Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 5/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / РЕВМАТОЛОГ

Анкилозирующий спондилит


А.Г.Бочкова

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошные суставов (сакроилеит) и позвоночника (спондилит). Кроме того, у многих больных встречаются в различных сочетаниях энтезиты, периферический артрит, поражение глаз (увеит), сердца (миокардит), аорты (аортит), почек (IgA-нефропатия) и других внутренних органов.
   Несмотря на многолетнее изучение болезни, его этиология и патогенез до сегодняшнего дня остаются неясными. До сих пор не установлено, какие структуры в позвоночнике и суставах поражаются в первую очередь и какие процессы приводят к анкилозированию позвоночного столба.
   Известно, что предрасположенность к развитию анкилозирующего спондилита (АС) связана с наличием антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B27, расположенного на коротком плече 6p хромосомы. HLA-B27 обнаруживается не менее чем у 90% больных АС, но его патогенетическая роль не расшифрована.
   АС развивается в возрасте 15–40 лет, чаще в течение третьего десятилетия жизни, хотя нередко возникает и у детей. Считается, что в целом мужчины заболевают АС примерно в 2,4 раза чаще, чем женщины. Известно также, что легкие варианты течения АС встречаются одинаково часто у мужчин и женщин, а тяжелые чаще у мужчин (примерно в соотношении 1:10).
   Патоморфологической основой АС являются воспалительная энтезопатия (поражение мест прикрепления к костям сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов), воспаление собственно костной ткани (остеит), а также синовит. Поражаются преимущественно малоподвижные суставы: крестцово-подвздошные, дугоотростчатые, реберно-позвоночные, грудино-ключичные, манубрио-стернальные, а также крупные суставы конечностей. В результате хронического воспаления малоподвижных суставов возникает хондроидная метаплазия, последующая оссификация и анкилоз. Более чем у половины больных в процесс вовлекаются периферические суставы, в том числе так называемые корневые суставы – тазобедренные и плечевые. Они могут вовлекаться на любой стадии болезни, артрит этих суставов нередко бывает первым или одним из первых симптомов АС. Периферический артрит может быть нестойким, примерно у четверти больных он проходит бесследно. Типичные локализации воспалительных энтезопатий – области подвздошных гребней, большие вертелы бедренных костей, седалищные бугры, пятки, остистые отростки позвонков, грудино-реберные сочленения. В области больших вертелов и пяток могут возникать бурситы (вертельный, подпяточный, ахиллобурсит).
   В патологический процесс могут вовлекаться и другие органы и системы. Из системных проявлений при АС наиболее часто отмечается увеит, риск развития которого составляет от 20 до 40%. Воспаление в основном локализуется в передних отделах сосудистой оболочки глаза (передний увеит, или иридоциклит). Почти всегда одномоментно поражается один глаз, но могут поочередно вовлекаться и оба глаза. Увеит начинается остро и обычно длится меньше 3 мес, отличается склонностью к рецидивированию. Он может за много лет предшествовать первым проявлениям заболевания или дебютировать на фоне малосимптомно протекающего АС.
   У 2–10% больных АС наблюдается поражение аорты (воспаление и фиброз восходящей части, аортит) и межжелудочковой перегородки сердца с развитием недостаточности аортального клапана и нарушениями проводимости.
   Может развиваться IgA-нефропатия, проявляющаяся небольшой протеинурией, эритроцитурией, повышением уровня IgA в крови. Эту патологию следует отличать от лекарственной нефропатии. Редко наблюдается вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек.
   Другие системные проявления наблюдаются редко. Возможен медленно прогрессирующий фиброз верхушек легких, синдром “конского хвоста”, являющийся скорее осложнением деструктивных изменений позвоночника (характерны нарушения чувствительности в промежности и нижних конечностях, слабость мышц ног, нарушения функции тазовых органов). Еще одним системным проявлением АС можно считать выраженное похудание, или кахексию, возникающую на ранних стадиях АС.
   При длительном течении АС диагноз не представляет особенных трудностей не только для ревматолога, но и для врача любой специальности. Однако на ранней стадии установление достоверного диагноза АС требует участия ревматолога высокой квалификации. Известно, что даже в последние годы диагноз АС устанавливается с большим запозданием. Например, в Германии средний срок установления диагноза АС от начала первых проявлений заболевания составлял у мужчин 8,4 года, а у женщин – 9,8 года. Это связано с рядом объективных и субъективных обстоятельств. У взрослых главная причина запаздывания диагноза заключается в нередком субклиническом или “приступообразном” дебюте позвоночных проявлений болезни, из-за чего пациенты редко обращаются за медицинской помощью. У детей и подростков в течение многих лет может преобладать артрит периферических суставов, который не всегда легко классифицировать. Еще одна объективная причина запаздывания диагноза АС – это медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита, которые имеют решающее диагностическое значение.
   До недавнего времени не существовало методов лечения АС, способных надежно и стойко контролировать симптомы заболевания. Эта ситуация не менялась в течение длительного времени, поэтому у врачей и пациентов сформировалось состояние определенной успокоенности. Пациенты были вынуждены терпеть выраженную боль и смиряться с прогрессирующими нарушениями движений и постепенным снижением качества жизни. При отсутствии выбора эффективных методов лечения врач также смирялся с дискомфортом, болью и нарушением трудоспособности, имеющимся у больных АС. Появление высокоэффективной терапии (ингибиторов фактора некроза опухолей альфа (ФНО-a) одновременно привело к резкому повышению интереса к самой болезни. Были усовершенствованы или разработаны вновь подходы к оценке активности заболевания (индекс активности BASDAI), функциональных нарушений (индекс BASFI), нарушений движений в позвоночнике (метрологический индекс – BASMI), рентгенологического прогрессирования (индекс – BASRI). Выяснилось, что с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) удается выявлять изменения в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике, которые предшествуют рентгенологической патологии. Начата актуальная работа по созданию новых критериев диагноза раннего АС.   

Ранние клинические признаки АС
   
У взрослых одним из наиболее ранних симптомом АС является сакроилеит – воспаление крестцово-подвздошных суставов. Боль при сакроилеите чаще появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется глубоко в ягодицах, области крестцово-подвздошных суставов, может иррадиировать в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в область больших вертелов бедренных костей. В ряде случаев боли при сакроилеите могут быть сильными и имитировать радикулит или поражение тазобедренного сустава – коксит. Сакроилеит может проявляться и так называемыми альтернирующими (перемещающимися) болями в ягодицах, больной указывает на перемещение этих болей с одной стороны на другую даже в течение одного дня.
   Другим ранним симптомом АС являются боли в нижней части спины. Существенной особенностью как болей в пояснице, так и болей в области крестцово-подвздошных сочленений при АС является их воспалительный характер. Боли отмечаются в состоянии покоя, в утренние часы (сопровождаясь скованностью) и уменьшаются при движениях, иногда проходят во второй половине дня. Врачам общей практики, мануальным терапевтам и неврологам, к которым чаще обращаются пациенты АС в начале заболевания, необходимо проявлять повышенное внимание к тем пациентам молодого возраста, у которых болевые ощущения в нижней части спины имеют указанный характер. У всех таких пациентов целесообразно проведение рентгенографии таза, исследование СОЭ, подробное изучение анамнеза болезни и семейного анамнеза (в поисках симптомов, характерных для всех спондилоартритов), а также определение HLA-B27.
   У детей и подростков АС, за редким исключением, начинается с артрита периферических суставов и воспаления энтезисов и длительное время протекает без поражения позвоночного столба. Если же изменения со стороны позвоночника отмечаются, то они, как правило, обусловлены сопутствующими невоспалительными заболеваниями. Поэтому ранняя диагностика АС в детском возрасте должна опираться на критерии спондилоартритов и выявление HLA-B27. Вопрос о том, какое именно заболевание из группы спондилоартритов имеет место у данного пациента, решается путем дополнительного обследования и наблюдения.   

Диагностика сакроилеита
   
Принципиальное значение для диагностики АС имеет выявление сакроилеита. Первые рентгенологические изменения крестцово-подвздошных суставов у взрослых появляются обычно не ранее чем через год после начала болей в нижней части спины, а у детей – значительно позже. Для более ранней диагностики сакроилеита рекомендуется в случае выявления на обычной рентгенограмме минимальных изменений, вызывающих подозрение на воспаление этих суставов, использовать рентгеновскую компьютерную томографию. Этот метод целесообразно применять и при невозможности получить качественное изображение крестцово-подвздошных суставов на обычных снимках с целью проведения дифференциального диагноза сакроилеита с другими изменениями этих сочленений (остеоартроз и др.). На основании рентгенологического исследования принято разделять сакроилеит на 4 стадии.   

Критерии диагноза АС
   
В соответствии с существующими критериями диагноз определенного АС может быть установлен только в случае выявления рентгенологических признаков сакроилеита не менее 2-й стадии. Чувствительность этих критериев составляет 83%, а специфичность – 98%. Следует подчеркнуть, что эти критерии являются классификационными и используются в основном для научных исследований. Для клинической практики они необходимы, но недостаточны, поскольку не учитывают дифференциально-диагностические признаки и индивидуальные особенности пациента.
   В последние годы появились данные, позволяющие предполагать, что с помощью МРТ воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов могут быть обнаружены до появления рентгенологических признаков сакроилеита.   

Активность АС
   
Определению степени активности АС придается большое значение, так как она позволяет судить в первую очередь об адекватности проводящегося лечения. Предпочтение отдается анализу боли и скованности пациента, а не повышению лабораторных показателей воспаления (СОЭ или С-реактивного белка), которые при активном АС очень часто вообще не изменены или изменены неадекватно по сравнению с клиническими показателями. Принято использовать суммарный показатель самочувствия пациентов (индекс BASDAI), который определяется путем подсчета количественно выраженных ответов на ряд стандартных вопросов. Активность АС считается высокой, если индекс BASDAI составляет 40 единиц и более. Как показали исследования в различных странах, этот индекс весьма полезен для решения вопроса о выборе терапии, для контроля эффективности лечения. Он понятен пациентам, работа с ним не занимает много времени у пациента и врача. Поэтому индекс BASDAI настойчиво рекомендуется для использования в повседневной практике врача.
   В случае наличия у больных АС артрита периферических суставов, воспаления энтезитов, а тем более увеита или других органных проявлений, активность болезни должна оцениваться не только на основании индекса BASDAI, но и с учетом других показателей (число воспаленных и болезненных суставов или энтезисов и т. д.). Кроме того, для определения степени активности АС должно приниматься во внимание предшествующее течение и прогрессирование болезни (в том числе рентгенологическое), результаты применения стандартных методов лечения (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, локальная терапия стероидами). На активность АС часто влияет психологический статус пациента: степень тревожности, депрессии, а также сопутствующие внутренние болезни.   

Течение и прогноз
   
Для выбора терапии помимо учета активности необходимо принимать во внимание факторы, определяющие неблагоприятный прогноз АС. К ним относятся: коксит, стойкий артрит периферических суставов, развитие болезни в детском возрасте, раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника, поражение височно-нижнечелюстных суставов, системные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз), неэффективность НПВП.
   Наиболее важными факторами, имеющими значение для прогноза функциональной недостаточности, являются возраст начала и клинический вариант начала АС, быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.
   Считается, что прогноз последующих функциональных нарушений определяет состояние пациента через 10 лет от начала болезни. Если к этому времени значительных нарушений не отмечается, то прогноз благоприятен, и наоборот.
   Одним из основных факторов неблагоприятного прогноза больных АС является поражение тазобедренных суставов (коксит) и шейного отдела позвоночника. Коксит чаще возникает у детей и юношей и в большинстве случаев является двусторонним. У взрослых коксит чаще развивается в течение первых 10 лет болезни. Клинической особенностью течения коксита у больных АС является нестойкость клинических проявлений, волнообразность течения в первые годы, поэтому следует придавать значение даже небольшим болям и ограничениям движений в тазобедренных суставах.
   Формирование шейного кифоза, так же как и поражение височно-нижнечелюстных суставов, часто протекает безболезненно или сопровождается небольшими болями. Функциональные нарушения этой локализации бывают значительными и порой приводят к невозможности выполнения эндоскопического исследования желудка, интубации трахеи, ограничениям в питании. Необходимо активное наблюдение пациентов, у которых уже в дебюте АС имеются даже небольшие жалобы в области шейного отдела позвоночника, тазобедренных и височно-нижнечелюстных суставах. Выявление данных факторов риска неблагоприятного течения болезни служит показанием к активной терапии, в том числе биологическими препаратами.
   В целом прогноз для жизни у больных АС благоприятный, за исключением случаев развития амилоидоза. Беременность практически не влияет на отдаленный прогноз болезни, но может сопровождаться усилением воспаления.   

 

Характеристика воспалительных болей в нижней части спины

1. Возраст начала болей менее 40 лет.
2. Продолжительность болей 3 мес и более.
3. Постепенное начало болевых ощущений.
4. Утренняя скованность.
5. Усиление болей в покое и уменьшение после упражнений.

Боли считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков.

Классификационные критерии спондилоартритов

Воспалительная боль в позвоночнике и/или наличие синовита (асимметричного, преимущественно нижних конечностей) в прошлом или в настоящее время,
и хотя бы один из следующих признаков (в настоящее время или в прошлом):
• Особый семейный анамнез (наличие у родственников первой или второй степени родства АС, псориатического артрита, острого увеита, реактивного артрита или воспалительных заболеваний кишечника).
• Псориаз (установленный врачом).
• Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит), диагноз которого установлен врачом и подтвержден рентгенологически или эндоскопически.
• Боль в ягодицах, переходящая с правой ягодицы на левую.
• Энтезопатия (спонтанная боль или болезненность, установленная врачом в месте прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза).
• Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита).
• Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит, или острая диарея в течение 1 мес до развития артрита).
• Сакроилеит, выявленный при рентгенографии: двусторонний (стадия II–IV) или односторонний (стадия III–IV).

Рентгенологические стадии сакроилеита (по Келгрену)

стадия 1: подозрение на наличие изменений.
стадия 2: минимальные изменения (небольшие локальные области эрозий или склероза; ширина суставной щели не изменена).
стадия 3: несомненные изменения (умеренно или значительно выраженный сакроилиит, характеризующийся эрозиями, склерозом, расширением, сужением суставной щели или частичным анкилозом сустава).
стадия 4: значительные изменения (полный анкилоз сустава).

Модифицированные Нью-Йоркские классификационные критерии АС

Клинические критерии
• Боль в нижней части спины и скованность, уменьшающиеся после физических упражнений, но сохраняющиеся в покое (в течение более 3 мес).
• Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости.
• Ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц (в зависимости от возраста и пола)*.
Рентгенологический критерий
• Сакроилеит: двусторонний (стадия 2) или односторонний (стадия 3–4)

Диагноз определенного АС устанавливается при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного любого клинического критерия.

* У молодых взрослых лиц норма составляет 5–6 см.

 

Индекс активности анкилозирующего спондилита – BASDAI

Каждый вопрос сопровождается визуальной аналоговой 100-миллиметровой шкалой. Около левой крайней точки шкалы указывается ответ “Не было”, а около крайней правой точки – ответ “Очень сильная”. Пациента просят ответить на все вопросы, сделав отметку ручкой на каждой шкале.

1. Как бы Вы охарактеризовали выраженность слабости (утомляемости) в целом за последнюю неделю?
2. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее, спине или тазобедренных суставах в целом за последнюю неделю?
3. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах (кроме шеи, спины или тазобедренных суставов) или их припухлости в целом за последнюю неделю?
4. Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей тела или при давлении на них в целом за последнюю неделю?
5. Как бы Вы охарактеризовали выраженность утренней скованности, возникающей после просыпания, в целом за последнюю неделю?
6. Как долго длится утренняя скованность после просыпания в целом за последнюю неделю? (Левая крайняя точка шкалы в данном случае обозначается цифрой “0”, правая крайняя точка – “2 часа и более”).

Сначала подсчитывается средняя арифметическая величина ответов на 5-й и 6-й вопросы, полученное значение складывается с результатами ответов на остальные вопросы, и вычисляется среднее значение суммы пяти показателей. Максимальное значение BASDAI составляет 100.

Информация о лекарственном препарате

РЕМИКЕЙД (инфликсимаб)
Показания к применению в ревматологии
Ревматоидный артрит (РА). Лечение больных, страдающих РА в активной форме, у которых проводившееся ранее лечение болезнь-модифицирующими антиревматическими лекарственными средствами (DMARDs), включая метотрексат, было неэффективным, а также лечение больных тяжелым прогрессирующим РА в активной форме, которым ранее не проводилось лечение метотрексатом или иными DMARDs. Лечение проводят в комбинации с метотрексатом. Комбинированное лечение Ремикейдом и метотрексатом позволяет добиться уменьшения симптомов заболевания, улучшения функционального состояния и замедления прогрессирования повреждения суставов.
Анкилозирующий спондилоартрит (АС). Лечение больных, страдающих АС с выраженными аксиальными симптомами и лабораторными признаками воспалительной активности, не ответивших на стандартную терапию. Лечение ремикейдом позволяет достигнуть уменьшения симптомов заболевания и улучшения функциональной активности суставов.
Псориатический артрит (ПА). В комбинации с метотрексатом - лечение больных, страдающих прогрессирующим ПА в активной форме, у которых проводившееся ранее лечение DMARDs было неэффективным. Лечение ремикейдом позволяет достигнуть уменьшения симптомов артрита и улучшения функциональной активности пациентов, а также уменьшения степени тяжести псориаза по индексу PASI (учитывает площадь поражения кожи и выраженность симптомов).

Противопоказания
• Реакции повышенной чувствительности на инфликсимаб, другие мышиные белки, а также на любой из неактивных компонентов препарата.
• Тяжелый инфекционный процесс, например сепсис, абсцесс, туберкулез или иная оппортунистическая инфекция.
• Сердечная недостаточность - тяжелая или средней степени тяжести.
• Беременность или грудное вскармливание.
• Возраст менее 18 лет.

Способ применения и дозы
Введение Ремикейда должно осуществляться под наблюдением врачей, имеющих опыт диагностики и лечения РА, АС, ПА.
Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее 2 ч, со скоростью не более 2 мл/мин, с использованием инфузионной системы с встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью (размер пор не более 1,2 мкм).
Лечение РА. Первоначальная разовая доза Ремикейда составляет 3 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 нед и 6 нед после первого введения и далее каждые 8 нед. При отсутствии эффекта после 12 нед лечения следует рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения терапии. Лечение Ремикейдом следует проводить одновременно с применением метотрексата.
Лечение АС. Первоначальная доза Ремикейда составляет 5 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 нед и 6 нед после первого введения и далее каждые 6-8 нед. При отсутствии эффекта в течение 6 нед (после введения двух доз) продолжать лечение не рекомендуется.
Лечение ПА. Первоначальная доза Ремикейда составляет 5 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 нед и 6 нед после первого введения и далее каждые 6-8 нед. Лечение проводят в комбинации с метотрексатом.
Повторное назначение Ремикейда при РА. В случае рецидива заболевания Ремикейд может быть снова назначен в течение 16 нед после введения последней дозы. Повторное применение препарата через 2-4 года после введения последней дозы у значительного процента пациентов сопровождается развитием аллергических реакций замедленного типа. Риск развития этих осложнений в интервале 16 нед - 2 года не известен. Поэтому проведение повторного лечения с интервалом более 16 нед не рекомендуется.
Повторное назначение Ремикейда при АС. Эффективность и безопасность препарата при его повторном применении по иной схеме (не каждые 6-8 нед) до настоящего времени не установлены.
Повторное назначение Ремикейда при ПА. Эффективность и безопасность препарата при его повторном применении по иной схеме (не каждые 8 нед) до настоящего времени не установлены.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


Хирургическое лечение

У больных АС успешно проводятся различные хирургические вмешательства, в первую очередь операции по замене тазобедренных суставов. Осуществляются также ортопедические операции при значительных деформациях позвоночника.

Лечение
   
Основной целью терапии АС является уменьшение интенсивности боли и скованности, а также поддержание максимально возможного объема движений в позвоночнике и суставах. Более радикальная цель – предотвращение или замедление прогрессирования болезни – при АС до последнего времени не ставилась, так как ее реализация была невыполнима. Лишь в последние 5 лет, по мере изучения ингибиторов ФНО-a, появилась обоснованная надежда на осуществление такой цели. Но эти препараты не заменяют и не отменяют традиционную терапию, эффективную у многих больных.
   С клинической точки зрения АС свойственна отчетливая спонтанная волнообразность течения. Поэтому алгоритм терапии различается в разные периоды течения болезни и зависит от активности клинических проявлений, варианта течения болезни и степени функциональной недостаточности.
   Нестероидные противовоспалительные препараты
   У большинства пациентов с АС основу лекарственной терапии в течение всей болезни составляют НПВП. Их роль при АС, по-видимому, следует оценивать выше, чем, например, у больных ревматоидным артритом или остеоартрозом, где НПВП рассматриваются исключительно как симптоматические средства. Постоянное применение НПВП, возможно, благоприятно влияет на течение и исходы АС. Полагают, что в случае регулярного приема НПВП может замедляться оссификация позвоночника.
   НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза. Наиболее эффективными считают диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид. Следует подчеркнуть, что у большинства больных АС наиболее эффективным препаратом данной группы остается индометацин. Он хорошо переносится даже при очень длительном приеме. Лечение индометацином начинают с небольших доз (50–75 мг в день). Затем, примерно через 5–7 дней, оценив переносимость и эффект, при необходимости постепенно повышают дозу. При длительном приеме максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг. При очень сильных болях в позвоночнике допускается повышение суточной дозы до 200 мг на непродолжительное время. Поддерживающая доза составляет 50–25 мг/сут. Индометацин у больных АС назначается обычно на 3 приема в течение дня. При особенно сильных болях в ночное время сдвигают третий прием препарата на более поздние часы или рекомендуют четвертый прием индометацина на ночь. Наиболее частыми нежелательными реакциями на индометацин являются желудочно-кишечные расстройства, головные боли, головокружения, шум в ушах, повышение артериального давления. На пролонгированные формы препарата (метиндол-ретард) лучше переходить после подбора суточной дозы индометацина.
   Из всех других “классических” НПВП у больных АС чаще применяется диклофенак, который сравним с индометацином по эффективности, а по переносимости иногда оценивается выше. Общие рекомендации по применению диклофенака натрия у больных АС такие же, как и в отношении индометацина. Эффективен при обострении АС кетопрофен, однако из-за выраженного ульцерогенного действия он не рекомендуется для длительного приема.
   Главное достоинство преимущественных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) состоит в большей гастроинтестинальной безопасности. У пациентов АС частота этих осложнений, по-видимому, ниже вследствие меньшей встречаемости таких факторов риска, как пожилой возраст и одновременное применение глюкокортикостероидов. Показаниями для применения ингибиторов ЦОГ-2 у больных АС являются: плохая переносимость не менее двух “классических” НПВП, высокий исходный риск язв желудочно-кишечного тракта (например, язвенный анамнез), а также развитие НПВП-гастропатии на фоне длительного применения “классических” НПВП. Наиболее эффективными препаратами из этой группы у пациентов с АС являются мелоксикам и нимесулид. Мелоксикам у больных АС должен применяться в суточной дозе 22,5 мг.
   Вопрос о длительности приема НПВП решается индивидуально. Многое зависит от степени облегчения, которое приносит это лечение больному. При необходимости избранный препарат может и должен применяться непрерывно (в варьирующих дозах). Целесообразно при улучшении состояния пытаться снижать дозу до минимально эффективной, а при обострении повышать ее до максимальной. При плохой переносимости со стороны желудочно-кишечного тракта или наличии факторов риска нужно назначать гастропротективные препараты.
   Образование пациентов, лечебная физкультура
   Не меньшее значение, чем прием НПВП, в лечении АС имеют ежедневные занятия спортом или лечебной физкультурой (ЛФК), массаж мышц спины, а также выполнение рекомендаций по поддержанию правильной осанки (предупреждение развития сутулости и “позы просителя”). Больной уже на самых ранних стадиях поражения осевого скелета должен быть информирован о возможных последствиях заболевания, выражающихся в нарастающей тугоподвижности всех отделов позвоночника и нарушениях осанки. Целесообразны такие занятия спортом, как плавание, ходьба на лыжах, в ранних стадиях – волейбол, бадминтон, и, напротив, нежелательны игра в футбол, длительная езда на велосипеде, гребля. На более поздних стадиях болезни нежелательны бег, контактные виды спорта, статическая нагрузка на позвоночник.
   Пациенту рекомендуется регулярное измерение роста и расстояния “затылок–стена” с целью выявления начала или усиления кифоза шейного отдела позвоночника. На ранних стадиях возникновения или прогрессирования кифоза наряду с усилением противовоспалительной терапии показано применение антикифозного корсета.
   Доказано, что функциональный статус пациентов, регулярно выполняющих упражнения дома, в среднем лучше, чем у тех, кто занимается ЛФК нерегулярно. Функциональный статус пациентов, регулярно занимающихся ЛФК с инструктором, лучше, чем тех, кто занимается ЛФК самостоятельно. Функциональное состояние пациентов, регулярно занимающихся лечебной физкультурой и ежегодно проходящих санаторно-курортное лечение с применением радоновых, сероводородных ванн и других бальнеопроцедур, обычно лучше, чем у тех, кто занимается только ЛФК. Нужно отметить, что санаторно-курортное лечение обычно не назначается при стойко высокой активности АС.
   Глюкокортикостероиды

   Глюкокортикостероиды для приема внутрь в небольших дозах у больных АС обычно неэффективны (в отношении спондилита, артрита или энтезитов). Исключениями являются увеит (при неэффективности адекватной локальной терапии), кардит, аортит и лихорадка. В этих случаях преднизолон (метилпреднизолон) назначается внутрь в суточной дозе 15–20 мг на срок до 4 нед.
   Напротив, кратковременное внутривенное введение высоких доз глюкокортикостероидов высокоэффективно при спондилите, коксите, артрите других суставов, а также увеите. Обычно предпочтение отдается метилпреднизолону (разовая доза 500–1000 мг), но, по нашим наблюдениям, ему ничем не уступает дексаметазон (разовая доза 60–120 мг). Кратковременные (30–40 мин) инфузии проводятся ежедневно или с интервалами в 1–2 дня. Общее число инфузий составляет 1–3 (что зависит от непосредственной переносимости и эффективности терапии). Этот метод терапии, учитывая хорошую переносимость, должен шире применяться у больных с высокой активностью АС. Лечебный эффект развивается быстро, но, к сожалению, кратковременен.
   У пациентов с АС с периферическим артритом и воспалением энтезисов эффективна локальная терапия глюкокортикостероидами. Возможно введение этих препаратов и в крестцово-подвздошные суставы, однако потребность в этом в клинической практике возникает довольно редко.
   Сульфасалазин и другие медленнодействующие противовоспалительные препараты
   
Показанием к применению сульфасалазина у больных АС является периферический артрит, устойчивый к терапии НПВП и локальному введению глюкокортикостероидов. Препарат назначают в суточной дозе 2–3 г (начинают с 0,5 г в день, каждую неделю повышая дозу на 0,5 г) и дожидаются результата не менее 3–4 мес. Кроме того, сульфасалазин, возможно, эффективен при часто рецидивирующем увеите. В случае же активного спондилита лечение сульфасалазином приносит пользу редко.
   Другие препараты, известные при ревматоидном артрите как медленнодействующие или изменяющие течение болезни (метотрексат, соли золота, азатиоприн, циклоспорин, лефлуномид и др.), у больных АС обычно не приводят к ожидаемому эффекту и применяются в последнее время все реже.
   Ингибиторы ФНО-a
   Более чем 5-летний опыт применения ингибиторов ФНО-a у больных АС показал, что эти препараты высокоэффективны, удовлетворительно переносятся и незаменимы при стойко высокой активности болезни, не снижающейся при использовании традиционной терапии.
   Инфликсимаб. Этот препарат пока единственный из разряда ингибиторов ФНО-a, зарегистрированных в нашей стране. В таблице приведены показания и противопоказания к применению инфликсимаба при АС.
   Инфликсимаб применяется в виде внутривенных инфузий. У больных АС оптимальной считается разовая доза препарата 5 мг на 1 кг массы тела.
   Инфликсимаб высокоэффективен (улучшение всех показателей, характеризующих состояние больных, не менее чем на 50% по сравнению с исходными значениями) примерно у 50–60% пациентов с активным АС. Неэффективность отмечается только у единичных больных. Эффект не зависит от длительности болезни, хотя рассчитывать на положительную динамику необратимых изменений позвоночника и суставов не приходится. В большинстве случаев улучшение (уменьшение боли и скованности) становится заметным уже на следующее утро после первой инфузии препарата. Максимальные лечебные возможности инфликсимаба выявляются после 2–3 инфузий, которые проводятся соответственно через 2 и 6 нед после первой. Таким образом, если к этому времени не наступает значительное улучшение, дальнейшее лечение инфликсимабом обычно прекращают. Результаты оценивают главным образом на основании клинических данных: динамики боли и скованности в позвоночнике, суставах, энтезисах, индекса BASDAI, числа воспаленных суставов, общей оценки самочувствия пациентом. Значительным улучшением принято считать не менее чем 50% положительную динамику указанных показателей по сравнению с исходными значениями. Достигнутое улучшение сохраняется обычно не более 4–10 нед. Поэтому для поддержания эффекта необходимы дальнейшие инфузии. Интервалы между ними подбираются индивидуально и составляют в среднем 6–8 нед.
   Инфликсимаб при АС применяется в виде монотерапии (одновременное использование метотрексата, как это рекомендуется при ревматоидном артрите, не требуется). До выяснения эффекта лечения обычно продолжают применять НПВП. В дальнейшем возможны снижение дозы и отмена этих препаратов.
   Длительная терапия инфликсимабом, как правило, не сопровождается ослаблением лечебного действия или учащением побочных реакций. Отмена препарата на любом этапе эффективной терапии почти всегда сопровождается постепенным возобновлением активности АС. Оптимальные режимы длительной терапии инфликсимабом пока не разработаны. К настоящему времени опубликованы результаты 5-летнего непрерывного лечения.
   Существенное значение для обеспечения оптимального проведения терапии инфликсимабом имеют организационные мероприятия. Показания для назначения данной терапии должны определяться экспертами, т. е., ревматологами, имеющими опыт работы с больными АС и применения инфликсимаба. Они же должны контролировать результат лечения. Необходимо целенаправленное обследование для исключения активных инфекций различной локализации. Инфузии препарата необходимо проводить под наблюдением обученного медицинского персонала в помещении, оборудованном для оказания неотложной помощи (существует риск развития инфузионных, аллергических и анафилактических реакций).
   Инфликсимаб в целом переносится больными АС хорошо. Серьезные нежелательные реакции, вынуждающие прекращать лечение, отмечаются примерно у 8% пациентов. Это, как правило, инфузионные реакции и реакции гиперчувствительности, развивающиеся во время проведения инфузий. К числу редких, но весьма серьезных побочных реакций относятся тяжелые инфекции различной локализации и генеза. Это диктует необходимость регулярного контроля состояния пациентов, длительно получающих инфликсимаб. Возможно некоторое учащение инфекций, не представляющих угрозы для жизни (инфекций дыхательных и мочевых путей); все они должны своевременно выявляться и адекватно лечиться. Известны также случаи гепатотоксичности, цитопений, аутоиммунных реакций.
   Обоснованно считается, что ингибиторы ФНО-a позволяют значительно расширить возможности лечения больных АС, в первую очередь тех, у кого неэффективна традиционная терапия. Активно изучается влияние этих препаратов на прогрессирование болезни. Этот эффект пока не доказан, но, скорее всего, только из-за объективных трудностей в получении веских аргументов (АС свойственна медленная динамика рентгенологических изменений).



В начало
/media/refer/06_05/43.shtml :: Sunday, 17-Dec-2006 21:59:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster