Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Пожилой больной бронхиальной астмой: особенности ингаляционной терапии


С.И.Овчаренко

Кафедра факультетской терапии № 1 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В структуре общей заболеваемости бронхиальной астмой (БА) доля лиц пожилого возраста составляет 43,8%, и ее течение имеет ряд особенностей.
    С возрастом бронхолегочная система претерпевает различные функциональные и морфологические особенности. Именно эти изменения определяют особенности клинического течения и трудности диагностики БА а также влияют на выбор методов лечения и способов доставки лекарственных препаратов.
   Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно. Это также связано с особенностями течения БА в пожилом возрасте. Так, у большей части больных БА этого возраста, как правило, отсутствуют типичные приступы удушья, а заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем.
    Чрезвычайно редко встречаются атопические формы заболевания. У пожилых больных, страдающих БА, возрастает роль ваготонии, что является одной из причин преобладания у них отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной.
   Одной из характерных особенностей течения БА у лиц пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий. Длительное воздействие распыленных в воздухе вредных веществ, воздействие табачного дыма приводит к развитию бронхита и эмфиземы, формированию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но не следует забывать (это становится очевидным в настоящее время), что у лиц пожилого возраста ХОБЛ может сочетаться с БА.
   Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной которых может быть левожелудочковая недостаточность (так называемая сердечная астма). Усиление этих симптомов по ночам и при физической нагрузке может привести к еще большей диагностической путанице, и диагноз БА долго не устанавливается. Это ведет к отсутствию адекватного лечения и отсюда – к развитию ремоделирования стенки бронхов, более выраженным нарушениям бронхиальной проходимости и большей частоте встречаемости среднетяжелого и тяжелого течения ее у лиц пожилого и старческого возраста.
   Вместе с тем следует помнить и о том, что у пациентов пожилого возраста трудно не только установить диагноз БА, но и определить степень тяжести заболевания, потому что в этом возрасте (по сравнению с молодыми людьми) снижается острота ощущения симптомов и их тяжести вследствие адаптации к определенному образу жизни пожилого человека. Еще одним осложняющим фактором является трудность выполнения пожилым больным легочных тестов, особенно определения пиковой скорости выдоха.
    Одной из важнейших особенностей БА пожилого и старческого возраста служит так называемая мультиморбидность, т.е. наличие у большинства из них от 4 до 6 заболеваний. Чаше всего это сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта, урологическая патология. Все это утяжеляет течение БА и требует коррекции лечебных мероприятий.
   Нередко у больных гериатрического возраста при обострении БА быстро развивается декомпенсация сердечной деятельности, что в свою очередь усугубляет нарушение ФВД, поддерживает тяжелое течение заболевания и формирует так называемый синдром взаимного отягощения. Особо следует отметить манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ишемической болезни сердца или гипертонической болезни.
   Описанные особенности течения БА у лиц пожилого и старческого возраста требует коррекции лечебных мероприятий.
   Известно, что кромоны малоэффективны в качестве базисных противовоспалительных средств у больных БА гериатрического возраста, поэтому преимущество отдается глюкокортикостероидам, их ингаляционному пути введения.
   Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний легких, к которым в первую очередь относится БА, имеет ряд достоинств.
   Так, используя ингаляционный путь введения глюкокортикостероидов, открывается возможность создания высокой (достаточной) концентрации лекарственного вещества в легких, снижается возможность его системного действия. Это связано с отсутствием биотрансформации (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) лекарственного препарата до начала его действия. При ингаляционном пути введения глюкокортикостероидов существенно уменьшается общая доза препарата, необходимая для оказания терапевтического эффекта.
   Вместе с тем необходимо обучение пациента технике выполнения ингаляции, чтобы избежать ошибок при ее проведении и уменьшить процент оседания препарата в ротоглотке.
    При неправильной технике ингаляции большая часть дозы может выдыхаться в окружающую среду или оседать в ротоглотке, что может вызвать местный раздражающий эффект, способствовать развитию кандидоза полости рта или, всасываясь со слизистой оболочки ротоглотки в кровь, приводить к появлению побочных системных эффектов глюкокортикостероидов.
   Известны следующие способы доставки лекарственных веществ в легкие:
   1) дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);
   2) дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом;
   3) порошковые ингаляторы;
   4) небулайзеры;
   В Европе ДАИ используются примерно в 80% случаев. На остальные 20% приходится применение порошковых ингаляторов (они обладают наибольшим местным раздражающим действием) и очень малая часть на небулайзеры.
   Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство.
   На депозицию лекарственного аэрозоля в легких оказывает влияние помимо состояния слизистой оболочки (отек, гиперсекреция) скорость поступления аэрозоля в дыхательные пути. Средняя скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции, наибольшая при использовании порошкового ингалятора. Она составляет 60–90 л/мин. Обычный ДАИ требует для оказания эффекта гораздо меньшей скорости вдоха –25–30 л/мин.
   Для пожилого человека, имеющего выраженные нарушения бронхиальной проходимости, слабость дыхательной мускулатуры, нередко дискоординированность движений, чрезвычайно важна возможность достижения эффективного воздействия лекарственного вещества при низкой скорости его поступления в дыхательные пути. Это и делает ДАИ наиболее востребованным ингалятором.

Информация о лекарственном препарате

БЕКЛАЗОН ЭКО ЛЕГКОЕ ДЫХАНИЕ (беклометазона дипропионат)

Взрослые и дети в возрасте 12 лет и старше
   Рекомендуемые начальные дозы препарата:

   • бронхиальная астма легкого течения – 200–600 мкг в сутки
   • бронхиальная астма среднетяжелого течения – 600–1000 мкг в сутки
   • бронхиальная астма тяжелого течения – 1000–2000 мкг в сутки
   Нет необходимости корректировать дозу Беклазона Эко Легкое Дыхание у лиц пожилого возраста, у пациентов с почечной или печеночною недостаточностью.
   Дети в возрасте от 4 до 12 лет
   До 400 мкг в сутки в несколько приемов.
   

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Техника применения ингалятора “Легкое Дыхание”.


   Вместе с тем более 70% пациентов и практически все больные пожилого возраста не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора и другими сложностями выполнения ингаляции.
   Неправильная техника ингаляции – частая проблема, приводящая к плохой доставке лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и увеличивающая частоту пользования ингалятором. Очевидно, эта проблема имеет и экономическую сторону, так как при неправильной технике ингаляции повышается частота визитов к врачу и госпитализаций, увеличивается стоимость лекарственных препаратов. Такая ситуация наиболее актуальна у больных БА пожилого возраста.
   Этот недостаток устранен созданием ДАИ, который приводится в действие вдохом пациента и не требует его синхронизации с моментом активации ингалятора.
   Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом, получил название ДАИ Легкое Дыхание. Он срабатывает на вдох больного даже при самых низких показателях скорости вдоха – 10–25 л/мин и отличается очень простой техникой применения.
    Этим ингалятором очень легко пользоваться: надо открыть крышку ингалятора (1а), сделать вдох (1б) и закрыть крышку ингалятора (1в) (рис.1)
    ДАИ Легкое Дыхание позволяет решить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей. Чрезвычайно важна возможность применения этого ингалятора у тех категорий больных, которые особенно часто испытывают трудности при ингаляции – это пожилые больные и дети.
   Выброс дозы аэрозоля из ДАИ Легкое Дыхание происходит автоматически при вдохе пациента. Специальное устройство обеспечивает срабатывание ингалятора через 0,2 с после начала вдоха, т.е. в период, составляющий всего 9% от общей продолжительности вдоха (цитируется по Н.А. Вознесенскому, 2005)
   ДАИ Легкое Дыхание – это бесфреоновые препараты сальбутамола (Саламол Эко Легкое Дыхание) и беклометазона дипропионат (Беклазон Эко Легкое Дыхание).
   Беклазон Эко Легкое Дыхание отличается стабильностью дозирования (100 или 250 мкг в 1 вдохе), содержит 200 доз, находится в бесфреоновой форме и отличается простотой техники ингаляции и хорошей воспроизводимостью ее выполнения.
   J.Lenney и соавт. (2000 г.) провели исследование у 100 пациентов, страдающих БА, которым были даны инструкции по использованию и технике выполнения семи различных ингаляционных устройств, и предложили выбрать наиболее предпочтительные 91% пациентов отдали предпочтение и показали хорошую технику применения при использовании ингаляционных устройств, активируемых вдохом – “Легкое Дыхание” и “Аутохалер”.
   Эффективность лечения БА зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени ( в данном случае – дистальные бронхи), т.е. способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство.
   M. Aubier и соавт. (2001 г.) показали, что назначение ультрамелкодисперсного беклометазона 800 мкг/сут (Беклазон Эко Легкое Дыхание) столь же эффективно и безопасно, как назначение флютиказона в суточной дозе 1000 мкг/сут. Авторы делают вывод о том, что ультрамелкодисперсный бесфреоновый аэрозольный ингалятор Беклазон Эко Легкое Дыхание позволяет проводить эффективное и экономически выгодное лечение.
   При проведении исследования по сравнению применения Беклазона Эко Легкое Дыхание и Фликсотида у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения нами (2004 г.) было показано, что пожилые больные (в возрасте старше 60 лет), получавшие ранее фликсотид, отдают предпочтение применению Беклазона Эко Легкое Дыхание в качестве базисной терапии, аргументируя это более удобной формой доставки препарата.
   Таким образом, ДАИ, активируемый вдохом, “Легкое Дыхание” обладает важным преимуществом – простой и удобной техникой ингаляции и надежной доставкой лекарства в дыхательные пути. Поэтому ингаляторы, активируемые вдохом – “Легкое Дыхание” – являются более предпочтительными, чем простые ДАИ для всех пациентов и в первую очередь – для пожилых больных и детей.



В начало
/media/refer/06_04/35.shtml :: Thursday, 09-Nov-2006 22:53:11 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster