Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ОБМЕН ОПЫТОМ

Принципы терапии атопического дерматита


О.В.Зайцева

Кафедра педиатрии МГМСУ

Общие принципы лечения АД

• Диетотерапия
• Элиминационные режимы, контроль за окружающей средой
• Системная фармакотерапия
• Наружная (местная) терапия
• Реабилитационные и образовательные программы

Атопический дерматит (АД) чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение. В зрелом возрасте заболевание начинается очень редко. Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей - и началом "аллергического марша". Безусловно, АД существенно снижает качество жизни пациента, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.
   Вопросы диагностики и определение стратегии лечения в каждом конкретном случае должен решать специалист - аллерголог и/или дерматолог. Однако практические врачи поликлиник достаточно часто встречаются с пациентами, которые страдают АД с детства, у многих заболеванию сопутствует бронхиальная астма.
   Высокая частота встречаемости заболевания у детей, частые рецидивы болезни приводят к тому, что именно практикующий педиатр ежедневно решает тактические задачи терапии АД у ребенка.
   В данной работе приводится взгляд педиатра на лечение АД.
   В амбулаторной практике участкового врача-педиатра АД встречается часто: приблизительно каждый третий ребенок в возрасте до 3 лет имеет проявления АД, но преимущественно локальные формы легкого и среднетяжелого течения.
   Перед врачом первичного звена достаточно часто встает проблема лечения АД, в основном легкого и среднетяжелого течения заболевания, в то время как пациенты с тяжелым и осложненным течением АД наблюдаются аллергологами. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД является одной из актуальных задач современной медицины.
   Лечение АД, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания.
   Современная терапия атопического дерматита является патогенетической и направлена на устранение патологических нарушений в органах и системах, а также предупреждение обострений болезни.

Элиминационные мероприятия
   
Обсуждая вопрос элиминационных мероприятий, необходимо помнить, что начинать их необходимо еще до рождения ребенка. Особенно важно это в семьях с отягощенным аллергическим анамнезом. Рядом исследователей доказано, что у детей, матери которых во время беременности и кормления грудью исключали из своего рациона высокоаллергенные продукты, проявления атопического дерматита развивались значительно позже и имели тенденцию к более легкому течению.
    Оптимальным питанием ребенка первого года жизни является материнское молоко. Грудное молоко содержит ферменты, факторы защиты от инфекций и аллергии, способствует поддержанию нормальной флоры кишечника. Аллергии к материнскому молоку практически не бывает, но при нарушении в питании кормящей матери пищевые антигены с молоком могут попадать в организм ребенка и вызывать проявления заболевания.
   Появление первых симптомов атопического дерматита не является поводом для перевода детей на искусственное вскармливание. В таких случаях необходимо обсудить с матерью диетические мероприятия, направленные на исключение из ее рациона высокоаллергизирующих продуктов (в том числе и коровьего молока) и гистаминолибераторов. И только при тяжелых проявлениях дерматита, при отсутствии положительной динамики кожного процесса на фоне комплексной терапии ребенок может быть переведен на искусственное вскармливание. В этом случае у детей со слабой сенсибилизацией к белкам коровьего молока могут быть использованы смеси - частичные гидролизаты белка (Фрисопеп, Хумана ГА1, Хумана ГА2, Хипп ГА), при высокой сенсибилизации, при тяжелом течении дериатита - смеси с высокой степенью гидролиза белка (Алиментум, Альфаре, Нутримиген, Пепти-Юниор, Пептиди-Туттели, Прегистимил). В качестве заменителей коровьего молока могут быть использованы специализированные смеси на основе изолята соевого белка. Однако соя является достаточно сильным аллергеном, в связи с чем у некоторых детей к ней может достаточно быстро развиться сенсибилизация.
   Решая вопрос о назначении элиминационной диеты у детей, необходимо учитывать сенсибилизирующую способность различных пищевых продуктов. Частота непереносимости белков коровьего молока при атопическом дерматите у детей первого года жизни встречается в 70-90% случаев. Молоко содержит более 25 антигенов, но наиболее активными являются 3: казеин, лактоглобулин и лактальбумин. При аллергии к молоку часто отмечается аллергия к говядине. Особенно выражена непереносимость к мясу молодых животных.
   В ходе проведенного в США исследования было выявлено, что за 93% случаев пищевой аллергии ответственны 8 пищевых продуктов. В порядке убывания аллергенной значимости они располагаются следующим образом: яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, ракообразные, пшеница.
   В России на сегодняшний день выделяют продукты с высокой сенсибилизирующей активностью (яйца, рыба, морепродукты, икра, какао, шоколад, грибы, мед, морковь, помидоры), средней (персики, абрикосы, клюква, бананы, зеленый перец, картофель, горох, рис, кукуруза, греча) и слабой (желтые яблоки и груши, белая смородина, белая черешня, крыжовник, кабачки, патиссоны, кисломолочные продукты, конина). Важно, что только убедительные свидетельства анамнеза о провоцирующей роли продукта в обострении атопического дерматита являются абсолютным критерием для исключения его из рациона ребенка.
   У детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной АД, но с возрастом она теряет свою ведущую роль.
   У детей от 3 до 7 лет увеличивается значимость бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов. Среди аэроаллергенов жилищ наибольшее значение имеет домашняя пыль. Среди элиминационных мероприятий нужно обратить внимание и на микроэкологию ребенка, в том числе на его одежду. Провоцировать реакции со стороны кожи могут любые раздражители, поэтому обострение может быть вызвано шерстяной, синтетической одеждой, водой после ванны, моющими средствами.   

Системная фармакотерапия
   
Полиорганность поражений при АД требует комплексного подхода к назначению медикаментозного лечения данной группы больных. Требуется учитывать возраст больного, период заболевания, наличие сопутствующей патологии.
   В остром периоде заболевания в различных возрастных группах одним из признанных направлений является использование антигистаминных препаратов. Наибольшее предпочтение отдается на сегодняшний день препаратам последнего поколения (цетиризину, лоратадину, дезлоратадину и др.). Связано это с тем, что они избирательно действуют на Н1-рецепторы, не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают выраженного седативного и холинергического действия, обладают противовоспалительной активностью.
   В хронической фазе АД применяют лекарственные средства, обладающие мембраностабилизирующим действием, направленным на торможение секреции медиаторов. К ним относят кетотифен и препараты кромогликата натрия. Необходимо учитывать, что действие этой группы препаратов начинается после 2-3 нед от начала приема. Назначение же данной группы препаратов требует длительных курсов терапии (не менее 3 мес) для получения положительного эффекта.
   Важная роль в лечении атопического дерматита отводится коррекции нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. В постнатальном периоде факторами высокого риска развития атопического дерматита являются позднее прикладывание к груди, искусственное вскармливание, раннее введение прикорма, дисфункции и нарушения микробиоценоза кишечника у ребенка на первом году жизни.
   Изучение анамнеза детей с атопическим дерматитом показало, что уже в первые месяцы жизни у них имела место клиническая картина поражения желудочно-кишечного тракта: наличие неустойчивого стула или запоров, примесь слизи в кале, явления метеоризма, сопровождающиеся синдромом "младенческих кишечных колик". Первые симптомы поражения желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте часто предваряли появление кожного синдрома.
   Обследования микробиоценоза кишечника показали, что нарушения в составе кишечной микрофлоры выявлены у 89% детей с АД. Наиболее часто отмечалось присутствие гемолизирующей кишечной палочки, золотистого стафилококка, устойчивых к традиционному лечению, и снижение количества бифидо- и лактобактерий. Необходимо отметить роль паразитарной инфекции в манифестации и хронизации атопического дерматита.
   Функциональная (физиологическая) недостаточность пищеварительного тракта у детей раннего возраста, изменения микробиоценоза кишечника дополнительно приводят к нарушению процессов переваривания и всасывания нутриентов, повышают вероятность контакта потенциальных аллергенов со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, способствуют формированию их чужеродности и у генетически предрасположенных детей могут способствовать формированию пищевой гиперчувствительности.
   Коррекция нарушения микробиоценоза кишечника (безусловно, вторичного) у детей с атопическим дерматитом является важным направлением в комплексной терапии заболевания. Наличие патогенной флоры требует селективной деконтаминации, однако у детей раннего возраста необходимость в этом возникает нечасто. Предпочтение отдается пробиотикам и препаратам для селективной стимуляции роста микрофлоры кишечника. Пробиотики - это живые организмы и/или вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции через оптимизацию его микробиологического статуса. Несмотря на довольно широкое использование, бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказываются высокоэффективными. Это связано, с одной стороны, с быстрой элиминацией штаммов, вводимых в агрессивную среду желудочно-кишечного тракта, с другой - наличием доказательств, что при попадании в желудочно-кишечный тракт активизируется лишь 5% лиофилизированных бактерий, представляющих основу пробиотика.
    В настоящее время в широкую клиническую практику внедрены принципиально новые препараты, созданные на основе наборов микробных метаболитов, в частности летучих жирных кислот, названных по новой классификации пробиотиками метаболитного типа. Примером подобного пробиотика является хилак форте, который реализует свое положительное влияние на физиологические функции макроорганизма в результате модуляции аутоиммунных реакций, изменения функций макрофагов, продукции цитокинов, активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками, и способствует быстрому восстановлению микроэкологического статуса через нормализацию индигенной микрофлоры: бифидо- и лактобактерий.
   Необходимым условием комплексной терапии гастроинтестинальных проявлений у детей с атопическим дерматитом является также одновременное восстановление ферментативного статуса, коррекции дискинезий кишечника и билиарной системы, разумное использование энтеросорбентов.   

Наружная терапия
   
Наружная терапия АД является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения у детей.
   Известно, что основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи. Следовательно, все больные с АД нуждаются в проведении противовоспалительной терапии, преимущественно наружной. Применение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения детей с АД и не зависит от причин его возникновения. Однако характер наружной терапии должен определяться стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами.
   Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов.   

Топические глюкокортикостероиды
   
Эффективность ГКС наружного применения у пациентов с АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время ГКС являются, безусловно, самыми эффективными противовоспалительными препаратами. Однако до недавнего времени как у врачей, так и пациентов отмечалась стойкая "кортикостероидофобия", что объяснялось наличием побочных эффектов у ГКС предыдущего поколения (фторированных), вследствие чего эти препараты не были разрешены к использованию у детей раннего возраста. В настоящее время созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные ГКС "повышенной безопасности": метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуорат, алклометазона дипропионат, гидрокортизона 17-бутират.

Типичные кожные проявления АД

Сенсибилизирующая активность продуктов питания

Продукты с высокой сенсибилизирующей активностью: яйца, рыба, морепродукты, икра, какао, шоколад, грибы, мед, морковь, помидоры.
Продукты со средней сенсибилизирующей активностью: персики, абрикосы, клюква, бананы, зеленый перец, картофель, горох, рис, кукуруза, греча.
Продукты со слабой сенсибилизирующей активностью: желтые яблоки и груши, белая смородина, белая черешня, крыжовник, кабачки, патиссоны, кисломолочные продукты, конина.


Основные направления местной терапии АД

• Устранение (уменьшение) воспалительных изменений на коже и связанных с ним основных симптомов АД (зуд, гиперемия, отек, кожные высыпания и др.)
• Уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций кожи
• Профилактика и устранение вторичной инфекции кожи

 

 

Практические рекомендации

Уход за кожей
Уходу за кожей детей с атопическим дерматитом должно быть уделено особое внимание. Необходимо объяснить родителям, что гигиенические мероприятия по очищению кожных покровов ребенка являются очень важными в терапии дерматита. Ежедневные купания с применением высококачественных средств, среди которых можно выделить серию шампуней "Фридерм", использующихся как лечебные и профилактические средства. Их можно применять и для мытья тела ребенка, обеспечивая хороший очищающий, противомикробный и противогрибковый эффект. При купании нельзя использовать мочалки, растирать кожу. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной (используют фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1-2 ч с последующим согреванием или добавлением кипятка). После купания необходимо нанесение смягчающих и питательных кремов на сухие участки кожи (Пантенол, крем с витамином F, Видестим, Радевит, Редецил, Бепантен, Драполен, успокаивающий крем с молочком овса Реальба). Хорошо зарекомендовали себя такие средства, как крем трикзера, атодерм, липикар, топикрем, мустелла, однако стоимость последних очень высока.
Необходимо отметить, что для восстановления барьерной функции кожи необходимо провести как увлажнение кожи (гидратацию, насыщение водой), так и восстановить ее липидный слой с помощью смягчающих средств. Многие современные препараты для наружного применения сочетают в себе эти два качества, что делает их применение более эффективным. Однако увлажняюще-смягчающие средства для ухода за кожей детей с АД не должны содержать стабилизаторов, отдушек, алкоголя. Увлажняюще-смягчающее средство необходимо наносить на кожу часто, иногда 5-10 раз в сутки, чтобы кожа не оставалась сухой. После купания средство надо наносить сразу, на чуть влажную кожу.
Одним из наиболее эффективных и, что немаловажно, доступных по цене увлажняюще-смягчающих средств по уходу за кожей является препарат "Пантенол". Дело все в том, что пантенол содержит активное вещество дексапантенол, которое превращается в пантотеновую кислоту (она же витамин B5), входящую в состав кофермента А, играющего важную роль в восстановительных процессах клеток и особенно клеток кожи. Кофермент А участвует в синтезе ацетилхолина, жировом и углеводном обмене, процессах ацетилирования и окисления, снабжающих поврежденные клетки энергией для заживления. Воспаленная, поврежденная, сухая кожа постоянно испытывает повышенную потребность в витамине В5. Пантенол способствует равномерному распределению витамина в пораженной зоне и быстрому заживлению кожного дефекта, ускоряет регенерацию и улучшает обмен веществ в клетках. Благодаря пантенолу кожа быстро справится с воспалением, восстанавливает естественный защитный барьер. Препарат с успехом используют при атопическом, контактном, в том числе пеленочном и других видах дерматита, а также при заболеваниях, сопровождающихся повреждением и воспалением кожи. Пантенол выпускается в форме мази, которая удерживает влагу и предохраняет кожу от сухости и шелушения у детей с атопическим дерматитом, а также при ссадинах, ранах, потертостях, порезах, ожогах. Препарат надежно защищает, смягчает и успокаивает нежную детскую кожу, предохраняет ее от раздражения, повреждения и высушивания, снимает воспаление и покраснение. Пантенол нормализует защитные механизмы кожи и у здоровых малышей, усиливает естественную способность кожи удерживать влагу, препятствует ее обезвоживанию, увлажняет, питает, делает ее мягкой и эластичной.

 

Информация о лекарственном препарате
ПАНТЕНОЛ-РАТИОФАРМ (декспантенол)
Местно, 3-4 раза в день. Наносится тонким слоем на пораженный участок кожи.
Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Оценка эффективности и безопасности наружных ГКС имеет наибольшее значение в педиатрической практике. Дело в том, что кожа детей имеет анатомо-физиологические особенности, которые предрасполагают к возникновению побочных эффектов при использовании топических ГКС. Кожа детей более чувствительна к воздействию ГКС: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, что увеличивает возможность повышения их концентрации в крови, повышается опасность развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток. Поэтому так важно использовать препараты, соответствующие возрасту ребенка, а длительность терапии не должна превышать разрешенную инструкцией по применению препарата (во всех случаях она не должна превышать одного месяца при ежедневном его использовании). Кроме того, никогда не следует превышать дозу препарата (частоту нанесения на кожу).
   Учитывая длительное хроническое течение АД и необходимость в длительной наружной терапии, группа местных противовоспалительных препаратов, не содержащих стероиды, всегда находилась в фокусе интересов педиатров. На протяжении многих лет для лечения хронической и подострой стадии дерматита использовали такие средства, как препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, дерматола, ихтиола. Эффективность этих средств невелика, кроме того, большинство из них имеет резкий запах, загрязняет одежду. В настоящее время эти препараты используются все реже.    

Противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов
   
Одним из последних достижений в области клинического применения нестероидных противовоспалительных наружных препаратов стало появление ингибитора кальцинейрина - пимекролимуса (1% крем), разрешенного к применению у детей начиная уже с 3-месячного возраста. Продолжительность терапии пимекролимусом не ограничена. Препарат наносится на кожу 2 раза в сутки, при необходимости можно на обширные поверхности кожи, в сочетании с увлажняющими средствами, которые можно наносить сразу после препарата. Исключением является применение пимекролимуса сразу после купания, когда его наносят на кожу после увлажняющего средства.
   При использовании наружных противовоспалительных препаратов всегда следует помнить о необходимости максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств. По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи сама по себе может провоцировать зуд и служить фактором развития обострения.    

Инфекции кожи у пациентов с АД
   
Инфекции кожи у пациентов с АД, особенно вызванные золотистым стафилококком, существенно осложняют течение АД и ухудшают прогноз заболевания. При этом могут наблюдаться как пиодермии, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, а Staphylococcus aureus может выступать в роли суперантигена. В случае неосложненной локализованной инфекции кожи ребенку можно назначить фукорцин, водный раствор метиленового синего и другие подобные антисептические средства. При недостаточной эффективности можно использовать мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая мази), противогрибковые мази (клотримазол, низорал) или препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (пимафукорт, тридерм и др.).
   Выбор оптимальной лекарственной формы препарата для наружного применения также имеет важное значение. Так, при остром воспалении с мокнутием наилучшими являются примочки, аэрозоли, лосьоны, эмульсии; при остром воспалении без мокнутия - водные болтушки, аэрозоли, кремы, пасты; при подостром характере воспаления - кремы, мази, при хроническом воспалении - мази, жирные мази, а в очагах лихенизации - мази с кератолитическими свойствами.



В начало
/media/refer/06_03/9.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:22:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster