Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении люмбоишиалгического синдрома при остеоартрозе


В.В.Алексеев

Кафедра нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова

Боли в спине занимают лидирующее положение по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения. Показано, что до 80% людей в течение жизни испытывают боли в пояснично-крестцовой области. В 13,8% случаев длительность таких болей составляет не менее 2 нед в течение предшествующих опросу 6 мес, 17% пациентов страдают хроническими болями, а 11% испытывают социальную дезадаптацию из-за болевого синдрома.
   Известно, что выраженность дегенеративных изменений позвоночника не коррелирует с клинической картиной, поэтому их наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики. Более того, в подавляющем большинстве случаев отмечается рецидивирующее течение болей в пояснице при постоянной сохранности патологических изменений анатомических структур позвоночника, а отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвоночной грыжи стало вполне нормальной ситуацией врачебной практики.
   Так, у асимптомных обследованных в возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет в 100% случаев, по данным МРТ, выявлялись протрузии дисков по крайней мере на одном уровне. Асимптомные грыжи дисков, по данным КТ, МРТ, миелографии, встречаются в 30-40% случаев.
   Главными патогенетическими факторами формирования вертеброгенных болевых синдромов являются: компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами и их сочетанием. Совокупность этих процессов с клинической точки зрения можно представить как синдромы компрессионного поражения пояснично-крестцовых корешков и рефлекторные: миофасциальные, мышечно-тонические, поражение связочного и суставного аппарата позвоночника. Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы.
   Особенностью болевых синдромов поясничного отдела позвоночника является сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоциональной сфере, которые способствуют хронизации состояния. Серьезным препятствием уже на подступах к проблеме патофизиологии болей пояснично-крестцовой локализации является невозможность в большинстве случаев точно установить источник болевой импульсации. Отчасти это обусловлено сложностью строения и функционирования структур пояснично-крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии. Каждая из этих структур отвечает на повреждение единственным в своем роде способом реагирования на травму - выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это в свою очередь запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли. В настоящее время общепринято, что источником боли может служить анатомическая структура, иннервируемая немиелинизированными волокнами или содержащая субстанцию Р (или сходные с ней пептиды). Ноцицептивная афферентация при болях в спине может исходить из любого анатомического образования позвоночника в результате выброса альгогеных соединений (ионы водорода и калия, серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией и воспалением. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это в свою очередь нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием "вторичной гипералгезии" поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным индуктором болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты: брадикинины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, которые обычно обнаруживаются в очаге воспаления. Простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с развитием интенсивности воспаления и гипералгезией. Простагландины как бы опосредуют вовлечение "спящих" ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации. С тех пор, как было установлено значение ЦОГ-2 в каскаде превращения арахидоновой кислоты в провоспалительпые простагландины, интерес к ее роли в развитии болевого стимула и снижении боли при подавлении ЦОГ-2 существенно возрос. Специальные исследования показали, что активность ЦОГ-2 в развитии гипералгезий, действительно, играет большую роль. Показано, что ЦОГ-2 может индуцироваться в спинном мозге после развития периферического воспаления, а селективные ингибиторы ЦОГ-2, непосредственно воздействующие на поясничный отдел спинного мозга, прекращают воспалительную гипералгезию. При воспалительной реакции на периферии в спинно-мозговой жидкости повышается уровень простагландинов, которые проявляют чрезвычайную чувствительность к ингибиции ЦОГ-2.
   Одной из наиболее частых причин болевого синдрома в спине является поражение фасеточных суставов позвоночника в картине остеоартроза. Остеоартроз - самое распространенное дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит поражение гиалинового хряща и субхондральных отделов костей, хотя гипертрофии подвергаются и все остальные ткани внутри и вокруг пораженных суставов. Обычно первые, клинически бессимптомные изменения появляются во 2-м или 3-м десятилетии жизни, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. В 40 лет те или иные патологические изменения в опорных суставах имеются почти у всех людей, хотя клинические симптомы отмечаются лишь у немногих. Заболеванию одинаково подвержены и мужчины и женщины, но у мужчин оно начинается раньше. Несмотря на общие патофизиологические, морфологические и клинические проявления остеоартроза, его гетерогенность позволяет различать первичный (идиопатический) остеоартроз и вторичный (когда известен причинный фактор). Первичный остеоартроз развивается в периферических суставах, особенно часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей, 1-м запястно-пястном, 1-м плюснефаланговом, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов. Вторичный остеоартроз вызывают многие факторы, например, любые причины, приводящие к изменениям в микроокружении хондроцитов, могут вызывать такие процессы на уровне клеток и тканей, которые формируют "общий конечный путь" развития болезни. К этим факторам относятся: врожденные аномалии суставов, генетические дефекты, инфекционные, метаболические, эндокринные и неврологические заболевания; любой патологический процесс, приводящий к повреждению нормальной структуры и функции гиалинового хряща (ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз и т.д.); острые и хронические травмы (включая переломы) или окружающих сустав тканей (например, длительная перегрузка сустава или группы суставов у лиц некоторых профессий - работников литейного производства или угольных шахт, водителей автобусов).
   Клинические проявления остеоартроза начинаются незаметно и постепенно как невоспалительное заболевание, обычно поражающее только один или небольшое число суставов. Самый ранний симптом - боль, обычно усиливающаяся при нагрузке на суставы. Отмечается также утренняя скованность после периода покоя, но она длится недолго (не более 15-30 мин) и ослабевает в результате движений. По мере прогрессирования болезни объем движений постепенно уменьшается, развиваются сгибательные контрактуры, возникает болезненность, а иногда крепитация или ощущение трения в суставе. Весьма характерно увеличение пораженного сустава, вызываемое пролиферативными реакциями со стороны хряща, кости, сухожилий, связок и капсулы, а также синовиальной оболочки, где со временем появляются признаки хронического воспаления. По мере растяжения связок нарастает нестабильность сустава и усиливается локальная боль. Патологический процесс обычно прогрессирует, в той или иной мере нарушаются функции суставов; иногда, однако, заболевание может приостанавливаться или даже подвергаться обратному развитию.
   Подходы к лечению люмбоишиалгического синдрома в картине остеоартроза включают перечень препаратов от простых или комбинированных анальгетиков до оперативного вмешательства. Анальгетиками первого ряда в этом перечне являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К анальгетикам второго ряда относят: антидепрессанты, антиконвульсанты, миорелаксанты, блокаторы кальциевых каналов и др.
   НПВП относятся к числу наиболее часто применяемых в практической медицине лекарственных препаратов. Известно также, что препараты этой группы регулярно используют в своей работе более 80% врачей различных специальностей.
   НПВП представляют собой гетерогенную группу, в которую входит не менее ста веществ, относящихся к нескольким основным химическим группам (производные салициловой, индоловой, пропионовой, гетероарилуксусной, энолиоковой кислот). К сожалению, "химическая" классификация мало полезна для прогнозирования как клинической эффективности, так и выраженности различных побочных эффектов препаратов. Непрекращающиеся исследования в области синтеза новых НПВП связаны именно с неудовлетворенностью критерием отношения "риск/польза" при их использовании. В целом число пациентов, у которых отмечаются побочные эффекты, достигает 25%, в то время как у 5% пациентов могут развиться опасные для жизни осложнения.
   Закономерность их появления обусловлена механизмом действия НПВП. Механизм действия НПВП состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов (ПГ), простациклинов и тромбоксанов. В настоящее время выделены два изофермента ЦОГ. ЦОГ-1 является структурным ферментом, постоянно присутствующим в большинстве тканей, участвуя в регуляции множества физиологических процессов. ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не присутствует, ее экспрессия увеличивается на фоне воспаления, приводя к повышению уровня провоспалительных субстанций (простагландины групп F и I). Именно ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической активности, а ингибирование ЦОГ-1 - как механизм развития большинства побочных эффектов.
   На сегодняшний день наиболее известными селективными ингибиторами ЦОГ-2 являются мелоксикам и целекоксиб. В инъекционной форме пока существует только мелоксикам. Результаты клинического применения этой формы свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития побочных гастроэнтерологических осложнений и достаточной эффективности в лечении люмбоишиалгического синдрома.    

Клиническое исследование
   
Основываясь на данных литературы, нами была проведена оценка эффективности мелоксикама (препарат "Мовалис") в виде ступенчатой терапии (3 ежедневных внутримышечных инъекции с последующим использованием препарата в таблетированной форме по 15 мг в течение 2-4 нед) у пациентов с обострением люмбоишиалгического синдрома на фоне остеоартроза и оценка его безопасности при такой форме применения.
   Исследование проводилось в 5 российских регионах. Обследовано 767 пациентов в возрасте 49,0±13,5 года, среди которых было 57,4% женщин и 42,6% мужчин. В исследование не включались пациенты, имеющие повышенную чувствительность к препаратам из группы НПВП, язвенную болезнь в стадии обострения, почечную или печеночную недостаточность, беременность или кормление грудью, нарушения гемостаза или применение антикоагулянтов.
   Структура исследования включала оценку исходного состояния пациентов по показателям: спонтанная боль, боль при движении, степень ограничения двигательной функции (каждый показатель по 10-балльной шкале). В соответствии с протоколом исследования оценка тех же показателей производилась через 1 ч после 1-й инъекции 15 мг мелоксикама внутримышечно(1-й визит) и 3-й инъекции препарата (2-й визит). Эти же показатели оценивались в конце второй или третьей-четвертой недели перорального применения препарата в дозе 15 мг (3-й визит). Конкретный срок лечения при оральном применении препарата определялся на основании клинических критериев, исходя из желания достичь максимального эффекта у каждого конкретного пациента. Полученные изменения регистрируемых показателей фиксировались в протоколе, в котором отражались также анамнестические данные, характеристики физикального обследования и затем обрабатывались статистически. Больным также проводились: мануальная терапия, постизометрическая релаксация, вакуумный и ручной массаж, лечебная физкультура, блокады триггерных зон с местными анестетиками.
   Целесообразность контрольной группы нивелировалась предшествующим опытом применения НПВП. Из 767 обследованных пациентов 361 (47%) принимал ранее какой-либо из НПВП, прием которых был прекращен по одной их следующих причин: 8,3% отмечали наличие побочных явлений, 35,5% - отсутствие ожидаемого эффекта, 5,7% указывали другие причины, в том числе финансовые.

Информация о лекарственном препарате

МОВАЛИС (мелоксикам)
Внутрь при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите препарат назначают по 15 мг в сутки, при достижении положительного терапевтического эффекта доза может быть снижена до 7,5 мг в сутки. При остеоартрозе суточная доза составляет 7,5-15 мг в сутки. Максимальная суточная доза - 15 мг. У лиц с повышенным риском возникновения побочных эффектов лечение следует начинать с дозы 7,5 мг в сутки.
Раствор для внутримышечного введения. Препарат назначают взрослым. Мовалис можно применять в/м только в первые несколько дней лечения. Для последующей терапии следует назначать лекарственные формы препарата для приема внутрь (таблетки). Рекомендуемая доза Мовалиса составляет 7,5 мг или 15 мг 1 раз в сутки в зависимости от интенсивности боли и тяжести воспалительной реакции. У пациентов с повышенным риском развития побочных эффектов лечение начинают с дозы 7,5 мг.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Таблица 1. Динамика оцениваемых показателей в процессе курсового лечения

Показатель

Курс терапии

фон 1-й визит фон 2-й визит фон 3-й визит
Спонтанная боль 5 3,1* 3,2 1,8* 1,9 0,7*
Боль при движении 6,7 4,4* 4,5 2,8* 2,8 1,3*
Нарушение функции 4,7 3,3* 3,1 2* 2 0,7*
* р<0,001

Таблица 2. Результаты анкетного катамнестического обследования

Характеристика Количество обострений в год Интенсивность боли (баллы) Длительность обострения (мес)
До лечения 3,6 7,3 1,5
После лечения 1,7* 4,8* 0,6*
*р <0,01

   Результаты исследования представлены в табл. 1. Средняя интенсивность спонтанной боли составила 5 ± 2,2 балла. Средняя интенсивность боли при движении составила 6,7±1,9 балла. Уже через 1 ч после первой инъекции мелоксикама отмечалось достоверное (p<0,001) снижение интенсивности как спонтанной, так и связанной с движением боли. Аналогичная динамика наблюдалась по характеристике "нарушение функции" (см. табл. 1). В целом положительная динамика отмечалась после третьей инъекции препарата и по окончании курсового лечения орального применения мелоксикама.
   На фоне курсового лечения хотя бы одно из побочных явлений отмечалось у 4,7% пациентов (36 человек), однако их появление в ряде случаев носило характер субъективных ощущений и прямым образом связать с проводимой терапией не представлялось возможным.
   Результаты эффективности лечения подвергались оценке как со стороны исследователей, так и со стороны пациентов. Исследовательской группой эффективность лечения мелоксикамом оценена следующим образом: очень хорошая - 41%; хорошая - 50,6%; удовлетворительная - 6,7%; плохая - 1,7%. В оценке эффективности лечения пациентов рубрика "очень хорошая" ими не использовалась. Как хороший эффект лечения отметили 78% пациентов; удовлетворительный - 20,5%; неудовлетворительный - 1,5%.
   Поскольку патофизиологический аспект хронических рецидивирующих болевых синдромов предусматривает участие психогенного и когнитивного компонентов, были проанализированы данные трехлетнего катамнеза, оцениваемого в категориях: количество обострений, интенсивность болевого синдрома во время обострения и длительность обострения в сравнении с этими характеристиками до лечения мелоксикамом (табл. 2).
   Таким образом представленные результаты исследования показали достаточную эффективность инъекционной формы ЦОГ-2 - ингибитора мелоксикама, закрепляемую последующим как минимум двухнедельным пероральным применением препарата, который оказался эффективным и безопасным в комплексной терапии болей в спине, обусловленных остеоартрозом.
   Эффективность терапии повышается при сочетанном применении мелоксикама со средствами, уменьшающими спазм мышц: постизометрической релаксацией, массажем, миорелаксантами, блокадами триггерных зон с местными анестетиками (новокаином, лидокаином), при которых отмечается повышение устойчивости клеточной мембраны к деполяризующему действию ионов калия, ограничивается повышенная ионная проницаемость.



В начало
/media/refer/06_03/75.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:20:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster