Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ЭНДОКРИНОЛОГ

Коррекция йододефицита в амбулаторной практике


Е.А.Трошина

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода.
   Йод - микроэлемент питания. Суточная потребность в нем составляет 100-200 мкг. За всю жизнь человек потребляет 3-5 г йода (1 чайная ложка).
   Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Но если дефицит этих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием ЙДЗ.
   Йодный дефицит имеет серьезные последствия для здоровья. Особое внимание уделяется неблагориятному влиянию йодной недостаточности на развитие мозга и интеллект. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире около 50 млн человек имеют выраженную умственную отсталость вследствие дефицита йода.
   В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ. Фактическое среднее потребление йода жителем России составляет 40-80 мкг в день, что в 2-3 раза меньше суточной потребности.
   Основным методом массовой профилактики ЙДЗ является использование в пищу йодированной соли.
   Основным методом индивидуальной профилактики и лечения ЙДЗ является восполнение дефицита йода при помощи лекарственных препаратов калия йодида (например, таких как йодомарин).
   ВОЗ определила ряд параметров, по которым следует оценивать выраженность йодного дефицита. Они включают: распространенность зоба в популяции (клинический показатель) и уровень выделения йода с мочой (биохимический показатель). Содержание йода в моче является прямым показателем йодной обеспеченности. В соответствии с последними рекомендациями в качестве основного и достаточного рассматривается последний показатель.   

Профилактика заболеваний, обусловленных дефицитом йода
   
Обеспечить нормальное потребление йода населением можно путем внедрения методов массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики.   

Массовая йодная профилактика
   
Использование йодированной соли рекомендовано ВОЗ, Минздравсоцразвития России, РАМН в качестве универсального, высокоэффективного метода массовой йодной профилактики. В РФ постановлением главного санитарного врача рекомендовано добавление в среднем 40±15 мг йода на 1 кг соли. В качестве йодирующей добавки рекомендовано использовать калия йодат. Таким образом, употребляя в пищу йодированную соль (в норме человек съедает 8-10 г соли в сутки), человек получит необходимую ему физиологическую дозу йода ( с учетом "потерь" йода, происходящих во время приготовления пищи).   

Групповая и индивидуальная йодная профилактика
   
Применение йодированной поваренной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит. Однако в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и подростковый период) физиологическая потребность в йоде возрастает, и организм нуждается в дополнительном поступлении йода. В таких случаях проводится индивидуальная и групповая йодная профилактика.
   Профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию ЙДЗ (дети, беременные и кормящие женщины) осуществляется путем приема фармакологических препаратов, содержащих физиологическую дозу калия йодида. В группах повышенного риска допустимо использовать только фармакологические препараты, содержащие точно стандартизированную дозу йода. В этих группах населения особенно высока распространенность эндемического зоба и, следовательно, прием препаратов с точной дозировкой калия йодида имеет не только профилактическое, но и лечебное значение.   

Рекомендуемые дозы калия йодида для проведения профилактики в группах повышенного риска по развитию ЙДЗ
   
• Дети до 12 лет: 50-100 мкг в день
   • Подростки и взрослые: 100-200 мкг в день
   • Беременные и кормящие женщины: 200 мкг в день

  Наиболее частыми заболеваниями, связанными с дефицитом йода, требующими лечения, являются различные формы зоба.

Эндемический зоб (диффузный, узловой)
   
Термином "эндемический зоб" обозначается видимое и/или пальпируемое увеличение щитовидной железы (ЩЖ), в генезе развития которого лежит хронический дефицит йода. Зоб обозначается как эндемический, если он обнаруживается более чем у 5% детей школьного возраста в обследуемом регионе.
   Патогенез увеличения ЩЖ в результате йодного дефицита достаточно сложен. По своей сути формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме в условиях йодного дефицита.
   Клиническая картина эндемического зоба зависит от степени увеличения ЩЖ, поскольку функция ее остается нормальной. Сам по себе факт небольшого увеличения ЩЖ при ее нормальной функции практически не отражается на работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение ЩЖ обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров.
   Более чем в 50% случаев диффузный зоб развивается до 20-летнего возраста, еще в 20% случаев - до 30 лет. Таким образом, диффузный зоб - это патология молодых людей. Узловые формы зоба более характерны для людей в возрасте старше 35-40 лет.
   У женщин зоб развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, при этом, как правило, в периоды, соответствующие повышенной потребности в йоде - половое развитие, беременность, лактация.
   Распространенность зоба в популяции определяется методом пальпации ЩЖ. При больших размерах зоб может быть обнаружен визуально.
   Если при пальпаторном исследовании ЩЖ врач делает вывод о наличии у пациента зоба, показано более точное исследование - ультразвуковое (УЗИ) ЩЖ.
   Объем ЩЖ определяется на основании УЗ-параметров и подсчитывается по формуле, в которой учитываются ширина, длина и толщина каждой доли и коэффициент поправки на эллипсоидность:
   

V щж = [(ШпрґДпрґТпр) + (ШлґДлґТл)]ґ0,479.

  У взрослых зоб диагностируется, если объем железы по данным УЗИ превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. У ребенка объем ЩЖ зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряется рост и массы тела ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела.

Лечение йододефицитного зоба
   
Медикаментозную терапию йододефицитного зоба проводят с помощью препаратов йода, тиреоидных гормонов или комбинации этих препаратов. У детей, подростков и лиц молодого возраста для лечения эутиреоидного эндемического диффузного зоба, как правило, достаточно назначения препаратов йода в физиологической дозе, т.е. 100-200 мкг калия йодида в день. Уменьшение и нормализация размеров щитовидной железы происходят обычно в течение первых 3-6 мес.
   Определяя тактику лечения у взрослых лиц, надо помнить, что после 40 лет повышается риск развития йод-индуцированного тиреотоксикоза, особенно при наличии тиреоидной автономии. Лечение зоба у взрослых проводится либо левотироксином, либо при отсутствии противопоказаний комбинацией йода и тироксина.   

Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)

Внутриутробный период Аборты
Мертворождение
Врожденные аномалии
Повышение перинатальной смертности
Повышение детской смертности
Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие)
Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость)
Психомоторные нарушения
Новорожденные Неонатальный гипотиреоз
Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития
Взрослые Зоб и его осложнения
Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Все возрасты Зоб
Гипотиреоз
Нарушения когнитивной функции
Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах

Суточная потребность в йоде (ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ)

Группы людей Потребность в йоде (мкг/сут)
Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 мес) 90
Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет) 120
Взрослые (старше 12 лет) 150
Беременные и кормящие женщины 200

Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефицита

Показатель

Степень йодного дефицита

Дефицита йода нет Легкая Средняя тяжесть Тяжелая
Частота зоба Менее 5% 5-19,9% 20-29,9% Более 30%
Медиана йодурии (мкг/л) 100-200 50-99 20-49 < 20

Информация о лекарственном препарате

ЙОДОМАРИН 100/200 (калия йодид)
При профилактике зоба: младенцы и дети - 50-100 мкг йода в сутки; подростки и взрослые - 100-200 мкг йода в сутки; период беременности и кормления грудью - 200 мкг йода в сутки; после операции по поводу зоба или после окончания медикаментозного лечения зоба гормонами щитовидной железы -
100-200 мкг йода в сутки. При лечении зоба: новорожденные, дети, подростки - 100-200 мкг йода в сутки; взрослые (до 45 лет) - 200-600 мкг йода в сутки.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Узловой/многоузловой коллоидный зоб
   
Под термином "узел" в клинической практике подразумевается образование в ЩЖ, определяемое пальпаторно и/или при помощи любого визуализирующего исследования и имеющее размер 1 см и более. Узловой зоб - это собирательное понятие, которое используется клиницистами до цитологической верификации диагноза.
   В структуре всех узловых образований ЩЖ выделяют узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб (УКЗ) и опухоли (доброкачественные и злокачественные).
   Узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб - заболевание ЩЖ, проявляющееся формированием узлового образования в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида. Основной причиной этого заболевания является недостаток йода, поэтому в условиях хронического йодного дефицита на долю узлового коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба приходится 75-90% от всех узловых образований в ЩЖ. Среди населения Российской Федерации частота УКЗ среди женщин старше 30 лет достигает 30%.
   Поскольку йодный дефицит влияет на всю ЩЖ, процесс узлообразования, как правило, не ограничивается каким-нибудь одним участком или долей, в результате образуется многоузловой зоб. Таким образом, УКЗ у лиц, проживающих в йододефицитном регионе, является заболеванием всего органа. При наличии в ткани ЩЖ единственного инкапсулированного образования используется термин "солитарный узел", термин "многоузловой зоб" употребляется при наличии в ЩЖ множественных образований.
   Специфических симптомов при наличии узлового (многоузлового) зоба нет. При пальпации в ЩЖ выявляется узловое образование, УЗИ ЩЖ подтверждает его наличие. Для проведения дифференциального диагноза с опухолями ЩЖ рекомендовано проведение тонкоигольной пункционной биопсии узлового образования. В алгоритм обследования пациента также входит анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ).   

Общие принципы фармакотерапии
   
Общепринятого подхода к лечению УКЗ не существует. При узловых образованиях небольших размеров наблюдают за пациентом в динамике, рекомендуя ему употреблять либо йодированную соль, либо калия йодид в физиологической дозе (150-200 мкг в сутки), ежегодно повторяя УЗИ ЩЖ.
   Критериями эффективности лечения служат отсутствие роста узла за период лечения, уменьшение его размеров, отсутствие формирования новых узлов в ЩЖ.    

Функциональная автономия ЩЖ, многоузловой токсический зоб
   
Основной особенностью многоузлового зоба является его морфологическая и функциональная гетерогенность ткани ЩЖ. С годами, при условии сохраняющегося йодного дефицита число автономно функционирующих тиреоцитов увеличивается. Чаще всего они группируются в узловые образования, но примерно в 20% случаев функционально автономные тиреоциты распределены по всей железе (диссеминированная форма).
   Фазе клинически явного тиреотоксикоза предшествует фаза компенсированной автономии, когда при гормональном исследовании определяется эутиреоз, но при сцинтиграфии определяются автономно функционирующие участки ("горячие узлы"). Со временем или под воздействием провоцирующих факторов происходит "декомпенсация" функциональной автономии с развитием манифестного тиреотоксикоза (многоузловой токсический зоб). Эта патология встречается только в старших возрастных группах населения.
   Наличие многоузлового токсического зоба является показанием для радикального лечения (оперативное лечение, лечение радиоактивным йодом).    

Показания к оперативному лечению при узловом коллоидным зобе
   
Оперативное лечение по поводу узлового/многоузлового зоба показано:
   • больным с узловым/многоузловым токсическим зобом (после проведения соответствующей медикаментозной подготовки. Причем при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на ЩЖ, такие пациенты подлежат лечению радиоактивным йодом)
   • больным с загрудинным узловым зобом и/или развившимся компрессионным синдромом.   

Профилактика рецидива узлового/многоузлового коллоидного зоба после операции
   
У больных, которым была проведена субтотальная резекция ЩЖ по поводу узлового зоба, развивается гипотиреоз, и они в дальнейшем нуждаются в заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов.
   Йодный дефицит является фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием препаратов йода (100-150 мкг калия йодида в сутки) или комбинации препаратов тиреоидных гормонов и препаратов йода (если уровень ТТГ через 2 мес после операции превышает верхнюю границу нормы) всем больным, перенесшим резекцию одной доли ЩЖ по поводу узлового коллоидного зоба.



В начало
/media/refer/06_04/47.shtml :: Thursday, 09-Nov-2006 22:53:25 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster