Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в превентивной терапии пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений


А.Я.Ивлева, Е.Б.Сивкова

ФГУ "Поликлиника № 3" Управления делами Президента РФ, Москва

Введение
   
Установлено, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) регулирует биологические процессы в сердечно-сосудистой системе и ее активация играет ключевую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Эффекторными гормонами РААС являются ангиотензин II и альдостерон. Лекарственные средства, ингибирующие ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), снижают продукцию мощного вазоконстриктора ангиотензина II (АТII), уменьшают распад вазодилататора брадикинина и снижают продукцию альдостерона. Они обладают свойствами артериовенозных вазодилататоров и корригируют альдостеронзависимую задержку натрия в организме. Ингибиторы АПФ были внедрены в клиническую практику как высокоэффективные антигипертензивные средства и являются средствами первого ряда для лечения артериальной гипертензии, доказана их высокая клиническая ценность при гипертонии, осложненной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), при сопутствующем сахарном диабете с протеинурией, при почечных заболеваниях.
   В настоящее время ингибиторы АПФ признаны также средствами первого ряда при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) с систолической дисфункцией ЛЖ. За последнее десятилетие роль ингибиторов АПФ в лечении сердечно-сосудистых заболеваний расширилась. Они получили статус сердечно-сосудистых протекторов. В экспериментальных исследованиях установлено, что лекарственные средства этой группы уменьшают или устраняют патологические процессы, повреждающие тканевые структуры сердца, сосудов и в частности эндотелия, которые наблюдаются при активации тканевой РААС. Более 90% АПФ, являющегося ферментом-мишенью для ингибиторов АПФ, находится в тканях и значительно меньше содержится в плазме крови. При многих сердечно-сосудистых заболеваниях концентрация АПФ в тканях сердца, сосудов, почек повышается и как следствие возрастает уровень мощного вазоконстриктора ATII и снижается уровень брадикинина, являющегося мощным стимулятором продукции оксида азота (NO). В результате такого дисбаланса, сопровождающегося вазоконстрикцией, развивается цепь патологических трофических изменений в тканевых структурах сердца и сосудов, что приводит к нарушениям функции жизненно важных органов. В основе сердечно-сосудистого протективного эффекта лекарственных средств из группы ингибиторов АПФ находится восстановление баланса между ATII и брадикинином: снижение биосинтеза АТII и повышение уровня брадикинина.
   За последние годы получены клинические доказательства защитной роли ингибиторов АПФ при использовании их на протяжении всего сердечно-сосудистого континуума: на ранних его стадиях при дисфункции ЛЖ после острого инфаркта миокарда (ОИМ), при сахарном диабете и при артериальной гипертензии, у пациентов с острой сердечной недостаточностью и при клинически выраженной ХСН. Все эти патологические состояния сопровождаются нейроэндокринной активацией с повышением тонуса РААС, симпатической нервной системы, аргинин-вазопрессиновой системы и системы эндотелина.    

Фармакодинамические особенности препаратов
   
Препараты из группы ингибиторов АПФ отличаются по их сродству к АПФ и по способности проникать в ткани. Клинические наблюдения свидетельствуют, что липофильность ингибитора АПФ, его способность проникать в ткани и блокировать активность АПФ локально повышает его клиническую эффективность. Наличие функциональной сульфгидрильной (SH-) группы в молекулах липофильных ингибиторов АПФ зофеноприла и каптоприла обеспечивает их высокое сродство к иону цинка в активном центре АПФ и более продолжительное снижение активности фермента. Фармакодинамические отличия препаратов, получивших клиническую оценку в качестве средств для превентивной терапии при ишемической болезни сердца (ИБС), представлены в табл. 1.   

Влияние ингибиторов АПФ на функцию эндотелия и окислительный стресс
   
Эндотелий играет главную роль в поддержании сосудистого гомеостаза. Доказано, что дисфункция эндотелия и окислительный стресс являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. ATII стимулирует эндотелиальную NAD(P)H-оксидазу, продуцирующую свободные радикалы супероксидных анионов, инактивирующих сосудисто-протективную эндотелиальную систему NO. Продукция окислительных радикалов и повышение окислительного стресса, разрушающего синтетазу (NO), которая является ключевым ферментом, продуцирующим этот эндогенный фактор вазодилатации, уменьшается при лечении ингибиторами АПФ. Это действие ингибиторов АПФ является важным механизмом, поддерживающим функционирование системы эндотелиальной синтетазы NO. При применении ингибиторов АПФ важное значение имеет также повышение содержания брадикинина. Брадикинин в свою очередь повышает активность NO-синтетазы и поддерживает нормальное функционирование эндотелия. Таким образом, все ингибиторы АПФ, угнетая систему генерации свободных кислородных радикалов и повышая потенциал эндогенного NO, обладают свойствами антиоксидантов.
   В серии экспериментальных исследований было установлено наличие более выраженных антиоксидантных свойств у зофеноприла, содержащего в свой структуре активную сульфгидрильную группу (SH-), связывающую супероксидные анионы (О2-).
   В клинических исследованиях было показано, что зофеноприл более существенно, чем эналаприл, повышает потенциал NO при эссенциальной гипертонии. В сопоставительном клиническом исследовании было установлено, что при лечении липофильным ингибитором АПФ зофеноприлом повышенное при артериальной гипертонии окисление липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снижается. При этом после 12 нед терапии гипертонии зофеноприлом или эналаприлом достоверно снизился уровень малондиальдегида в группе пациентов, получавших зофеноприл, что не было отмечено при лечении эналаприлом.
   В рандомизированном многоцентровом двойном слепом сравнительном клиническом исследовании ZAAMIS (Zofenopril After Acute Myocardial Infarction Study) была поставлена цель сравнить лизиноприл и зофеноприл по влиянию на окислительное реперфузионное повреждение у больных, подвергшихся ангиопластике после первого ОИМ. Вторичной целью является сравнение влияния раннего (менее 6 ч от развития ОИМ) и позднего (более 24 ч) применения препаратов на окислительный стресс, нейрогормоны и ремоделирование в процессе последующего лечения зофеноприлом в течение 6 нед.
   Таким образом, была установлена более высокая активность зофеноприла по влиянию на окислительный стресс по сравнению с такими эффективными ингибиторами АПФ, как эналаприл и лизиноприл.    

Кардиопротективное действие ингибиторов АПФ при ОИМ
   
Установлено, что снижение активности АТII в тканях сердца, в эндотелии артерий и артериол, а также в других органах, в частности в почках, ведет к устранению цепи нейрогуморальных расстройств на клеточном уровне, которые возникают при активации тканевой ренин-ангиотензиновой системы, и детерминируют трофические процессы, вызывающие патологическое ремоделирование в органах. Ингибиторы АПФ ограничивают нейрогуморальную активацию, связанную с РААС, и устраняют вазоконстрикцию, оказывая таким образом положительное трофическое и гемодинамическое влияние на сердце. Их действие в клинических условиях может быть зарегистрировано при эхокардиографическом исследовании, оно проявляется уменьшением или замедлением развития патологических изменений структуры и морфологии миокарда, увеличения объема и изменения формы полости ЛЖ, т. е. патологического ремоделирования ЛЖ, сопровождающегося утратой его функциональной состоятельности.
   Кроме того, под воздействием ингибиторов АПФ функция ЛЖ улучшается в результате гемодинамической разгрузки сердца. Индуцированная острой ишемией нейрогуморальная активация с системной вазоконстрикцией сопровождается повышением постнагрузки и потребности миокарда в кислороде. Ингибиторы АПФ уменьшают постнагрузку, снижая общее сосудистое сопротивление и преднагрузку, уменьшая объем циркулирующей жидкости и повышая ее депонирование в венозной системе. Таким образом, улучшение функции ЛЖ при лечении ингибиторами АПФ может быть обусловлено несколькими фармакодинамическими механизмами препаратов этой группы.   

Антиишемическое действие ингибиторов АПФ
   
Клиническое подтверждение антиишемической эффективности липофильного ингибитора АПФ зофеноприла при ИБС было получено в контролируемом клиническом исследовании SMILE-3 с применением препарата у пациентов, перенесших ОИМ с сохранной функцией ЛЖ (фракция выброса і 40%). В течение 6 мес больные получали в двойном слепом исследовании зофеноприл или плацебо в дополнение к стандартной терапии. Эффективность оценивали путем 48-часового мониторирования ST на ЭКГ, регистрации частоты повторных ИМ и необходимости реваскуляризации в связи с развитием стенокардии. В группе пациентов, получавших зофеноприл, при холтеровском мониторировании ЭКГ достоверно реже наблюдали депрессию ST, а также она регистрировалась позже при физических тест-нагрузках.
   Выраженный антиишемический эффект зофеноприла, получивший подтверждение в клинических условиях у пациентов с ИБС, связывают с дополнительным антиоксидантным эффектом, который обусловлен наличием в его структуре сульфгидрильных группировок.
   В другом контролируемом клиническом исследовании при использовании ингибитора АПФ зофеноприла у пациентов со стабильной стенокардией наблюдали восстановление ранее утраченной чувствительности к нитратам.    

Роль антигипертензивного действиия
   
Гипертония является самостоятельным фактором риска развития ИБС, который возрастает при гипертрофии ЛЖ. Повышение системного артериального давления (АД) является главным фактором увеличения потребности миокарда в кислороде, так как при этом увеличивается нагрузка на ЛЖ. Повышение АД нередко предшествует развитию острой ишемии миокарда у пациентов с артериальной гипертензией. Ингибиторы АПФ снижают системное сопротивление сосудов и способствуют вазодилатации благодаря уменьшению продукции мощного вазоконстриктора ATII и повышению запасов брадикинина в тканях. Кроме того, ATII стимулирует продукцию альдостерона и как следствие задержку натрия в организме. При применении ингибиторов АПФ уменьшается задержка натрия в организме и повышается реакция сосудов на вазодилататорные стимулы.
   У 39,2% больных с ОИМ, включенных в рандомизированное контролируемое клиническое исследование SMILE-1, в анамнезе была зарегистрирована гипертония. Риск летальности у пациентов этой группы при терапии ингибитором АПФ зофеноприлом снизился через 6 нед и через год более существенно, чем у пациентов с нормальным АД в анамнезе, на 40 и 39% соответственно. Частота развития тяжелой ХСН через 6 нед также более существенно снизилась в группе с исходной гипертонией.    

Влияние ингибиторов АПФ на атерогенез
   
В антиатерогенном действии ингибиторов АПФ важное значение имеет их антипролиферативное и антимитогенное воздействие на гладкомышечные клетки сосудов, а также на нейтрофилы и мононуклеары. Некоторые из этих потенциально ценных эффектов связывают с активацией системы брадикинина при ингибировании АПФ.
   Важное значение имеет также активация антиоксидантной системы NO, которая является эндогенной системой с вазодилататорным, антитромботическим и антипролиферативным действиями. Активация системы NO сопровождается, кроме того, снижением окисления холестерина ЛПНП, ингибированием агрегации тромбоцитов, уменьшением пролиферации гладкой мускулатуры и ее сократимости, уменьшением экспрессии адгезивных молекул, а также продукции вазоконстриктора эндотелина.
   Установлено, что под влиянием ингибиторов АПФ повышается продукция эндогенного тканевого активатора плазминогена и активируется фибринолитическая система крови, возрастает сопротивляемость эндотелия к воздействию окисленных липопротеинов низкой плотности и других свободнорадикальных молекул.    

Последовательность развития фармакологических эффектов ингибиторов АПФ
   
Ингибиторы АПФ оказывают корригирующее влияние на многие патофизиологические процессы, развивающиеся на всех стадиях сердечно-сосудистого континуума. В табл. 2 представлены немедленные, промежуточные и отдаленные защитные эффекты ингибиторов АПФ, которые оказывают протективное действие при активации РААС и развитии заболеваний, определяющих сердечно-сосудистую летальность.

Клиническая эффективность ингибиторов АПФ у пациентов с ОИМ
   
В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (SAVE, AIRE, TRACE, SMILE, CONSENSUяS-2, ISIS-4, GISSI-3) получены документированные доказательства того, что ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл, трандолаприл, зофеноприл, эналаприл и лизиноприл) могут улучшать прогноз при ОИМ. При этом было установлено, что применение ингибиторов АПФ в ранний период при ОИМ сопровождалось более высокой клинической эффективностью, поскольку их терапевтическое действие максимально проявилось в период функциональных и структурных изменений в сердце, развивающихся в острой фазе ИМ. При успешной тромболитической терапии применение ингибиторов АПФ в ранние сроки ОИМ уменьшает процессы патологического ремоделирования и реперфузионные повреждения свободными кислородными радикалами. Однако широкое клиническое использование ингибиторов АПФ в критическом раннем постинфарктном периоде осложняется в связи с высоким риском развития гипотензивных реакций.
   Анализ результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований показал, что несмотря на то, что при ОИМ эффективны все исследованные препараты, однако существуют важные различия между отдельными представителями этой группы. Так, при применении эналаприла, лизиноприла и каптоприла при ОИМ эффективность варьирует и наблюдается в течение короткого периода, тогда как после применения зофеноприла она не только выше, но и наблюдается в течение более продолжительного постинфарктного периода. Отчасти различия в эффективности препаратов этой группы могут быть обусловлены разницей в организации и плане клинических исследований, но фармакологические различия между препаратами также могут иметь важное клиническое значение. Для выяснения этого вопроса были проведены сравнительные клинические исследования.
   В результате сравнительного двойного слепого рандомизированного контролируемого клинического исследования SMILE-2 было установлено достоверное преимущество липофильного зофеноприла по сравнению с гидрофильным лизиноприлом как по эффективности, так и по безопасности. Высокая клиническая эффективность лизиноприла при ОИМ была документирована ранее в исследовании GISSI-3. Сравнение клинической ценности препаратов проводилось в группе пациентов с ОИМ, подвергшихся тромболизису. Главной целью являлось оценить безопасность препаратов по частоте развития тяжелой гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.). Пациенты получали зофеноприл в стартовой дозе 7,5 мг дважды в сутки, которую наращивали до 30 мг 2 раза в сутки, или лизиноприл в стартовой дозе 2,5 мг в сутки с последующей титрацией в течение 5 дней до максимальной дозы 10 мг в сутки. Лечение начинали в первые 12 ч после завершения тромболизиса и продолжали в течение 6 нед. Результаты исследования свидетельствовали, что гипотензия на начальном этапе применения препаратов была зарегистрирована у 22,4% пациентов, получавших зофеноприл, и у 24,8% пациентов, получавших лизиноприл. Частота тяжелой гипотензии при применении зофеноприла была достоверно ниже, чем при использовании лизиноприла как в первые 48 ч (3,2 и 5,8% соответственно), так и в первые 5 сут (4,4 и 7,7% соответственно), а также через 6 нед (6,7% против 9,8% соответственно).
   В рамках программы SMILE (The Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation) было произведено всестороннее изучение липофильного ингибитора АПФ зофеноприла при ОИМ в различных клинических ситуациях. При применении зофеноприла, как и других ингибиторов АПФ, летальность снижалась более существенно в первые 24–48 ч терапии. Частота ранней, за первые 48 ч, летальности снизилась при использовании зофеноприла на 56%. Общая летальность за 6 нед терапии в группе зофеноприла снизилась достовено на 22% по сравнению с контрольной группой. Снижение риска летальности на 29,6% в группе зофеноприла зарегистрировано с высокой достоверностью и через год наблюдения, преимущественно за счет уменьшения частоты смерти от нарастающей ХСН и внезапной смерти. Анализ в подгруппах пациентов с ОИМ позволил установить, что эффективность зофеноприла, как и других ингибиторов АПФ, выше при переднем ИМ и при клинически выраженных симптомах ХСН.
   Результаты лечения ОИМ зофеноприлом у лиц старшей возрастной группы были сопоставимы с популяцией среднего возраста, при этом специальной коррекции дозирования препарата у лиц старшей группы не потребовалось. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что прогноз у пациентов с сахарным диабетом и ОИМ гораздо хуже, чем у больных без сахарного диабета. Однако через 6 нед после ОИМ при применении зофеноприла эффективность терапии была даже выше у лиц с сахарным диабетом.
   Частота гипотензии в группе зофеноприла регистрировалась достоверно чаще по сравнению с группой плацебо, но тяжелая гипотензия с отменой препарата в группе зофеноприла зарегистрирована сравнительно нечасто – у 3,9%, а в группе плацебо – у 2,7% пациентов. В целом серьезные нежелательные эффекты в группе зофеноприла развивались реже, чем в группе плацебо (15,7% против 17,3%). Кашель, послуживший причиной отмены препарата, при использовании зофеноприла развился у 3 пациентов против 1 в группе плацебо. При применении зофеноприла не зарегистрировано случаев ангионевротического отека или изменений со стороны биохимических и цитологических показателей крови.
   Результаты исследований по программе SMILE восполнили недостающие сведения по тактике применения ингибиторов АПФ при ОИМ. Для клинической практики были сформулированы рекомендации о необходимости индивидуализировать подход к использованию ингибиторов АПФ в раннем постинфарктном периоде и конкретизированы показания для их применения. Использование ингибиторов АПФ при ОИМ клинически наиболее эффективно после стабилизации гемодинамики, начиная с минимальных доз:
   • при переднем ИМ;
   • при блокаде ветвей пучка Гиса;
   • при систолической дисфункции ЛЖ;
   • при клинических признаках сердечной недостаточности.   

Показания для превентивной терапии ингибиторами АПФ
   
В настоящее время получены доказательства клинической эффективности ингибиторов АПФ не только для пациентов, перенесших ОИМ, но и для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений в группах высокого риска. С целью получить ответ на ключевой для современной кардиологии вопрос, способны ли ингибиторы АПФ служить средствами профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с высоким риском при нормальной насосной функции сердца и не имевших ОИМ в анамнезе, было проведено контролируемое клиническое исследование НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation). В исследовании НОРЕ под наблюдением находился 9541 пациент не моложе 55 лет с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в частности больные с сахарным диабетом, с коронарной болезнью сердца или с заболеваниями периферических сосудов. Применение ингибитора АПФ рамиприла на протяжении 4 лет сопровождалось достоверным, в среднем на 22%, снижением сердечно-сосудистой летальности. В аналогичном по цели исследовании EUROPA в группе пациентов с ИБС независимо от уровня риска применение ингибитора АПФ периндоприла в течение
   4 лет обеспечивало достоверное снижение риска сердечно-сосудистой летальности и угрожающих жизни осложнений в среднем на 20% с уменьшением частоты повторных инфарктов на 24%.
   В табл. 3 представлены клинические состояния, при которых имеются доказательства эффективности первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при использовании ингибиторов АПФ.
   Таким образом, длительное применение ингибиторов АПФ в амбулаторно-поликлинических условиях обосновано:
    1. У пациентов с клинически выраженной ХСН и/или снижением систолической функции (фракция выброса ниже 40%). У больных этой группы ингибиторы АПФ продлевают жизнь, уменьшают частоту и продолжительность госпитализаций, уменьшают симптомы, замедляют прогрессирование сердечной недостаточности и повышают переносимость физических нагрузок.
   2. После перенесенного ОИМ при наличии клинических признаков застойной сердечной недостаточности или снижении систолической функции сердца. У больных этой группы установлено снижение летальности, доказано уменьшение частоты развития сердечной недостаточности, снижение частоты повторных ИМ, частоты и продолжительности госпитализаций.
   3. У пациентов с ИБС или другими сосудистыми заболеваниями независимо от уровня риска.
   4. При артериальной гипертонии и сахарном диабете.

Таблица 1. Фармакодинамические эффекты ингибиторов АПФ наиболее изученных в контролируемых клинических исследованиях у пациентов, перенесших ОИМ

Эффект Эналаприл Рамиприл Лизиноприл Каптоприл Зофеноприл
Липофильность + ++ 0 + +++
Ингибирование АПФ в сердце (через 1 ч), % 12 32 22 91 91
Ингибирование АПФ в сердце (через 8 ч), % 0 0 16 28 59
Ингибирование АПФ в сердце (через 2 дня), % 0 0 16 0 15
АД я + + + + +
Уровень АТII я + + + + +
Парасимпатический тонус + + + + +
Уровень кининовЁ + + + + +
Периферическая вазодилатация Ё + + + ++ ++
Коронарный кровоток Ё + + + ++ +++
Эффект нитратов Ё _ _ _ ++ ++
Примечание. Ё – повышение или усиление; я – ослабление или снижение; (+) – наличие эффекта, (-) – отсутствие эффекта.

Таблица 2. Корригирующее влияние ингибиторов АПФ на патофизиологические процессы сердечно-сосудистого континуума

Скорость развития Характер эффекта
Немедленное развитие Гемодинамическое действие. Снижение АД
Повышение активности системы брадикинина
Повышение NO
Уменьшение продукции супероксида
Промежуточные эффекты Активация фибринолиза
• Уменьшение ингибитора активатора плазминогена
• Повышение тканевого активатора плазминогена
Уменьшение адгезии тромбоцитов
Отсроченные эффекты Уменьшение клеточной миграции
Уменьшение клеточной пролиферации
Стабилизация атероматозных бляшек

Таблица 3.Клинические показания для длительного применения лекарственных средств из группы ингибиторов АПФ и механизм защиты сердечно-сосудистой системы

Снижение риска инфаркта миокарда или сердечно-сосудистой летальности Механизм протективного действия
Длительное применение у пациентов, ранее не имевших ОИМ, (первичная профилактика) в группах высокого риска: Уменьшение:
  • повреждения эндотелия
• артериальная гипертензия • образования атером
• стенокардия • разрыва бляшек
• гиперлипидемия • образования тромбов
• сахарный диабет • преднагрузки и постнагрузки на сердце
При ОИМ: • массы ЛЖ
• в раннем постинфарктном периоде (первые 24–48 ч) • симпатической стимуляции сердца
После перенесенного ОИМ (вторичная профилактика): • пролиферации клеток гладкой мускулатуры, нейтрофилов и мононуклеаров
• применение в течение 5–6 нед, начиная с первых дней ОИМ, у пациентов без очевидных показаний • адгезии тромбоцитов
• длительное применение ингибиторов АПФ пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ после перенесенного ОИМ Повышение эндогенного фибринолиза
Антигипертензивное действие

Информация о лекарственном препарате

ЗОКАРДИС (зофеноприл)

Внутрь, независимо от времени приема пищи (до, во время или после еды), запивая достаточным количеством жидкости.

Артериальная гипертензия: Зокардис 7,5. Пациенты с нормальной почечной и печеночной функцией. Для достижения оптимального АД лечение начинают с 2 таблеток 1 раз в сутки; при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта дозу постепенно увеличивают с интервалом в 4 нед. Обычно эффективная доза – 4 таблетки 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 8 таблеток, принимаемых однократно или в 2 приема (по 4 таблетке). Зокардис 30. Пациенты с нормальной почечной и печеночной функцией. Для достижения оптимального АД лечение начинают с 1/2 таблетки 1 раз в сутки; при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта дозу постепенно увеличивают с интервалом в 4 нед. Обычно эффективная доза – 1 таблетка 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 2 таблетки, принимаемых однократно или в 2 приема (по 1 таблетке).

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Практические рекомендации

Для врача ЛПУ важно понимание, что для подавляющего большинства пациентов, перенесших ОИМ, а также для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений применение ингибиторов АПФ принесет пользу, уменьшая патологическое ремоделирование левого желудочка.
Первостепенными задачами врача амбулаторно-поликлинического учреждения являются:

1. Выявление показаний и лечение ингибиторами АПФ пациентов после перенесенного ОИМ
• с наличием клинических признаков сердечной недостаточности
• с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 40%)

2. Идентификация, обследование и лечение с использованием ингибиторов АПФ пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений и ХСН
• с артериальной гипертонией из группы высокого риска
• с гипертрофией миокарда ЛЖ
• с сахарным диабетом и микроальбуминурией
• с артериальной гипертонией и признаками перегрузки ЛЖ на ЭКГ

3. Выбор препарата из группы ингибитороа АПФ
Лекарственные препараты из группы ингибиторов АПФ различаются по способности ингибировать АПФ в тканях разных органов, что обусловлено их фармакокинетическими свойствами, а также различиями активности функциональных групп, связыващих активный центр АПФ.
Анализ данных, полученных в экспериментальных и клинических исследованиниях, свидетельствует, что новый для российской системы здравоохранения липофильный ингибитор АПФ зофеноприл, содержащий в своей молекуле сульфгидрильную группу (SH-), является эффективным представителем группы, обладающей выраженной тканевой селективностью, длительным эффектом и лучшей переносимостью в раннем постинфарктном периоде. Установлено, что влияние зофеноприла на патологические процессы при сердечно-сосудистых заболеваниях сложное и обусловлено не только уменьшением АТ II в крови и в тканях, но и сопутствующим более выраженным, чем у других ингибиторов АПФ, не содержащих SH-группы, уменьшением перекисного окисления ЛПНП и повышением потенциала NO в эндотелии.

Обоснование для использования низких доз ингибиторов АПФ
   
В клинических исследованиях с использованием двойного слепого контроля получены достоверные данные, свидетельствующие о том, что эналаприл в дозе 5 мг 2 раза в сутки или каптоприл 25 мг 2 раза в сутки оказывают положительное влияние на клинические симптомы и гемодинамику при дисфункции ЛЖ и нетяжелой сердечной недостаточности. В нескольких контролируемых клинических исследованиях было показано, что каптоприл в дозах 75–100 мг/сут уменьшает патологическое ремоделирование у пациентов, перенесших ИМ.
   Установлено, что снижение уровня циркулирующего в крови АТ II не является необходимым условием для реализации фармакодинамических эффектов ингибиторов АПФ, так как тканевая ренин-ангиотензиновая система более чувствительна к их ингибирующему эффекту. Кроме того, установлено, что для торможения процесса разрушения брадикинина, который является важным компонентом в механизме их фармакологической активности, необходимы очень небольшие дозы ингибиторов АПФ.   

Обоснование для использования высоких доз ингибиторов АПФ
   
В большинстве контролируемых клинических исследований, в которых были получены достоверные доказательства эффективности ингибиторов АПФ, они были использованы в высоких суточных дозах. Более того, как правило, их назначали чаще, чем это рекомендовано для общей клинической практики. Высокие дозы каптоприла 100 мг 3 раза в день или эналаприла 40 мг/сут хорошо переносятся при сердечной недостаточности. В исследовании CONSENSUS I у 22% больных эналаприл использовали в дозе 20 мг два раза в день, при том, что в это исследование включали больных с тяжелой сердечной недостаточностью и они, кроме того, получали в качестве базовой терапии высокие дозы мочегонных.
   Применение высоких доз ингибиторов АПФ сопровождается повышением концентрации калия в крови, и при этом может стабилизироваться электрофизиологическая активность в миокарде и устраняются аритмии, улучшается его функция.   

Клиническая ценность ингибиторов АПФ при комбинированной  фармакотерапии ИБС
   Результаты клинических исследований (SAVE, AIRE и AIREX – AIRE Extension) свидетельствуют о том, что длительное использование ингибиторов АПФ для фармакотерапии больных, перенесших ОИМ, в дополнение к другим лекарственным средствам с установленной высокой клинической ценностью, таким как аспирин и b-адреноблокаторы, позволяет добиться улучшения прогноза и клинического течения ИБС.
   Ингибиторы АПФ при лечении больных с признаками сниженного функционального резерва ЛЖ, перенесших ИМ, следует рассматривать не как средства альтернативные b-адреноблокатору, а как дополнительные средства для рациональной фармакотерапии.
   Попытка переоценки клинического значения нитратов для больных, получающих ингибиторы АПФ, которая была сделана в исследовании GISSI-3, не дала оснований для изменения тактики их применения при ИБС.
    Общая стратегия применения ингибиторов АПФ у пациентов с ИБС в настоящее время отражает тенденцию к более широкому их использованию в качестве кардиопротекторов, а именно: при отсутствии гипотензии или других противопоказаний для применения ингибиторов АПФ, после стабилизации центральной гемодинамики начинать лечение всех пациентов, перенесших ОИМ, как можно раньше и продолжать минимум в течение 5–6 нед.
   Тактика селективного подхода к назначению ингибиторов АПФ при ИБС также обоснована. В этом случае их применение считают показанным при снижении насосной функции или при застойной сердечной недостаточности, развившейся после ОИМ. При таких ситуациях эффективность ингибиторов АПФ доказана наиболее убедительно и их следует применять после стабилизации гемодинамики длительно, начиная с минимальных доз и наращивая до индивидуально переносимой дозы.
   Ингибиторы АПФ не только не показаны, но их применение может привести к ухудшению состояния:
   1. У больных со стенозом аортального или митрального клапанов.
   2. При низком артериальном давлении (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.).
   3. При высокой активности ренина, в частности при двустороннем стенозе почечных артерий.
   4. При тяжелой почечной недостаточности.



В начало
/media/refer/06_04/25.shtml :: Thursday, 09-Nov-2006 22:52:58 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster