Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ

Современная терапия аллергического ринита


Н.И.Ильина, О.М.Курбачева

ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Москва

Введение
   
Аллергический ринит (АР) – это заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением, которое развивается в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа и наличием следующих симптомов: заложенность носа, выделения из носа, чиханье и зуд в полости носа. АР является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний. Хотя некоторые исследователи утверждают, что АР распространен среди 10–20% детей и 20–30% взрослых, установить точную частоту заболевания сложно. Трудности в определении точного числа АР создают неправильная интерпретация пациентами симптомов болезни, несвоевременная обращаемость больных к аллергологу или ошибка врача при постановке диагноза. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, синусит, бронхиальная астма, атопический дерматит. Даже легкие и непродолжительные (в течение 2 нед) проявления АР оказывают нежелательное действие на качество жизни больных (КЖ), на физическое и психологическое состояние и социальную жизнь, ограничивают профессиональную деятельность человека и способность к обучению. Таким образом, АР представляет серьезную медико-социальную проблему.    

Классификация АР
   
Современная классификация АР представлена двумя вариантами (схема 1). В России используется классификация, согласно которой АР подразделяется на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Данная классификация представлена в Согласительном документе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (2000 г.) и соответствует МКБ 10-го пересмотра.
   Сезонный аллергический ринит (САР) вызывает пыльца различных растений. Периоды обострения САР зависят от климатогеографических условий, определяющих время, продолжительность и интенсивность цветения аллергенных растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе. Для средней полосы России характерны три периода обострения: в апреле–мае он обусловлен пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в июне – начале июля – пылением злаковых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер и др.), в июле – сентябре – пыльцой сложноцветных и маревых (полынь, лебеда, подсолнечник, амброзия). Продолжительность сезонного обострения может варьировать от 2 нед до 6 мес (при наличии сочетанной сенсибилизации к пыльцевым аллергенам).
   Круглогодичный аллергический ринит (КАР) обусловлен наличием повышенной чувствительности к бытовым и/или эпидермальным аллергенам. Из бытовых аллергенов наиболее значимыми являются частички хитинового панциря и продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли (преимущественно Dermatophagoides pteronissinus и Dermatophagoides farine) и тараканов; пылевые частички книг и журналов (библиотечная пыль) и споры микроскопических плесневых и дрожжевых грибов. Количество этих аллергенов в воздухе зависит от времени года, поэтому течение КАР может иметь волнообразный характер и сопровождаться сезонными обострениями.
   В 2001 г. группой экспертов ВОЗ была предложена новая классификация АР, в которой выделяют интермиттирующий (при котором симптомы АР присутствуют менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году) и персистирующий (при котором симптомы АР присутствуют более 4 дней в неделю или более 4 нед в году). По степени тяжести АР подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Недостатком данной классификации является отсутствие информации о спектре сенсибилизации у больного. Акцент в формулировке диагноза на тяжесть и продолжительность симптомов ринита в большей степени ориентирует врача на проведение фармакотерапии, не уделяя должного внимания разработке индивидуальных планов элиминационных мероприятий и проведению аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
   Диагноз АР и дифференциальный диагноз в первую очередь основывается на данных анамнеза, клинической картины и специфического аллергологического обследования (скарификационные или пробы уколом с пыльцевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами или при необходимости определение уровня специфических IgE) (см. схему 1).   

Клинические проявления АР
   
Основными симптомами АР являются зуд в полости носа, ринорея (обильные водянистые выделения из носа), многократное чиханье и заложенность носа. У больных АР не всегда имеются все четыре симптома, достаточно наличия только двух или трех основных симптомов. Для пациентов с КАР ведущим симптомом является заложенность носа, вызывающая резкое затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. Для пациентов с САР наиболее характерно приступообразное чиханье, зуд в полости носа и обильное водянистое отделяемое из носа. Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, расстройства сна, снижение обоняния и др.
   У 50–90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с САР. Одним из осложнений АР является гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и придаточных пазух с формированием полипов. Нередко АР сочетается с серозным средним отитом и евстахиитом. По данным разных авторов, 30–50% больных АР страдают атопической бронхиальной астмой (БА), в то же время 55–85% больных БА отмечают симптомы АР. Таким образом, АР является фактором риска развития БА.
   Установлено наличие общих антигенов между пыльцой растения и его листьями, стеблями, плодами, а также родственными растениями. В связи с этим между пищевыми и ингаляционными аллергенами может развиться перекрестная реакция. Например, при наличии сенсибилизации к аллергенам из пыльцы деревьев нередко отмечается пищевая непереносимость яблок, груш, сливы, абрикосов, персиков, вишни, черешни, орехов, моркови, киви, петрушки и сельдерея. При наличии сенсибилизации к аллергенам из пыльцы злаковых трав отмечается непереносимость пищевых злаков; при повышенной чувствительности к сорным травам – пищевая непереносимость семян подсолнечника и продуктов их переработки (подсолнечное масло, майонез, халва), тыквенных (дыня, арбуз, огурцы, кабачки), пасленовых (томаты, баклажаны), крестоцветных (капуста, редька, горчица), лебедовых (свеклы, шпината), вермутов (часто в их состав входит полынь). Также необходимо учитывать перекрестные реакции на лекарственные препараты растительного происхождения. При повышенной чувствительности к аллергенам спор плесневых и дрожжевых грибов отмечаются реакции пищевой непереносимости продуктов грибкового происхождения (квашеная капуста, сыры, кисло-молочные продукты, виноград, пиво, квас, сухие вина) и перекрестные реакции на препараты группы пенициллина и витамины группы В.    

Принципы терапии АР
   
Общепризнано, что лечение аллергических заболеваний обязательно включает специфические методы терапии и рациональную фармакотерапию. К специфическим методам лечения АР относятся мероприятия, направленные на элиминацию действующего аллергена и АСИТ. Эти методы терапии позволяют воздействовать и на причинные факторы болезни, и на патогенез развития аллергической реакции.
   Медикаментозные методы лечения занимают важнейшее место в контроле за симптомами АР. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь блокирующие гистаминовые рецепторы 1-го типа (Н1-рецепторы), а также медикаменты, подавляющие воспаление – глюкокортикостероиды местного действия и препараты кромоглициевой кислоты. В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты (сосудосуживающие препараты).   

Элиминационные мероприятия
   
Элиминация, или удаление причинно-значимых аллергенов, относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном невозможно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии). В период цветения ветроопыляемых растений свободный от пыльцы воздух может быть лишь в закрытых помещениях после специальной его очистки с помощью фильтров или кондиционеров. В случае повышенной чувствительности к какому-либо виду пыльцевых аллергенов рекомендуют на время цветения переселяться в другую климатическую зону, где пыление данного вида растения уже закончилось или еще не начиналось. Чтобы уменьшить контакт с пыльцой растений, присутствующей в воздухе, рекомендуют не выезжать в загородную зону в течение всего сезона, закрывать окна на ночь, не выходить из дома в ранние утренние часы, на которые приходится максимальная концентрация пыльцы в воздухе. При наличии перекрестной пищевой непереносимости пациентам следует исключать из рациона продукты, имеющие общие антигенные свойства с пыльцевыми аллергенами, особенно в сезон пыления причинно-значимых аллергенов.    

Аллерген-специфическая иммунотерапия
   
АСИТ состоит во введении в организм пациента возрастающих доз экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена – специфическая гипосенсибилизация. Этот метод является единственным, действующим на все патогенетические звенья аллергического процесса.
   За почти столетний период применения АСИТ отечественными и зарубежными аллергологами накоплен огромный опыт, подтверждающий высокую эффективность этого метода для лечения АР, конъюнктивитов и атопической БА. Клиническая эффективность АСИТ, по данным разных авторов, достигает 70–90% и выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах. Специфическая гипосенсибилизация, а также наблюдаемое при этом снижение неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие удерживаются на протяжении длительного периода наблюдений после завершения АСИТ.
   Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности АСИТ подтверждены в последнее время в специальных работах, выполненных на принципах доказательной медицины. Эти исследования представляли собой двойные слепые плацебо-контролируемые испытания на рандомизированных группах пациентов, подобранных на основании четких клинических критериев и результатов аллергологической специфической диагностики, с использованием стандартизированных очищенных аллергенов, с достижением оптимальной поддерживающей дозы аллергена и при достаточной продолжительности (завершенности) курсов лечения.
   Эффективность АСИТ зависит от возраста пациента и стадии заболевания (проведение АСИТ в более раннем возрасте пациента и на более ранних стадиях заболевания более эффективно). Своевременно проведенная эффективная АСИТ предупреждает переход более легких форм заболевания в более тяжелые и трансформацию АР в бронхиальную астму, а также улучшает КЖ пациентов. Клинически лечебное действие АСИТ достигается при завершении повторных курсов лечения (в течение 3–5 лет), но может появиться уже после 1-го курса.
   Вопрос о возможности проведения АСИТ, способе введения аллергена и схеме терапии в каждом конкретном случае решает врач-аллерголог. Учитывая вероятность возможного развития системных реакций (частота развития которых весьма низкая), необходимо тщательно взвешивать показания для проведения АСИТ и противопоказания для каждого больного. Обязательным правилом для проведения АСИТ является то, что она должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения, в условиях аллергологического кабинета или стационара. Немаловажным фактором для успешного проведения АСИТ является согласие пациента и полное его понимание важности этого лечения, возможного риска развития побочных реакций и необходимости проведения мероприятий по профилактике осложнений.    

Антигистаминные средства
   
В настоящее время известно более 150 препаратов – антагонистов Н1-рецепторов. Всех их можно разделить на 3 группы: Н1-блокаторы 1-го поколения (Diphenhydramine, Clemastine, Chloropyramine, Prome-thazine, Cyproheptadine, Hydro-xyzine, Quifenadine, Mebhydroline), характеризующиеся низкой селективностью и продолжительностью действия в течение 4–12 ч, Н1-блокаторы 2-го поколения (Terfenadine, Astemizole, Сetirizine, Acrivastine, Ebastine, Mizolastine, Loratadine), обладающие высокой селективностью и продолжительностью действия в течение 18–24 ч, среди которых особо следует отметить средства, являющиеся конечными метаболитами (Fexofenadine, Desloratadine, Levocetirizine), обладающими высокой селективностью действия и продолжительностью эффекта в течение 24 ч (см. табл.). Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный гистамином спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, снимают гипотензивный эффект, вызванный гистамином, и устраняют другие эффекты гистамина. Угнетающее действие Н1-блокаторов на симптомы риноконъюнктивита оказывается лишь частичным, не достигающим 100%, так как упомянутые выше симптомы опосредуются не только гистамином и не только через Н1-рецепторы.
   Механизм влияния антагонистов Н1-рецепторов на ЦНС хорошо известен. Гистамин является нейромедиатором, и его легко обнаружить в ЦНС иммуногистохимическими методами. Антагонисты Н1-рецепторов 1-го поколения легко проникают через гематоэнцефалический барьер благодаря своей липофильности и электростатическому заряду. В ЦНС кроме блокады Н1-рецепторов многие антагонисты Н1-рецепторов блокируют мускариновые, серотониновые и a-адренергические рецепторы, что также может вызывать сонливость и другие проявления со стороны ЦНС. В прилагаемых инструкциях к антигистаминным препаратам 1-го поколения имеются особые указания на то, что сонливость и угнетенность, возникающие во время приема препарата, могут препятствовать некоторым видам деятельности, требующим повышенного внимания. Поэтому запрещается вождение транспортных средств и управление механизмами во время лечения, а также не рекомендуется прием этих препаратов учащимися. Однако в наше время современных технологий повышенное внимание требуется для большинства видов деятельности.
   В США проведены исследования, показавшие увеличение частоты наиболее распространенных травм у пациентов, принимающих седативные антигистаминные препараты. При применении дифенгидрамина риск развития травм был значительно выше, чем у пациентов, получавших лоратадин.
   После одновременного приема с этанолом или другими веществами, действующими на ЦНС (седативные средства, транквилизаторы, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты и др.), нежелательное действие антигистаминных препаратов 1-го поколения на ЦНС усиливается.
   Применение препаратов 1-го поколения в настоящее время ограничено из-за общеизвестных особенностей действия этих препаратов и нежелательных побочных эффектов, к которым, в частности, относятся: кратковременность действия и необходимость многократного приема; седативный эффект; побочные действия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и другие системы; сухость слизистых оболочек; формирование тахифилаксии, приводящей к необходимости смены одного препарата на другой в ходе курсового лечения. Однако применение Н1-блокаторов 1-го поколения для лечения аллергических заболеваний оправдано накопленным богатым опытом использования этих средств, в том числе и в педиатрической практике; наличием инъекционных форм препаратов; наличием побочных эффектов (в том числе антисеротонинового и седативного), которые в определенной клинической ситуации могут оказаться желательными (например, при ринорее эффективность этой группы препаратов выше за счет холинолитической активности) и, конечно же, по экономическим соображениям, что достаточно актуально для России.
   К наиболее распространенным применяемым в настоящее время Н1-блокаторам 1-го поколения для лечения поллинозов можно отнести Chloropyramine, Clemastine и Cyproheptadine. При назначении таких препаратов необходимо оценивать соотношение “риск/польза”, стоимость курсового лечения и отбирать препараты с наилучшим профилем безопасности, примером которых могут быть такие отечественные препараты, как Квифенадин (Фенкарол), Секвифенадин (Бикарфен) и Диацин. Диацин – это новый отечественный препарат, созданный на основе диазолина (мебгидролин) и сульфата цинка. Он обладает пролонгированным эффектом и не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку желудка.
   Специальную группу препаратов составляют Н1-блокаторы со стабилизирующим действием на эффекторные клетки-мишени (тучные клетки). К этой группе препаратов относят: кетотифен, оксатомид и азеластин. Обычно наблюдаемые побочные эффекты от применения этих препаратов оказываются характерными для антагонистов Н1-рецепторов. В нашей стране на сегодняшний день из этой группы наиболее часто назначают Ketotifen.
   Н1-блокаторы 2-го поколения являются преимущественно метаболизируемыми продуктами (за исключением цетиризина и в меньшей степени акривастина), т.е. вводятся в организм в форме пролекарства, из которого образуются фармакологически активные метаболиты, оказывающие противогистаминное действие. Основными преимуществами данной группы являются продолжительность действия (24 ч) и возможность однократного приема в сутки; непроходимость через гематоэнцефалический барьер и отсутствие (или крайне редко встречающееся) седативного эффекта; отсутствие тахифилаксии. Однако имеются сообщения о редких, но чрезвычайно опасных кардиотоксических эффектах терфенадина и астемизола. Хотя эти эффекты были редкими, их тяжесть заставила ряд стран отказаться от использования терфенадина и астемизола в широкой медицинской практике. Из препаратов 2-го поколения лишь цетиризин (активный метаболит гидроксизина) не является метаболизируемым препаратом, но, хотя и редко, может вызывать седативный эффект, что может ограничить его использование у некоторых пациентов. Из широко применяемых в настоящее время Н1-блокаторов 2-го поколения можно назвать Cetirizine, Еbastine, Loratadine и Acrivastine.
   Н1-блокаторы, являющиеся активными метаболитами, имеют хороший профиль безопасности, не обладают седативным эффектом, не способны блокировать калиевые каналы кардиомиоцитов и не обладают кардиотоксическим действием даже при одновременном применении с препаратами, тормозящими систему цитохрома P-450, ни при назначении лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и печени. К применяемым в настоящее время антагонистам Н1-рецепторов этой группы можно отнести Fexofenadine, Desloratadine и Levocetirizine.
   Фармакоэкономические исследования, проведенные за последние годы в разных странах (в России в том числе), показали, что, несмотря на более высокую стоимость антигистаминных препаратов последнего поколения по сравнению с препаратами первого поколения, лечение ими больных АР с позиции “стоимость/эффективность/польза” является более целесообразным. Регуляторы и стабилизаторы клеточных функций
   Препараты кромоглициевой  кислоты.
   Действие препаратов кромоглициевой кислоты распространяется на многие клетки, участвующие в аллергическом ответе; они тормозят все фазы аллергической реакции. Механизм противоаллергического эффекта натриевой соли кромоглициевой кислоты многокомпонентный: он связан с торможением трансмембранного транспорта ионов кальция внутрь клетки (и соответственно зависимых от ионов кальция активационных процессов) и с торможением активности фосфодиэстеразы (и соответственно с приростом содержания внутриклеточного цАМФ, что объясняет угнетение IgЕ-зависимой секреции медиаторов).
   Кромогликат натрия медленно абсорбируется, обеспечивая тем самым длительность действия. Высокой степенью ионизации молекулы кромогликата натрия объясняется то, что он не проникает в клетки, не метаболизируется и экскретируется в неизменном виде. Тем же свойством объясняется чрезвычайно низкая частота побочных эффектов и хороший профиль безопасности препарата (это позволяет активно применять его в педиатрической практике и назначать женщинам во время беременности). Однако для достижения лечебного эффекта необходимо регулярное, продолжительное, а при лечении САР – заблаговременное введение рекомендуемых терапевтических доз препаратов этой группы.
   Глюкокортикостероиды
   Глюкокортикостероиды (ГКС) являются эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами. Противоаллергическое действие ГКС заключается в одновременном воздействии на большинство клеток, вовлекаемых в аллергический процесс, что в конечном счете выражается в угнетении инфильтрации слизистой оболочки носа и в уменьшении содержания в секрете носа клеток аллергического воспаления, таких как тучные клетки, базофилы и эозинофилы. Стероиды угнетают также повышенную проницаемость сосудов и секрецию слизи. Возможность местного использования ГКС коренным образом изменила тактику ведения больных аллергическими заболеваниями. Преимуществами фармакологического противоаллергического эффекта местных ГКС является одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления без риска возникновения побочных реакций, свойственных кортикостероидам системного действия. Время наступления эффекта при интраназальном применении ГКС – конец первых – третьи сутки от начала терапии. Однако максимальное лечебное действие топических ГКС наступает через несколько дней от начала регулярного применения препарата.

Схема 1. Классификация и дифференциальная диагностика аллергического ринита.

Фармакотерапия аллергического ринита

Антигистаминные препараты

Регуляторы и стабилизаторы клеточных функций

Деконгестанты
1-го поколения 2-го поколения неметабо- лизируемые Препараты кромоглициевой кислоты Глюкокортико- стероиды  
Chloropyramine Сetirizine Fexofenadine Кромогликат натрия Beclometasone Xilometazoline
Clemastine Loratadine Desloratadine   dipropionate Naphazoline
Cyproheptadine Ebastine Levocetirizine   Budesonide Oxymetazoline
Quifenadine Acrivastine     Fluticasone Tetryzoline
Mebhydroline       propionate  
Ketotifene       Mometasone furoate  
Diphenhydramine          

 

Информация о лекарственном препарате

САНОРИН–АНАЛЕРГИН (нафазолина нитрат и антазолина мезилат)
Интраназально взрослым – по 2–3 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки. Продолжительность курса лечения 7 суток.
Интраконъюнктивально по 1–2 капли до 4 раз в сутки.

НАСОБЕК (беклометазона дипропионат)
Интраназально. Взрослым и детям старше 6 лет: по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2–4 раза в день (200–400 мкг). Затем дозу снижают в зависимости от реакции больного.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Схема 2. Ступенчатый подход к выбору терапии аллергического ринита

   К наиболее общим нежелательным побочным эффектам местных ГКС относятся иногда возникающие проходящие симптомы в виде повышенной сухости, жжения, раздражения в полости носа, явлений кандидоза слизистых оболочек, редко – носовых кровотечений; описаны единичные случаи перфорации носовой перегородки. Благодаря низкой биодоступности риск воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему минимален.
   Применение ГКС системного действия (особенно пролонгированных препаратов, таких как дипроспан) при лечении больных АР, как правило, не оправдано, поэтому должно быть строго обоснованным и ограничиваться минимально возможными дозами и сроками лечения. Следует учитывать, что интраназальное введение дипроспана может сопровождаться такими же системными побочными эффектами, как и внутримышечное его введение.    

Сосудосуживающие препараты (деконгестанты)
   
Антигистаминные средства и препараты кромоглициевой кислоты практически не снимают или не полностью снимают симптом заложенности носа при АР. Поэтому в общей схеме лечения АР с этой целью используют адреномиметики. Местные сосудосуживающие препараты являются дериватами имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.), относятся к агонистам a1-адренорецепторов и поэтому вызывают сужение сосудов в носу, уменьшение отека слизистой оболочки, тем самым уменьшая ощущение заложенности носа. Курс лечения не рекомендуют продолжать более 7–10 дней, учитывая риск развития медикаментозного ринита с отчетливым усилением заложенности носа (феномен “рикошета”). Это состояние развивается в результате снижения чувствительности a1-адренорецепторов, которые становятся менее восприимчивыми к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. Традиционно применяющиеся в нашей стране (Xilometazoline, Naphazoline), а также адреномиметики, зарегистрированные в последние годы (Oxymetazoline, Tetryzoline), нельзя использовать более 1 нед, так как они быстро вызывают явление медикаментозного ринита. Ограниченность длительного применения таких препаратов должно сочетаться с другими способами лечения аллергических ринитов.
   Для перорального приема используют эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, которые применяют в комбинации с антигистаминными препаратами. Из данной группы препаратов в нашей стране зарегистрированы Клариназе (Pseudoephedrine + Loratadine), Контак (Phenylpro-panolamine + Chlorphenamine) и др. Причем единственным комбинированным препаратом, содержащим антигистаминный препарат 2-го поколения, является Клариназе. Однако системное симпатомиметическое действие и широкий спектр нежелательных побочных эффектов агонистов a1-адренорецепторов (беспокойство, возбуждение, нарушение сна, тахикардия, стенокардия, артериальная гипертензия, головная боль, дизурические расстройства) ограничивает применение данной группы препаратов. Назначение этих препаратов не рекомендуют у больных с ИБС, тиреотоксикозом, глаукомой и сахарным диабетом.   

Ступенчатый подход к выбору терапии при АР
   
Обязательным условием выбора тактики лечения остается индивидуальный подход к каждому больному, учитывающий клинические особенности формы и тяжести патологии, а также социальные, поведенческие и психологические аспекты, являющиеся существенными для данного пациента.
   Проведение элиминационных мероприятий обязательно при наличии АР любой тяжести. Это наиболее простой и безопасный способ предупреждения обострений и дальнейшего прогрессирования заболевания.
   АСИТ на сегодняшний день является единственным методом лечения аллергических заболеваний, влияющих на характер реагирования организма на аллерген. Научные исследования последних лет показали, что АСИТ надо проводить как можно раньше, на самых ранних стадиях заболевания, не дожидаясь снижения эффективности фармакотерапии или присоединения вторичной патологии. АСИТ, проведенная на более ранних стадиях атопического заболевания, является более эффективной и позволяет предупредить утяжеление симптомов АР, расширение спектра причинно-значимых аллергенов и развитие БА у больных АР.
   Проведение АСИТ нисколько не противоречит назначению медикаментозного лечения, характер которого ориентирован на степень тяжести и течение АР. В согласительных и рекомендательных документах последних лет отражены принципы ступенчатого подхода к назначению фармакотерапии в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания (схема 2).
   1-я ступень: при легкой степени тяжести и непродолжительном интермиттирующем течении АР препаратами первого ряда являются антигистаминные препараты системного действия, преимущественно 2-го поколения. Топические антигистаминные препараты в лекарственных формах для носа и глаз могут быть средствами выбора или использованы в дополнение к системным антигистаминным препаратам. В педиатрической практике с профилактически-лечебной целью назначают препараты кромоглициевой кислоты в лекарственных формах, предназначенных для интраназального использования или в виде глазных капель.
   В тех случаях, когда заложенность носа является выраженным симптомом и нуждается в коррекции, необходимо применение короткими курсами интраназальных сосудосуживающих средств (деконгестантов).
   2-я ступень: при средней степени тяжести и персистирующем (длительном) течении АР и при отсутствии желаемого терапевтического эффекта от применения указанных выше средств должен быть рассмотрен вопрос о применении топических ГКС. Как и другие противовоспалительные средства, топические ГКС должны использоваться длительно и регулярно. Хотя применение современных топических форм ГКС не сопряжено с высоким риском возникновения побочных эффектов, их назначение следует соотносить со степенью тяжести симптомов заболевания.
   3-я ступень: при тяжелом персистирующем течении АР оправдано лечение топическими ГКС в высоких дозах, а в некоторых случаях – проведение терапии системными ГКС короткими курсами с последующим переходом на препараты местного действия в сочетании с антигистаминными препаратами.
   Немаловажную роль в ведении больных играет обучение пациентов, их ориентация на необходимость своевременного и правильного лечения АР, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений АР, психологической реабилитации и самоконтролю.
   Следует отметить, что изложенные как в нашей статье, так и в других документах схемы ведения и лечения пациентов представляют собой направляющие рекомендации. Окончательный выбор тактики терапии всегда остается за лечащим врачом, который имеет личный опыт лечения аллергических заболеваний, знает индивидуальные особенности пациента, желательные и побочные эффекты всех лекарственных средств и других методов лечения.



В начало
/media/refer/06_03/50.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:18:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster