Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 5/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Инсомния в неврологической практике


Я.И.Левин

Курс сомнологии кафедры неврологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, Сомнологический центр МЗ и СР РФ, Московский городской сомнологический центр

Нарушения цикла “сон – бодрствование” являются распространенной проблемой у больных с различными неврологическими заболеваниями и достигают 100% при некоторых из них. При этом чаще всего встречаются инсомнии. Нарушения ночного сна в неврологической практике, как правило, носят вторичный характер, но лечение основного заболевания может быть недостаточно эффективным, если невролог не уделяет должного внимания особенностям цикла “сон – бодрствование”.
   Инсомния (И) – расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются “первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна”.
   По течению выделяют острые, подострые и хронические И. По степени выраженности – слабо выраженные, средней степени выраженности и выраженные.
   Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ), что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна.
   Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
   Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3–10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 мин и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им как сплошное бодрствование.
   Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного" сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном, но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Полисомнографические исследования выявляют увеличение представленности поверхностного сна (1-я и 2-я стадии фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (d-сна), увеличение двигательной активности.
   Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
   К сожалению, не всегда существует возможность объективного обследования больных, и врачу приходится опираться только на клиническую картину нарушений сна, что в свою очередь может вызывать определенные сложности в диагностике состояния. Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как синдром искаженного восприятия сна (или “агнозия сна”). Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при объективной длительности сна в 6 ч и более) нерационально.
   Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший “инсомнический потенциал”, что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменениями цикла “сон – бодрствование”. У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и др., в качестве причины инсомнии.
   У больных с неврологическими заболеваниями может отмечаться и обратная ситуация, когда на фоне серьезных неврологических расстройств (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.) пациенты игнорируют расстройства собственного сна, считая их малозначимыми.
   Чаще всего на нарушения ночного сна обращают внимание больные с различными невротическими расстройствами. Инсомния входит в критерии диагноза различных невротических расстройств и лидирует в жалобах в 70% случаев, хотя по объективным критериям можно говорить о наличии нарушений сна у больных с невротическими проявлениями в 100% случаев.
   Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства. Особая роль в развитии инсомнии принадлежит тревоге и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах отмечаются нарушения ночного сна в 83–100% случаев. Инсомния при депрессии может быть как основной жалобой (маскирующей депрессию), так и одной из многих. Инсомния при депрессии может иметь свои особенности, а именно ранние утренние пробуждения, короткий латентный период быстрого сна и “a–d”-сон. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлиненным засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.
   Синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, синдром “беспокойных ног”, синдром периодических движений конечностей во сне), лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств. Инсомния при синдроме апноэ во сне сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме апноэ во сне в основном характеризуется этим феноменом) являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Наиболее серьезной проблемой является то, что назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.
   Существенные особенности сна отмечаются у больных с паническими атаками. У 25% больных отмечаются панические атаки бодрствования, в 21% случаев – панические атаки сна, у оставшихся 54% больных панические атаки отмечаются как в период бодрствования, так и сна. Панические атаки сна отличаются от панических атак бодрствования особенностями пароксизма (меньшая продолжительность, больший удельный вес фобических и психосенсорных проявлений и меньший – вегетативных симптомов), преимущественно редкими пароксизмами, преобладанием тенденций к тревожности и более выраженным нарушениям адаптации. У больных с паническими атаками сна и бодрствования наиболее выражены психовегетативные и инсомнические проявления. Для больных паническими атаками бодрствования характерны негрубые нарушения в структуре сна, преимущественно в быстром сне. При панических атаках сна также наблюдаются признаки повышенной вегетативной и ЭЭГ-активации в расслабленном бодрствовании, перед засыпанием и при спонтанных ночных пробуждениях. Таким образом, предпосылкой для возникновения панических атак сна являются описанные особенности бодрствования перед засыпанием, что подтверждено специальным анализом циклической организации ночного сна. Для панических атак сна характерны нарушения в структуре сна, затрагивающие быстрый сон и d-сон. Для панических атак и сна, и бодрствования типичны максимальные нарушения в структуре сна, затрагивающие все стадии сна (быстрый сон, поверхностный и глубокий медленный сон). Нарушения текущего функционального состояния мозга в цикле “сон – бодрствование” могут играть ключевую роль в инициации панических атак. Избыточная активность системы пробуждения может проявляться либо в период бодрствования, либо в переходный период от дневного бодрствования ко сну и в течение 1-го и 2-го циклов сна, что и создает предпосылки для возникновения либо панических атак бодрствования, либо панических атак сна или их комбинации.
   Клиническая картина мозгового инсульта тесно связана с циклом “сон-бодрствование”. В 75% случаев инсульты развиваются в дневное время, а остальные 25% появляются в период ночного сна. Диссомния при инсультах по субъективным параметрам отмечается в 45–75%, а по объективным данным в 100% случаев и может проявляться в появлении или усилении инсомнии, синдрома апноэ во сне, инверсии цикла (появление дневного сна и ночного бодрствования).
   Время возникновения мозгового инсульта следует рассматривать как в хронобиологическом аспекте (день–ночь), так и в цикле “бодрствование–сон”. По времени и патогенетическим механизмам возникновения мозговой инсульт можно разделить на “утренние”, “дневные”, “ночные инсульты бодрствования” и “ночные инсульты сна”. По данным клинических и электрофизиологических исследований, в реализации “утреннего” мозгового инсульта и “ночного инсульта бодрствования” важную роль играет нарушение ауторегуляторных механизмов мозгового кровообращения вследствие многочасового ограничения внешней перцепции (афферентации) и двигательной активности (“гипокинезия”), имеющего место во время ночного сна.
   Изменения структуры сна в острейшем периоде инсульта имеют важное прогностическое значение. Эти изменения заключаются в уменьшении длительности глубоких стадий и увеличении поверхностных стадий и бодрствования. Имеет место параллельное уменьшение качественных показателей сна. Отсутствие глубоких стадий сна, чрезвычайно высокие активационные показатели, а также грубая асимметрия (односторонние “сонные веретена”, К-комплексы и др.) деятельности мозга являются показателями плохого прогноза инсульта. Причиной этому могут быть диффузные, грубейшие расстройства функций стволовых и корковых сомногенных генераторов морфологического характера и избыточное функционирование активирующих систем, что может быть связано с избыточным высвобождением в острейшем периоде инсульта возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамат и аспартат), что в настоящее время признается ключевым звеном патогенеза мозгового инсульта.
   В случаях неблагоприятного (летального) исхода заболевания исчезновение стадий сна происходит в следующей последовательности: быстрый сон, “a–d-сон”, вторая стадия. Показано, что выживаемость пациентов, у которых представлены все стадии сна, составляет 89%. При отсутствии быстрого сна прогноз выживаемости падает до 50%. При исчезновении быстрого сна и d-сна выживаемость составляет только 17%. При отсутствии возможности идентифицировать стадии сна летальный исход составляет 100%. Из этого следует, что полное и окончательное разрушение структуры сна происходит исключительно в несовместимых с жизнью случаях. Важным прогностическим фактором течения инсульта является и анализ сна в динамике. Так, улучшение структуры ночного сна при повторном исследовании через 7–10 дней сочетается с увеличением выживаемости до 100%, даже при отсутствии динамики неврологических проявлений. Наличие синдрома апноэ во сне у больных до возникновения мозгового инсульта ухудшает течение болезни. Появление расстройств дыхания во сне после возникновения мозгового инсульта указывает на диффузную заинтересованность мозга, что является прогностически неблагоприятным фактором. Учитывая сказанное, становится совершенно очевидным, что облигатность расстройств сна при мозговом инсульте требует включения в схему лечения препаратов, обладающих снотворным эффектом. При нарушениях ночного сна у больных инсультом наиболее целесообразно назначение следующих препаратов: золпидем, зопиклон, доксиламин, мелатонин (при инверсии цикла “сон–бодрствование”).
   Головные боли являются другой распространенной неврологической проблемой и отмечаются в популяции у 70%. Среди патогенетических факторов головной боли часто обсуждается роль сна, которая может носить двоякий характер. Так, с одной стороны, при мигрени недостаточность сна (реже избыточность) являются классическим провоцирующим фактором, с другой – наступление сна в значительной части случаев служит маркером окончания мигренозной атаки. Кластерные головные боли в основном начинаются из сна. Описаны так называемые гипнические цефалгии. Известно, что пациенты с цефалгиями недовольны своим сном в 30–60% случаев, а по объективным данным низкое качество сна является более распространенным фактом и достигает 90%.
   Сон играет двоякую роль по отношению к эпилепсии (Э). С одной стороны, некоторые функциональные состояния в период сна являются антиэпилептическими – в большинстве случаев d-сон (ДС) и фаза быстрого сна (ФБС). С другой стороны, сон провоцирует эпилептическую активность – 2-я стадия фазы медленного сна (ФМС), особенно с учетом того, что у здорового человека эта стадия представляет собой набор пароксизмальных элементов: вертексные острые потенциалы, позитивные затылочные острые волны сна (l волны сна), К-комплексы и др. При полисомнографии у больных Э сна выявлено увеличение общей длительности сна и представленности 2-й стадии в структуре сна, увеличение количества “сонных веретен” и их большая синхронизация (амплитуда, длительность) по сравнению с больными Э бодрствования. Структура сна больных Э бодрствования отличалась увеличением представленности ДС и уменьшением частоты спонтанных активационных сдвигов в ДС. При качественном анализе ДС была выявлена большая синхронизация d-ритма (d-индекс, амплитуда) у этой группы больных. Обнаружены характерные особенности функционирования неспецифических систем мозга при Э сна и бодрствования. При Э бодрствования обнаружена недостаточность активирующих влияний, проявляющаяся во всех функциональных состояниях в бодрствовании и во сне. У больных Э сна отмечается усиление таламокортикальной синхронизации во время сна. Помимо нейрофизиологических выявлены и клинические особенности эпилептических приступов, возникающих в разных функциональных состояниях мозга. Э бодрствования чаще характеризуется левополушарным расположением очага либо идиопатическими генерализованными формами Э, в приступе отмечаются двигательные феномены. Э сна проявляется чаще парциально-генерализованными приступами, в приступе отмечаются сенсорные феномены, очаг расположен в правом полушарии. Прогноз заболевания при приступах, возникающих во сне, более благоприятен в случае генерализованных тонико-клонических приступов, чем в случае парциальных. Э бодрствования одинаково часто встречается у мальчиков и у девочек, тогда как Э сна – бодрствования (асинхронные приступы) в 1,5 раза чаще возникает у лиц мужского пола.
   В большинстве работ, посвященных изучению феноменологических особенностей структуры сна у больных паркинсонизмом (П), чаще всего выявляется редукция “сонных веретен”. Более того, замечена корреляция между характером мышечного тонуса и выраженностью “сонных веретен”: у больных П (повышенный мышечный тонус) обнаружено укорочение и уменьшение амплитуды “сонных веретен”, тогда как у больных хореей (пониженный мышечный тонус) отмечена противоположная динамика веретен. В основе корреляции выраженности “сонных веретен” с величиной мышечного тонуса лежат общие механизмы регуляции, осуществляемые некоторыми экстрапирамидными структурами. Это в значительной степени подтверждается результатами лечения больных П дофаминомиметиками, когда параллельно уменьшению акинезии или ригидности увеличивается представленность “сонных веретен”.
   Реже обсуждаются другие особенности ночного сна больных. Так, описано уменьшение представленности быстрого сна, которое характерно лишь для больных с выраженной мышечной ригидностью. Чаще описываются отклонения в фазе быстрого сна, отражающие и качественные особенности: снижение активности сновидений, недостаточное падение тонуса мышц, появление блефароспазма и т.д. Еще более противоречивы сообщения относительно d-сна у больных П. Более однозначно оцениваются такие нарушения сна, как трудность засыпания, уменьшение общей продолжительности ночного сна, частые спонтанные пробуждения, дневная сонливость.
   Структура ночного сна у больных разными клиническими формами П имеет свои особенности. Наиболее близкие к нормальным показатели 2-й стадии получены при обследовании больных дрожательными формами. При ригидных формах снижается представленность стадии “сонных веретен”, что отличает эту группу как от больных дрожательными формами, так и от здоровых лиц. Однако максимальная редукция этой стадии, вплоть до полного отсутствия ее у отдельных больных, характерна для пациентов с выраженной акинезией, у которых представленность данной стадии уменьшена в среднем в 3 раза по сравнению с нормой. Все больные с акинезией имели низкий уровень моторно-активационных сдвигов.
   Различные проявления нарушенного ночного сна описаны и при других различных неврологических страданиях, при нервно-мышечных заболеваниях (до 50%), при деменции в 15–25% по субъективным и в 100% по объективным критериям.
   Таким образом, расстройства структуры сна выявляются при многих органических заболеваниях мозга, но, к сожалению, нередко отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.   

 


Проблема полипрагмазии в терапии пациентов старших возрастных групп
Для пациентов молодого и среднего возраста нет (точнее почти нет) проблемы полипрагмазии, тогда как для больных старших возрастных групп это одна из наиболее актуальных ситуаций. Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший “инсомнический потенциал”, что обусловлено сочетанием И с физиологическими возрастзависимыми изменения цикла “сон–бодрствование”. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом [например, комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин, или циннаризин (транс-1-циннамил-4-дифенилметилпиперазин), относящийся к нейролептикам], не учитывая который можно получить осложнения при их сочетании с назначаемыми снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у лиц старших возрастных групп изменяется ферментная активность печени, что приводит к затруднениям инактивации препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений. Нередко у больных старших возрастных групп бывает сложно дифференцировать без проведения полисомнографии физиологические изменения цикла “сон–бодрствование” и инсомнию и с учетом сказанного при малейших колебаниях следует воздержаться от назначения снотворных препаратов.



Информация о лекарственном препарате

ДОНОРМИЛ (доксиламин)
Пациентам в возрасте старше 15 лет назначают по 1/2–1 таблетке за 15–30 мин до сна. Продолжительность лечения – до 2 нед.
Перед приемом шипучую таблетку растворяют в 1/2 стакана воды; таблетку, покрытую оболочкой, запивают водой.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Практические рекомендации

Принципы назначения снотворных препаратов
С учетом многообразия снотворных препаратов и для унификации их использования предлагается несколько принципов их назначения:
1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина.
2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов (золпидем, зопиклон, доксиламин).
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 4 нед (оптимально – 10–14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины И. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата. В реальной жизни этот принцип соблюсти довольно сложно.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома апноэ во сне в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации препаратами выбора являются доксиламин и мелатонин и в единичных случаях имидазопиридиновые (золпидем) и циклопирролоновые (зопиклон) производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.
6. Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 ч сна и более, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемый сон, длительность которого может достигать 8 ч, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих барбитураты и бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда – врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить “лекарственные каникулы” у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом “отмены”. Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках “лекарственных каникул”.
8. Применение снотворных “по потребности”. Этот принцип предполагает применение препаратов эпизодически. Принцип неприемлем для бензодиазепиновых снотворных.

Принципы лечения нарушений ночного сна
   
При лечении нарушений ночного сна необходимо опираться на современные представления об эффективном снотворном средстве.
   Эффективный гипнотик:
   1) способствует быстрому наступлению сна;
   2) способствует поддержанию сна, т.е. препятствует частым пробуждениям из сна, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть;
   3) после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению;
   4) не имеет побочных действий на пациента или, если они возникают, социальная адаптация больного не снижается; не ухудшает социальную адаптацию больного;
   5) может применяться “по потребности”.
   В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидем, зопиклон, доксиламин. Если учесть, что “идеальных” снотворных средств на сегодняшний день не существует, то становится понятным, что, оценивая эффективность каждого конкретного препарата, можно подобрать то индивидуальное лекарственное средство, которое будет в большей степени удовлетворять изложенным требованиям.
   Особенности и частота применения снотворных препаратов в популяции неврологических больных связаны со следующими факторами:
   1. Наличие болезней, обусловленных патологией мышц и нервно-мышечной передачи.
   2. В 2–5 раз большей, чем в общей популяции, представленностью синдрома апноэ во сне.
   3. В 3 раза более частой встречаемостью инсомнии, нежели в общей популяции.
   4. Более частым развитием осложнений от применения снотворных препаратов, что, несомненно, связано с особым состоянием медиаторных мозговых систем у больных с неврологическими заболеваниями. В первую очередь речь идет о бензодиазепинах и барбитуратах, для которых характерны такие осложнения, как атактический синдром, мнестические расстройства, лекарственный паркинсонизм, дистонические синдромы, деменция и др.
   В связи с перечисленным наиболее безопасными для контингента неврологических больных можно считать доксиламин и мелатонин.
   Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМКергический комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины. Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий ФМС, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата.
   Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полувыведения, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.



В начало
/media/refer/06_05/49.shtml :: Sunday, 17-Dec-2006 21:59:20 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster