Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 5/2006 специалисты / кардиолог

Оптимизация лечения артериальной гипертензии и улучшение прогноза больных в поликлинических условиях


Б.Я.Барт, В.Ф.Беневская

Кафедра поликлинической терапии ГОУ ВПО "РГМУ" Росздрава, Москва

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди взрослого населения России в последние годы достигла катастрофических величин: 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин. Накопленный практический опыт клиницистов всех стран, включая нашу, свидетельствует о том, что АГ занимает ведущее место среди факторов риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. По данным официальной статистики последнего десятилетия, на долю смертности от цереброваскулярной патологии, где значительное место занимает АГ, приходится 24,6% мужчин и 37,1% женщин в общей смертности. Кроме того, АГ вносит немалый вклад (соответственно 56,6% у мужчин и 37,1% у женщин) в смертность от ИБС, поскольку она является одним из основных факторов, усугубляющих и ускоряющих развитие последней. В то же время имеются несомненные доказательства того, что антигипертензивная терапия должна проводиться длительно, по существу пожизненно и при условии ее адекватности и контроля за уровнем давления вероятность возникновения осложнений существенно снижается. Однако в поликлинических условиях эффективность проводимой медикаментозной терапии в силу различных причин, зависящих как от самих больных, так и от врачей первичного звена здравоохранения, у значительного числа больных не достигает желаемых результатов.
   Среди современных антигипертензивных препаратов, эффективно снижающих повышенное артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, практически у лиц любого возраста и пола, достаточно большое место занимают антагонисты кальция. В повседневной деятельности практикующие врачи чаще всего назначают фелодипин или амлодипин, являющиеся препаратами II поколения этой группы. В настоящее время эта группа антигипертензивных средств пополнилась новой формой нифедипина дигидропиридинового ряда пролонгированного действия в виде препарата "Нифекард XL", который представляет собой гель-матрикс с включением в него основного действующего и метаболически инертных веществ. Гель-матрикс заключен в кислотоустойчивую оболочку, которая растворяется в двенадцатиперстной кишке, после чего нифедипин начинает высвобождаться из гранул с постоянной скоростью в течение всего времени нахождения таблетки в кишечнике.
   Фармакокинетические исследования показали, что после приема этого препарата в крови поддерживается стабильная концентрация нифедипина в течение 24 ч и более. Эта особенность, обеспечивающая постепенное и постоянное высвобождение активного вещества в кровь в течение суток, делает возможным его назначение больным АГ один раз в день. В клиническом исследовании, проведенном с помощью рандомизированного перекрестного метода у больных АГ I и II степени, было показано, что нифедипин SR/GITS, назначаемый 1 раз в сутки, обладал практически таким же антигипертензивным эффектом, как и обычные дозы нифедипина (10 мг), назначаемые 3 раза в сутки (С.Ю. Марцевич и соавт., 2004).
   Нечастым назначением нифедипина SR/GITS больным АГ в реальной практической деятельности объясняется, очевидно, небольшое количество публикаций, посвященных данному препарату. В настоящем сообщении представляем обобщенные сведения ряда клиницистов (Н.А. Мухин и соавт., 2003; С.Ю. Марцевич, 2005) и свои собственные касательно практического применения нифедипина SR/GITS при лечении больных АГ I и II степени в поликлинических условиях.
   В результате назначения нифедипина SR/GITS в начальной дозе 30 мг в сутки антигипертензивный эффект наблюдался у 82-86% больных. При отсутствии такового в конце 2-й недели лечения дозу увеличивали до 60 мг (однократно или дважды в сутки). Если клинического эффекта не удавалось получить и на этой дозе препарата, что обычно наблюдалось при АГ II степени, сочетающейся с другими факторами риска, то добавление к нему небольших доз гидрохлоротиазида (12,5-25 мг в сутки) или b-адреноблокаторов сопровождалось снижением АД до целевого уровня у подавляющего большинства больных.
   Факт нормализации артериального давления у больных был подтвержден и при суточной регистрации его (СМАД). Было показано, что с помощью нифедипина XL возможно эффективно контролировать артериальное давление на протяжении суток. Весьма существенным качеством данного препарата следует признать отсутствие неблагоприятного воздействия на физиологические колебания АД. При приеме препарата суточный ритм АД не нарушался, у больных сохранялся достаточно выраженный период давления день-ночь. Терапия в течение 8-12 нед не сопровождалась повышением вариабельности АД. Отмеченное клиницистами достоверное снижение вариабельности систолического давления было, вероятно, вызвано, с одной стороны, гипотензивным эффектом препарата, с другой - непосредственным влиянием его на изменчивость АД.
   Использование СМАД привело клиницистов к предположению о том, что повреждающее влияние на состояние органов-мишеней оказывает как само повышенное давление, так и высокая вариабельность его. Роль последней в развитии поражения органов-мишеней продолжает тщательно изучаться, но имеются веские основания рассматривать ее как независимый фактор риска такого поражения. В связи с этим полученные данные о снижении повышенной вариабельности систолического давления под влиянием нифедипина SR/GITS следует расценивать как позитивные. В целом анализируя эффект действия нифедипина SR/GITS, на основании полученных результатов СМАД можно сделать вывод, что препарат по многим параметрам соответствует требованиям, предъявляемым к антигипертензивным средствам.

Преимущества препаратов кальция в сравнении с другими антигипертензивными средствами

Одним из существенных преимуществ антагонистов кальция является то, что они могут назначаться у тех больных АГ, которым противопоказан прием других препаратов. В частности, их можно назначать тогда, когда имеются противопоказания или нежелателен прием b-адреноблокаторов. Это касается больных, страдающих обструктивными заболеваниями легких, нарушением периферического кровообращения, сахарным диабетом типа 1. Дигидропиридиновые антагонисты кальция, в том числе нифедипин SR/GITS возможно назначать в тех случаях, когда имеются противопоказания к приему b-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема): при выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной синусовой брадикардии.
К числу положительных качеств нифедипина SR/GITS следует отнести отсутствие неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмен, что дает основание врачам назначать его больным АГ, страдающим одновременно сахарным диабетом и/или имеющим дислипидемию. При его приеме никогда не появляется кашель, который возможен при использовании ингибиторов АПФ. Антагонисты кальция значительно реже по сравнению с нитратами вызывают появление головной боли, что делает их альтернативными у больных, не переносящих нитраты. Важно и то, что к назначению дигидропиридиновых антагонистов кальция не существует абсолютных противопоказаний, но наличие тахиаритмий и застойной сердечной недостаточности является относительным противопоказанием. Назначение нифедипина SR/GITS не оказывает токсического воздействия на функцию печени и почек, о чем судят на основании определения активности сывороточных ферментов и содержания креатинина в крови. В связи с этим не исключается возможность назначения препарата больным с АГ и нетяжелыми поражениями печени и почек. Побочные реакции, свойственные представителям этой группы средств, при назначении данного препарата отмечались у небольшого числа больных, были слабовыраженными и не требовали его отмены. Причиной возникновения головной боли, пастозности голеней считается дилатация артериол как основной механизм действия, характерный для антагонистов кальция. Пастозность голеней можно объяснить возникновением повышенного гидростатического давления в капиллярах, связанного с преимущественным расширением прекапиллярных артерий по сравнению с посткапиллярными венулами. Врач, зная возможность появления этих побочных реакций, должен обязательно предупреждать больных о них при назначении препарата.
В международных рекомендациях, подготовленных совместно Европейским обществом гипертонии и Европейским обществом кардиологов (2003 г.), для дигидропиридиновых антагонистов кальция приводятся следующие дополнительные показания для их применения: пожилой возраст больного, изолированная систолическая артериальная гипертония, наличие сопутствующей стенокардии напряжения, признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, беременность. Приведенные показания в полной мере относятся и к нифедипину SR/GITS.


Информация о лекарственном препарате
НИФЕКАРД XL (нифедипин)
Начальная доза препарата составляет 30 мг или 60 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу постепенно, с интервалами в 7-14 дней, увеличивают. Максимальная суточная доза составляет 90 мг.
При необходимости отмены препарата дозировка постепенно уменьшается до полной отмены.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Важным показателем клинической эффективности антигипертензивного лечения у больных с АГ считается не только снижение артериального давления до целевого уровня, но и достигаемая стабильность эффекта при длительном назначении препарата. Это весьма существенно, ибо лекарственные формы антагонистов кальция короткого действия обладают способностью быстрого снижения артериального давления, которое вскоре сменяется его подъемом, а иногда и выше исходного уровня (эффект отрицательного последействия). Лекарственные формы пролонгированного действия, включая нифедипин SR/GITS, назначаемые больным, способствуют более плавному и стойкому снижению уровня артериального давления. Достигаемая стабильность последнего имеет определенное клинико-прогностическое значение. Считается, что чем больше колебания уровня артериального давления в течение суток, тем выше вероятность поражения органов-мишеней у больных с АГ. Необходимо учитывать и тот факт, что риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с АГ, значительно выше в момент максимального подъема уровня артериального давления, что достаточно часто наблюдается особенно в ранние (4-9 ч) утренние часы. Поэтому назначение нифедипина SR/GITS, устраняющего резкие подъемы артериального давления, в значительной степени уменьшает риск возникновения тяжелых и серьезных осложнений, каковыми являются различные проявления острого нарушения мозгового кровообращения, особенно инсульты и острый инфаркт миокарда. Следует отметить, что имеющиеся данные значительного числа клиницистов свидетельствуют о том, что длительное назначение больным с АГ антагонистов кальция пролонгированного действия имеет преимущество по сравнению с другими антигипертензивными препаратами в плане профилактического предупреждения первичного мозгового инсульта.
   К числу значимых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ относится гипертрофия левого желудочка, наличие которой сопряжено с возникновением ишемии миокарда, различных нарушений сердечного ритма, вплоть до серьезных с летальным исходом и хронической сердечной недостаточности.
   Накопленные на сегодняшний день данные клиницистов однозначно позволяют считать, что нифедипин SR/GITS, как и другие представители дигидропиридинов II поколения пролонгированного действия, назначаемый в адекватной дозе, уменьшает гипертрофию левого желудочка. При этом отмечается достоверное снижение массы миокарда, уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки его. При этом не происходит изменений размеров полостей левого желудочка, фракции выброса, ударного объема и сердечного выброса. В конечном итоге уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка способствует существенному снижению риска развития указанных выше тяжелейших осложнений и тем самым улучшающих течение и прогноз у больных с АГ.
   Оценивая клиническую эффективность антигипертензивного действия любого препарата, следует учитывать его влияние на частоту сердечных сокращений. Весьма желательно, чтобы снижение АД не сопровождалось увеличением частоты сердечных сокращений, которое рассматривается клиницистами в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистой смертности, в том числе у больных с АГ. В одном из наших исследований (Б.Я.Барт, В.Ф.Беневская, 2003) полученный гипотензивный эффект при лечении нифекардом XL у 12 из 50 больных вызвал незначительное учащение частоты сердечных сокращений, которая достоверно увеличилась в среднем на 3,4±0,9 уд/мин, что составило 5,1% от исходных показателей, и сохранялась в течение всего периода приема препарата. Отсутствие выраженного увеличения частоты сердечных сокращений следует расценивать в качестве важного положительного свойства нифедипин SR/GITS как одного из представителей группы антагонистов кальция, применяющихся при лечении артериальной гипертонии.
   Таким образом, выраженный антигипертензивный эффект, хорошая переносимость, отсутствие неблагоприятного воздействия на углеводный, липидный обмен, а также достаточно большой круг сопутствующих АГ заболеваний, порой ограничивающих назначение антигипертензивных препаратов других групп, позволяют рекомендовать нифедипин SR/GITS для более широкого использования в поликлинических условиях.



В начало
/media/refer/06_05/25.shtml :: Sunday, 17-Dec-2006 21:59:08 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster