Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Профилактика инсульта


Г.Р.Табеева

Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Несмотря на значительные успехи борьбы с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) в целом, заболеваемость и смертность от инсульта в России остается одной из самых высоких в мире. Ежегодно в России заболевают инсультом более 400 000 человек, а в последние годы имеется тенденция к нарастанию его частоты (за последние 20 лет в 1,6 раза). При этом 35% инсультов заканчивается летальным исходом и примерно треть вызывает тяжелую инвалидизацию.
   При существующем широком варьировании показателей распространенности инсультов в целом частота новых случаев имеет тенденцию к неуклонному росту с возрастом (рис.1).
   Для хронических форм сосудистой недостаточности мозга - дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) характерна схожая тенденция: увеличение распространенности, особенно в возрастной категории после 65 лет. Распространенность транзиторных ишемических атак (ТИА) как одной из форм нарушений мозгового кровообращения среди лиц старше 75 лет имеет тенденцию к снижению, что связано с трудностью их выявления и преобладанием других форм сосудистой патологии.
   К настоящему времени стали очевидными преимущества профилактических мер по отношению к лечению последствий инсульта. Профилактика инсульта представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение инсульта за счет идентификации и коррекции возможных факторов риска его развития. Медицинское направление профилактики в целом предусматривает наличие двух основных принципов (рис.2). Первичная профилактика в большей степени включает систему воспитательных, гигиенических и социальных мер. Вторичная профилактика нацелена на раннее выявление заболеваний, предупреждение рецидивов, прогрессирования заболевания и возможных его осложнений. В отношении ЦВЗ первичная профилактика включает меры, направленные на предотвращение развития первого инсульта, а вторичная профилактика - на предотвращение повторных острых нарушений мозгового кровообращения, усилия на оптимизацию компенсации и регресса неврологического дефекта, возникшего после первого инсульта.
   Первичная профилактика предполагает два основных направления: массовая стратегия и стратегия высокого риска. Основным принципом массовой стратегии является достижение снижения относительного риска серьезной сосудистой патологии у каждого человека за счет снижения уровня АД, физической активности, диеты и других мер. Стратегия высокого риска предусматривает выявление лиц с наиболее высоким риском сосудистых заболеваний с последующим их активным лечением. Если первое направление является предметом деятельности просветительских органов и врачей общей практики, то второе направление в основном связано с деятельностью врачей-специалистов.
   Основополагающим принципом профилактики инсульта в целом является борьба с основными факторами риска его развития. Концепция факторов риска построена на многочисленных исследованиях, свидетельствующих о преобладании их среди больных, перенесших инсульт, по сравнению с их частотой в популяции, а также на результатах отдельных исследований, показывающих влияние снижения значимости отдельных факторов на заболеваемость инсультами.
   Основные факторы риска инсульта условно разделяют на корригируемые и некорригируемые. К некорригируемым факторам относят прежде всего возраст (заболеваемость инсультом экспоненциально нарастает с возрастом, особенно после 65 лет), пол (у мужчин выше заболеваемость в возрастном интервале 30-69 лет), наследственность по ЦВЗ. Некорригируемые факторы позволяют выявлять и идентифицировать лица с повышенной вероятностью заболеваемости ЦВЗ и сконцентрировать усилия на вопросах более активной их профилактики.
   Корригируемые факторы представляют собой реальную возможность снижения заболеваемости ЦВЗ. Их влияние на заболеваемость инсультами к настоящему времени хорошо изучена. В многочисленных исследованиях доказано, что коррекция основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, позволяет значительно снизить их частоту.    

Артериальная гипертензия
   
Артериальная гипертензия является важнейшим независимым фактором риска развития инсульта. Существует прямая зависимость между уровнем артериального давления и риском развития инсульта: при повышении диастолического АД на 10 мм рт. ст. риск развития церебрального инфаркта возрастает почти в два раза, причем более значимо его влияние среди лиц молодого и среднего возраста. При этом, как показывают проспективные исследования, даже относительно небольшое снижение уровня АД (в частности, диастолического АД на 6 мм рт. ст.) снижает риск развития инсульта более чем на 1/3. Необходимость гипотензивной терапии в большей степени изучена в отношении снижения риска развития первого инсульта. Однако в последние годы показана значимость антигипертензивной терапии в снижении риска и повторного инсульта и всех сосудистых осложнений, при этом это влияние достигается не только в связи с собственно снижением уровня АД, но и благодаря механизмам, не связанным со снижением АД: ангиопротекторным, гемореологическим и т.д. Очевидные преимущества снижения АД показаны для больных с инсультом или ТИА в анамнезе. У этой категории больных гипотензивную терапию следует проводить с осторожностью, чтобы избежать значительного снижения АД и перфузионного давления, что имеет особое значение для лиц пожилого возраста с наличием стенозов или закупорок вне- и внутричерепных артерий.    

Курение
   
Курение увеличивает риск развития инсульта на 40% у мужчин и на 60% у женщин. Механизм возможного влияния этого фактора связан с развитием атеросклероза. Показано влияние курения на концентрацию фибриногена, уровень агрегации тромбоцитов, уровень гематокрита и вязкость крови. С другой стороны, отказ от курения в течение короткого времени существенно уменьшает риск развития инсульта. Риск развития инсульта при воздержании от курения ежегодно существенно уменьшается, и по истечении 5 лет после прекращения курения риск развития инсульта у курильщиков практически не отличается от такового у некурильщиков.

Гиперхолестеринемия
   
Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия как ведущие факторы развития атеросклероза и соответственно возможного фактора риска ЦВЗ в наибольшей степени изучены в отношении влияния на патологию коронарных сосудов. Однако в исследованиях последних лет получена достоверная корреляция гиперлипидемии как со степенью стеноза сонных артерий, так и с риском развития ишемического инсульта. В целом ряде исследований показана эффективность гипохолестеринемической и нормолипидемической терапии в профилактике инсультов. Применение статинов изучалось в целом ряде проспективных исследований, которые показали, что длительное назначение гиполипидемических препаратов сопровождается достоверным снижением уровня общей смертности, количества инфарктов миокарда, инсультов, а также случаев смерти от сосудистых причин.    

Каротидная эндартерэктомия
   
Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является высокоэффективным методом предупреждения инсульта у больных с тяжелой степенью стеноза внутренней сонной артерии. Однако, учитывая наличие определенного риска ишемических осложнений, возникающих в ряде случаев в процессе КЭАЭ, выбор больных для хирургического лечения весьма ограничен. Риск ишемического инсульта на стороне симптомного стеноза сонной артерии возрастает по мере прогрессирования стеноза и особенно значимой становится эта связь при формировании грубого (более 80%) стеноза. У таких больных с высоким риском ишемического инсульта оперативное лечение является оправданным. После успешно проведенной КЭАЭ у этой категории больных высокий риск ишемического инсульта на оперированной стороне почти полностью устраняется. У больных с умеренной степенью стеноза (менее 50%) оперативное лечение не является прогностически оправданным.
   По данным большого количества исследований, повышенный риск инсультов связан и с целым рядом других факторов, возможно, имеющих значение в общем комплексе профилактических мероприятий. Инсульт и высокое АД связаны с приемом высоких доз алкоголя, а умеренное употребление алкоголя может быть полезным в отношении снижения АД. Диета с уменьшением потребления общего содержания жира может быть полезной для контроля других сосудистых факторов риска. Физическая активность влияет на снижение риска коронарной патологии. Ее влияние на риск развития инсульта не доказано. Можно лишь рассматривать пользу физических упражнений в общем контексте мероприятий по снижению массы тела, уровня холестерина, толерантности к глюкозе и АД. Прием оральных контрацептивов расценивается как фактор риска инсульта при наличии семейной отягощенности по субарахноидальному кровоизлиянию, артериальной гипертензии, курения и мигрени. Поэтому при наличии указанных факторов рекомендуется использование негормональных средств контрацепции. Эстрогенозаместительная терапия снижает риск развития ишемической болезни сердца, но не влияет на риск развития инсульта.    

Транзиторные ишемические атаки
   
Транзиторные ишемические атаки (ТИА) как клинически значимый синдром имеет важное значение для прогноза возможного ишемического инсульта у каждого конкретного больного. ТИА представляют собой внезапное появление очаговых неврологических знаков, которые полностью регрессируют в течение 24 ч. Несмотря на их кратковременность (длительность большинства ТИА не превышает 10-15 мин) и кажущуюся "доброкачественность", их манифестация связана с повышенным риском церебральных ишемических нарушений. По сути ТИА и ишемический инсульт различаются лишь временными характеристиками и не существует между ними различий качественных. Они схожи по возрасту и полу, преобладанию тех или иных факторов риска ЦВЗ и, по-видимому, имеют общий патогенез. Кроме того, длительные проспективные исследования показывают принципиальную связь между ТИА и ишемическим инсультом. Риск возникновения ишемического инсульта после перенесенной ТИА в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же пола и возраста без ТИА. Причем у больных после ТИА риск ишемического инсульта выше в течение первых нескольких недель и месяцев - около 10% инсультов после ТИА случаются в первый год, т.е. перед возникновением инсульта имеется тенденция к учащению ТИА. При этом больные с повторяющимися ТИА имеют более высокий риск и других значимых исходов. Заболевания сердца - наиболее частая причина смерти у больных с ТИА. Около 40% смертей после ТИА возникают из-за патологии сердца, 25% - из-за инсульта, 5% - из-за других сосудистых заболеваний и 30% - вследствие не сосудистой патологии. Поэтому у больных с ТИА важно оценить состояние кардиальной системы. Патогенетическая взаимосвязь между ТИА и ишемическими инсультами подчеркивается и тем фактом, что около 2/3 инфарктов возникают в том же сосудистом бассейне, что и перенесенные ТИА.
   Таким образом, выявление больных с ТИА и своевременная диагностика этих состояний является важнейшим условием оптимизации профилактики серьезных сосудистых событий в каждом конкретном случае. Однако диагностика ТИА представляет непростую задачу, что связано с несколькими обстоятельствами. Диагноз ТИА чисто клинический. Несмотря на то что у больных с перенесенными ТИА при нейровизуализации обнаруживается большее количество "немых инфарктов" и наблюдается увеличение количества пациентов с соответствующим инфарктом на компьютерной томографии по мере увеличения длительности очаговых неврологических симптомов, в целом не установлена связь нейровизуализационных данных с повышенным риском инсульта в будущем. Поэтому большее практическое значение имеет наличие клинических признаков ТИА. Выявление преходящих неврологических расстройств в большом количестве случаев бывает затруднено из-за их кратковременности. Больные склонны игнорировать серьезность этих расстройств и часто их амнезируют. Кроме того, в ряде случаев больные могут их не распознать, например, если ТИА возникают во сне.
   Стратегии построения профилактических мероприятий существенно отличаются у больных после перенесенного инсульта. Общий уровень смертности у больных с первым ишемическим инсультом составляет 10% в первые 30 дней, 20% - в первые 6 мес и 25% - в первый год после него. Поэтому вторичная профилактика инсультов включает как контроль факторов риска, так и лечение хронических форм сосудистой патологии мозга, которое включает применение ноотропных, вазоактивных, нейротрофических, нейропротективных средств.
   В общей стратегии борьбы с ЦВЗ основополагающим является положение о гетерогенности инсультов. Выявление патогенетического типа инсульта является определяющим, поскольку не только лечение, но и прогноз и меры вторичной профилактики при разных типах инсультов различаются.
   Среди всех форм нарушений мозгового кровообращения абсолютно преобладающее положение занимают ишемические инсульты: они составляют около 80% всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). При этом около 50% ишемических нарушений (в том числе ТИА) являются тромботическими или эмболическими осложнениями атеросклеротического поражения артерий большого и малого калибра, около 25% связано с заболеваниями внутричерепных сосудов малого диаметра, около 20% - с эмболией из сердца и остальное приходится на другие более редкие причины. Другими словами, около 95% ишемических инсультов и ТИА связаны с эмболическими или тромботическими последствиями атеросклероза. Формирование атероматозной бляшки является универсальной патологией у пожилых, характеризуется системностью поражения. При наличии клинически значимого атеросклеротического поражения одной артерии почти всегда имеется поражение и других артериальных сосудов. Наличие проявлений атеротромбоза в одном сосудистом русле резко повышает риск развития ишемических осложнений в другом. Результаты Фрамингемского исследования, которое проводилось в течение 38 лет, свидетельствуют о более высокой частоте проявлений некоронарного атеросклероза у больных с инфарктом миокарда, причем у последних явные признаки атеросклероза других сосудистых областей обнаруживаются в более молодом возрасте. Даже в самой ранней стадии развитие атероматозной бляшки сопровождается адгезией, активацией и агрегацией тромбоцитов, которые запускают коагуляцию и пристеночное тромбообразование. Тромб включается в бляшку, которая реэндотелизируется. В процессе роста атеротромботическая бляшка может закупоривать просвет артерии, тромб в просвете артерии может распространяться проксимально или дистально, может подвергаться лизису посредством фибринолитических механизмов сосудистой стенки и крови, а может целиком или частично служить эмболом для более дистальной артерии. Эмболы состоят из комбинации холестерина, тромбоцитарных агрегатов и фибрина. Нарушения в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза рассматриваются как важнейший компонент цепи патофизиологических механизмов формирования сердечно-сосудистых заболеваний и ишемических инсультов в том числе. Это обусловливает целесообразность с патогенетической точки зрения применения антитромбоцитарных средств для лечения и особенно профилактики ишемических состояний.

Антитромбоцитарная терапия
   
Антитромбоцитарная терапия и ее роль во вторичной профилатике инсультов хорошо изучена. В многочисленных исследованиях в целом доказана эффективность антитромбоцитарных средств в отношении снижения риска серьезных сосудистых событий: инсульта в целом на 25%, в том числе кардиоэмболического на 60%. Причем снижение суммарного риска ишемических осложнений (инфаркта миокарда, ишемического инсульта, поражения периферических артерий) достигается независимо от локализации первичного поражения. Длительное назначение антитромбоцитарных препаратов считается оправданным при всех подтипах ишемического инсульта (атеротромботическом, кардиоэмболическом, инсульте по типу гемореологической микроокклюзии, гемодинамическом, лакунарном). При этом отмечается особая терапевтическая значимость антитромбоцитарных средств при атеротромботическом и кардиоэмболическом вариантах инсульта.
   В арсенале антитромбоцитарных средств, широко используемых в профилактических целях, наиболее изученным является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая считается "золотым стандартом" профилактики ишемического инсульта. Механизм действия аспирина связан с воздействием на один из путей активации тромбоцитов - подавление фермента циклооксигеназы, что приводит к нарушению образования тромбоксана А2, который является индуктором агрегации тромбоцитов и обладает вазоспастическими свойствами. Аспирин необратимо ингибирует активность циклооксигеназы, вследствие чего тромбоциты теряют способность продуцировать тромбоксан до конца своей жизни (в течение 7-10 дней).
   Эффективность аспирина для профилатики инсульта изучалась в многочисленных исследованиях. Проведенный метаанализ исследований в рамках Antithrombotic Trialists Collaboration позволил констатировать, что применение аспирина в целом снижает риск сосудистых событий на 23%. Проведенный в 1998 г. метаанализ 10 рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности аспирина, показал, что аспирин в сравнении с плацебо снижает риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сосудистых причин на 13%. Применение аспирина в дозе 150-300 мг/сут у больных инсультом в течение 48 ч снижало риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения и других неблагоприятных исходов на 11%. Между тем при доказанной эффективности аспирина как средства вторичной профилактики его целесообразность как метода первичной профилактики инсульта не доказана. Хотя данные, полученные в последнее время по результатам исследования Woman's Health Study, впервые показали, что применение аспирина в первичной профилактике сопровождается некоторым снижением риска инсульта у женщин, особенно в возрасте старше 65 лет.
   В многочисленных исследованиях не получено различий в эффективности использования высоких (500-1500 мг/сут), средних (160-325 мг/сут) или низких (75-150 мг/сут) доз. Поэтому в настоящее время для вторичной профилактики инсульта рекомендуется использовать аспирин в суточной дозе 325 мг и ниже. При этом применение в профилактических целях традиционно высоких 975-1300 мг/сут) доз аспирина сопровождалось целым рядом осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и геморрагическими нарушениями. Частота побочных явлений, прежде всего геморрагических, существенно ниже при использовании низких доз. Тем не менее именно частота побочных эффектов и является основной причиной ограничения использования аспирина для профилактики инсультов.
   Обсуждаются и иные формы побочных эффектов в связи с возможностью не анти-, а проагрегантного воздействия аспирина на тромбоциты: в дозе 500 мг аспирин способен вызывать почти одинаковое число случаев как снижения агрегации, так и ее повышения, а фиксированная доза аспирина недостаточна для подавления агрегации тромбоцитов, в связи с чем у некоторых больных для достижения оптимального эффекта приходится увеличивать дозу. In vitro эффективное ингибирование агрегации (на 50% и более от исходного уровня) с помощью аспирина достигается лишь в половине случаев, а у 20% пациентов возможен парадоксальный эффект.

Рис. 1. Ежегодная частота инсульта в разных возрастных группах (на 100 тыс. населения).

Рис. 2. Стратегии возможного уменьшения бремени инсульта.

Информация о лекарственном препарате

КУРАНТИЛ (дипиридамол)
Режим дозирования. При применении в качестве антиагреганта Курантил N75 назначают в дозе от 75 до 225 мг (1-3 таблетки)/сут в несколько приемов. В тяжелых случаях дозу можно повысить до 600 мг/сут.
Для профилактики гриппа и ОРВИ, особенно в период эпидемий, Курантил N25 назначают по 50 мг (2 таблетки)/сут в 1 прием. Препарат принимают 1 раз в неделю в течение 4-5 нед.
Для профилактики рецидивов ОРВИ у часто болеющих респираторными вирусными инфекциями пациентов Курантил N25 назначают по 100 мг/сут (по 2 таблетки 2 раза с интервалом между приемами в 2 ч). Препарат принимают 1 раз в неделю в течение 8-10 нед.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.

Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Тиклопидин (тиенопиридин), являясь антагонистом аденозиновых рецепторов, блокирует АДФ-зависимую активацию гликопротеинового IIb/IIIa тромбоцитарного рецептора фибриногена, оказывая дозозависимое антиагрегантное действие. Показана эффективность тиклопидина в снижении риска развития инсульта у больных, перенесших ТИА. В проспективном исследовании в течение 2 лет тиклопидин в дозе 500 мг/сут на 30% по сравнению с плацебо снижал риск развития повторного инсульта или сосудистой смерти. В исследовании TASS показана более высокая эффективность тиклопидина по сравнению с аспирином в снижении риска фатального и нефатального инсульта. Однако длительное применение тиклопидина сопровождается большей частотой побочными эффектами. Наиболее значимыми из них являются: сыпь, диарея, агранулоцитоз, нейтропения, апластическая анемия, тромбоцитемическая пурпура, аллергические реакции.
   Другим современным представителем тиенопиридинов является клопидогрель. Благоприятные фармакокинетические свойства клопидогреля определяют его некоторые преимущества: возможность принимать 75 мг один раз в сутки, отсутствие клинически значимых взаимодействий с другими препаратами, меньшее количество побочных эффектов. Эффективность клопидогреля как профилактического средства продемонстрирована в нескольких рандомизированных исследованиях, где показаны некоторые преимущества клопидогреля по сравнению с аспирином, в том числе и в отношении меньшего числа побочных явлений.
   Дипиридамол в отличие от вышеперечисленных антиагрегантов обладает множественными эффектами. Механизм действия дипиридамола связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы и повышением содержания цАМФ в тромбоцитах. Одновременно дипиридамол стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, угнетает образование тромбоксана А2, тормозит обратный захват аденозина и повышает его концентрацию в крови. Аденозин стимулирует аденилатциклазу и в свою очередь увеличивает содержание цАМФ в тромбоцитах. Благодаря множественности фармакологических эффектов дипиридамол обладает антиагрегантным, антиадгезивным и сосудорасширяющим действием, улучшает микроциркуляцию, стимулирует увеличение коллатерального кровотока и активирует ангиогенез.
   Первое многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (ESPS-1), в котором исследовалась эффективность дипиридамола (75 мг 3 раза в сутки) и аспирина (330 мг 3 раза в сутки) у больных, перенесших ТИА или инсульт, показало, что комбинация антиагрегантов снижала частоту повторных ишемических эпизодов на 38%. Интересно, что при сочетанном применении препаратов частота побочных эффектов была практически такой же, как при монотерапии аспирином.
   Сравнительная эффективность упомянутых антиагрегантов изучалась в другом мультицентровом исследовании ESPS-2, в котором показано: аспирин и дипиридамол снижали практически в равной степени общую частоту инсультов (на 16 и 18% соответственно) и частоту инсультов со смертельным исходом (на 15 и 13% соответственно); желудочно-кишечные кровотечения при назначении дипиридамола возникали в 2 раза реже, чем при назначении аспирина. В целом переносимость дипиридамола превосходит таковую у аспирина. Дипиридамол не вызывает бронхиальной обструкции и язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. В отличие от длительной терапии аспирином при длительном применении дипиридамола нет необходимости контролировать свертывающую систему крови, поскольку препарат не вызывает развития синдрома гипокоагуляции. Длительное применение дипиридамола не повышает риск развития геморрагического инсульта. Фармакокинетические свойства дипиридамола характеризуются высокой биодоступностью (99%), быстрым началом действия, пролонгированным (1 ч) антитромбоцитарным эффектом.
   Длительный опыт клинического применения дипиридамола позволил рекомендовать его в качестве эффективного средства профилактики инсульта, особенно в некоторых клинических ситуациях: при наличии противопоказаний и непереносимости к аспирину, при бронхиальной астме и обструктивном бронхите, при невозможности контроля гемостаза, риске геморрагических осложнений, у больных старше 65 лет, при плохо контролируемой артериальной гипертензии и сопутствующем лечении ингибиторами АПФ.
   Практическими показаниями использования новой современной оптимизированной формы дипиридамола, являются:
   1) высокий риск развития инсульта и его лечение, профилактика тромбозов любой локализации, лечение перемежающейся хромоты - 75 мг 2-3 раза в сутки;
   2) профилактика инсульта при невысоком риске, стенокардия у пожилых, профилактика инсульта у пожилых с атеросклеротическим поражением церебральных сосудов - 25 мг 2-3 раза в сутки.
   Таким образом, в общей стратегии профилактики инсультов антитромбоцитарная терапия с позиций доказательной медицины оправданно рассматривается как эффективный способ предотвращения новых случаев инсультов и других ишемических осложнений. Практический опыт доказывает необходимость раннего (после перенесенного ОНМК или выявления значимых факторов риска) и длительного применения антитромбоцитарных средств.



В начало
/media/refer/06_03/78.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:20:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster