Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / РЕВМАТОЛОГ

Лечение острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации


Е.В.Подчуфарова

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Острая боль в пояснично-крестцовой области до настоящего времени остается актуальной проблемой в связи с ее широкой распространенностью (вероятность заболеть в течение жизни составляет 60-90%, а число случаев в год составляет 15-45 на 100 человек). Около 40% пациентов обращается за медицинской помощью.    

Методы лечения скелетно-мышечной боли в пояснично-крестцовой области
   
В таблице приведены методы лечения скелетно-мышечной боли в пояснично-крестцовой области и оправданность их применения с позиций доказательной медицины. Учитывая, что ведущим механизмом формирования болевого синдрома, связанного со скелетно-мышечными расстройствами, является воздействие альгогенных веществ - продуктов метаболизма арахидоновой кислоты - на ноцицепторы с формированием ноцицептивной боли, наиболее целесообразно в этих случаях применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизм действия их заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан.
   По особенностям фармакокинетики и анальгетической активности все НПВП можно разделить на 4 большие группы:
   1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения;
   2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения;
   3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения;
   4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения.
   Классическим представителем первой группы НПВП является производное фенилпропионовой кислоты - ибупрофен. К данной группе также относятся салицилаты (аспирин) и мефенамовая кислота. Все указанные средства применяются для купирования эпизодических ноцицептивных болей малой интенсивности. Препараты второй группы относятся к классическим средствам для купирования ревматических (артритических) болей. Наиболее широко применяемым лекарственным средством является диклофенак. Недостатками препарата являются замедленная абсорбция активного ингредиента из-за наличия в традиционных таблетированных формах кислотоустойчивой капсулы, а также значительная метаболизация при первом прохождении через печень, что снижает его биодоступность до 50%. К другим лекарственным средствам этой группы относятся индометацин, лорноксикам и кетопрофен. Они отличаются хорошей биодоступностью и высокой анальгетической активностью. К препаратам третьей группы относится производное фенилпропионовой кислоты - напроксен, характеризующийся умеренной анальгетической активностью. По ульцерогенному действию он сравним с диклофенаком. Четвертую группу составляют оксикамы: мелоксикам, пироксикам и теноксикам. Длительный период полувыведения (дни) препаратов этой группы ограничивает их использование в качестве лекарственных средств первого выбора для лечения острых недлительных болевых синдромов. Основное показание к их применению - ноцицептивные болевые синдромы, нуждающиеся в пролонгированном лечении. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и рофекоксиб) отличаются медленной абсобцией и относительно длительным периодом полувыведения. Преимуществом препаратов является их безопасность в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   Для лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов особое внимание привлекают препараты второй группы, отличающиеся высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения. Относительно новым лекарственным средством является декскетопрофен - водорастворимая соль правовращающего энантиомера кетопрофена. Многие лекарственные средства представляют собой комбинации так называемых энантиомеров, различающихся трехмерной пространственной конфигурацией, направлением вращения плоскости поляризации света и главное своими фармакологическими свойствами. Кетопрофен также является рацемической смесью, содержащей равные количества двух энантиомеров: левовращающего R-кетопрофена и правовращающего S-кетопрофена. Эти два энантиомера имеют различные характеристики: в частности, S-кетопрофен в 3000 раз более активен в отношении ингибирования синтеза простагландинов, чем R-кетопрофен. Декскетопрофен в отличие от кетопрофена содержит 99,9% активного S-энантиомера.    

Клиническая диагностика

К доказанным факторам риска возникновения боли в спине относят возраст, занятие тяжелым физическим трудом, особенно сопровождающимся длительными статическими нагрузками, подъемом тяжестей, поворотами туловища и вибрацией, психосоциальные факторы, в частности монотонная работа и неудовлетворенность условиями труда, депрессию, ожирение, курение, наркоманию, тяжелый сколиоз, головные боли в анамнезе. Острая боль в спине регрессирует в течение
3 мес примерно в 90% случаев. Первой задачей при обследовании пациента с острой болью в спине является дифференцирование скелетно-мышечной боли и болевого синдрома, связанного со злокачественными новообразованиями, инфекционным и воспалительным поражением позвоночника (0,7, 0,3 и 0,01% случаев острой боли в спине соответственно), а также патологией внутренних органов. В подавляющем большинстве случаев развитие острой боли в пояснично-крестцовой области обусловлено повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника. В таблице приведены чувствительность и специфичность отдельных симптомов для выявления "серьезных" причин боли в спине.
Обсуждая возможные источники боли в спине, необходимо отметить, что сложность строения и функционирования структур пояснично-крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, а также спинной мозг, может приводить к затруднению в точном установлении источника болевой импульсации.

Чувствительность и специфичность симптомов для выявления "серьезной" патологии при болях в спине

Заболевание Симптом Чувствительность Специфичность
Злокачественное новообразование Возраст старше 50 лет 0,77 0,71
Наличие в анамнезе злокачественного новообразования 0,31 0,98
Беспричинное уменьшение массы тела 0,15 0,94
Отсутствие улучшения через 1 мес лечения 0,31 0,90
Сохранение боли в покое 0,90 0,46
Инфекционное поражение Лихорадка 0,27-0,83 0.98
Болезненность при пальпации позвоночника 0,86 0,60
Компрессионный перелом Возраст старше 50 лет 0,84 0,61
Травма в анамнезе 0,30 0,85
Длительное применение кортикостероидов 0,06 0,995
Поясничный стеноз Перемежающаяся хромота 0,6 ?
Возраст старше 50 лет 0,9 0,7

Методы лечения скелетно-мышечной боли в пояснично-крестцовой области и оправданность их применения с позиций доказательной медицины

Метод лечения Рекомендации к применению Степень доказательности* Комментарии
Постельный режим Должен быть исключен А Необходимо рекомендовать пациенту поддерживать повседневную активность в максимально полном объеме
Изменение образа жизни: уменьшение массы тела, отказ от курения, физические упражнения Рекомендуется С Ограниченность доказательности указанных методов связана с трудностью сравнения данных разных исследований
Лечебная гимнастика Рекомендуется D Ограниченность документированных данных об эффективности, однако большинство врачей считают, что рутинное применение целесообразно
НПВП Рекомендуются А НПВП - препараты выбора для лечения острой боли в спине
Ацетаминофен Не рекомендуется для рутинного применения В Имеются данные о большей эффективности
НПВП по сравнению с ацетаминофеном
Ингибиторы ЦОГ-2 Не рекомендуются В Не эффективнее традиционных НПВП, повышен риск тромботических осложнений
Миорелаксанты Могут быть полезны при ночных болях и дискомфорте B Могут применяться короткими курсами, однако недостатком являются седативные побочные эффекты
Наркотические анальгетики Рекомендуются только при боли высокой интенсивности С Качество проведенных исследований по сравнению эффективности наркотических анальгетиков с НПВП и ацетаминофеном не достаточно
Трамадол Рекомендуется при умеренной и интенсивной боли А Трамадол может применяться как дополнительное обезболивающее средство с НПВП
Эпидуральные инъекции кортикостероидов Рекомендуются при тщательном отборе пациентов D Низкое методологическое качество проведенных исследований
Мануальная терапия Не рекомендуется в качестве рутинного метода С Отсутствуют четкие доказательства эффективности, однако в целом метод безопасен и повышает удовлетворение пациента от проведенного лечения
Чрескожная электронейростимуляция Не рекомендуется в качестве рутинного метода B Данные о пользе применения ограничены, однако метод безопасен
Акупунктура/массаж Не рекомендуется в качестве рутинного метода B Целесообразность применения сомнительна, однако метод безопасен
"Школа боли в спине" Рекомендуется при хронической боли в спине с выраженной инвалидизацией В Нет данных об экономической целесообразности
Согревание или криотерапия Рекомендуется С Нет достаточно убедительных данных в пользу применения этих методов, однако они неинвазивны и безопасны
* A - доказательство эффективности основано на качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях, В - доказательство эффективности не основано на данных рандомизированных контролируемых исследований, однако имеются исследования с применением контрольных групп или исследования "случай-контроль", С - имеются описания серии случаев, свидетельствующие об эффективности метода, D - имеется лишь мнение эксперта об эффективности метода.

Информация о лекарственном препарате

ДЕКСАЛГИН 25 (декскетопрофен )
Средняя рекомендуемая разовая доза составляет 12,5 мг (1/2 таблетки) от 1 до 6 раз/сут каждые 4-6 ч по мере необходимости или 25 мг (1 таблетка) от 1 до 3 раз/сут каждые 8 ч. Максимальная суточная доза составляет 75 мг (3 таблетки).
У пациентов с нарушениями функции печени или почек, у лиц пожилого возраста прием препарата следует начинать в более низких дозах - не более 50 мг/сут.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Декскетопрофен в лечении острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации
   
Целью исследования было изучение эффективности декскетопрофена трометамола (препарат "Дексалгин") для лечения острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации, обусловленных скелетно-мышечными расстройствами. Обследованы 30 пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, обусловленными мышечно-тоническим синдромом мышцы, выпрямляющей позвоночник, миофасциальным синдромом ишиокруральной мускулатуры, дисфункцией дугоотростчатых и крестцово-подвздошных сочленений с длительностью заболевания не более 3 нед и интенсивностью боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале не менее 5 баллов. Основную группу составили 20 пациентов, которые в качестве анальгетической терапии получали декскетопрофен внутрь по 25 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Средний возраст 37,4±10,2 года, средняя интенсивность боли по ВАШ 5,85±0,67 балла. Контрольную группу составили 10 пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации, достоверно не отличавшиеся от основной группы по длительности заболевания, возрасту и интенсивности боли по ВАШ, которые получали диклофенак натрия в дозе 100 мг/сут в таблетированной форме в течение 5 дней. Оценку интенсивности боли проводили с помощью ВАШ через каждые 15 мин в течение первых 1,5 ч, а также через 3, 4, 5 и 6 ч после приема первой дозы препарата. Также регистрировалась интенсивность боли в пояснично-крестцовой области по ВАШ, степень ее уменьшения по 5-балльной шкале и наличие ограничения повседневной активности из-за боли в спине (по данным субъективной оценки пациентом) на 2, 3, 4 и 5-й дни приема препаратов. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью U-теста Вилкоксона-Манна-Уитни, тестов Фишера и Мак-Нимара.
   Достоверное (p<0,05) снижение интенсивности боли в основной группе отмечали уже через 30 мин после приема первой дозы препарата, в то время как в контрольной группе - только к 45-й минуте. К концу 1-го дня лечения 10% пациентов основной группы отмечали полное, 40% - значительное, 30% - некоторое, 15% - незначительное облегчение от боли. У 1 (5%) пациента регресс боли не отмечен. К концу лечения в основной группе пациентов полное облегчение от боли наблюдали у 6 (30%) больных, значительное - у 9 (45%), некоторое - у 4 (20%), и лишь у 1 (5%) пациента отмечен незначительный регресс болевого синдрома. Облегчение от боли пациенты основной группы ощущали в среднем через 33,80±21,63 мин после приема препарата. Достоверное (p<0,05) уменьшение ограничения повседневной активности у пациентов, получавших декскетопрофен, отмечено уже к 3-му дню лечения. Так, на 2-й день терапии повседневную активность из-за боли в спине ограничивали 55% пациентов, на 3-й день лечения - 25%, а на 4-й и 5-й дни - 5% пациентов. Среди всех участников исследования 5 (25%) пациентов основной и 3 (30%) пациента контрольной группы отметили нежелательные явления в период лечения. В основной группе они проявлялись болью в эпигастральной области (1 пациент), тошнотой (1 пациент), изжогой (2 пациента), ощущением "тяжести" в голове (1 пациент). В контрольной группе в 2 случаях отмечена боль в эпигастральной области и в 1 случае - изжога. Все нежелательные явления разрешились выздоровлением пациентов в большинстве случаев на момент завершения ими программы исследования, в 1 случае (боль в эпигастрии) - через 2 дня после завершения приема препарата. Применения лекарственных средств для лечения нежелательных явлений не потребовалось.
   Таким образом, декскетопрофен является эффективным препаратом для лечения острого болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации, связанного со скелетно-мышечными расстройствами. Он превосходит диклофенак натрия по скорости наступления обезболивающего действия, что связано с фармакокинетическими особенностями препарата - быстрым всасыванием из ЖКТ благодаря наличию в его составе трометамоловой соли и хорошей биодоступностью. Полученные показатели динамики анальгетической активности согласуются с данными литературы, которые показывают более быстрое наступление обезболивающего действия дексалгина по сравнению с кетопрофеном при острой боли, связанной со стоматологическими манипуляциями, при этом 25 мг декскетопрофена по анальгетической эффективности были эквивалентны 50 мг кетопрофена. Эффект декскетопрофена отмечается даже при относительно краткой (5 дней) длительности его применения и достоверно не различается в зависимости от доминирования в клинической картине артропатического или миогенного болевого синдрома и может быть объяснен универсальностью анальгетического действия, в основе которого лежит ингибирование ЦОГ и, следовательно, блокирование механизма, приводящего к возникновению ноцицептивной боли. Препарат, не уступая по анальгетической активности самым эффективным НПВП, позволяет также быстро купировать острые боли в спине, что является его несомненным преимуществом перед другими препаратами этой группы. Декскетопрофен может эффективно применяться в виде короткого (5 дней) курса монотерапии для лечения острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации в первые недели заболевания, а также в комплексном лечении затянувшегося обострения в сочетании с медикаментозными и немедикаментозными воздействиями, направленными на устранение выявленного источника боли в спине.



В начало
/media/refer/06_04/57.shtml :: Thursday, 09-Nov-2006 22:53:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster