Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / УРОЛОГ

Диагностика и лечение острого цистита


К.Л.Локшин

ММА имени И.М. Сеченова, Москва

Определение
   
Неосложненная инфекция нижних мочевых путей или другими словами острый цистит представляет собой гнойно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевого пузыря и является наиболее распространенной формой инфекции мочевыводящей системы.    

Этиология
   
В подавляющем большинстве случаев возбудителями неосложненной инфекции нижних мочевых путей являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном E.coli) и коагулазонегативные стафилококки (Т.Hooton, W.Stamm, 1997).   

Эпидемиология
   
Эпидемиологические данные свидетельствуют о большой социальной значимости острого цистита. Встречается неосложненная инфекция нижних мочевых путей преимущественно у женщин. Так, в России ежегодно регистрируется около 36 млн случаев острого цистита, а заболеваемость острым циститом в среднем составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Известно, также, что клинические симптомы острого цистита обычно сохраняются на протяжении 5–6 дней, снижая активность и дееспособность больной в течение 2–3 дней.
   Установлено, что ключевыми предрасполагающими факторами развития острого цистита у женщин являются:
   • анатомо-физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу);
   • активная половая жизнь;
   • сопутствующие гинекологические заболевания, изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения);
   • использование контрацептивов, содержащих спермициды (в частности, нон-оксинол-9).

Диагностика
   
Диагностика острого цистита обычно не вызывает трудностей. Диагноз устанавливают на основании характерных клинических симптомов и данных анализа мочи. Клинические проявления острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей хорошо известны. К ним относится боль внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи и субфебрильная температура тела. Подчеркнем, что температура тела выше 38оС для острого цистита нехарактерна и если таковая регистрируется, то обычно это связано уже с развитием восходящего острого пиелонефрита.
   Для подтверждения диагноза острого цистита показано выполнение общего анализа мочи, хотя назначение лечения возможно и без него, только на основании анамнеза заболевания и клинических симптомов. При анализе мочи обычно регистрируется выраженное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), а у 30% пациенток имеет место гематурия.
   Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания или неэффективности корректно назначенной терапии данное исследование является обязательным (EAU Guidelines, 2001, 2004). При остром неосложненном цистите у женщины диагностическим критерием является наличие >103 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи.
   Необходимо отметить, что есть категории больных, у которых любая инфекция мочевых путей должна расцениваться как осложненная и соответственно к этим пациентам неприменимы диагностические и лечебные действия, показанные, в частности, при “банальном” неосложненном остром цистите. Так, осложненной инфекция мочевых путей считается у пожилых людей, пациентов мужского пола и у беременных. Помимо того, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, инфекция мочевыводящих путей считается осложненной при наличии обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, аномалий мочевых путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса, госпитальной инфекции, оперативных вмешательств на мочевых путях в анамнезе, катетера или дренажа в мочевых путях, трансплантированной почки, азотемии, сахарного диабета или иммуносупрессивного состояния. Продолжительность симптомов на момент консультации >7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии >72 ч также требуют отнесения заболевания к разряду осложненных.

Информация о лекарственном препарате

НОЛИЦИН (норфлоксацин)
   
При остром неосложненном цистите назначают по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней. При острых инфекциях мочевыводящих путей – по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. При рекуррентных или хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей – по 400 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед и по 400 мг/сут до 12 нед в случае рецидива. При инфекциях половых органов – по 400–600 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. При острой неосложненной гонококковой инфекции назначают препарат в дозе 800 мг однократно. При инфекциях ЖКТ – по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней. Для профилактики сепсиса у больных с нейтропенией – по 400 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед. Для профилактики бактериальной диареи в эпидемически неблагоприятных районах – по 400 мг 1 раз в сутки.
   Пациентам с почечной недостаточностью при значениях клиренса креатина от 10 до 30 мл/мин препарат назначают в дозе 400 мг 1 раз в сутки.   

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Лечение
   
Для подбора оптимальной эмпирической терапии (как мы уже отмечали, при впервые возникшем остром цистите бактериологическое исследование не проводится) чрезвычайно знать современные характеристики возбудителей инфекций мочевых путей в конкретной местности.
   С этой целью в настоящее время в мире регулярно проводятся многоцентровые клинические исследования. Так, крупнейшее международное исследование ECO-SENS (n=4734, 252 клиники в 16 странах Европы и в Канаде), закончившееся в 2003 году (Kahlmeter, 2003), позволило выявить следующие закономерности:
   • У 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана E.coli, у 5,2% – P.mirabilis, у 2,8 % – Klebsiella spp., у 3,9% – другими представителями семейства Enterobacteriaceae, у 4,6% – S. saprophyticus и у 5,8% пациенток – прочими микроорганизмами.
   • Отсутствие чувствительности к ампициллину имело место в 29,8% случаев, сульфаметоксозолу в 29,1% наблюдений и триметоприму у 14,8% выделенных штаммов микроорганизмов.
   • Устойчивость штаммов E. coli менее чем у 3% пациентов была отмечена к ципрофлоксацину, ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину и фосфомицину трометамолу.
   В России под руководством проф. Л.С. Страчунского и проф. В.В. Рафальского были проведены и продолжают проводиться аналогичные исследования – UTIAP I (1998–1999), UTIAP II (2000–2001), UTIAP III (2004–2005). В результате данных исследований (В.В.Рафальский, Л.С. Страчунский и соавт., 2004) установлено, что на территории РФ:
   • Острый цистит в 85,9% наблюдений вызывала E.coli, до 6,0% – Klebsiella spp., до 1,8% – Proteus spp.,   до 1,6% – S. saprophyticus, в 1,2% –   P. aeruginosa и др
   • Штаммы E. coli, устойчивые к ампициллину, встречаются в 22,7–44% случаев, ко-тримоксазолу – в 16,2–26,9%, нитроксолину – в 6,8–7,9%.
   • Устойчивость штаммов E. coli менее чем у 3% больных острым циститом была отмечена к норфлоксацину, ципрофлоксацину и нитрофурантоину.
   Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что в последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 10–20% штаммов микроорганизмов.
   До представления конкретных схем терапии хотелось бы остановиться на задачах, решаемых при лечении острого цистита:
   1. Быстрое исчезновение клинических проявлений заболевания.
   2. Быстрое избавление от возбудителя (микроорганизма).
   3. Профилактика реинфекции (рецидива).
   Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день доказана адекватность использования короткого курса антибиотикотерапии для решения этих задач. Установлено, что лечение острого неосложненного цистита фторхинолонами в течение 3 дней является оптимальным, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ (Naber, 1999).
   Учитывая представленные исследования особенностей возбудителей и в соответствии с существующими клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, при остром неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин наиболее предпочтительна антибиотикотерапия одним из фторхинолонов: норфлоксацином, ципрофлоксацином или офлоксацином. В качестве альтернативной терапии допустимо использование фосфомицина трометамола. Триметоприм сульфаметоксазол является препаратом первой линии при условии, что резистентность к нему не превышает 10–20%. Как уже отмечалось ранее, в нашей стране она слишком высока и составляет 16,2–26,9%.
   Лечение рекомендуется проводить по одной из следующих схем:
   Норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день – 3 дня.
   Ципрофлоксацин или офлоксацин – по 100 мг 2 раза в день – 3 дня.
   Норфлоксацин, в частности, является хорошо изученным антибиотиком с доказанной клинической и бактериологической эффективностью, и самое главное – безопасностью применения при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Отличительной особенностью норфлоксацина от других фторхинолонов является его направленное локальное действие на мочевыводящие пути – концентрация препарата в моче в десятки раз превышает МПК90 E.coli, основного возбудителя неосложненной инфекции мочевых путей. Противомикробное действие препарата направлено против основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей, при этом воздействие на нормальную микрофлору кишечника и влагалища отсутствует или настолько минимально, что не имеет негативных последствий. Кроме того, норфлоксацин подавляет кишечный резервуар уропатогенной E. coli, снижая количество рецидивов после терапии. Установлено, что при 3-дневном режиме лечения нолицином по 400 мг 2 раза в сутки элиминация бактерий и клинический эффект имеют место на 5–9-е сутки после лечения у 83–98% пациенток (Л.С. Страчунский и соавт., 1998). Следует также отметить, что у больных острым циститом результаты сравнительных исследований свидетельствуют об отсутствии преимуществ ципрофлоксацина по сравнению с норфлоксацином: клиническая эффективность препаратов соответственно составляет 91,2 и 93,8%, бактериологическая – 91,2 и 91,9%; статистически достоверных отличий между этими показателями нет.
   Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания при остром цистите целесообразно обильное (2–2,5 л в сутки) питье и назначение анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетомол, феназопиридин).   

Выводы
   
• Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острого неосложненного цистита.
   • Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменить спектр лекарственных средств терапии острого цистита.
   • Фторхинолоны с преимущественным воздействием на мочевые пути являются оптимальными антибиотиками для лечения острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей.



В начало
/media/refer/06_04/68.shtml :: Thursday, 09-Nov-2006 22:54:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster