Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 5/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого возраста: особенности медикаментозного лечения


Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, Е.В.Тарыкина, С.А.Махмутходжаев, А.В.Павлова

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова; Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой геронтологической кардиологии. По данным популяционных исследований, в развитых странах мира средний возраст больных с ХСН колеблется от 70 до 75 лет, в то время как в общей популяции распространенность ХСН составляет 1,5-2%, среди лиц старше 65 лет она достигает 6-15%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. В основном это связано с увеличением продолжительности жизни благодаря успехам в профилактике ревматизма и лечении артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).   

Особенности этиологии и патогенеза ХСН в пожилом возрасте
   
ХСН является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний, однако разные болезни сердца с различной частотой встречаются у лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста. А значит, этиология ХСН у больных пожилого и старческого возраста не может не отличаться от таковой у лиц молодого и среднего возраста. В среднем, в пожилом и старческом возрасте наиболее частой причиной ХСН является ИБС (табл. 1). Правда, у больных среднего возраста ХСН практически всегда развивается после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда, тогда как у пожилых больных с ХСН ишемической этиологии нечасто имеются несомненные указания на трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, а на ЭКГ, как правило, отсутствует патологический зубец Q. У больных с ХСН пожилого и старческого возраста ИБС почти всегда сочетается с АГ и нередко - с сахарным диабетом (СД).
   В основе ХСН у больных пожилого и старческого возраста часто могут лежат такие заболевания, которые редко или совсем не встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Одним из таких заболеваний является, например, сенильный (старческий) амилоидоз. Амилоидные отложения в желудочках сердца являются причиной ХСН почти исключительно у лиц старческого возраста. Амилоидоз сердца с повышенной частотой встречается у больных старше 75 лет и обнаруживается у 2/3 больных старше 75 лет. Клинические проявления ХСН имеются примерно у половины больных старческого возраста с амилоидными отложениями в сердце и, как полагают, связаны преимущественно со старческим (сенильным) амилоидозом. Другая преимущественно "старческая" причина ХСН - аортальный стеноз. Есть также целый ряд заболеваний и синдромов, которые протекают с клиническими симптомами и признаками застойной ХСН, главным образом у лиц пожилого и старческого возраста. К таким заболеваниям относятся, например, тяжелая АГ (гипертоническое сердце), тахисистолическая форма мерцательной аритмии, хроническая анемия умеренной или тяжелой степени и гипертиреоз (в том числе недиагностированный), тяжелая анемия и др. Хроническая почечная недостаточность (в том числе недиагностированная) чаще является причиной ХСН или усугубляет ее течение у пожилых лиц, чем у больных молодого и среднего возраста.
   Другой особенностью ХСН у лиц пожилого и старческого возраста является ее полиэтиологический характер.
   У больных пожилого и старческого возраста часто имеется несколько заболеваний, которые могут вызывать нарушение функции сердца, например ИБС в сочетании с АГ и(или) СД. Одновременно в старческом возрасте могут развиться аортальный стеноз или сенильный амилоидоз, а также мерцание предсердий или почечная недостаточность, которые могут быть основной причиной ХСН или всего лишь усугублять ХСН, вызванную другими заболеваниями. В пожилом возрасте, особенно у мужчин - злостных курильщиков, естественное течение хронической обструктивной болезни легких нередко приводит к развитию легочного сердца.
   Подходы к лечению существенно различаются в зависимости от того, имеется ли у данного больного миокардиальная или циркуляторная ХСН и от преобладающего поражения того или иного желудочка сердца. Кроме того, у больных с ЛЖ-недостаточностью для выбора оптимальной терапии важное значение имеет форма дисфункции ЛЖ - систолическая или диастолическая.
   В клинической практике обычно невозможно провести сложное и дорогостоящее инструментальное исследование для диагностики диастолической дисфункции ЛЖ, а также для уточнения этиологии и патофизиологических особенностей ХСН в каждом конкретном случае. Поэтому часто условно различают всего два варианта течения ХСН в зависимости от величины фракции выброса ЛЖ - с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 40-50%) и с сохраненной его систолической функцией (фракция выброса 40-50% и более).
   Указанные два основных варианта течения ЛЖ-ХСН встречаются в любом возрасте. Однако важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что с возрастом значительно уменьшается доля больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, и одновременно увеличивается доля больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ.
   Результаты популяционных исследований и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в пожилом возрасте ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ чаще встречается среди женщин, а также у больных АГ, но без достоверных указаний на инфаркт миокарда в анамнезе. В любом возрасте ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ наиболее вероятна у тех больных, у которых артериальное давление (АД) при текущем обследовании превышает 160/100 мм рт. ст., а также у больных с клапанными пороками сердца.
   Определение фракции выброса ЛЖ у больных с ХСН имеет важное значения при решении вопроса о целесообразности назначения ИАПФ, петлевых диуретиков и дигоксина. Так, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) считаются препаратами первого ряда для лечения ХСН у больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. В то же время нет доказательств, что ИАПФ или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов более эффективны, чем тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы или верапамил, в лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
   У больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, применение b-адреноблокаторов требует большой осторожности, причем разрешается использовать всего пять препаратов - бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат и тартрат, а также небиволол. Напротив, у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ любые b-адреноблокаторы вполне безопасны и особенно оправданы при наличии стенокардии напряжения или мерцательной тахиаритмии.
   Антагонисты кальция (за исключением амлодипина и фелодипина) противопоказаны больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, но безопасны и полезны при лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, поскольку оказывают антигипертензивное действие и могут улучшать диастолическую функцию ЛЖ. Применение дигоксина и других сердечных гликозидов может быть опасным при длительном назначении больным с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ.   

Особенности медикаментозной терапии в пожилом возрасте
   
С возрастом даже у практически здоровых лиц (не говоря уже о больных с ХСН) происходят значительные изменения структуры и функции внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой системы, почек и печени, которые следует принимать во внимание при лечении ХСН у больных пожилого и старческого возраста (табл. 2).   

Дифференцированная терапии ХСН у больных пожилого и старческого возраста
   
У больных пожилого и старческого возраста особое значение имеет дифференцированная терапия ХСН в зависимости от величины фракции выброса, поскольку в отличие от больных среднего возраста у них одинаково часто встречается ХСН, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ, и ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
   За последние десятилетия выполнено множество рандомизированных клинических исследований, в которых оценивали эффективность и безопасность различных лекарственных средств у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Результаты этих исследований послужили основанием для разработки современных рекомендаций по медикаментозной терапии ХСН, которые периодически выпускаются комитетами экспертов-кардиологов разных стран.
   В то же время лишь в единичных исследованиях изучалось влияние разных лекарств на течение и исходы ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Результаты этих исследований противоречивы. Поэтому медикаментозная терапия ХСН у пожилых больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ во многом носит эмпирический характер. Например, рекомендации экспертов Европейского общества кардиологов по лечению ХСН (2005 г.) у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ ограничиваются советами лечить АГ, мерцание предсердий и желудочковые нарушения ритма сердца.   

Медикаментозная терапия ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ
   
Современные рекомендации по медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ (табл. 3), основываются на результатах крупных рандомизированных исследований. Анализ результатов этих исследований показывает, что всего три класса сердечно-сосудистых препаратов способны улучшать отдаленный прогноз у больных с ХСН различной степени тяжести, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 35-45%). К ним относятся некоторые ИАПФ, некоторые b-адреноблокаторы, а также блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон и эплеренон).
   ИАПФ, b-адреноблокаторы и блокаторы альдостероновых рецепторов улучшают выживаемость, а также уменьшают потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН даже в тех случаях, когда они не вызывают заметного клинического улучшения у больных с ХСН.
   Ингибиторы АПФ
   
ИАПФ рассматриваются в качестве препаратов первого ряда для лечения больных с систолической дисфункцией ЛЖ вне зависимости от наличия или выраженности клинических проявлений. В современных руководствах рекомендуется отдавать предпочтение каптоприлу, эналаприлу, лизиноприлу, рамиприлу, трандолаприлу и фозиноприлу, эффективность которых установлена в длительных плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях. Дозы указанных ИАПФ следует постепенно повышать до таких, какие оказались эффективными в крупных контролируемых исследованиях. В таких дозах ИАПФ увеличивают продолжительность жизни больных с ХСН, хотя не обязательно вызывают улучшение симптоматики. Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти у пожилых больных с ХСН лучше использовать ИАПФ длительного действия, которые можно принимать 1 или в крайнем случае 2 раза в день.
   b-Адреноблокаторы
   
b-Адреноблокаторы обязательно следует использовать для длительного лечения больных со стабильной (компенсированной) ХСН II-IV функционального класса (ФК), обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. До назначения b-адреноблокаторов состояние больных должно быть стабилизировано с помощью стандартной терапии, включающей диуретики и ИАПФ. Анализ результатов крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показывает, что далеко не все b-адреноблокаторы способны улучшать отдаленный прогноз у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Поэтому считается, что всего пять b-адреноблокаторов подходят для длительного лечения больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, а именно: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, а также метопролола тартрат и небиволол. Лучше использовать b-адреноблокаторы длительного действия, которые можно принимать 1 или в крайне случае 2 раза в день.
   Блокаторы альдостероновых рецепторов
   
Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) рекомендуется использовать при лечении больных с тяжелой ХСН (т. е. III-IV ФК) и систолической дисфункцией ЛЖ в дополнение к ИАПФ, b-адреноблокаторам и диуретикам. В частности, рекомендуемая начальная доза спиронолактона составляет 12,5-25 мг/сут, поддерживающая доза - 50 мг/сут.
   Имеются основания предполагать, что у некоторых категорий больных с тяжелой ХСН, получающих стандартную терапию, добавление блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов (валсартан или кандесартан) приведет к дальнейшему снижению потребности в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН. Кроме того, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется использовать в качестве альтернативы ИАПФ у больных с ХСН, которые не переносят ИАПФ.
   Диуретики
   
Петлевые и тиазидные диуретики - единственный класс препаратов, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости, и потому незаменимы при лечении больных с ХСН. Дозы петлевых и тиазидных диуретиков и регулярность их назначения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности задержки жидкости. Следует использовать минимальные эффективные дозы диуретиков. В период поддерживающей терапии при определении дозы диуретиков важное значения имеет регулярное взвешивание больного. Проще говоря, в доме больного с ХСН обязательно должны быть правильные весы.
   Сердечные гликозиды
   
Сердечные гликозиды все реже и реже используются при лечении ХСН у больных с синусовым ритмом, поскольку появились обоснованные сомнения в их безопасности, даже при назначении в низких дозах. Дело в том, что хотя дигоксин и другие сердечные гликозиды уменьшают потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, они одновременно увеличивают вероятность госпитализации в связи с инфарктом миокарда и аритмиями. По данным исследования DIG (1997, 2001 гг.), у больных с синусовым ритмом дигоксин не оказывает существенного влияния на смертность у мужчин с ХСН, однако достоверно увеличивает ее у женщин. По данным большинства проспективных нерандомизированных исследований, применение дигоксина примерно в 2 раза увеличивает смертность больных с ХСН, причем у больных как с сохраненной, так и с нарушенной систолической функцией ЛЖ.
   По определенным показаниям у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, используются другие лекарственные препараты, но выбор этих препаратов весьма ограничен. Так, при постоянной форме мерцания предсердий показан варфарин. При желудочковых аритмиях единственным антиаритмическим препаратом, пригодным для применения у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и доступным в России, является амиодарон.    



В отличие от больных молодого и среднего возраста у пожилых больных с ХСН для определения характера поражения сердца и возможной причины ХСН обычно не используются инвазивные методы диагностики, да и неинвазивные инструментальные методы (например, велоэргометрия или эхокардиология) используются нечасто.
Учитывая многофакторный характер ХСН и, как правило, невозможность использовать радикальные методы для ее лечения у больных пожилого и старческого возраста, нет необходимости в уточнении этиологии ХСН в каждом конкретном случае. При клинико-инструментальном обследовании гораздо более важное значение имеет исключение таких довольно частых в пожилом возрасте причин ХСН или факторов риска ее прогрессирования, как почечная недостаточность, хроническая анемия, мерцание предсердий, гипертиреоз, митральная регургитация и аортальный стеноз, которые могут повлиять на выбор терапии. В случае ХСН, рефрактерной ко всем вмешательствам, у больных старше 75-85 лет следует исключить старческий амилоидоз. Разумеется, важно не допускать гипердиагностики сердечной недостаточности, которая у пожилых лиц встречается чаще, чем у больных более молодого возраста.

Таблица 1. Возможные причины сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте (R.Cody и соавт., 1995; с изменениями и дополнениями)

• Дисфункция ЛЖ при ИБС, вызванная:
- перенесенным инфарктом миокарда
- активной ишемией миокарда или его гибернацией
- митральной регургитацией
- комбинацией двух причин или более
• Системная АГ (гипертоническое сердце)
• Гипертрофическая (гипертоническая) кардиомиопатия у пожилых
• Дилатационная кардиомиопатия (преимущественно токсической, алкогольной этиологии)
• Клапанный порок сердца
- митральная или аортальная регургитация любой этиологии
- митральный стеноз, особенно недиагностированный
• Хроническое легочное сердце
• Тяжелая анемия
• Кальцифицированный аортальный стеноз
• Сенильный (старческий) амилоидоз сердца
• Гипертиреоз
• Перикардит
• Гемохроматоз
• Аневризма аорты
• Разнообразные комбинации указанных выше причин

Таблица 2. Изменения сердечно-сосудистой системы с возрастом

Орган Возрастные изменения Клинические последствия
Сосуды
Аорта и крупные артерии Снижение растяжимости (эластичности)
в результате повышенного отложения в стенке
крупных артерий коллагена и кальция
и замещения эластических волокон
коллагеновыми
Повышение систолического АД и увеличение
посленагрузки на ЛЖ
Резистивные артерии Утолщение мышечного слоя артерий(пролиферативные эффекты ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и эндотелина-1), повышение сосудистого тонуса и уменьшение дилататорного резерва Повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), а значит, посленагрузки на ЛЖ;
уменьшение регионарного кровотока
Эндотелий сосудов Эндотелиальная дисфункция, которая Уменьшение регионарного кровотока, увеличение ОПСС,
  проявляется уменьшением высвобождения уменьшение дилататорного (в частности, коронарного)
  оксида азота и простациклина и одновременным увеличением высвобождения тромбоксана А2 и эндотелина-1 резерва, наклонность артерий к спазму; увеличение агрегации тромбоцитов и повышенное тромбообразование
Баро- и хеморегуляция сосудистого тонуса Уменьшение реактивности в результате снижения чуствительности баро- и хеморецепторов дуги аорты, каротидного синуса и предсердий сердца Наклонность к ортостатической и постпрандиальной гипотонии; повышенный риск развития гипотонии при назначении препаратов с сосудорасширяющим действием (в частности, "эффект первой дозы")
Сосудистое русло Уменьшение объема циркулирующей крови (плазмы) Уменьшение сердечного выброса при тахикардии у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ
Сердце
Миокард Утолщение стенок ЛЖ; увеличение массы ЛЖ; увеличение массы сердца Повышенная потребность миокарда в кислороде
Систолическая функция ЛЖ Не изменяется (до крайней мере до 75-летнего возраста) Безопасность при назначении препаратов с отрицательным инотропным действием (b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дизопирамид, пропафенон, этацизин и др.); применение дигоксина бесполезно или даже опасно
Диастолическая функция ЛЖ Прогрессивно снижается с возрастом Повышенный риск развития ХСН, связанной с диастолической дисфункцией ЛЖ; дигоксин и форсированный диурез при назначении диуретиков могут вызвать дальнейшее ухудшение функции ЛЖ и уменьшение сердечного выброса
Камеры сердца Уменьшение размеров полости ЛЖ

Дилатация левого предсердия
Повышенный риск развития ХСН, связанной с диастолической дисфункцией ЛЖ
Повышенный риск развития мерцания предсердий
Клапаны сердца Дегенерация и кальциноз створок клапанов и клапанных колец Развитие "старческого" аортального стеноза и клапанной регургитации (аортальная, митральная и реже трикуспидальная регургитация)
Предсердия и желудочки Ослабление хроно-, ино- и люзитропных эффектов катехоламинов, опосредуемых b1-адренорецепторами Ослабление терапевтических эффектов b-адреноблокаторов
Проводящая система Фиброз и гибель до 75% клеток - водителей ритма в синусовом узле


Фиброз атриовентрикулярного узла и передней ветви левой ножки пучка Гиса
Уменьшение ЧСС в покое; уменьшение максимальной ЧСС при физической нагрузке; повышенный риск развития синдрома слабости синусового узла; требуется особая осторожность при использовании b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, амиодарона и др.)
Повышенный риск развития атриовентрикулярной блокадыи отклонения электрической оси сердца влево; требуется особая осторожность при использовании
b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов, амиодарона и др.); нарушение синхронности в деятельности предсердий и желудочков и левого и правого желудочков

Таблица 3. Дифференцированная терапия ХСН у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от величины фракции выброса ЛЖ

Класс лекарственных средств ХСН, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса 40-45% и менее) ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса более 40-45%) Комментарий применительно к пожилым больным
ИАПФ Обязательны для применения при ХСН II-IV ФК; более редпочтительны эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и фозиноприл Могут использоваться при сопутствующей АГ или диабетической нефропатии До назначения ИАПФ следует исключить двусторонний стеноз почечных артерий и тяжелую анемию. ИАПФ также противопоказаны, если сывороточный уровень креатинина превышает или 300 мкмоль/л(3,4 мг/дл) уровень калия - 5,5 ммоль/л. ИАПФ могут снижать концентрацию гемоглобина
Тиазидные и петлевые диуретики Показаны при наличии застоя
во внутренних органах
и отеков голеней
С осторожностью могут
использоваться при наличии
застоя во внутренних органах
и отеков голеней
Тиазидные диуретики, как правило, малоэффективны у пожилых
больных из-за выраженного нарушения функции почек. Петлевые
диуретики, вызывая форсированный диурез, могут приводить к
гиповолемии, которая сопровождается гипотонией и уменьшением
сердечного выброса. У пожилых больных диуретики чаще вызывают
опасную для жизни гипонатриемию, которая часто не
диагностируется, потому что проявляется неспецифическими
психоневрологическими симптомами (слабость, заторможенность, сонливость, спутанность сознания, кома и др.)
Блокаторы b-адренорецепторов Обязательны для применения
при ХСН II-IV ФК;
предпочтительны бисопролол,
карведилол, метопролол
и небиволол
Могут использоваться при
сопутствующей
стенокардии или АГ
b-Адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме
и с большой осторожностью должны использоваться у больных
с тяжелым обструктивным бронхитом или тяжелой перемежающейся
хромотой
Блокаторы
альдостероновых
рецепторов
Показаны в комбинации
с диуретиками, ИАПФ
и
b-адреноблокатором
при ХСН III-IV ФК
Могут использоваться
при сопутствующей АГ
(в особенности
эплеренон)
У пожилых больных с ХСН в комбинации с ИАПФ спиронолактон
(даже в небольших дозах) нередко вызывает опасную для
жизни гиперкалиемию
Сердечные
гликозиды
Показаны при ХСН III-IV ФК,
особенно при наличии мерцания
предсердий и недостаточной
эффективности комбинации
диуретиков, ИАПФ
и
b-адреноблокатора
Не показаны, за исключением
случаев мерцательной аритмии.
Противопоказаны при
желудочковых аритмиях,
аортальном стенозе
и легочном сердце
Дигоксин может увеличивать смертность при ХСН у больных как
с сохраненной, так и с нарушенной систолической функцией ЛЖ;
при мерцательной тахиаритмии
b-адреноблокаторы более
эффективно, чем дигоксин, контролируют частоту сокращений
желудочков при физической нагрузке
Блокаторы АТ1-
ангиотензиновых
рецепторов
Показаны при непереносимости
ИАПФ; могут быть также полезными
в комбинации с ИАПФ у больных
с противопоказаниями к назначению
b-адреноблокаторов
Могут использоваться при
сопутствующей АГ или
диабетической нефропатии
До назначения блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов следует
исключить двусторонний стеноз почечных артерий. АТ1-блокаторы
также противопоказаны, если сывороточный уровень креатинина
превышает 300 мкмоль/л (3,4 мг/дл) или уровень калия - 5,5 ммоль/л
Антагонисты кальция
кардиоселективного
типа (верапамил,
дилтиазем)
Антагонисты
кальция
вазоселективного
типа (нифедипин,
амлодипин,лацидипин,
фелодипин и др.)
Противопоказаны
Противопоказаны, за
исключением амлодипина,
лацидипина и фелодипина
Могут использоваться при
сопутствующей стенокардии,
АГ, диабетической нефропатии
или мерцании предсердий
Могут использоваться при
сопутствующей стенокардии,
АГ или легочном сердце
Антагонисты кальция кардиоселективного типа могут быть полезными
в качестве антиангинальных или антигипертензивных средств
у больных с фракцией выброса ЛЖ >45-50%, у которых
имеются противопоказания к назначению
b-адреноблокаторов
Особенно полезны у больных с сопутствующей аортальной или
митральной регургитацией. В то же время антагонисты кальция
вазоселективного типа (особенно короткого действия) следует с
большой осторожностью применять (или вообще не применять)
при выраженном аортальном стенозе
Антиаритмические
препараты (амиодарон,
пропафенон, соталол,
хинидин и др.)
Противопоказаны,
за исключением
амиодарона
Могут использоваться
при соответствующих
показаниях
За исключением амиодарона, антиаритмические препараты I и III
классов не рекомендуется использовать у больных с существенным
структурным заболеванием сердца, т.е. по существу у всех пожилых
больных. У пожилых больных амиодарон, несомненно, является
антиаритмическим препаратом выбора, учитывая, что его нужно
принимать всего 1 раз в день; к тому же антиаритмический эффект амиодарона (в отличие от всех других антиаритмических
препаратов) сохраняется, даже если больной пропускает несколько приемов лекарства подряд
Аспирин Не показан, за исключением
случаев мерцания предсердий
Не показан, за
исключением случаев
ИБС или мерцания
предсердий
Аспирин ослабляет действие ИАПФ и диуретиков, увеличивает частоту
госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и
способствует развитию желудочно-кишечных кровотечений и анемии;
к тому же его польза при мерцании предсердий у больных с ХСН
не доказана
Непрямые
антикоагулянты
(варфарин и др.)
Не показаны, за исключением
случаев мерцания предсердий
Не показаны, за
исключением случаев
мерцания предсердий
Непрямые антикоагулянты предупреждают развитие инсульта при
мерцании предсердий, однако часто вызывают серьезные
кровотечения (в том числе геморрагический инсульт) у пожилых больных, особенно если они склонны к падениям


Информация о лекарственном препарате
ЛИЗИНОТОН (лизиноприл)
При артериальной гипертензии больным, не получающим другие гипотензивные средства, назначают по 5 мг 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта дозу повышают каждые 2-3 дня на 5 мг до средней терапевтической дозы 20-40 мг/сут (увеличение дозы более 40 мг/сут обычно не ведет к дальнейшему снижению АД). Обычная суточная поддерживающая доза - 20 мг. Максимальная суточная доза - 40 мг. Если пациент получал предварительное лечение диуретиками, то их прием необходимо прекратить за 2-3 дня до начала применения лизинотона. Если невозможно отменить диуретики, то начальная доза лизинотона не должна превышать 5 мг/сут. В этом случае после приема первой дозы рекомендуется врачебный контроль в течение нескольких часов (максимум действия достигается примерно через 6 ч), так как может развиться выраженное снижение АД.
При реноваскулярной гипертензии или других состояниях с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы также целесообразно назначать более низкую начальную дозу - 2,5-5 мг/сут под усиленным врачебным контролем (контроль АД, функции почек, концентрации калия в сыворотке крови). Поддерживающую дозу следует определить в зависимости от динамики АД.
При стойкой артериальной гипертензии показана длительная поддерживающая терапия препаратом в дозе 10-15 мг/сут.
При хронической сердечной недостаточности начальная доза - 2,5 мг 1 раз в сутки с последующим увеличением дозы на 2,5 мг через 3-5 дней до обычной поддерживающей суточной дозы 5-20 мг. Суточная доза не должна превышать 20 мг.
При остром инфаркте миокарда (в составе комбинированной терапии) и стабильной гемодинамике в первые 48 ч назначают по 5 мг/сут, затем дозу увеличивают до 10 мг/сут. При сочетании острого инфаркта миокарда и систолического АД ниже 120 мм рт. ст. в первые 72 ч Лизинотон назначают по 2,5 мг/сут, затем, при необходимости, дозу увеличивают до 5 мг/сут.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Медикаментозная терапия ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ
   
Выбор лекарственных препаратов для длительного лечения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ очень широкий, поскольку нет оснований спровоцировать декомпенсацию ХСН при назначении препаратов с кардиодепрессивным действием. Важно только без достаточных оснований не использовать для длительной терапии лекарственные препараты, о которых известно, что они увеличивают смертность, например дигоксин (по-видимому, даже при мерцании предсердий) и антиаритмические препараты IС класса (флекаинид, пропафенон, этацизин).   
Особенности лечения пациентов с ХСН на фоне АГ
   
У больных с сопутствующей АГ допустимо использовать антигипертензивные препараты всех основных и дополнительных классов, а не только отдельные ИАПФ, b-адреноблокаторы или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Антагонисты кальция, многие из которых противопоказаны больным с систолической дисфункцией ЛЖ, особенно полезны для лечения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, поскольку они способны улучшать диастолическую функцию ЛЖ. Антагонисты кальция с большой осторожностью следует использовать при наличии аортального стеноза, который часто встречается у больных пожилого и старческого возраста.
   Все без исключения b-адреноблокаторы оказывают антигипертензивное и антиангинальное действие и улучшают диастолическую функцию ЛЖ за счет урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ослабления ишемии миокарда. Диуретики помимо антигипертензивного эффекта улучшают диастолическую функцию ЛЖ за счет уменьшения преднагрузки на сердце и обратного развития гипертрофии ЛЖ.
   До назначения ИАПФ или блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов следует исключить тяжелую анемию (уровень гемоглобина ниже 70 г/л), гиперкалиемию (уровень калия выше 5,5 ммоль/л), почечную недостаточность (уровень креатинина выше 300 мкмоль/л [3,4 мг/дл]) и двусторонний стеноз почечных артерий, которые нередко встречаются у пожилых больных АГ. При назначении ИАПФ или блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным с умеренной почечной недостаточностью или односторонним стенозом почечных артерий требуется осторожность, чтобы своевременно диагностировать возможное прогрессирование этих состояний.
   Блокаторы a1-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин и др.) являются эффективными антигипертензивными препаратами, которые к тому же оказывают благоприятное влияние на метаболизм глюкозы и липидов и улучшают мочеиспускание у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которая часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Тем не менее использование a1-адреноблокаторов сужается. В настоящее время они рассматриваются в качестве препаратов резерва и используются при недостаточной эффективности антигипертензивных препаратов основных классов. В немалой степени это связано с тем, что в крупном рандомизированном исследовании ALLHAT (2002 г.) обнаружено достоверное увеличение частоты фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, получавших доксазозин по сравнению с получавшими диуретик хлорталидон. У больных пожилого и старческого возраста применение a1-адреноблокаторов требует особой осторожности из-за повышенного риска ортостатической и постпрандиальной гипотонии. Правда, a1-адреноблокатор длительного действия доксазозин значительно реже вызывает ортостатические реакции, чем короткодействующий празозин.
   В подавляющем большинстве случаев для контроля за уровнем АД у пожилых больных АГ приходится использовать свободные или фиксированные комбинации 2-3 антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. Из фиксированных комбинаций наиболее широкое распространение получили комбинации ИАПФ и диуретика, а также комбинации b-адреноблокатора и диуретика, b-адреноблокатора и антагониста кальция дигидропиридинового ряда или блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов и диуретиков.   

Особенности лечения пациентов с ХСН на фоне ИБС и нарушениями ритма сердца
   
У больных с хронической ИБС b-адреноблокаторы и антагонисты кальция полезны также при лечении ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, поскольку, ослабляя ишемию миокарда и уменьшая ЧСС, они могут улучшать диастолическую функцию ЛЖ. По той же причине при лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ могут быть полезными нитровазодилататоры.
   При ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ для уменьшения частоты желудочкового ритма у больных с постоянной формой мерцания предсердий без всяких ограничений могут использоваться любые b-адреноблокаторы или кардиоселективные антагонисты кальция типа верапамила и дилтиазема. Применение дигоксина может быть опасным при лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, и его без достаточных оснований не следует использовать для уменьшения частоты желудочкового ритма при мерцательной тахиаритмии. У больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий для поддержания синусового ритма из эффективных антиаритмических препаратов наиболее безопасным является амиодарон. При назначении пропафенона, соталола, хинидина и этацизина следует учитывать аритмогенный потенциал этих антиаритмических препаратов и применять их в комбинации с b-адреноблокатором. Несомненное преимущество амиодарона у пожилых больных, помимо прочего, заключается в том, что его нужно принимать 1 раз в день, тогда как соталол, хинидин-ретард и этацизин требуется принимать 2 раза в день, а пропафенон - 3 раза в день. К тому же антиаритмический эффект амиодарона (в отличие от всех других антиаритмических препаратов) сохраняется, даже если больной пропускает несколько приемов лекарства подряд.
   У больных с желудочковыми аритмиями, не угрожающими жизни больного, для длительной терапии лучше использовать один из липофильных b-адреноблокаторов с доказанной кардиопротективной активностью или амиодарон, или соталол.



В начало
/media/refer/06_05/12.shtml :: Sunday, 17-Dec-2006 21:59:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster