Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Лечение депрессии у неврологических больных: использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина


Н.В.Булдакова, А.Н.Бойко

Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва

Неврологические маски депрессии
Основными неврологическими "масками" депрессии являются:
   • нейроэндокринные расстройства (вегетативная дисфункция), в том числе пароксизмальные ("панические атаки", синкопальные состояния, нейрогенные обмороки), и подострые (например, анорексия или булимия, импотенция, нарушения менструального цикла и т.д.);
   • хронические боли различной локализации, другие нарушения чувствительности;
   • нарушения сна;
   • нейропсихологические нарушения (снижение памяти, внимания, мотиваций, ипохондрические, неврастенические расстройства и т.д.) и изменения поведения (в том числе антисоциальное поведение, истерические реакции и т.д.).    

Одной из актуальных задач современной неврологии является адекватная терапия депрессивных состояний у больных с острой и хронической неврологической патологией. Развитие клинически значимой и субклинической депрессии может быть обусловлено рядом причин, которые в каждом конкретном случае могут иметь более или менее значимое влияние.
   • Острая реакция на диагноз.
   • Реакция на хронические нарушения неврологических функций, особенно при недостаточно эффективной симптоматической терапии (особенно длительный болевой синдром, повторяющиеся припадки, нарушения движений, координации, проблемы в самообслуживании, нарушения тазовых и сексуальных функций, зрения, памяти, сна, хроническая усталость), иногда причиной депрессии являются связанные с неврологическими нарушения проблемы на работе и в семье, реакция окружающих на неврологические нарушения.
   • Симптом очагового поражения определенных областей мозга, например при паркинсонизме, рассеянном склерозе, сосудистых заболеваниях мозга.
   • Параллельное психопатологическое состояние, т.е. развивающееся одновременно с неврологическим заболеванием (в том числе особенности личности).
   Встречается депрессия у неврологических больных очень часто. Нейропсихологическое обследование позволило выявить депрессию у более 50% больных на амбулаторном приеме и более 80% - в стационаре полного дня. Тревожные состояния, включающие компонент депрессии, могут осложнять и затягивать неврологическое заболевание, а также приобретать характер стресса, который вызывает вторичные соматовегетативные реакции, мешает восстановительному лечению.
   Основной причиной невысокой частоты диагностики депрессии является преобладание в клинической картине скрытых "маскированных", т. е. атипичных форм депрессии (соматизированные депрессии), тревожно-фобического компонента, которые видоизменяют клинические проявления основного заболевания, меняют субъективную оценку больным своего состояния, что приводит к изменению спектра жалоб.    

Классификация антидепрессантов

В зависимости от фармакологической группы все антидепрессанты можно разбить на несколько групп.
1. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и родственные им соединения: амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, препараты тетрациклической структуры: мапротилин, миансерин; миртазапин и др.
2. Необратимые и обратимые ингибиторы МАО: фенелзин, транилципромин, моклобемид, пиразидол (в России используются крайне редко):
3. Влияющие на обмен серотонина:
3.1. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС): венлафаксин, милнаципран и др.
3.2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам и др.
3.3. Активаторы обратного захвата серотонина: тианептин.
4. Прочие (препараты растительного происхождения, комбинированные препараты).

Информация о лекарственном препарате

ОПРА (циталопрам)
   
Принимают внутрь 1 раз в сутки.
   Для взрослых, в зависимости от показаний, начальная доза составляет
   10-20 мг/сут, при необходимости возможно увеличение до 60 мг/сут. У пациентов старше 65 лет - 20 мг/сут, при необходимости возможно увеличение до 40 мг/сут.
   

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Диагностика депрессии у неврологических больных
   
Диагностика депрессии у неврологических больных имеет свои особенности, основанные на учете тех ведущих клинических синдромов, которые являются наиболее яркой манифестацией "скрытой" депрессии, т.е. феноменов, за которыми наиболее часто скрывается депрессивная симптоматика.
   Наиболее часто скрытая (маскированная) депрессия развивается у пожилых пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями (последствия сосудистых, травматических и других заболеваний). Пациент может не предъявлять активных жалоб на плохое настроение, угнетенность или снижение жизненных интересов, а в клинической картине на первом плане обострение хронического заболевания, в частности болевого синдрома и/или вегетативных проявлений.
   Наиболее часто "масками" депрессии служат плохой сон (ранние пробуждения), изменение аппетита и массы тела (снижение), астения, нарушения сердечного ритма, головокружения, тошнота, запоры, изжога. Может нарастать тяжесть двигательных и координаторных нарушений, снижение внимания, памяти и работоспособности. У пожилых больных, страдающих депрессией, вероятны затруднения с распознаванием и описанием собственных депрессивных симптомов, при этом они могут испытывать страх, что у них диагностируют старческое слабоумие, если они пожалуются на замедленное мышление или ухудшение памяти.
   Пожилые больные, члены их семьи и даже некоторые врачи могут рассматривать депрессию в качестве нормального проявления процесса старения или нормальной реакции на многочисленные утраты, связываемые со старостью (например, смерть любимых, утрата работы).
   Соматоневрологические симптомы могут выступать на первый план, перекрывая по степени выраженности депрессивные проявления. В ряде случаев развивается синдром "псевдодеменции", когда нарастают когнитивные нарушения, в частности трудности перехода с одного этапа когнитивной деятельности на следующий, снижение памяти, особенно на недавние события, замедленность мышления. Люди пожилого возраста часто страдают различными хроническими соматическими заболеваниями, принимают одновременно несколько лекарственных препаратов, что приводит к изменению фармакокинетики и значительно увеличивает риск возникновения побочных и токсических эффектов антидепрессивных средств.
   В то же время наличие депрессии, особенно апатической, в ряде случаев может затруднять диагностику неврологического заболевания, особенно в инициальной стадии, выступать в качестве важного фактора хронизации невропатологического процесса, резистентности и переносимости необходимой терапии (приверженность). В то же время неврологические больные часто постоянно принимают необходимые препараты, которые сами могут вызывать депрессию (лекарственные депрессии).
   Наиболее часто депрессивные состояния отмечаются на фоне длительного приема ряда антигипертензивных средств (особенно препаратов резерпина и его производных), b-адреноблокаторов (пропранолол), блокаторов кальциевых каналов (нимодипин), антиконвульсантов (барбитураты, клоназепам), гормональных препаратов (кортикостероиды, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, прогестерон, эстрогены), анальгетиков и НПВС (индометацин, бутадион), противопаркинсонических средств, иммуномодуляторов (например b-интерферон), некоторых антибиотиков и т.д.   

Лечение депрессии у неврологических больных
   
Адекватное лечение депрессии у неврологических больных существенно снижает затраты на лечение, являясь важным компонентом комплексной симптоматической терапии. В случае больших депрессивных эпизодов, особенно при наличии суицидальных настроений, больной с неврологической патологией должен быть немедленно отправлен на консультацию к психиатру. В случае умеренно выраженной, субклинической депрессии многие неврологи часто сами назначают курс антидепрессантов, иногда, при наличии тревожно-фобического компонента, - "малые" нейролептики.
   Антидепрессанты - наиболее быстро развивающийся класс психотропных средств: появляются не только новые препараты, но и целые поколения антидепрессантов с новыми механизмами действия. В зависимости от особенностей клинического действия выделяют антидепрессанты седативного действия, антидепрессанты стимулирующего действия и антидепрессанты со сбалансированным спектром действия.
   Наиболее часто используются препараты, влияющие на обмен серотонина. Считается, что аффективные расстройства связаны с нарушением ряда нейротрансмиттерных систем, среди которых основное место принадлежит нарушению транспорта серотонина и активности 5-НТ2С-рецепторов тромбоцитов. Общим свойством селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) является торможение обратного проникновения серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона без заметного влияния на доставку других трансмиттерных субстанций. К СИОЗС моноциклической структуры принадлежит флуоксетин, к бициклической - сертралин, пароксетин и циталопрам. Принято считать, что бициклические СИОЗС превосходят моноциклические по таким параметрам, как селективность и выраженность действия.
   Многочисленные исследования этой группы препаратов, в том числе проведенные сравнения с трициклическими антидепрессантами (ТЦА), традиционно используемыми при лечении депрессий (амитриптилином, имипрамином, кломипрамином и др.), показали их высокую терапевтическую эффективность, сопоставимую с трициклическими соединениями, но при меньшем числе побочных явлений. Однако, как было обнаружено, несмотря на принадлежность к одной группе химических соединений, спектр антидепрессивной активности каждого из них имеет свои особенности, которые определяют преимущественные показания к индивидуальному назначению и заслуживают несомненного внимания.
   При наличии выраженного тревожного компонента препаратами выбора являются ТЦА, в том числе комбинированные препараты (например, амиксид, содержащий амитриптилин и хлордиазопоксид в небольших дозировках). При тяжелых эндогенных депрессиях клинический эффект СИОЗС, в сравнении с ТЦА, развивается несколько медленнее (к 4-й неделе), но к концу 2-го месяца лечения сравним c ТЦА. СИОЗС не вызывают блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК-ергических рецепторов. Поэтому основным преимуществом CИОЗС перед ТЦА является лучшая переносимость за счет менее выраженных системных побочных эффектов, которые наиболее выражены при назначении эффективной дозы ТЦА (в расчете на амитриптилин не менее 100 мг в сутки).
   Показаниями к применению СИОЗС являются все виды депрессии, в том числе с дистимией, но при биполярной депрессии используется сочетание с тимоизолептиками.
   При общем для этих антидепрессантов механизме действия - ингибировании обратного захвата серотонина они тем не менее различаются как по фармакологическим и фармакокинетическим параметрам, так и по особенностям клинических и побочных эффектов. СИОЗС получили название вследствие того, что их селективность в отношении блокирования пресинаптического нейронального обратного захвата серотонина в 10 раз и более превосходит селективность ТЦА при практически слабом или полном отсутствии у них антигистаминного, антихолинергического и адренолитического эффектов. СИОЗС не блокируют натриевые каналы в отличие от ТЦА, что делает их безопасными при передозировке.
   На основе экспериментальных и клинических данных сила ингибирования обратного захвата серотонина уменьшается в следующем порядке: циталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин и флуоксетин.
   Несмотря на то что СИОЗС не являются результатом клонирования друг друга, в большинстве клинических исследований последнего времени подчеркивается, что между ними больше сходства, чем различий, включая сравнительно одинаковую эффективность при депрессии, обсессивно-компульсивном и паническом расстройствах и сопоставимые спектры побочных эффектов. СИОЗС обладают лучшей переносимостью и меньшими побочными эффектами, чем ТЦА, достаточно широким диапазоном терапевтических доз, безопасностью при передозировке, могут назначаться однократно в сутки.
   Препараты из группы СИОЗС эффективны не только при типичных депрессиях, но и при апатических вариантах, которые часто встречаются у неврологических больных. При такой депрессии возможны существенное повышение аппетита, увеличение массы тела, гиперсомния, ситуационно мотивированный характер настроения и его дисфорический оттенок, общая слабость, вялость, повышенная чувствительность к ситуациям фрустрации, обратный характер суточных колебаний настроения. При этом наиболее эффективны препараты пароксетина и циталопрама.
   Другой вариант - дистимическая депрессия, при которой подавленное настроение в течение дня сочетается со снижением аппетита или перееданием, бессонницей, снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, трудностью в сосредоточении внимания и принятии решений, чувством безнадежности. По данным С.Н. Мосолова, в 53,8% случаев пациенты с таким видом депрессий положительно реагируют на терапию СИОЗС, тогда как для ТЦА - лишь 41,2%.
   Для различных неврологических заболеваний большое значение имеют особенности влияния антидепрессанта (стимулирующее или седативное действие), выраженность компонентов тревожно-депрессивного состояния (астении, меланхолии, алгического синдрома и т.д.). Необходимо учитывать возможное негативное влияние антидепрессанта на течение неврологического заболевания - холинолитического, кардиотоксического, проконвульсивного и т.д. Например, необходимо учитывать небольшое повышение артериального давления на фоне приема селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС) при назначении больным с гипертонической болезнью и цереброваскулярными нарушениями.
   Лечение депрессии, даже клинически умеренной, требует значительного времени. При лечении депрессии можно выделить три основных этапа терапии:
   1) купирующая основные проявления;
   2) долечивающая или стабилизирующая (6-9 мес);
   3) профилактическая (поддерживающая).
   Длительность купирующего курса терапии основными препаратами из группы СИОЗС порядка 60 дней. Пациентам пожилого возраста следует назначать антидепрессанты со сбалансированным спектром действия (сочетание седативного и стимулирующего влияния). В профилактической терапии нуждаются больные с рецидивами депрессий в течение последних 5 лет заболевания.
   Учитывая такую длительность терапии, следует подчеркнуть, что СИОЗС в отличие от ТЦА более безопасны для больных с интеркуррентными неврологическими и соматическими заболеваниями. Они имеют в целом благоприятный кардиальный профиль и могут назначаться пожилым больным с кардиологическими и цереброваскулярными нарушениями. Так, в исследовании S. Roose и соавт., изучавших безопасность СИОЗС у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей депрессией, было показано, что 7-недельная терапия флуоксетином в дозе 60 мг/сут не вызывала каких-либо кардиальных осложнений, не влияла на уровень артериального давления (АД), проводимость и желудочковую эктопическую активность и сопровождалась статистически достоверным снижением частоты сердечных сокращений на 5 уд/мин.    

Циталопрам
   
"Стандартом" селективности среди СИОЗС является циталопрам. Циталопрам назначают 1 раз в сутки по 20 мг (реже 40 мг, максимально - 60 мг в сутки при тяжелых депрессиях), можно применять в любое время дня вне зависимости от приема пищи. У больных пожилого возраста рекомендуемая суточная доза составляет 20 мг. По скорости наступления терапевтического эффекта превосходит другие СИОЗС - антидепрессивный эффект обычно развивается после 2-4 нед лечения. Циталопрам не оказывает влияния на проводящую систему сердца и АД, на гематологические показатели, функцию печени и почек, не вызывает увеличения массы тела. Высокая селективность препарата обеспечивает его хорошую переносимость и безопасность у наиболее уязвимых групп больных (пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, органическими поражениями ЦНС). Циталопрам не имеет способности связываться с гистаминовыми, мускариновыми, адренергическими рецепторами, в связи с этим системные эффекты минимальны, отсутствуют кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, седация.
   Препарат не снижает когнитивные способности и психомоторные реакции, поэтому при проведении длительного курса является препаратом первого выбора. Сравнение воздействия циталопрама, ТЦА (амитриптилин) и плацебо на психомоторные функции с использованием данных электроэнцефалографии, нейропсихологических и психологических тестов показало, что циталопрам практически не оказывает воздействия на познавательные и психомоторные функции, его седативные свойства минимальны, а среди побочных эффектов отмечались тошнота, утрата аппетита и бессонница. Амитриптилин же отрицательно влиял на психомоторные функции значительно сильнее. Тем не менее циталопрам следует с осторожностью применять у лиц, деятельность которых связана с механизмами или управлением движущимися средствами.
   Нежелательные эффекты циталопрама имеют транзиторный характер и выражены слабо. Они наблюдаются в течение первых 1-2 нед лечения и обычно существенно ослабевают по мере улучшения состояния больных. Возможно появление сухости во рту, тошноты, сонливости, повышенного потоотделения и тремора. Циталопрам не влияет на уровень АД. Циталопрам обладает минимальным по сравнению с другими антидепрессантами риском межлекарственных взаимодействий и потому хорошо комбинируется с препаратами, которые регулярно принимают пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (b-блокаторами, нитратами, антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, диуретиками). При одновременном применении циметидин вызывает умеренное повышение равновесной концентрации циталопрама в крови. Поэтому рекомендуется проявлять осторожность при назначении максимальных доз циталопрама, одновременно с применением высоких доз циметидина. Не выявлено взаимодействия циталопрама с литием и алкоголем. Не установлено клинически значимого фармакокинетического взаимодействия с ТЦА, бензодиазепинами, фенотиазинами, нейролептиками, анальгетиками, антигистаминовыми и другими препаратами. Женщинам репродуктивного возраста все препараты этой группы следует принимать только при условии применения надежной контрацепции, так как не известно влияние препарата на плод. Нельзя назначать препарат одновременно с ингибиторами МАО, в частности с селегелином, который в редких случаях используется для лечения паркинсонизма, а также в течение 14 дней после их отмены ввиду возможности развития серотонинового синдрома.
   В отечественной литературе также имеется ряд сообщений об успешном использовании циталопрама. В частности, в результате одного из них авторы пришли к заключению, что циталопрам высокоэффективен во всех возрастных группах при хорошей переносимости и безопасности, а характер побочных эффектов практически одинаков как у молодых, так и у пожилых пациентов. Общие характеристики влияния циталопрама на симптоматологию депрессивного эпизода убедительно свидетельствуют о целесообразности его широкого применения при различных подтипах депрессий у больных разного возраста (Н.А.Корнетов и соавт., 2001). В другом исследовании подтверждено, что циталопрам характеризуется быстрым терапевтическим действием без серьезных и стойких побочных явлений (С.В.Иванов и соавт., 2001).
   Проведено сравнение эффективности циталопрама в дозах 20 и 30 мг в день с плацебо при лечении эмоциональных расстройств у пациентов с клиническим диагнозом депрессии, возраст которых колебался в пределах от 65 до 91 года. Улучшение на фоне циталопрама (n=88) было более выраженным, чем в группе сравнения (n=45). Различия по среднему общему баллу шкалы депрессий Гамильтона (HDRS) и степени его редукции было статистически значимым (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Также достоверное отличие выявлено при сравнении данных нескольких нейропсихологических шкал, например, изменения по шкале GBS в подгруппе больных с сопутствующей деменцией свидетельствовали о том, что улучшались также некоторые интеллектуальные и эмоциональные функции, например, ориентация во времени, кратковременная память. Уменьшалась также выраженность тревоги и страха-паники (K.Bezchlibnyk-Butler и соавт., 2000).
   Изучены эффективность и безопасность циталопрама при лечении пациентов с постинсультной депрессией и другими цереброваскулярными нарушениями с депрессией. Существенно улучшение по шкале Гамильтона было отмечено у пациентов, которые получали циталопрам в отличие от групп сравнения. Побочных эффектов было очень мало, все они отличались легкостью и преходящим характером. Не наблюдали седативного эффекта или спутанности (K.M.Sink и соавт., 2005).
   Опыт использования циталопарама для лечения депрессий у больных с сахарным диабетом показал наличие периодов (длительностью по 3-4 ч) полной нормализации настроения уже в первые дни начала лечения (М.Н. Жариков, 2001). Примерно в эти же сроки (т.е. на 6-12-й день) появляются признаки уменьшения области распространения аффективных проявлений. У больных постепенно начинает формироваться положительная оценка своих перспектив. Они начинают спокойнее и более рассудительно относиться к прогнозу своего основного заболевания - диабета. Результаты проведенного исследования, однако, показали, что по мере редукции депрессивной симптоматики под воздействием циталопрама приходили к норме сон и аппетит, деятельность кишечника, частота сердечных сокращений, исчезала сексуальная дисфункция (в тех случаях, когда она являлась симптомом депрессии). Время восстановления этих функций было различным, но в большинстве случаев начало их нормализации отмечалось к концу 3-й недели, а полное восстановление - на 4-5-ю неделю приема циталопрама. Суммируя все результаты исследования эффективности при лечении депрессивных расстройств у больных с сахарным диабетом, авторы сделали вывод о выраженной и хорошо сбалансированной антидепрессивной активности, отсутствии значимых побочных эффектов и высокой безопасности применения. Это подтвердило предпочтительность выбора циталопрама для лечения депрессивных расстройств при хронических соматических и неврологических заболеваниях. Препарат имеет сбалансированный спектр действия, т.е. седативное и стимулирующее воздействие. Первоочередное воздействие препарата на тревожные проявления (седативный эффект) с отставленным по времени проявлением активирующего компонента действия значительно снижает риск усиления тревожных расстройств и суицидальной готовности.
   Для неврологических больных идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами, удобной схемой приема (оптимально 1 раз в день), потому что пациенты и так принимают много лекарственных средств. Циталопрам удовлетворяет всем указанным критериям. Его период полувыведения 33 ч (несколько выше у пожилых), что позволяет назначать антидепрессант 1 раз в день. Метаболиты циталопрама не оказывают влияние на действие самого препарата. Сильный ингибитор обратного захвата серотонина и наиболее селективный из всех СИОЗС этот антидепрессант обладает эффективностью, равной ТЦА и другим СИОЗС. В отличие от ТЦА циталопрам не вызывает антихолинергических побочных эффектов, ортостатической гипотензии, сонливости в течение дня, не ассоциируется с кардиотоксичностью, неблагоприятными воздействиями на познавательные и психомоторные функции. Циталопрам также оказывает благоприятное влияние на когнитивные и поведенческие расстройства у пожилых больных.
   В настоящее время появляется все больше новых препаратов с антидепрессивным действием, влияющих на различные виды рецепторов. Основная задача - максимально эффективное и быстрое действие при минимальных побочных эффектах. В настоящее время имеется возможность индивидуально подобрать каждому неврологическому пациенту с депрессией адекватное, максимально переносимое лечение, что позволяет существенно улучшать качество жизни больных.



В начало
/media/refer/06_04/61.shtml :: Thursday, 09-Nov-2006 22:54:04 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster