Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Комбинация антихолинергических препаратов и BETA2-агонистов в лечении бронхиальной астмы


Н.П.Княжеская

Кафедра пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, Москва

b2-Агонисты (синонимы: стимуляторы b2-адренергических рецепторов, селективные b2-адреномиметики) занимают центральное место в лечении бронхиальной астмы (БА).
   В настоящее время в клинической практике широко используются такие селективные b2-агонисты короткого действия, как сальбутамол, фенотерол, тербуталин, а также длительного (12-часового) действия - формотерол, сальметерол и сальбутамола гемисукцинат. Препараты применяются перорально, ингаляционно, а также парентерально. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.    

Механизм действия
   
Фармакологические эффекты препаратов этой группы опосредованы через стимуляцию b2-адренорецепторов. Рецепторы этого подвида широко распространены в гладкой мускулатуре бронхов, на поверхности тучных клеток и эозинофилов Т-лимфоцитов, в скелетной мускулатуре, матке и печени. При взаимодействии молекулы b2-агониста и рецептора происходит изменение конформации рецептора, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ, активации протеинкиназы А и снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры бронха. Плотность b2-адренорецепторов увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов.
   b2-Агонисты обладают следующим спектром действия:
   • Бронходилатирующий эффект (воздействие на b-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов).
   • Антиаллергический эффект (подавляют высвобождение гистамина, индуцированного воздействием аллергена, так как в некоторой степени стабилизируют мембраны тучных клеток).
   • Влияние на функцию эпителия бронхов и улучшение мукоцилиарного клиренса (активизируют функцию мерцательного эпителия, учащая движение ресничек, что улучшает мукоцилиарный транспорт).
   • Уменьшение синтеза лейкотриенов.
   • Снижение проницаемости капилляров.
   • Потенцирование b2-агонистами длительного действия, в частности, формотеролом, эффектов глюкокортикостероидов.   

Область клинического применения
   
Несмотря на достигнутые успехи в лечении бронхиальной астмы и применении базисных препаратов, нельзя полностью исключить прием короткодействующих b2-агонистов. Даже при хорошем контроле над астмой не существует гарантий полного отсутствия симптомов и обострений. Контакт с аллергеном, в том числе неожиданный, пребывание в накуренном помещении и другие подобные ситуации могут вызвать затруднение дыхания, появление кашля и внезапное развитие приступа удушья. Наиболее важными средствами доставки препарата являются мультидозные ингаляторы, которые позволяют лекарству попасть непосредственно в то место, где его действие необходимо - в дыхательные пути; при этом эффект наступает быстро и достигается с помощью меньшей дозы. Влияние же на весь остальной организм сводится к минимуму.
    При симптомах астмы обычно назначают по 1-2 ингаляции с промежутком в 1-2 мин. Однако исследования продемонстрировали, что многие пациенты не верно выполняют технику ингаляции, из-за чего лекарство не попадает в нужные отделы дыхательных путей, и эффективность ингаляции снижается. Поэтому желательно проводить ингаляцию через спейсер или использовать другие облегченные системы доставки, а при каждом визите пациента к врачу контролировать правильность выполнения дыхательного маневра.
   В настоящее время все ингаляционные препараты не содержат фреона, о чем свидетельствуют измененные названия ингаляторов, например, появление приставки "Н" или просто указание "аэрозоль не содержит фреона" на баллончике. Врач обязан уточнить у пациента количество используемых препаратов по потребности для купирования симптомов заболевания, так как зачастую пациенты используют только препараты для облегчения симптомов, пренебрегая при этом регулярной противовоспалительной терапией. В подобных случаях чаще возникают побочные действия и риск развития осложнений b2-агонистов.
   Наряду с сальбутамолом в качестве препарата по потребности применяется также фенотерол. Многие пациенты с обструктивными заболеваниями легких предпочитают именно этот препарат из-за того, что фенотерол в силу своих фармакологических особенностей может вызывать более полное расслабление гладких мышц бронхов, что позволяет пациентам ощущать его действие как "более сильное". При его применении достаточно редко встречаются такие побочные эффекты, как тремор и сердцебиение, характерные для всей группы b2-агонистов. В то же время влияние его на сердечно-сосудистую систему дозозависимое, что нужно помнить при необходимости частого использования, особенно при лечении пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако при переходе на бесфреоновые ингаляторы риск побочных и нежелательных эффектов уменьшился. В Беротеке Н используется половинная (по сравнению с "фреоновым" Беротеком) доза фенотерола (100 мкг в одном ингаляционном вдохе), что позволяет избежать нежелательных осложнений.
   Следует учитывать, что довольно редко, но все же встречается непереносимость сальбутамола. В этих случаях подбор альтернативного препарата для облегчения симптомов - необходимость.   

Антихолинергические бронхолитики
   
В регуляции тонуса мышц бронхов принимает участие как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система. Повышенный тонус блуждающего нерва также играет роль в развитии симптомов астмы, особенно ночью и в ранние утренние часы. Медиатором, вызывающим возбуждение холинергических рецепторов, является ацетилхолин. При возбуждении этих рецепторов возникает спазм гладких мышц бронхов и повышение секреции мокроты. Ингаляционные антихолинергические препараты - это бронхолитики, которые блокируют эффект ацетилхолина, высвобождающегося из холинергических нервных окончаний в дыхательных путях. После ингаляции эти препараты вызывают расширение бронхов путем снижения собственного холинергического тонуса ветвей блуждающего нерва в дыхательных путях. Они также блокируют рефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вдыханием различных раздражающих веществ. Эти препараты не уменьшают раннюю и позднюю фазы аллергических реакций и не влияют на воспалительный процесс в бронхах. Кроме того, ингаляционные антихолинергические бронхолитики менее мощные, чем b2-агонисты и обладают медленным началом действия (через 30-60 мин). Известно, что добавление ипратропиума бромида усиливает действие b2-агонистов. Ипратропиум бромид можно считать альтернативным препаратом b2-агонистам у пациентов с выраженными побочными эффектами на последние - выраженную тахикардию, аритмию, тремор. Ингаляции ипратропиума бромида могут вызвать сухость во рту, однако данных о неблагоприятном его влиянии на секрецию слизи нет. Наиболее широко используются при лечении хронической обструктивной болезни легких.    

Комбинация антихолинергических препаратов и b2-агонистов
   
Добавление холинолитиков к b2-агонистам потенцирует бронходилатирующее действие. Ипратропиум бромид и фенотерол - составные части комбинированного бронхолитического препарата Беродуал Н. Оба эти активные вещества расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева путем воздействия на разные мишени, в результате чего спазмолитическое действие усиливается. Комбинированный препарат эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитический эффект при использовании вдвое меньшей, чем в Беротеке Н, дозы фенотерола (50 мкг), что сводит к минимуму вероятность осложнений: побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке. Такое лекарство можно назначить и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
   Беродуал - давно и хорошо известный препарат. Многие пациенты предпочитают использовать для облегчения симптомов именно Беродуал Н, и в большинстве случаев это предпочтение бывает оправданным и может быть рекомендовано, поскольку согласуется с индивидуальными особенностями заболевания. Прежде всего это случаи бронхиальной астмы, сопровождающиеся выраженным повышением тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы (ваготония).

Информация о лекарственном препарате

БЕРОДУАЛ Н (фенотерол + ипратропиум бромид)
дозированный аэрозоль

Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают 2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы.
Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции на 1 прием, до 8 ингаляций в сутки (в среднем 1-2 ингаляции 3 раза в сутки).

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   В настоящее время бронхиальную астму классифицируют прежде всего по степени тяжести течения, тем не менее существует и классификация по клинико-патогенетическим вариантам течения, в рамках которой выделяется холинергическая астма. Ее особенностями являются: пожилой возраст пациентов (как правило, но не всегда), повышенная потливость, гипергидроз ладоней, частое сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью, особый суточный ритм - преобладание приступов в ночные и ранние утренние часы, нередко - продуктивный кашель со слизистой пенистой мокротой ("влажная астма"), выраженная реакция на неспецифические провоцирующие факторы, такие как физическая нагрузка, холодный воздух, резкие запахи, со стороны сердечно-сосудистой системы - склонность к брадикардии, гипотонии, нарушениям ритма сердца. При данном варианте течения заболевания использование Беродуала Н, сочетающего препараты, воздействующие на тонус парасимпатической системы, с малыми дозами быстродействующего b2-агониста, представляется оптимальным.
   Безусловно, Беродуал Н - признанный препарат для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой препарат также может применяться и для облегчения симптомов.
   Нарушение парасимпатической регуляции возникает при вирусных инфекциях, что связано с дисфункцией рецепторов, это делает оправданным использование Беродуала Н при появлении симптомов обструкции при ОРВИ. Он может назначаться и при трахеобронхиальной дискинезии, а также для профилактики удушья, связанного с вдыханием холодного воздуха.
   Следует помнить, что Беродуал существует и в виде раствора для небулайзера. Рекомендованную дозу непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл и ингалируют через небулайзер в течение 6-7 мин, пока раствор не будет израсходован полностью. Раствор следует разбавлять только непосредственно перед использованием, оставшийся после ингаляции разбавленный раствор должен быть уничтожен.
   Доза препарата зависит от степени выраженности симптомов и возраста пациента.
   Беродуал - раствор для ингаляций можно применять с помощью различных имеющихся в продаже ингаляционных установок. При наличии централизованного стационарного снабжения кислородом раствор лучше всего вводить со скоростью 6-8 л/мин. В случае необходимости повторные ингаляции проводятся с интервалом не менее 4 ч.   

Заключение
   
Таким образам, существует немало клинических ситуаций, при которых для облегчения симптомов астмы подходит именно Беродуал Н.
   Беродуал Н применяется для купирования симптомов бронхиальной астмы по потребности.
   Беродуал-раствор показан при ведении больных с обострением бронхиальной астмы.
   Беродуал Н можно назначить пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
   Беродуал Н может быть рекомендован в случае бронхиальной астмы, сопровождающейся выраженным повышением тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы.
   Беродуал Н используется при сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой.
   Также препарат может быть полезен при появлении симптомов обструкции на фоне вирусных респираторных заболеваниях; при трахеобронхиальной дискинезии, а также для профилактики удушья, связанного с вдыханием холодного воздуха.



В начало
/media/refer/06_03/57.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:18:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster