Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2006 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / БОЛЕЗНИ ВЕН

Лечебная программа у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: консервативная терапия, проводимая в амбулаторных условиях


В.М.Кошкин, Л.В.Дадова, П.Б.Калашов, К.И.Синякин

Российский государственный медицинский университет, Москва

Атеросклеротическое поражение сосудов является системным процессом, основными клиническими проявлениями которого в соответствии с теорией атеротромбоза являются ИБС, цереброваскулярная недостаточность и поражение артерий нижних конечностей. Это определяет участие в лечебном и профилактическом процессе врачей соответствующих специальностей – кардиологов, неврологов, сосудистых хирургов (ангиологов). Независимо от выраженности клинических проявлений их участие в диагностическом и лечебном процессе является обязательным. Кто же является ведущим врачом, определяется характером и степенью поражения того или иного сосудистого бассейна.
   Лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) может быть хирургическим и консервативным, причем операция не исключает необходимость последующего консервативного лечения, поскольку без этого патологический процесс будет прогрессировать и отдаленные результаты будут неудовлетворительными.
   Данная работа обобщает наш опыт в лечении больных, страдающих хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в консультативно-диагностическом центре – городской клинической больнице № 1 им. Н.И.Пирогова.   

Задачи лечения больных ОААНК
   
В конечном счете они сводятся к стабилизации или к уменьшению клинических проявлений основного патологического процесса, что для нижних конечностей проявляется снижением стадии хронической артериальной недостаточности (ХАН). Конкретные задачи лечения формулируются по-разному: ускорение развития коллатерального кровотока; предупреждение острых ишемических синдромов – инфаркта миокарда, инсульта, острых тромбозов магистральных артерий нижних конечностей (это действительно крайне важно, поскольку в течение 5 лет после возникновения ОААНК примерно у половины больных развиваются эти грозные осложнения); коррекция дислипидемии; дозированные физические нагрузки, в частности тренировочная ходьба, а также коррекция выявленных факторов риска.
   Мы считаем, что из перечисленных выше задач не следует выделять главную (это может привести к недооценке важности других задач), а реализовать одновременно все из них с дополнениями, изложенными ниже. Иначе говоря, подход к консервативной терапии больных ОААНК должен быть комплексным, с использованием всех имеющихся возможностей и в полном соответствии с патогенезом данного заболевания вообще и для данного конкретного больного в частности.

Стратегический подход к лечению больных ОААНК
   
Стратегический подход к лечению больных ОААНК (практически так же, как при других нозологических формах периферических ангиопатий, имеющих свои особенности, связанные с аутоиммунным генезом заболевания) определяется следующими принципиальными установками:
   1) консервативному лечению подлежат абсолютно все эти больные независимо от стадии заболевания;
   2) основной составляющей данной программы является лечение, проводимое амбулаторно;
   3) лечение должно быть комплексным, что, потенцируя клинический эффект каждого компонента лечебной программы, способствует улучшению состояния больных;
   4) лечение должно быть непрерывным (пожизненным) в целом, но с возможностью чередования отдельных препаратов в рамках каждого направления лечебной программы;
   5) стационарное лечение является дополнением к лечебной программе, выполняемой амбулаторно и должно проводиться при наличии соответствующих показаний   
   Конкретными задачами в рамках лечебной программы у больных с поражением периферических артерий являются следующие:
   1) коррекция выявленных факторов риска возникновения и развития заболевания. Главными из них являются:
   а) курение, гиподинамия и нерациональное питание;
   б) антитромбоцитарная терапия;
   в) программа гиполипидемических мероприятий;
   г) повышение текучих свойств крови;
   д) терапия, направленная на улучшение метаболических процессов.

   Еще раз подчеркнем: лечебные мероприятия должны быть пожизненными и выполняться одновременно по всем указанным конкретным направлениям с потенцированием эффекта друг друга. Рассмотрим более подробно каждое из указанных направлений. Коррекция факторов риска подразумевает прежде всего отказ от курения, что благоприятно сказывается на липидном обмене, повышает антиоксидантные свойства крови, снижает риск тромбообразования (к сожалению, несмотря на объяснение опасности курения, около 70% больных ОААНК не отказывается от этой привычки).
   Другим широко распространенным фактором риска ОААНК является нерациональное питание, что часто сочетается с недостаточными физическими нагрузками. Это определяет необходимость как тренировочной ходьбы, так и физкультуры вообще. Особенно важна физкультура для тех больных, которые раньше активно занимались спортом, но в последующем резко ограничили физические нагрузки. Тренировочную ходьбу некоторые специалисты расценивают даже как основное направление консервативной терапии больных ОААНК, которое может быть дополнено медикаментозной терапией. Ожидаемые от этого метода эффекты следующие: адаптация тканей пораженной конечности к ишемии, улучшение липидного спектра крови (повышение a-холестерина и снижение уровня триглицеридов), а также стимуляция коллатерального кровотока. Клинически это проявляется увеличением безболевой и максимально переносимой дистанции ходьбы.
   Перечисленным далеко не ограничиваются имеющиеся у больных ОААНК факторы риска. К ним можно отнести также повышение уровня фибриногена, мочевой кислоты, гомоцистеинемию, склонность к гиперкоагуляции и пр. Наряду с упомянутыми обстоятельствами, способствующими развитию данного заболевания, имеются также факторы, не подлежащие исправлению – возраст, мужской пол, ранее перенесенные заболевания печени и желчевыводящих путей, а также перенесенная в прошлом тонзилл- или аппендэктомия и др.   

Антитромбоцитарная терапия
   
Одно из важнейших направлений лечения больных ОААНК – антитромбоцитарная терапия, основной задачей которой является профилактика тромбообразования и возникновения упомянутых острых ишемических синдромов. Основным препаратом этой группы до сих пор является ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Однако у нее имеются два крупных недостатка – ульцерогенность, трудность дозирования и большое число аспиринорезистентности. Для профилактики поражения желудочно-кишечного тракта были созданы такие препараты АСК, как тромбо АСС (кишечно-растворимая форма), кардиомагнил (нейтрализует желудочное содержимое благодаря гидроксиду магния) и пр.
   Эффективным и широко применяемым в настоящее время тромбоцитарным дезагрегантом является клипидогрель, которому предшествовал тиклопидин. Все эти препараты применяются пожизненно. В случае необходимости возможно их комбинирование между собой (оптимально АСК и клипидогреля).   

Коррекция липидного обмена
   
На функцию тромбоцитов и эндотелия благоприятно влияет коррекция липидного обмена, применение антиоксидантов, отказ от курения и повышение физической активности.
   Гиполипидемическая программа включает комплекс мероприятий, в частности отказ от курения, повышение физической активности, улучшение функционального состояния клеток крови, применение антиоксидантов, рационализацию диеты, а также прием фармакологических средств, непосредственно влияющих на липидный обмен, прежде всего статинов, ФИШанта, препаратов никотиновой кислоты и пр. Весь этот комплекс мероприятий должен выполняться в течение длительного времени под контролем исследования липидного спектра крови.   

Повышение текучих свойств крови
   
Повышение текучих свойств крови – это именно то направление лечения заболеваний периферических сосудов, которое в 70-х годах прошлого века пришло на смену спазмолитической терапии в виде препарата “Пентоксифиллин”. Он быстро вошел в клиническую практику и с успехом применяется до настоящего времени, являясь основным препаратом этой группы. Главный механизм действия пентоксифиллина – влияние на клетки крови и их взаимодействие с сосудистой стенкой. В результате улучшаются текучие свойства крови, нормализуется микроциркуляция, снижается риск тромбообразования. Эффект пентоксифиллина потенцируется тромбоцитарными дезагрегантами, особенно клопидогрелем. Обычная дозировка пентоксифиллина – 400 мг 2–3 раза в сутки.
   К препаратам данной группы также относятся дипиридамол в дозе 75 мг 3 раза в день в сочетании с АСК, производные никотиновой кислоты, добезилат кальция и ряд других препаратов.  

Хирургическое лечение

Что касается хирургического вмешательства, то решение этого вопроса зависит от многих причин, одной из которых является оценка эффективности предшествующего консервативного лечения (адекватного). При этом следует иметь в виду, что отдаленные результаты оперативного лечения теснейшим образом зависят от качества последующей консервативной терапии.

Информация о лекарственном препарате

АКТОВЕГИН (депротеинизированный гемодериват)
   
Внутрь назначают по 1–2 таблетки 3 раза в сутки перед едой. Продолжительность лечения составляет 4–6 нед.
   Раствор для инъекций вводят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. В зависимости от тяжести течения первоначально вводят 10–20 мл раствора для инъекций внутривенно или внутриартериально, в дальнейшем вводят по 5 мл внутривенно (медленно) или внутримышечно ежедневно или несколько раз в неделю.
   При нарушениях кровоснабжения и метаболизма головного мозга первоначально вводят 10 мл внутривенно ежедневно в течение 2 нед с последующим введением 5–10 мл внутривенно несколько раз в неделю в течение 4 нед.
   При ишемическом инсульте 20–50 мл разводят в 200–300 мл инфузионного раствора и вводят внутривенно ежедневно или несколько раз в неделю в течение 2–3 нед.
   При артериальной ангиопатии 20–50 мл разводят в инфузионном растворе и вводят внутриартериально или внутривенно ежедневно или несколько раз в неделю. Продолжительность лечения в среднем составляет 4 нед.
   При трофических и других вялотекущих язвах, ожогах вводят 10 мл внутривенно или 5 мл внутримышечно ежедневно или несколько раз в сутки в зависимости от тяжести поражения в качестве дополнения к местной терапии актовегином.
   С целью профилактики и лечения радиационных поражений кожи и слизистых оболочек вводят в среднем 5 мл внутривенно ежедневно в интервалах между радиационным воздействием.
   
Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Терапия, направленная на улучшение метаболических процессов
   
Можно выделить два варианта лечения больных ОААНК препаратами метаболического действия:
   1) применение лекарственных средств, улучшающих функциональное состояние метаболических процессов и постепенно повышающих их адаптацию к ишемии (гинкго билоба, витамины, микроэлементы, вобэнзим, флогэнзим и пр.). Эти препараты применяются длительно, их клинический эффект нарастает постепенно, но неуклонно;
   2) применение препаратов, активизирующих метаболические процессы, что сопровождается повышением потребления ишемизированными тканями кислорода, а также препаратов комплексного действия (простагландин Е1 – алпростадил и др.), применяемых, как правило, для интенсивной терапии этих больных, прежде всего при критической ишемии пораженных конечностей. Эта группа препаратов метаболического действие характеризуется быстротой наступления клинического эффекта.
   Одним из широко применяемых средств для интенсивной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является актовегин.
   Актовегин – депротеинизированный гемодериват, содержащий аминокислоты, производные нуклеиновых кислот, олигосахариды и микроэлементы, мощный антигипоксант, применяемый для лечения различных ишемических состояний. Механизмы действия актовегина заключаются в активизации аэробного гликолиза за счет увеличения поступления в клетки и усиления утилизации ими глюкозы и кислорода. Это ведет к активизации ферментов цикла Кребса, ускорению распада лактата, предотвращению развития лактацидоза, стимуляции образования АТФ, нормализации энергетического метаболизма в условиях его недостаточности, улучшению обмена веществ и жизнедеятельности клетки.
   При заболеваниях периферических артерий актовегин применяется внутривенно капельно – по 1000 мг (10% раствор 250 мл) 7 дней или по 800 мг (20 мл раствора для инъекций) 10 дней, далее по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 мес. Внутривенное и пероральное введение может сочетаться с наружными формами препарата (20% гель, 5% крем и 5% мазь).   

Система контроля за эффективностью проводимой терапии
   
При лечении больных хроническими облитерирующими артериопатиями важную роль играет система контроля за эффективностью проводимой терапии, включающая:
   1) контроль за дистанцией безболевой ходьбы (больной должен это делать ежедневно и самостоятельно, занося информацию в соответствующую схему). Более точно с этой целью ориентироваться не на метры, а на шаги. Такой подход позволяет оценивать не только динамику заболевания, но и эффективность отдельных применяемых фармпрепаратов;
   2) контроль за величиной лодыжечно-плечевого индекса (с помощью ультразвуковой допплерографии);
   3) контроль за динамикой атеросклеротического процесса в сосудистой стенке (его динамику следует оценивать в одной и той же зоне, например, в сонной артерии);
   4) контроль за липидным спектром крови;
   5) контроль за развитием сопутствующих заболеваний атеросклеротического и другого генеза.

Заключение
   
Внедрение в клиническую практику изложенных принципов лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей вполне оправдано, реально и не требует существенных дополнительных финансовых вложений. Подтверждением целесообразности изложенного подхода к лечению данных пациентов являются результаты лечения: по нашим данным, это более 80%, по данным, полученным при лечении больных в районных поликлиниках, – лишь около 40%.



В начало
/media/refer/06_04/71.shtml :: Thursday, 09-Nov-2006 22:54:17 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster