Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 5/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Современные принципы лечения артериальной гипертензии и пути улучшения приверженности пациентов к лечению


О.А.Кисляк

Российский государственный медицинский университет, Москва

Современное лечение артериальной гипертензии (АГ) основано на представлениях о необходимости эффективного снижения артериального давления (АД) до целевого уровня для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и снижения сердечно-сосудистой смертности. Важнейшим условием оптимального контроля АД является приверженность пациентов к лечению.
   Какие же факторы снижают приверженность пациентов к лечению, а какие повышают? Известно, что приверженность к лечению снижают негативное отношение к лечению, злоупотребление алкоголем, низкий уровень образования и культуры, а также особенности медикаментозного лечения - низкая эффективность препарата, сложный режим его дозирования, выраженность побочных эффектов, высокая цена препарата. К факторам, повышающим приверженность пациентов к лечению, относят высокий уровень образования, более высокий доход, состояние в браке, высокий уровень культуры, высокий исходный уровень АД, женский пол.
   В связи с этим важнейшими условиями повышения приверженности пациентов к лечению являются понимание ими целей, задач, современных методов и принципов лечения, а также правильный выбор варианта антигипертензивного лечения врачом. Хотя в комплекс лечебных мероприятий для контроля АД, безусловно, входят немедикаментозные методы (изменение образа жизни, увеличение физических нагрузок, отказ от курения, нормализация избыточной массы тела, ограничение употребления соли и др.), важнейшую роль играет использование медикаментозных антигипертензивных препаратов.
   В настоящее время существуют ясные, обоснованные рекомендации по проведению антигипертензивной медикаментозной терапии у пациентов с АГ. В Российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению 2004 г. четко сформулированы основные принципы ведения больных с АГ.
   Прежде всего при определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Поэтому при решении вопроса о назначении препарата необходимо выявлять факторы риска, признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. К важнейшим факторам риска ССЗ относят возраст, мужской пол, курение, дислипидемию (общий холестерин > 6,5 ммоль/л, или холестерин липопротеинов низкой плотности > 4,0 ммоль/л, или холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин < 1,0 ммоль/л, у женщин < 1,2 ммоль/л), семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин <65 лет, у мужчин <55 лет), абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин і 102 см, у женщин і 88 см), С-реактивный белок і 1 мг/дл, нарушение толерантности к глюкозе, низкую физическую активность. При проведении дополнительных исследований устанавливается наличие поражений органов-мишеней (сердца, сосудов, почек), а также наличие ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, заболеваний периферических сосудов. Это позволяет выработать правильную тактику, которая сводится к тому, что при АГ I и II степени пациентам с высоким и очень высоким риском, также при АГ III степени требуется немедленное назначение антигипертензивной терапии. При АГ I и II степени (умеренный риск) при АД і 140/90 мм рт. ст. медикаментозное лечение может назначаться через 3 мес при неэффективности немедикаментозной терапии, при АГ I и II степени (низкий риск) при АД і 140/90 мм рт. ст. - через 3-12 мес.
   Еще одним принципом ведения больных с АГ является использование 2 стратегий стартовой терапии: монотерапии и комбинированной терапии в низких дозах (рис. 1). Следует, однако, отметить, что в последнее время акцент сделан в пользу рациональной комбинированной терапии, так как при монотерапии достижение целевого АД возможно лишь у 50% больных с АГ I степени без сердечно-сосудистых осложнений. Комбинированная терапия позволяет нейтрализовать контррегуляторные механизмы, активизирующиеся при назначении только одного препарата, уменьшить частоту возникновения нежелательных эффектов, а также обеспечивает усиление эффекта гипотензивной терапии в результате синергического и специфического действия двух препаратов на органы-мишени с обеспечением их большей защиты. Все это, несомненно, увеличивает доверие пациентов к препарату и позволяет повысить их приверженность к лечению.
   Одним из важнейших условий обеспечения адекватного контроля АД и повышения приверженности пациентов к лечению является оптимальный выбор антигипертензивного средства. Прежде всего выбор антигипертензивного препарата должен быть связан с особенностью действия препарата, его принадлежностью к определенному классу, так как в настоящее время результаты клинических исследований, проведенных по правилам доказательной медицины, позволили установить ситуации преимущественного классового выбора препаратов (рис. 2). Так, при изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) существуют показания для назначения диуретиков и антагонистов кальция, при сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) - b-блокаторов. В то же время следует признать, что, возможно, самыми полезными с патогенетической точки зрения препаратами для лечения АГ являются средства, блокируюшие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).
   РААС играет центральную роль как в возникновении АГ, так и в реализации патофизиологических процессов, которые в конечном итоге приводят к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям, таким как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сосудистое ремоделирование, нефропатия, застойная сердечная недостаточность и др.
   Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) были первой группой препаратов, действующих непосредственно на РААС, которые широко внедрены в клиническую практику. Длительный период их применения, многочисленные клинические исследования, большой опыт практических врачей по их использованию привели к тому, что в настоящее время в России эти препараты используются чаще других антигипертензивных средств. Однако хорошо известно, что ИАПФ блокируют далеко не все пути образования ангиотензина II (АТII), это ведет к неполной блокаде РААС, а у некоторых пациентов, как было показано в исследованиях при длительном применении ИАПФ, впоследствии может возникать феномен ускользания. Кроме того, АПФ имеют побочные эффекты, связанные с высвобождением брадикинина, что снижает приверженность пациентов к лечению, а также приводят к блокаде помимо АТ1-рецепторов и АТ2-рецепторов, в то время как антипролиферативное и вазодилатирующее действие последних при АГ желательно сохранить.
   История создания другой группы препаратов со свойствами подавления активности РААС - блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) - связана с появлением возможности реализовать альтернативные по отношению к ИАПФ подходы к блокаде РААС исключительно через АТ1-рецепторную систему. Создание БРА позволило осуществлять блокаду АТ1-рецепторов при сохранении способности циркулирующего АТII взаимодействовать с АТ2-рецепторами, что способствует дополнительным органопротективным эффектам. Принципиальные различия между БРА и ИАПФ заключаются именно в сохранении функции АТ2-рецепторов (рис. 3). Как следствие снижается окислительный стресс, улучшается функционирование эндотелия сосудов, снижаются темпы пролиферации клеток, тормозится процесс атеросклеротического повреждения сосудов. Именно поэтому эта новая группа препаратов заняла ведущее место в ряду антигипертензивных средств во многих странах и с каждым годом получает все более широкое распространение.
   Говоря об этой группе препаратов, следует отметить, что в настоящее время завершились крупные исследования с участием БРА, продемонстрировавшие высокую антигипертензивную эффективность препаратов этой группы, непревзойденную переносимость, а также наличие у БРА целого ряда благоприятных органопротективных эффектов, что способствует значительному снижению при их применении не только суммарного риска неблагоприятных исходов, но и сердечно-сосудистой (ССС) и общей смертности.

Рис. 1. Выбор стратегии терапии для достижения целевого уровня АД (Российские рекомендации, второй пересмотр, 2004.

Рис. 2. Показания к назначению антигипертензивных препаратов.

Рис. 3. Фармакологические эффекты ИАПФ и БРА.

Показатель ИАПФ БРА Комбинация
Стимуляция АТ1 ↓↓ ↓↓
Стимуляция АТ2 ↑↑
Активность ренина плазмы
Уровень брадикинина = =/
Уровень АТ II =

Рис. 4. Антигипертензивная терапия: частота продолжения в течение 2 лет (n=24 000) (Alan J Chaput Consulting, Canadian Cardiovascular Congress, 2000).

Рис. 5. Сравнение фармакокинетического профиля некоторых БРА.

Показатель Телмисартан Лосартан Ирбесартан Кандесартан Цилексесил Эпросартан Валсартан
Активный метаболит Нет Да - E3174 Нет Кандесартан Нет Нет
Биодоступность, % 30-60 ~30 60-80 40 13 25
Терминальное Т1/2, ч ~24 6-9 11-15 5-9 5-9 6-9
Связывание с белками, % >98 99,8 90-92 >99 98 94-97
Дозировка 1 раз в день 1 раз в день/2 раза в день 1 раз в день 1 раз в день 1 раз в день 1 раз в день

Рис. 6. Результаты исследования ICE с ирбесартаном
(Hasford J et al. J Human Hypertens, 2002, 16: 569-75).

 

Информация о лекарственном препарате

АПРОВЕЛЬ (ирбесартан)
Начальная и поддерживающие дозы составляют 150 мг 1 раз в сутки.
При необходимости дозу можно увеличить до 300 мг 1 раз в сутки или назначить комбинированную антигипертензивную терапию. Пациентам, находящимся на гемодиализе, или пожилым пациентам в возрасте старше 75 лет рекомендуемая начальная доза составляет 75 мг в сутки. У пациентов с почечной недостаточностью (без нарушений электролитного обмена), легкими или умеренно выраженными нарушениями функции печени коррекции дозы не требуется.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

  Длительность действия большинства БРА значительна, что позволяет осуществлять контроль АД 24 ч в сутки при приеме препарата 1 раз в день. Только лосартан иногда назначают 2 раза в день. Важность этих характеристик БРА следует иметь в виду при оценке их способности предотвращать серьезные сердечно-сосудистые осложнения (ССО). В целом ряде исследований показано, что в утренние часы (с 6.00 до 12.00) имеется повышенный риск таких ССО, как внезапная смерть, острый инфаркт миокарда, стенокардия, "немая" ишемия миокарда, мозговой инсульт. Это в том числе объясняется повышением активности РААС, что приводит к утреннему подъему АД. В ряде исследований показано, что в течение дня активность ренина плазмы ниже, чем в ночные часы, а своего пика она достигает к 8.00. В последних исследованиях получены свидетельства более сложных механизмов регуляции циркадной вариабельности АД, однако концепция о значении повышения активности ренина плазмы сохранила свое лидирующее значение. В этом смысле контроль АД с помощью БРА можно считать целесообразным как с точки зрения влияния на патофизиологические механизмы, приводящие к утреннему подъему АД, так и с позиций защищенности пациентов на период начала действия препарата при очередном утреннем приеме. Тем не менее различия во времени полувыведения препаратов влияют на целый ряд характеристик, связанных с контролем АД в течение суток. Большое значение имеет определение такого показателя, как отношение остаточного эффекта (степени снижения АД через 24 ч после приема препарата) к пиковому эффекту (степени снижения АД на максимуме действия препарата). В целом ряде плацебо-контролируемых исследований было показано, что у всех БРА эта величина превышает 50%.
   Все препараты этой группы отличаются хорошей переносимостью. Хорошо известно, что различный профиль побочных эффектов современных антигипертензивных препаратов, таких как диуретики, b-блокаторы, ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов, может ограничивать приверженность больных лечению и соответственно общую эффективность терапии. Показано, что вероятность прекращения лечения больным существенным образом связана с тем, какой препарат назначается для начальной терапии. Метаанализы назначений различных гипотензивных препаратов обнаружили, что процент пациентов, продолжающих антигипертензивную терапию БРА в течение 2 лет, значительно выше, чем другими препаратами (рис. 4). Это объясняется в том числе и тем, что частота побочных эффектов у БРА такая же, как и при использовании плацебо. Особо следует отметить, что у БРА отсутствует действие на уровень брадикинина, что практически исключает возможность возникновения нежелательных явлений, таких как сухой кашель и ангионевротический отек, свойственных ИАПФ. Противопоказаниями к применению БРА являются только беременность и индивидуальная непереносимость. Препараты следует с осторожностью применять при значительной почечной недостаточности, патологии желчевыводящих путей, в связи с тем что БРА в основном выводятся из организма с желчью.
   Органопротективное действие БРА и их способность влиять на конечные точки также доказаны в целом ряде клинических исследований. Первым завершившимся исследованием такого рода было исследование LIFE. Его результаты показали, что препарат класса БРА лосартан имел более выраженную эффективность в отношении снижения ССЗ, особенно мозгового инсульта, и смертности по сравнению со "старым" антигипертензивным средством b-блокатором атенололом. В этом же исследовании и исследовании SCOPE, оценивавшем эффективность кандесартана, доказано, что БРА положительно влияют на когнитивные функции, играют важную роль в обеспечении защиты головного мозга, и при их применении было выявлено существенное снижение частоты развития смертельного и несмертельного инсульта. В исследовании RENAAL с препаратом "Лосартан" получены данные о высокой эффективности БРА у пациентов с сахарным диабетом, в том числе в отношении снижения протеинурии, что позволило рекомендовать эти препараты в качестве препаратов первого выбора для лечения больных с АГ, сахарным диабетом типа 2 и диабетической нефропатией. Успешными оказались результаты использования БРА у пациентов с АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка (ГЛЖ). В качестве примера можно привести исследование CATCH с препаратом "Кандесартан". По результатам этого исследования кандесартан не уступает ИАПФ эналаприлу по способности вызывать регресс гипертрофии миокарда.
   При выборе препарата из группы БРА следует помнить о важных требованиях, предъявляемых к антигипертензивному препарату. Антигипертензивный препарат должен осуществлять постоянный контроль АД в течение суток, при этом колебания АД должны быть минимальными. Он должен обеспечивать максимально надежную защиту от серьезных сердечно-сосудистых событий и повреждения органов-мишеней. Применение препарата не должно сопровождаться нежелательными явлениями. И наконец, для удобства пациентов и соблюдения ими режима лечения препарат должен приниматься 1 раз в день. Последнее очень важно, так как простой режим дозирования повышает приверженность пациентов к лечению.
   Фармакологические характеристики БРА имеют значительные различия, что, безусловно, влияет на продолжительность их действия, эффективность контроля АД и защитные свойства в отношении сердечно-сосудистой системы (рис. 5). У некоторых БРА имеются активные метаболиты, другие становятся активными после метаболических превращений в печени. Различаются БРА и по механизму действия. Некоторые представители этой группы являются конкурентными блокаторами АТ1-рецепторов, обратимо связываясь с ними. Другие же действуют как неконкурентные блокаторы. Все препараты этой группы более чем на 90% связываются с белками. Различаются эти препараты и по продолжительности действия. Наибольшую продолжительность действия имеют телмисартан и ирбесартан.
   Одним из наиболее эффективных новых БРА является препарат "Ирбесартан" (Апровель). При артериальной гипертензии ирбесартан назначают в дозе 150-300 мг 1 раз в сутки. В клинических исследованиях было показано, что препарат обеспечивает надежный контроль АД более чем у 70% пациентов. Показана эффективность препарата у больных с поражением почек, а также при сахарном диабете. Максимальный эффект ирбесартана наблюдается через 3-6 ч после приема. Антигипертензивный эффект ирбесартана наблюдается в течение года и более. Этот препарата рекомендуется к применению не только у взрослых, но и у детей и подростков. В IV отчете Рабочей группы по контролю за артериальной гипертензией у детей и подростков 2004 г., подготовленном Американской педиатрической академией, ирбесартан включен в перечень антигипертензивных средств, которые можно использовать в детском и подростковом возрасте.
   В настоящее время имеется существенная доказательная база, свидетельствующая о том, что ирбесартан является мощным блокатором АТ1- рецепторов, обладает прекрасным фармакокинетическим профилем и профилем переносимости и демонстрирует целый ряд органопротективных эффектов, как характерных в целом для класса БРА, так и свойственных именно этому представителю класса.
   В исследовании ICE было показано, что ирбесартан значительно чаще, чем антигипертензивные препараты других классов и лосартан, сохраняет свой антигипертензивный эффект и используется пациентами в виде монотерапии на протяжении 12 мес от начала лечения (рис. 6). Эти данные свидетельствуют, что при лечении ирбесартаном пациенты демонстрируют высокую приверженность к лечению. Кроме того, у многих пациентов препарат можно использовать в виде монотерапии. При его назначении в момент инициации антигипертензивного лечения необходимость в присоединении других антигипертензивных средств составляет всего 16,1%, в то время как для других антигипертензивных препаратов - 25,3%, а для лосартана - 24,5%.
   Впечатляющие результаты были получены при изучении ренопротективных эффектов ирбесартана по программе PRIME. Исследование IRMA 2, проведенное в рамках этой программы, показало, что ирбесартан вызывает дозозависимое снижение частоты развития микроальбуминурии. В исследовании IDNT показано, что ирбесартан не только не уступает антагонисту кальция амлодипину по влиянию на систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, но при лечении этим препаратом достоверно реже наблюдается развитие конечной стадии заболевания почек, а также смерть от любых причин.
   В исследовании SILVHIA убедительно продемонстрированы преимущества ирбесартана в сравнении с атенололом в отношении регресса ГЛЖ. Именно в этом исследовании впервые было обнаружено интересное свойство ирбесартана уменьшать дисперсию QT, снижая продолжительность интервала QT. В последующем в целом ряде менее крупных исследований эти данные были подтверждены и было обнаружено, что присоединение ирбесартана к терапии амиодароном после кардиоверсии при мерцательной аритмии позволяет значительно повысить вероятность сохранения синусового ритма. Это оригинальное свойство ирбесартана в настоящее время исследуется в крупном многоцентровом исследовании ACTIVE.
   Важным свойством ирбесартана является его положительное влияние на ССЗ и смертность, продемонстрированное в целом ряде уже перечисленных исследований. В настоящее время в исследовании I-Preserve изучается способность ирбесартана уменьшать ССЗ и ССС у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией.
   Выводы, которые были сделаны по результатам этих и некоторых других исследований, позволили сформулировать показания к применению БРА у пациентов с АГ. В Рекомендациях по лечению АГ Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003 г.) это нефропатия при сахарном диабете типа 2, микроальбуминурия при сахарном диабете, протеинурия, ГЛЖ и кашель при лечении ИАПФ. В VII отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ (JNC VII) БРА рекомендуется применять при сердечной недостаточности, сахарном диабете, нефропатии. В Российских рекомендациях (второй пересмотр) 2004 г. предлагается использование БРА прежде всего в таких клинических ситуациях, как диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 1 и 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, ГЛЖ и кашель, вызванный ИАПФ.



В начало
/media/refer/06_05/28.shtml :: Sunday, 17-Dec-2006 21:59:10 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster