Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2006 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / БОЛЕЗНИ ВЕН

Лимфедема нижних конечностей в клинической практике: возможности диагностики и лечения


И.А. Золотухин

РГМУ, Москва

Современные флебологи и хирурги много времени уделяют повышению эффективности диагностики и лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. За последние 10 лет мы все стали свидетелями качественного прорыва в этой области. Уровень оказания помощи "венозным" больным в ведущих флебологических центрах в столице и регионах чрезвычайно высок. Самые передовые хирургические технологии и наиболее эффективные терапевтические средства немедленно внедряются в широкую практику, пациентам с ХВН доступны лучшие образцы средств компрессионного и фармакологического лечения.
   На этом, в целом весьма благополучном, фоне просто удручающе выглядит ситуация с другим заболеванием, очень схожим с ХВН как по локализации поражения, так и по ряду механизмов патогенеза и спектру клинических проявлений. Речь идет о лимфедеме. И если иногда можно услышать мнение о том, что флебология всегда была "падчерицей хирургии", то в отношении лимфологии это выражение верно вдвойне. Разочарование в результатах хирургических вмешательств по коррекции нарушений лимфатического оттока, которые активно применялись до середины 90-х годов прошлого века, привело к тому, что на пациентов с этими проблемами махнули рукой специалисты самого разного уровня - от врачей поликлинического звена до сотрудников ведущих научных институтов. Мало того, что такие операции выполнялись лишь считанным единицам больных даже в условиях специализированных столичных клиник, так и их далеко не всегда удовлетворительный результат исчезал спустя 3-5 лет после вмешательства.
   В то же время неизлечимость заболевания, невозможность его радикальной коррекции и сложность достижения даже небольшого регресса отека еще не являются оправданием бездействия при встрече с таким пациентом. Если подход к диагностике и лечению лимфедемы не будет поверхностным и шаблонным, успеха можно добиться даже в условиях обычного амбулаторного приема в обычной районной поликлинике.   

Что такое лимфедема?
   
Часто нарушения лимфообращения в нижних конечностях называют терминами "лимфостаз" или "слоновость". Это не совсем верно. Лимфостаз означает полную остановку тока лимфы, что бывает в крайне редких ситуациях, сопровождающихся развитием гигантского отека, который и принято называть слоновостью. В подавляющем большинстве случаев более корректно говорить о лимфедеме - хроническом отеке тканей конечности вследствие снижения пропускной способности лимфатического русла. Истинная распространенность этого заболевания неизвестна. По оценкам ВОЗ, лимфедемой страдают около 120 млн человек во всем мире. Вместе с тем это мнение базируется в основном на данных о распространенности лимфедемы паразитарного происхождения (филяриаз) в африканских странах и Юго-Восточной Азии. J.R. Casley-Smith считает, что во всем мире различными формами этого заболевания страдают более 300 млн человек [2]. В Москве у каждого десятого пациента, обратившегося в городской флебологический центр при 1 ГКБ, выявляют лимфатический отек (всего около 1500 человек за год).
   Наиболее удобной в клинической практике классификацией лимфедемы является разделение ее на первичную и вторичную формы. Первичная лимфедема является следствием нарушения закладки и формирования лимфатической системы (аплазия, агенезия, гипоплазия лимфатических узлов и коллекторов). Этот вариант заболевания встречается в основном у женщин (85%). Отек может проявиться уже при рождении (lymphedema congenita), развиться в подростковом возрасте (lymphedema praecox) или в молодом возрасте (до 35 лет).
   Причинами вторичной лимфедемы, с одинаковой частотой развивающейся у мужчин и женщин, служат злокачественные новообразования и последствия их лечения (радио- и рентгенотерапия), травмы конечностей, лимфангиты и лимфадениты, ятрогенные повреждения лимфатических путей при проведении операций на конечностях (венэктомий, липосакций, артериальных реконструкций, вмешательств на крупных суставах и пр.). Вторичную лимфедему выявляют обычно у людей в возрасте старше 40 лет.   

Симптомы заболевания
   
Наиболее ярким симптомом лимфедемы является отек. Он носит столь характерные черты, что клиническая диагностика заболевания чаще не представляет сложностей. В объеме увеличивается прежде всего подкожная клетчатка дистальных отделов конечности (рис. 1). Отек стопы является ведущим признаком лимфедемы (рис. 2). Помогает в установлении происхождения отека определение симптома Стеммера - на тыле II пальца стопы не удается собрать кожную складку. На начальных стадиях заболевания, до развития фиброзно-склеротических изменений в подкожной клетчатке, отек мягкий, при надавливании большим пальцем на отечную область остается отчетливо видимая ямка. Одной из важнейших черт лимфедемы является неуклонно прогрессирующий характер заболевания. Однажды появившись, отек становится постоянным спутником пациента, и год от года объем конечности только нарастает, затем развивается фиброз тканей. Закономерным финалом этого становится слоновость.
   Субъективные симптомы лимфедемы (боли, тяжесть и утомляемость в конечности) неспецифичны и могут встречаться при очень многих заболеваниях.    

Дифференциальная диагностика
   
Кстати, именно ошибки в дифференциальной диагностике порой порождают у некоторых хирургов обманчивое впечатление о легкости устранения лимфатического отека. Часто диагноз "лимфостаз" выставляют пациентам с отечным синдромом при ХВН или деформирующем остеоартрозе, в случае ортостатических отеков или при недостаточности кровообращения. В этих ситуациях действительно можно достаточно быстро добиться уменьшения отека конечности - ведь пропускная способность лимфатического и венозного русла практически не нарушена. Более того, симптоматический отек может исчезнуть и самостоятельно, поскольку для этого достаточно устранить провоцирующий фактор (восстановить физическую активность пациента, подобрать адекватную терапию сердечной недостаточности терапию и т.д.).
   Наиболее частой причиной диагностических погрешностей является недооценка дополнительных клинических и анамнестических признаков названных выше заболеваний. В самом деле, отек - основной симптом лимфедемы, однако наличие отека конечности далеко не всегда свидетельствует о лимфедеме. Например, при ХВН отек носит преходящий характер, т.е появляется в конце трудового дня и исчезает после ночного отдыха. Для этих пациентов практически обязательным симптомом является варикозное расширение поверхностных вен. Может отмечаться синюшный оттенок кожных покровов, свидетельствующий о застое венозной крови. У многих пациентов можно обнаружить трофические расстройства - участки гиперпигментации кожи и индурации подкожной клетчатки в нижней трети голени по внутренней поверхности. В то же время для лимфедемы варикозный синдром нехарактерен, отек у большинства утром не исчезает, кожные покровы бледные, трофические расстройства у этих пациентов очень редки. Исключение могут составить лица с вторичной лимфедемой, развившейся в результате рожистого воспаления на фоне ХВН. В этой ситуации важен тщательный сбор анамнеза, который позволяет определить "ключевой момент", после которого развился отечный синдром.
   У больных с ортостатическими отеками внешние симптомы могут очень напоминать лимфедему. Тем не менее четкая связь увеличения объема конечности с длительным нахождением в неподвижном положении сидя или стоя и исчезновение отека после восстановления достаточного уровня физической активности помогает установить правильный диагноз.
   При остеоартрозе в подавляющем большинстве случаев развивается отек. В отличие от лимфатического он носит локальный характер, т.е. в объеме увеличивается только область вокруг пораженного сустава. Одновременно с этим развивается очень своеобразный болевой синдром, никогда не сопровождающий лимфедему, - пациент испытывает сильные боли при сгибательно-разгибательных движениях в суставе. Боль настолько выражена, что пациенту сложно нормально передвигаться в пространстве - ходить, подниматься или спускаться по лестнице и т.д. Стоит назначить эффективную противовоспалительную терапию, и уходит боль, вслед за ней регрессирует и отек.
   Пожалуй, самой трудной для дифференциальной диагностики клинической ситуацией является запущенная ХВН с выраженным отечным синдромом. В этих случаях часто используют термин "хроническая лимфовенозная недостаточность". Этим подчеркивается связь поражения лимфатической системы с венозной патологией. В то же время случаи, когда длительное существование ХВН приводит сначала к функциональному, а затем и органическому поражению лимфатического русла, не часты. В большинстве наблюдений отек у больных с длительным анамнезом ХВН является скорее признаком неадекватного лечения, а не вторичной лимфедемы.

Лечение лимфедемы:  современное состояние вопроса
   Выбор метода лечения лимфедемы во многом зависит от того, насколько выражен отек и как долго он существует, т.е. на каком этапе заболевания обратился к вам пациент. Оптимальным вариантом разделения лимфедемы по стадиям течения, учитывающим тяжесть и динамику отечного синдрома, является предложенный в 1980 г. Т.В. Савченко (табл. 1).
   В настоящее время показанием для применения хирургических способов коррекции лимфедемы считаются случаи слоновости. Этим больным показаны резекционные операции, задачей которых является удаление отечных тканей, поскольку попытки терапевтическими средствами решить задачу уменьшения объема конечности зачастую безуспешны. К счастью, случаи элефантиаза очень редки, поэтому и ниша для применения этих травматичных вмешательств узка. Более того, нарастание объема поверхностных тканей продолжается и после радикальной резекции, в связи с чем прибегать к ней можно только тогда, когда все возможности консервативного лечения исчерпаны.
   В течение многих лет лимфологи рассчитывали на то, что оперативным путем удастся решить и задачу восстановления путей лимфотока у пациентов с II-III стадиями. 70-80-е годы прошлого века прошли под знаком активной разработки и изучения возможностей реконструктивных операций - лимфовенозного и лимфонодовенозного анастомозирования и т.д. Первые результаты этих вмешательств были обнадеживающими. В течение нескольких месяцев после операции отек конечности значительно уменьшался. Однако это улучшение имеет, как ни странно это звучит, и отрицательную сторону - падение давления в лимфатической системе приводило к развитию отрицательного градиента и прекращению функционирования анастомоза. Спустя несколько лет эффект операции практически исчезал. В связи с этим количество реконструктивных вмешательств, выполняемых во всем мире, резко сократилось в последние годы.
   Сегодня методом выбора в лечении лимфедемы любой стадии Международным обществом лимфологов названа комплексная физическая терапия (complex physical therapy). Этот способ состоит в поэтапном применении ряда консервативных средств на протяжении всей жизни пациента. Основу лечения составляют мануальный лимфодренаж, компрессионная терапия, лечебная физическая культура. Огромное значение имеет применение пероральных фармакологических средств, обладающих лимфотонизирующим и противоотечным действием. Помимо этого, пациенту рекомендуют внести значительные коррективы в привычный образ жизни и трудовой деятельности. При необходимости к работе с больным привлекают психологов для обеспечения социальной адаптации, особенно в случаях заболевания III-IV стадии. У подавляющего большинства пациентов с I и II стадиями заболевания удается хорошо контролировать отек, не допуская развития фиброза (плотного отека) и последующей слоновости. Лишь недостаточная эффективность такого лечения является поводом для направления пациента на операцию. По оценкам экспертов это происходит не более чем в 5% случаев. В связи с этим становится понятной важность активного выявления и проведения терапии лимфедемы на ранних стадиях.
   Вместе с тем полноценная реализация программы комплексной физической терапии на практике требует создания сети лечебных центров, подготовки специалистов ручного лимфатического массажа, компрессионной терапии, методистов ЛФК. Даже в благополучной Европе на это ушло несколько десятков лет. Вполне понятно, что в ближайшее время ожидать этого в наших условиях нереально. Вместе с тем даже в районной поликлинике обычным хирургом могут быть успешно реализованы некоторые принципы комплексной терапии.    

Рис. 2. Отек стопы - ведущий признак лимфедемы.

Рис. 1. Типичная картина лимфедемы.

Таблица 1. Классификация лимфедемы по стадиям (Т.В. Савченко, 1980)

Стадия Признак
I Преходящий отек
II Постоянный отек
III Фиброзно-склеротические изменения
IV Слоновость

Таблица 2. Этапы лечения лимфедемы нижних конечностей

Этап Продолжительность Периодичность Способы лечения
(начальный) 2 нед Однократно 1. Полупостельный режим
2. Возвышенное положение конечности
3. Детралекс 2 таблетки 2 раза в день
4. Диета
(консолидирующий) 4 мес Однократно 1. Обычный режим
2. Компрессионный трикотаж 3-го класса
3. Детралекс 1 таблетка 2 раза в день
4. Плавание, велотренажер
5. Диета
(поддерживающий) 3 мес 2 раза в год 1. Компрессионный трикотаж 3-го класса
2. Детралекс 1 таблетка 2 раза в день
3. Плавание
4. Переменная пневмокомпрессия (при соответствующей оснащенности клиники)
5. Диета

Информация о лекарственном препарате

ДЕТРАЛЕКС (микронизированный диосмин+ гесперидин)
Показания. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей функциональной и органической природы, сопровождающейся ощущением тяжести в ногах, болями, отеками, ночными судорогами, лечение трофических нарушений. Лечение функциональных симптомов, связанных с острыми приступами геморроя.
Рекомендуемая доза - 2 таблетки в день, 1 таблетка в середине дня и 1 таблетка вечером во время приема пищи. Со 2-й недели терапии возможен однократный прием двух таблеток Детралекса. В период обострения геморроя - 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем 4 таблетки в день в течение последующих 3 дней.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Возможности терапии лимфедемы в повседневной клинической практике
   
Мы можем успешно использовать преимущества постурального дренажа, доступного сегодня нашим пациентам качественного компрессионного трикотажа и фармацевтических технологий. Основной задачей при первичном обращении больного становится максимально возможное уменьшение объема конечности в течение относительно короткого промежутка времени. Для этого рекомендуют полупостельный режим на 2 нед. Большую часть дня пациент должен проводить в горизонтальном положении с возвышенным положением нижних конечностей. Ножной конец кровати для этого приподнимают на 15-20о. Одновременно назначают пероральные флеботоники. Оптимальным вариантом является использование детралекса (микронизированная очищенная флавоноидная фракция). Помимо флеботонизирующего препарат обладает выраженным лимфотонизирующим действием. Его применение приводит к снижению лимфатического давления в 1,5 раза после 4 нед терапии. Кроме того, одним из важнейших преимуществ детралекса является способность активировать макрофаги. Это позволяет обеспечить фрагментацию протеинов, высокое содержание которых в интерстициальной жидкости служит отличительной чертой лимфатического отека. Наш клинический опыт свидетельствует, что в течение первых 2 нед целесообразно назначать препарат в двойной дозировке: по 2 таблетки 2 раза в день. Дополнительным фактором, влияющим на результаты лечения, становятся диетические ограничения, направленные на снижение объема формирующейся интерстициальной жидкости. Пациенту рекомендуют ограничить (но не полностью отказаться!) потребление поваренной соли и пищи с высоким содержанием белков (мясо, рыба, творог, яйца).
   Сочетание постурального дренажа и флеболимфотонизирующей терапии позволяет добиться регресса отека. Важно, что это происходит плавно и в результате подкожная клетчатка освобождается как от воды, так и, в равной степени, от белков. Кстати, именно поэтому противопоказано использование диуретиков в случаях истинной лимфедемы. Они очень быстро (в течение 2-4 дней) уменьшают отек только за счет жидкой фракции. Резкое увеличение концентрации протеинов является основой для формирования фиброза тканей и ухудшения клинической симптоматики.
   Итак, начальный эффект достигнут. Следующим шагом является назначение компрессионной терапии. Традиционная рекомендация применять эластические бинты в рассматриваемой ситуации может только ухудшить симптоматику. Это происходит в связи с использованием большинством пациентов ненадлежащих бинтов (высокой степени растяжимости) и нарушением техники наложения бандажа. Выходом следует признать использование компрессионного трикотажа. Собственно задачей первого этапа лечения и является достижение минимально возможного объема конечности для обеспечения подбора изделия адекватного размера. В зависимости от уровня поражения назначают гольфы или чулки III компрессионного класса. Оптимальным является использование изделий, сшитых по так называемой технологии плоской вязки. Ношение этих изделий обязательно ежедневно, и пациенту необходимо подробно и убедительно объяснить крайнюю степень важности этого назначения. Трикотаж надевают утром спустя 10-20 мин после подъема с постели, снимают вечером за 1,5-2 ч до сна.
   Фармакотерапия остается столь же важным компонентом терапии. После начала компрессионного лечения суточную дозировку детралекса уменьшают вдвое - до 2 таблеток 1 раз в день. Общая продолжительность курса 4 мес. После первых недель лечения пациенту целесообразно рекомендовать регулярные занятия плаванием (2-3 раза в нед) или на велотренажере.
   По прошествии 5-6 мес регулярного ношения компрессионного трикотажа оценивают эффект реализованной лечебной схемы, советуют пациенту заменить трикотаж в связи с его износом и изменением размера конечности. Назначают повторный курс фармакотерапии: детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение не менее чем 3 мес. Периодичность приема препарата составляет, таким образом, 2 раза в год. В дальнейшем осмотры пациента проводят каждые полгода, контролируя тщательность соблюдения предписаний.
   Представленный здесь вариант лечения лимфедемы (табл. 2) позволяет получить неплохой эффект (уменьшить отек, восстановить нормальную трудоспособность и бытовую активность) у большинства пациентов с I-II стадиями заболевания и у многих больных с III стадией. Вместе с тем не следует рассчитывать на слишком быстрое достижение отличных и хороших результатов. Порой проходит несколько лет до того момента, когда и пациент и доктор видят, что их усилия и терпение не прошли даром.
   В тех случаях, когда отек отличается резистентностью к терапии на протяжении 6-12 мес, следует привлечь к обследованию и лечению специалистов из флебологических и ангиологических центров. В их распоряжении обычно есть средства современной диагностики (ультразвуковое и радионуклидное исследования) и дополнительные методы воздействия на лимфатический отток (переменная пневмокомпрессия, методы аппаратной лимфостимуляции). В некоторых, к сожалению, единичных на всю страну, клиниках уже проводятся курсы мануального лимфодренажа и функционируют кабинеты для создания бандажей из компрессионных бинтов. При необходимости пациенту будет предложено и оперативное вмешательство.
   В заключение необходимо сказать, что, несмотря на очевидные сложности, которые еще долго будут служить препятствием для оказания масштабной помощи пациентам с лимфедемой, уже сегодня мы можем существенно облегчить состояние очень многих из них. Залогом этого является активное выявление больных с ранними стадиями заболевания на уровне поликлинического звена здравоохранения, использование эффективных средств терапии и, самое главное, обоюдное стремление и доктора и пациента к достижению клинического результата.



В начало
/media/refer/06_03/93.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:22:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster