиотика
   
После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений П врач выбирает антибиотик для начальной терапии.
   Особенности аллергологического анамнеза пациента не менее важны, чем правильный выбор препарата, поэтому иногда во избежание побочных эффектов необходимо назначать альтернативные средства.
   Пневмококки и стрептококки обычно успешно подавляются пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами.
   Аминопенициллины назначаются при менее тяжелых инфекциях, более надежны аминопенициллины, усиленные ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавулановая кислота).
   Макролиды используются при аллергии к b-лактамным антибиотикам.
   В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины, левомицетин, фторхинолоны.
   Для лечения легионеллы, микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются макролиды.
   Стафилококки (часто резистентные к b-лактамным антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат), ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом, цефалоспоринами III-IV генераций.
   В отношении грамотрицательных палочек активность аминогликозидов значительно снизилась, целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны, цефепим, меропенем.
   Для подавления пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.   

Стандарты, принятые в России для амбулаторного лечения пневмонии
   Стандарты, принятые в России для амбулаторного лечения П, предусматривают возможность назначения:
   • амоксициллина/клавуланата 1,875 мг/сут (625 мг 3 раза в сутки) или 2000 мг/сут (1000 мг 2 раза в сутки);
   • азитромицина (500 мг/сут),
   • кларитромицина (500 мг/сут),
   • цефотаксима (3 г/сут),
   • моксифлоксацина (400 мг/сут) и среднюю 7-дневную продолжительность антибактериальной терапии.
   Некоторые комментарии:
   • При амбулаторном лечении оптимальными являются препараты, которые можно применять 1-2 раза в сутки.
   • Азитромицин и кларитромицин являются наиболее предпочтительными из макролидов, однако значительная часть пациентов могут выбрать другие макролиды, ориентируясь на их меньшую стоимость. Поэтому целесообразно предоставить врачу сделать выбор из сходных по действию, но доступных по цене различным социальным группам больных препаратов. Это касается не только макролидов, но и так называемых респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
   • Амбулаторное лечение цефотаксимом едва ли рационально, так как этот антибиотик должен вводиться парентерально каждые 8 ч и поликлиники не смогут обеспечить соблюдение таких интервалов введения при лечении больных на дому.
   • При лечении внебольничных П бывает необходимо применение цефалоспоринов III генерации, но в этих случаях лучше отдать предпочтение цефтриаксону, который вводится парентерально 1 раз в сутки.
Сроки лечения
   
Семидневная терапия не может быть стандартной для всех антибиотиков и различных возбудителей.
   • при внебольничных П, вызванных микоплазмой и хламидиями, длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней,
   • при легионеллезных и пневмоцистных П - до 21 дня,
   • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для лечения П применяют в течение 10 дней.
   Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 24-48 ч требует тщательного анализа клинической ситуации, ревизии точности диагноза, оценки возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В эти сроки врач еще не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.



В начало
/media/refer/06_03/3.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:16:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster