Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Роль антиагрегантов и антикоагулянтов во вторичной профилактике инфаркта миокарда


Кафедра скорой медицинской помощи (зав. - проф. С.Н.Терещенко) Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра скорой медицинской помощи (зав. - проф. С.Н.Терещенко) Московского государственного медико-стоматологического университета

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - серьезнейшая патология, при которой большинство пациентов умирают до оказания им медицинской помощи. А у выживших сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы - 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй ИМ. А так как все чаще в такую ситуацию попадают активные люди среднего возраста, при борьбе с инфарктом миокарда (ИМ) растет роль его вторичной профилактики.
   После стабилизации состояния пациента основные усилия должны быть направлены на вторичную профилактику атеросклероза и ишемической болезни сердца:
   1) уменьшение риска дальнейшего прогрессирования атеросклероза и предупреждение осложнений ИБС;
   2) антиангинальную терапию в случае сохранения стенокардии.
   Вторичная профилактика предусматривает применение различных мер немедикаментозного воздействия, направленных на борьбу с факторами риска (антиатеросклеротическая диета, прекращение курения, контролирование и лечение гипертонии, использование физических тренировок, психологическая поддержка и др.).
   Для вторичной профилактики используются лекарственные средства, эффективность применения которых хорошо доказана многими крупными международными исследованиями. К этим препаратам относятся: антиагреганты и антитромботические средства, b-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
   В данной статье обсуждаются вопросы применения антиагрегантов и антикоагулянтов для вторичной профилактики ИМ. Антиагрегантные и антикоагулянтные препараты способны уменьшить тромбообразование. Для предупреждения внутрикоронарного тромбоза применяются две основные группы препаратов: антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины: клопидогрель, тиклопидин; блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) и ингибиторы тромбина (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины).

Антиагреганты
   Ацетилсалициловая кислота
   Механизм действия ацетилсалициловой кислоты (АСК) заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза тромбоксана А2 и простациклина этими клетками.
   Сегодня не вызывает сомнения значительная роль вялотекущего воспаления в патогенезе атеросклероза. Воспалительные изменения атеросклеротической бляшки повышают риск развития атеротромботических осложнений. Пусковым механизмом острых осложнений ИБС является внутрисосудистый тромбоз. Такие компоненты данного процесса, как тромбоциты, факторы свертывания и фибринолиза активно участвуют в повреждении сосудистой стенки и формировании и развитии атеросклеротических бляшек. В связи с этим применение препаратов, воздействующих на процессы гемостаза, является важным компонентом вторичной профилактики ИБС. Одним из механизмов противовоспалительного действия АСК является ингибирование синтеза простагландинов, но аспирин также способствует синтезу липоксинов - медиаторов, обладающих противовоспалительной активностью.
   Согласно международным рекомендациям и рекомендациям Всероссийского общества кардиологов назначение АСК при отсутствии противопоказаний целесообразно всем больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
   К категории риска относят пациентов с острыми коронарными синдромами, стабильной стенокардией, атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
   Назначение АСК приводит к снижению частоты ИМ и инсультов (как повторных, так и первичных), риска тромбоэмболических осложнений и смертность от сердечно-сосудистых причин.
   Клиническая эффективность АСК доказана в многочисленных контролируемых исследованиях. В настоящее время считается, что большинству больных с ИБС АСК следует принимать пожизненно.
   По данным метаанализа свыше 50 исследований, у 100 000 больных применение АСК с целью вторичной профилактики привело к снижению сердечно-сосудистой смертности примерно на 15% и частоты несмертельных сосудистых осложнений на 30%.
   В исследовании с участием 6300 пациентов, проведенном M.Weisman и соавт. в 2002 г., сопоставляли эффективность низких доз АСК при вторичной профилактике ИМ, инсульта и возможного риска желудочно-кишечных осложнений. В ходе исследования получены результаты, свидетельствующие о том, что прием АСК уменьшал общую смертность на 18%, частоту инсультов - на 20%, а инфаркта миокарда - на 30%. К сожалению, на фоне приема АСК в 2,5 раза, по сравнению с плацебо, повышался риск желудочно-кишечных кровотечений. Исследователи подсчитали, что для предотвращения одного летального исхода от ИМ и инсульта требуется назначить АСК 67 больным, в то же время нефатальное желудочно-кишечное кровотечение выявляется только у одного из ста пациентов, которые принимали АСК. В результате исследования был сделан вывод, что АСК можно считать эффективным и относительно безопасным средством вторичной профилактики ИМ и инсульта.
   Согласно рекомендациям Консенсуса по использованию антитромбоцитарных препаратов (АТС, 2002) польза терапии АСК значительно превышает риск желудочно-кишечных кровотечений, что дает основание для применения АСК в ходе первичной и вторичной профилактики ССЗ.
   После эпизода нестабильной стенокардии или перенесенного ИМ (без подъемов сегмента ST) необходимо продолжать лечение АСК в дозе 75-150 мг 1 раз в сутки. При этом достигается отдаленный положительный профилактический эффект.   

Клопидогрель
   
Клопидогрель - препарат из группы тиенопиридинов, механизм действия которого связан с селективной блокадой АДФ (аденозиндифосфат), вызванной агрегации тромбоцитов, - является приемлемой альтернативой для больных ИБС с высоким риском осложнений, имеющих противопоказания к АСК. Применение клопидогреля показано при повторяющихся эпизодах ишемии миокарда, ранней постинфарктной стенокардии, повышении уровня тропонинов или МВ-КФК, развитии гемодинамической нестабильности, угрожающих нарушениях сердечного ритма.
   Исследование CARRIE показало, что клопидогрель в несколько большей степени, чем АСК, снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших ИМ.
   Для усиления антиагрегантного эффекта была попытка одновременной блокады циклоксигеназы-1 тромбоцитов АСК и рецепторов тромбоцитов P2Y12 к АДФ клопидогрелем у больных, перенесших острые коронарные синдромы без подъемов сегмента ST на ЭКГ (исследование CURE - The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Event). Работа продемонстрировала суммирование эффектов препаратов и уменьшение частоты неблагоприятных исходов (в том числе нефатального ИМ, сердечно-сосудистой смерти, инсультов) на 20% по сравнению с применением только АСК.
   Дополнительная польза назначения клопидогреля больным, уже получающим АСК, продемонстрирована не только при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST, но и при выполнении чрескожных коронарных вмешательств. Недавно опубликованные результаты испытания COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) показали эффективность такого подхода для снижения заболеваемости и смертности у больных с ИМ и подъемом сегмента ST. В исследование было включено 45 852 пациента с клинической картиной ИМ в пределах 24 ч от начала симптомов и подъемом ST/блокадой левой ножки пучка Гиса (93% участников) или депрессией ST (7%). Клопидогрель/плацебо вместе с АСК (162 мг) давались немедленно после рандомизации. Вмешательство продолжалось 28 сут или до выписки из стационара (для выживших средняя продолжительность терапии клопидогрелем составила 15 сут). На этот же срок было запланировано наблюдение за исходами. Изучались такие показатели, как комбинация смерти от любой причины, рецидива ИМ и инсульта, а также отдельно смерть от любой причины. Тромболитическая терапия (ТЛТ) была проведена у 54% участников, в большинстве случаев непосредственно перед рандомизацией. Основными причинами прекращения вмешательства были кровотечения (2,4% в группе клопидогреля против 2,2% в группе плацебо) и выполнение ЧКВ. Терапия клопидогрелем привела к достоверному уменьшению риска фатального и нефатального ИМ на 14%. При анализе сроков наступления эффекта вмешательства оказалось, что, несмотря на отсутствие первой нагрузочной дозы, польза от терапии клопидогрелем появилась уже в первые сутки за счет главным образом снижения частоты общей смертности на 11%. Кроме того, эффект вмешательства был выше при более раннем поступлении пациентов: в первые 6 ч.
   Польза клопидогреля отмечена как у пациентов, получивших ТЛТ, так и у не лечившихся фибринолитиком. Терапия клопидогрелем не привела к повышению риска жизнеугрожающих (требующих трансфузии, фатальных и церебральных) кровотечений, в том числе у пациентов, которым проводилась ТЛТ. Тем не менее вмешательство было связано с увеличением частоты малых кровотечений (3,6% против 3,1% в контроле или на 4,7 случая на 1000 пролеченных; р=0,005).
   Таким образом, у больных ИМ добавление клопидогреля в дозе 75 мг/сут к стандартной терапии, включавшей АСК, привело к умеренному, но достоверному снижению риска основных сердечно-сосудистых событий (в том числе ИМ). С учетом безопасности такого вмешательства авторы предположили, что клопидогрель должен быть назначен всем пациентам с ИМ при отсутствии явных противопоказаний, возможно, с применения нагрузочной дозы.

Вторичная профилактика ИМ

На сегодняшний день достоверно обосновано применение лекарств

по четырем основным направлениям:

1 Антитромбоцитарные или антиагрегантные препараты существенно снижают риск развития осложнений после ОИМ - АСК и клопидогрель позволяют снизить общую смертность после ИМ на 12-18%.
2Следующая группа препаратов - это b-адреноблокаторы, которые имеют высший рейтинг доказательности практической значимости для прогноза после ОИМ, улучшая выживаемость на 23%, предупреждая развитие повторного ИМ.
3Применение терапии, снижающей уровень липидов в крови, было обосновано значимостью уменьшения уровня холестерина и ЛПНП для предотвращения риска сосудистых катастроф. С тех пор как статины стали применяться для лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в ходе исследований была успешно доказана их эффективность и в остром периоде ИМ, приводящая к уменьшению вероятности развития осложнений на 22%.
4Для улучшения отдаленного прогноза состоявшегося ИМ необходимы ИАПФ - всем пациентам после стабилизации АД и при отсутствии острой сердечной недостаточности. Они способны снизить смертность при длительном приеме примерно на 26%.

 

Информация о лекарственном препарате

КАРДИОМАГНИЛ
(ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид)


Препарат представляет собой сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозировках 75 мг/сут (для первичной профилактики инфаркта миокарда) и 150 мг/сут (для вторичной профилактики инфаркта миокарда) и гидроксида магния, являющегося антацидом.
Особенно препарат показан пациентам, длительно находящимся на приеме АСК. Ряд российских исследований (З.С. Баркаган и соавт.) доказали преимущество Кардиомагнила перед кишечно-растворимыми формами АСК в отношении влияния на желудочно-кишечный тракт. Кардиоманил достоверно снижал количество эрозивных повреждений желудочно-кишечного тракта, вызванных кишечно-растворимыми формами.

Представлена краткая информация по клинической фармакологии и дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Для оценки дополнительного снижения риска при более продолжительном применении клопидогреля проводилось исследование CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance), результаты которого опубликованы в марте этого года в журнале The New England Journal of Medicine. В работу было включено 15 603 больных с множественными факторами риска, документированной ИБС (ИМ в течение последних 5 лет перенесли до 1/3 пациентов в каждой группе), документированной цереброваскулярной болезнью или документированным заболеванием периферических артерий. Клопидогрель 75 мг также добавлялся к стандартной терапии, включавшей АСК в дозе 75-162 мг/сут. Исключались пациенты с прямыми показаниями к назначению клопидогреля (в том числе острый коронарный синдром). Длительность наблюдения в среднем составила 28 мес. Результаты исследования показали, что применение комбинации указанных антитромбоцитарных препаратов не отличалось более значимым эффектом в плане снижения частоты ИМ, инсультов, смерти от сердечно-сосудистых событий среди больных ИБС, чем стандартная терапия с использованием АСК. При этом в случае комбинированной терапии наблюдался более высокий процент среднетяжелых и тяжелых кровотечений. Однако при анализе подгруппы пациентов с документированным сердечно-сосудистым заболеванием было выявлено, что частота возникновения ИМ, инсультов и смерти от сердечно-сосудистых причин при применении клопидогреля была ниже, чем в группе больных с множественными факторами риска, но без документированного сердечно-сосудистого заболевания (6,9% против 7,9% соответственно, OР 0,88, ДИ 0,77-03,998, р= 0,046). Но следует отметить, что частота встречаемости кровотечений средней степени тяжести в группе клопидогреля была достоверно выше, чем в группе стандартной терапии. Таким образом, длительное применение клопидогреля в дополнение к АСК в популяции пациентов с множественными факторами риска себя не оправдало. Что касается больных с документированным сердечно-сосудистым заболеванием, то это требует дальнейших исследований.    

Антикоагулянты
   
Некоторым больным после острого коронарного синдрома (ОКС) назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин и др.), профилактический эффект этих препаратов при ИБС сходен с таковым у АСК, но лечение требует более тщательного контроля (МНО следует поддерживать в пределах 2-3). Антикоагулянты назначают пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений (в первую очередь с постоянной мерцательной аритмией и застойной сердечной недостаточностью). При опасности тромбоэмболии (активный тромбофлебит вен ног, пристеночный тромб в левом желудочке или предсердии, клапанный протез, тромбоэмболия в анамнезе) непрямые антикоагулянты активнее, чем антиагреганты.
   В настоящее время проходит испытания препарат из группы прямых ингибиторов тромбина - ксимелагатран. Преимущество препарата как антикоагулянта заключается в том, что при применении его внутрь в фиксированной дозе нет необходимости в контроле антикоагулянтного ответа. Ксимелагатран оценивался в дополнение к стандартной терапии (включавшей АСК в дозе 160 мг/сут) у пациентов с ИМ (среди них с Q-инфарктом - 50%). Больные, средний возраст которых составил 69 лет, включались в исследование в течение 14 дней от ОИМ. Ксимелагатран независимо от дозы снижал риск первичной конечной точки (смерть от любых причин, нефатальный ИМ, эпизоды повторной ишемии миокарда) с 16,3 до 12,7% (р=0,04). Частота кровотечений была сопоставима с группой контроля и составила 1,8% (в группе плацебо - 0,9%, р>0,05). Следует отметить, что на препарате отмечался рост уровня аланин-аминотрансферазы (в 6,5-13% случаев), который приходил в норму после отмены препарата.
   Дальнейшие исследования по безопасности и эффективности ксимелагатрана оценят возможности применения препарата для вторичной профилактики ИБС.



В начало
/media/refer/06_03/35.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:16:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster