Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 5/2006 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей, встречающихся в амбулаторной практике


В.Б.Белобородов, Т.Н.Кузьменко

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Появление новых практических рекомендаций всегда является важным событием в определенной области практической медицины. Такие рекомендации становятся этапом подведения итогов клинических исследований и определяют развитие этого направления на несколько лет вперед. Независимый экспертный анализ результатов современных клинических исследований позволяет получить объективный взгляд на проблему в целом и получить инструмент, позволяющий использовать на практике последние достижения медицинской науки (табл. 1).
   Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) являются одним из наиболее частых видов инфекций. Доказана высокая эффективность антибактериальной терапии при лечении легких и среднетяжелых инфекций. Этиологическая расшифровка таких инфекций является затруднительной и обычно не проводится. Клиническая оценка тяжести инфекций является важным компонентом лечения, поэтому разработано несколько рекомендаций по клинической классификации и алгоритмам лечения. Однако большинство из них основано на ретроспективных исследованиях и клиническом опыте авторов, иллюстрируя необходимость проспективных исследований по комплексной оценке тяжести, лечения и исходов.
   До настоящего времени рекомендуется у пациентов с ИКМТ использовать комплекс признаков и симптомов, отражающих интоксикацию (лихорадка или гипотермия, тахикардия более 100 уд/мин) и гипотензию (систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. и ниже или на 40 мм рт.ст. ниже обычных показателей). В план обследования рекомендуется включать посев крови с определением чувствительности флоры, клинический анализ крови с подсчетом белой формулы крови, определение уровня бикарбоната, креатининфосфокиназы, С-реактивного белка.
   Появление резистентности у St. aureus (к метициллину) и St. pyogenes (к эритромицину) является важной проблемой, так как оба микроорганизма являются возбудителями различных ИКМТ, для эмпирической терапии которых должны быть выбраны препараты, активные в отношении резистентных штаммов. При нетяжелых ИКМТ в эмпирическом режиме могут применяться полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I и II генерации для приема внутрь, макролиды или клиндамицин (A-I). Однако у 50% резистентных к метициллину S. aureus (MRSA) имеется индуцибельная или конститутивная резистентность к клиндамицину (см. табл. 1).
   Большинство внебольничных штаммов MRSA остается чувствительными к ко-тримоксозолу и тетрациклину, однако неэффективность в 21% случаев применения доксициклина и миноциклина была описана в нескольких исследованиях. Следовательно, при применении этих препаратов в амбулаторном режиме через 24-48 ч нужно убедиться в их клинической эффективности. Если инфекционный процесс продолжает развиваться и распространяться вглубь, нарастает тяжесть состояния, необходимо предполагать наличие резистентности к примененному антибиотику.
   Если при поступлении в больницу диагностировано тяжелое состояние или инфекция продолжает развиваться, несмотря на применение антибиотиков в эмпирическом режиме, должны применяться более мощные антибиотики, выбор которых может быть основан на результатах окраски по Граму образца, полученного из очага и данных микробиологического исследования. При обнаружении S. aureus необходимо помнить о возможности внебольничных инфекций, вызванных MRSA, и необходимости применения активных препаратов - ванкомицина, линезолида (A-I). Последующий переход на лечение другими препаратами (тетрациклин, ко-тримокозол) возможен только на основании данных микробиологических исследований и после улучшения состояния пациента.   

Импетиго, рожа и целлюлит
   
Возбудителями импетиго могут быть и S. aureus, и S. pyogenes. Выбор препарата при импетиго зависит от обширности поражения, локализации (лицо, веки, рот) и необходимости профилактики инфекции у других лиц (табл. 2). Наиболее эффективен мупироцин (A-I), однако описаны случаи резистентности; эффективность других препаратов (бацитрацин и неомицин) ниже. При обширных поражениях или недостаточной эффективности местного лечения рекомендуют прием препаратов, активных против S. aureus и S. pyogenes (A-I).
   Картина рожи проявляется яркой гиперемией, отечностью и болезненностью с четкими границами области поражения кожи, возбудителем является S. pyogenes.
   Причиной целлюлита могут быть различные микроорганизмы. Он может быть осложнением фурункулов, карбункулов или абсцессов, вызванных S. aureus. Целлюлит в виде обширного распространения без очевидных входных ворот обычно вызывается стрептококками. Факторами риска инфекции являются занятия спортом, травмы, контакт с водой, укусы животных, насекомых или человека, иммунологические нарушения.
   Пенициллин, назначенный парентерально или внутрь в зависимости от тяжести, является препаратом выбора для лечения рожи (A-I). При целлюлите обычно применяют полусинтетические пенициллины или цефалоспорины I генерации (A-I), несмотря на то что стрептококки и стафилококки могут быть резистентными к этим препаратам во внебольничной среде. Для пациентов с аллергией на пенициллин препаратами выбора являются клиндамицин и ванкомицин.
   Клиническая неэффективность лечения в случае некротического фасциита и мионекроза может быть связана с необычной флорой, резистентными штаммами стафилококков и стрептококков. При нарастании тяжести состояния и токсикоза, при некротическом фасциите, мионекрозе, синдроме токсического шока необходимо применить наиболее активные препараты, обоснованные результатами микроскопии (окраска по Граму) и микробиологического исследования материалов, полученных при хирургической обработке раны.   

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациентам с гипотензией, повышенным уровнем креатинина, низким уровнем бикарбоната в сыворотке крови, повышенным уровнем креатинфосфокиназы (в 2-3 раза выше нормального уровня), значительным палочкоядерным сдвигом и высоким уровнем С-реактивного белка (113 мг/л) рекомендуют госпитализацию для проведения инвазивных методов, направленных на уточнение этиологии инфекции (окрашивание мазков, полученных при пункции, аспирации или биопсии шприцем), оценки необходимости хирургического лечения.
Другими важнейшими признаками тяжелых инфекций глубоких тканей могут быть:
1) боль, не соответствующая клинической симптоматике;
2) синюшные пузыри;
3) геморрагии на коже;
4) отечность кожи;
5) анестезия кожи;
6) быстрое прогрессирование заболевания;
7) появление крепитации в тканях.
Так как эти симптомы часто появляются на поздних стадиях некротических инфекций, пациенты с их наличием должны обязательно быть осмотрены хирургом с целью уточнения диагностики и лечения.


Таблица 1. Шкала доказательности рекомендаций общества инфекционных болезней США

Категория Определение
Обоснованность рекомендаций
А Высокая доказательность применения рекомендации всегда должна выполняться
В Средняя доказательность применения рекомендации должна выполняться, как правило
С Низкая доказательность применения рекомендации, выполнение необязательно
D Средняя доказательность того, что обычно это не надо делать
E Высокая доказательность того, что это никогда не надо делать
Степень доказательности
I Доказательства, полученные в 1 рандомизированном контролированном исследовании и более
II Доказательства, полученные в 1 нерандомизированном контролированном исследовании и более;
данные аналитических когортных исследований или исследований случай/контроль (желательно 1 центр и более); значительное количество исследований с историческим контролем, выдающиеся результаты неконтролируемых исследований
III Мнение экспертов, клинические описания, заключение комитета экспертов

Таблица 2. Лечение импетиго и других ИКМТ

Лечение на основании диагноза

Дозы

Дополнения, комментарии
  взрослые дети1
Импетиго2
Оксациллин 250 мг 4 раза в сутки В 12 мг/кг/сут в 4 дозах В Некоторые штаммы
Цефлексин 250 мг 4 раза в сутки В 25 мг/кг/сут в 4 дозах В S. aureus и S. pyogenes могут быть резистентными
Эритромицин 250 мг 4 раза в сутки В3 40 мг/кг/сут в 4 дозах В  
Клиндамицин 300-400 мг 3 раза в сутки В 10-20 мг/кг/сут в 3 дозах В
Амоксициллин/ клавуланат 875/125 мг 2 раза в сутки В 25 мг/кг/сут по амоксициллину в 2 дозах В
Мазь Обрабатывать пораженную Обрабатывать пораженную Для пациентов с небольшими областями поражения кожи
"Мупироцин" область 3 раза в сутки область 3 раза в сутки  
Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные MSSA
Оксациллин 1-2 г через 4 ч В/В 100-150 мг/кг/сут в 4 дозах В/В Парентеральный препарат выбора, неактивен в отношении MRSA
Цефазолин 1 г через 8 ч В/В 50 мг/кг/сут в 3 дозах В/В При аллергии на пенициллин за исключением пациентов с реакцией гиперчувствительности немедленного типа
Клиндамицин 600 мг/кг через 8 ч В/В или 300-450 мг
через 8 ч В
25-40 мг/кг/сут в 3 дозах В Бактериостатик; возможность перекрестной резистентности у штаммов, резистентных к эритромицину; индуцибельная резистентность у MRSA
Диклоксациллин 500 мг через 6 ч В 25 мг/кг/сут в 4 дозах В Препарат выбора для приема внутрь при инфекциях, вызванных MSSA
Цефалексин 500 мг через 6 ч В 25 мг/кг/сут в 4 дозах В При аллергии на пенициллин за исключением пациентов с реакцией гиперчувствительности немедленного типа
Доксициклин, миноциклин 100 мг через 12 ч В Не рекомендуется для детей младше 8 лет Бактериостатик, ограниченный опыт использования
Ко-тримоксазол 1-2 таблетки через 12 ч В 8-12 мг/кг/сут (по триметаприму) в 4 дозах В/В или в 2 дозах В Бактерицидный эффект, эффективность доказана недостаточно
30 мг/кг в 2 дозах В/В 40 мг/кг в 4 дозах В/В При аллергии на пенициллин; парентеральный препарат выбора для лечения инфекций, вызванных MRSA
Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные MRSA
Ванкомицин 300 мг/кг в 2 дозах В/В 40 мг/кг в 4 дозах В/В При аллергии на пенициллин; парентеральный
      препарат выбора для лечения инфекций, вызванных MRSA
Линезолид 600 мг через 12 ч В 10 мг/кг через 12 ч В/В или В Бактериостатик; ограниченный опыт клинического применения, нет перекрестной резистентности с другими классами антибиотиков; высокая стоимость; может заменять все другие альтернативные препараты, так как эффективен против MRSA при приеме В
Клиндамицин 600 мг/кг через 8 ч В/В или 300-450 мг через 8 ч В 25-40 мг/кг/сут в 3 дозах В Бактериостатик; возможность перекрестной резистентности и появления резистентности у штаммов, резистентных к эритромицину; индуцибельная резистентность у MRSA
Даптомицин 4 мг/кг через 24 ч В/В Не применяется Бактерицидный эффект, возможность миопатии
Доксициклин, миноциклин 100 мг через 12 ч В Не рекомендуется для детей младше 8 лет Бактериостатик, ограниченный опыт использования
Ко-тримоксазол 1-2 таблетки через 12 ч В 8-12 мг/кг/сут (по метаприму) в 4 дозах В/В или в 2 дозах В Бактерицидный эффект, эффективность доказана недостаточно
Примечание. MRSA - резистентные к метициллину S. aureus; MSSA - чувствительные к метициллину S. aureus. В/В - внутривенно; В - внутрь.
1 Доза не подходит для неонатальной практики.
2 Инфекции, вызванные Staphylococcus spp. и Streptococcus spр. Продолжительность лечения около 7 дней, зависит от клинической эффективности.
3 Доза эритромицина этилсукцината для взрослых составляет по 400 мг 4 раза в сутки внутрь.

Таблица 3. Лечение некротических инфекций кожи, фасций и мышц

Основной препарат Доза для взрослых Препарат для пациентов с гиперчувствительностью к пенициллину
Смешанные инфекции
Ампициллин/сульбактам или 1,5-3 г через 6-8 ч В/В Клиндамицин или метронидазол1 с аминогликозидом или фторхинолоном
Пиперациллин/тазобактам 3,37 г через 6-8 ч В/В  
+ Клиндамицин 600-900 мг/кг через 8 ч В/В
+ Ципрофлоксацин 400 мг через 12 ч В/В
Имипенем/циластатин 1 г через 6-8 ч В/В
Меропенем 1 г через 8 ч В/В
Эртапенем 1 г/сут В/В
Цефотаксим 2 г через 6 ч В/В
+ Метронидазол или 500 мг через 6 ч В/В
Клиндамицин 600-900 мг/кг через 8 ч В/В
Инфекции, вызванные стрептококками
Пенициллин 2-4 млн ЕД через 4-6 ч В/В (взрослые) Ванкомицин, линезолид, хинупристин/дальфопристин или
+ Клиндамицин 600-900 мг/кг через 8 ч В/В даптомицин
Инфекции, вызванные S. aureus
Нафциллин 1-2 г через 4 ч В/В Ванкомицин, линезолид, хинупристин/дальфопристин или даптомицин
Оксациллин 1-2 г через 4 ч В/В  
Цефазолин 1 г через 8 ч В/В
Ванкомицин (для резистентных штаммов) 30 мг/кг/сут в 2 дозах В/В
Клиндамицин 600-900 мг/кг через 8 ч В/В Бактериостатик; возможна перекрестная резистентность или появление резистентности у штаммов, резистентных к эритромицину; индуцибельная резистентность у MRSA
Клостридиальная инфекция
Клиндамицин+ 600-900 мг/кг через 8 ч В/В  
Пенициллин 2-4 млн ЕД через 4-6 ч В/В  
1Если имеется или подозревается стафилококковая инфекция, добавить соответствующий препарат и вводить внутривенно.

Таблица 4. Лечение инфекций, связанных с укусами животных и человека

Антибиотик, вид укуса

Метод введения

внутрь внутривенно комментарий
Укусы животных
Амоксициллин/клавуланат 875/125 мг через 12 ч Нет Некоторые грамотрицательные бактерии резистентны, не активен в отношении MRSA
Ампициллин/сульбактам Нет 1,5-3 г через 6-8 ч Некоторые грамотрицательные бактерии резистентны, не активен в отношении MRSA
Эртапенем   1 г/сут Не активен в отношении MRSA
Имипенем   1 г через 6-8 ч Не активен в отношении MRSA
Меропенем   1 г через 8 ч Не активен в отношении MRSA
Доксициклин 100 мг через 12 ч   Высокоактивен в отношении Pasterella multocida, некоторые стрептококки резистентны
Пенициллин + оксациллин По 500 мг через 6 ч    
Ко-тримоксозол 160/800 мг через 12 ч   Высокая активность против аэробов, плохая против анаэробов
Метронидазол 250-500 мг через 6 ч    
Клиндамицин 300 мг через 8 ч   Высокая активность против стафилококков, стрептококков и анаэробов, низкая - против P. multocida
Цефалоспорины I поколения
Цефалексин 500 мг через 8 ч    
Цефазолин   1 г через 8 ч  
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим 500 мг через 12 ч 1,5 г через 8 ч Высокая активность в отношении P. multocida, низкая - в отношении анаэробов
Цефокситин   1 г через 6-8 ч  
Цефалоспорины III поколения
Цефтриаксон   1 г через 12 ч  
Цефотаксим   2 г через 6 ч  
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин 500-750 мг через 12 ч 400 мг через 12 ч Высокая активность против P. multocida, низкая против анаэробов
Гатифлоксацин 400 мг/сут    
Моксифлоксацин 400 мг/сут 400 мг/сут  
Укусы человека
Амоксициллин/клавуланат 500/125 мг через 8 ч   Некоторые грамотрицательные бактерии резистентны, не активен в отношении MRSA
Ампициллин/сульбактам   1,5-3 г через 6 ч Некоторые грамотрицательные бактерии резистентны, не активен в отношении MRSA
Карбапенемы
Эртапенем   1 г/сут Не активны в отношении MRSA
Имипенем   1 г через 6-8 ч  
Меропенем   1 г через 8 ч  
Доксициклин 100 мг через 12 ч   Высокая активность в отношении Eikenella spp., стафилококков, анаэробов, некоторые стрептококки резистентны
Клиндамицин 300 мг через 8 ч   Высокая активность против стафилококков, стрептококков, анаэробов, не активен в отношении E. corrodens
Цефалоспорины
Цефалексин 500 мг через 6 ч    
Цефазолин   1 г через 8 ч  
Фторхинолоны      
Ципрофлоксацин 500-750 мг через 12 ч 400 мг через 12 ч Высокая активность в отношении E. corrodens, низкая в отношении MRSA и анаэробов
Гатифлоксацин 400 мг/сут    
Моксифлоксацин 400 мг/сут 400 мг/сут  
Примечание. Применение фторхинолонов противопоказано детям и лицам моложе 18 лет, тетрациклины противопоказаны детям младше 8 лет.

Таблица 5. Антибактериальная терапия внебольничной сибирской язвы или поражения в результате биотеррористического нападения

Антибактериальная терапия в случае заболевания сибирской язвой

Дозы

взрослые дети1
Внебольничная инфекция
Феноксиметилпенициллин 200-500 мг/сут в 4 дозах В 25-50 мг/кг/сут в 2 или 4 дозах
Бензилпенициллин 8-12 млн ЕД/сут в равных дозах через 4-6 ч 100-150 тыс. ЕД/кг/сут в равных дозах через 4-6 ч
Амоксициллин 500 мг через 8 ч В При массе тела і20 кг: 500 мг через 8 ч В, при <20 кг: 40 мг/кг/сут в равных дозах через 8 ч В
Эритромицин 250 мг через 6 ч В 40 мг/кг/сут в равных дозах через 6 ч В
Эритромицин лактобионат 15-20 мг/кг/сут (максимум 4 г) в равных дозах через 6 ч В 20-40 мг/кг/сут в равных дозах через 6 ч В
Тетрациклин 250-500 мг через 6 ч В или В/В Не применяется
Доксициклин2 100 мг через 12 ч В или В/В Не применяется
Ципрофлоксацин2 500 мг через 12 ч В или 400 мг через 12 ч В/В Не применяется
Биотерроризм или подозрение на применение биологического оружия
Доксициклин2 100 мг 2 раза в сутки В или В/В При массе тела Ј45 кг: 2,2 мг/кг через 12 ч, при >45 кг: 100 мг через 12 ч В или В/В
Ципрофлоксацин2 500 мг через 12 ч В 10-15 мг/кг через 12 ч В или В/В (не более 1 г/сут)
Примечание. Применение фторхинолонов не разрешается до 18 лет. Тетрациклин ограниченно применяется у лиц моложе 18 лет. Пациентам указанного возраста рекомендуется применять альтернативные антибиотики.
В/В - внутривенно; В - внутрь.
1Доза не подходит для неонатальной практики.
2Доксициклин, тетрациклин и ципрофлоксацин обычно не рекомендуются беременным или детям моложе18 лет, кроме исключительных обстоятельств.

Таблица 6. ИКМТ у пациентов с иммунологическими нарушениями

Предрасполагающий фактор, возбудитель Лечение Продолжи- тельность Частота или показания к операции Дополнительные методы

Нейтропения

 
Первоначальная инфекция
Бактерии
Грамотрицательные Монотерапия или комбинация антибиотиков 7-14 сут Редко G-CSF/GM-CSF1, гранулоциты
Грамположительные С учетом чувствительности возбудителя 7-14 сут Редко Нет
Предшествующая инфекция
Резистентные к антибиотикам бактерии С учетом чувствительности возбудителя 7-14 сут Редко G-CSF/GM-CSF, гранулоциты
Грибы Амфотерицин В, вориконазол или каспофунгин Клиническое и рентгенологическое разрешение Для локализо- ванных инфекций Удаление катетера, G-CSF/GM-CSF, гранулоциты

Клеточный иммунодефицит

Бактерии
Нокардии Ко-тримоксозол или сульфадиазин 3-12 мес Редко Нет
Атипичные микобактерии Комбинации антибиотиков (включая макролиды) 3-6 нед Да Нет
Грибы
Криптококки Амфотерицин В + 5-флуцитозин или флуконазол 8-12 нед Нет Нет
Гистоплазмы Амфотерицин В или итраконазол 8-12 нед Нет Нет
Вирусы
Варицелла-зостер Ацикловир, фамцикловир, валацикловир 7-10 дней Нет Нет
Простой герпес Ацикловир, фамцикловир, валацикловир 7 дней Нет Нет
Цитомегаловирус Ганцикловир 21 сут 21 сут  
1G-CSF/GM-CSF - гранулоцит/гранулоцит-моноцит колониестимулирующий фактор.

Некротические инфекции
   
Возбудителем некротического фасциита может быть S. pyogenes, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila, MRSA. Полимикробный некротизирующий фасциит может возникать после операции или у пациентов с заболеваниями периферических сосудов, сахарном диабете, язвах на месте пролежней, спонтанном нарушении целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта или мочевыделительной системы (гангрена Фурнье). При клостридиальном мионекрозе и полимикробных инфекциях часто в глубоких тканях обнаруживается газ. Антибактериальная терапия этих инфекций представлена в табл. 3.   

Газовая гангрена
   
Газовая гангрена является быстро развивающейся инфекцией, вызванной C. perfringens, C. septicum, C. histolyticum или C. novyi. Обычно фактором, предшествующим этой инфекции, может быть пенетрирующая травма или перелом с кровоизлиянием в ткани. Инфекции, вызванные C. perfringens и C. novyi, описаны у героиновых наркоманов после введения в кожу самостоятельно приготовленного героина. C. septicum лучше переносит аэрацию по сравнению с другими клостридиями, поэтому может быть причиной спонтанной газовой гангрены при заболеваниях толстой кишки (дивертикулит), аденокарциноме или нейтропении.
   Некротический фасциит и газовая гангрена могут приводить к некрозу кожи, мягких тканей и мышц. На коже возникают буллы синюшного цвета, значительный отек кожи, выраженная интоксикация, указывающие на необходимость хирургического лечения. При тяжелых инфекциях, вызванных стрептококками группы А, и клостридиальных инфекциях рекомендуется применять парентерально клиндамицин и пенициллин (A-II). При полимикробных некротических инфекциях по аналогии с анаэробными применяются препараты, активные в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий (B-II).   

Инфицированные укусы животных и человека
   
Инфицированные укусы животных составляют около 1% всех случаев обращения за помощью, из них 80% - укусы собак. Наиболее частым возбудителем инфекций является P. species, однако при укусах кошек и собак из раны может быть выделено до 5 различных аэробных и анаэробных бактерий одновременно, часто включающих S. aureus, B. tectum, Fusobacterium, Capnocytophaga, P. species. Назначение антибиотиков внутрь или парентерально определяется в зависимости от глубины и обширности раны и времени, прошедшего с момента укуса (табл. 4). У пациентов без аллергии на пенициллин рекомендуется внутрь амоксициллин/клавуланат, или парентерально ампициллин/сульбактам, или эртапенем (B-II), так как оксациллин, цефалексин, эритромицин и клиндамицин имеют низкую активность в отношении P. multocida. Несмотря на высокую эффективность цефуроксима, цефотаксима и цетриаксона в отношении P. multocida, их антианаэробный спектр недостаточен. Цефокситин или карбапенем можно применять парентерально у пациентов с аллергией на пенициллин, при анафилаксии - доксициклин, ко-тримоксозол, фторхинолоны с клиндамицином внутрь или парентерально.
   Укусы человека могут возникать в случае несчастных случаев, в результате укусов или травмы кулака о зубы. Возбудителями полимикробных инфекций являются стрептококки, S. aureus, E. corrodens, множество других анаэробных микроорганизмов (Fusobacterium, PeptoStreptococcus, Prevotella, P. species). E. corrodens резистентны к цефалоспоринам I генерации, макролидам, клиндамицину и аминогликозидам. Поэтому обычно внутривенно вводят ампициллин/сульбактам или цефокситин (B-III).

Зоонозы
   
Обычно такие инфекции наблюдаются нечасто, но бывают тяжелыми, иногда смертельными и сложными для диагностики. При биотерроризме наиболее вероятными являются инфекции, вызванные B. anthracis, F. tularensis, Y. pestis, требующие быстрой диагностики и раннего начала лечения (табл. 5). При подозрении на эти инфекции рекомендуется доксициклин или ципрофлоксацин в стандартных дозах взрослым (женщинам детородного возраста - в отсутствие беременности) и детям старше 8 лет (B-III).
   При подозрении на туляремию взрослым и детям назначают аминогликозиды (стрептомицин или гентамицин) в течение 7-10 дней. В случае нетяжелого течения инфекции применяют доксициклин или тетрациклин в течение 14 дней (B-III), у детей младше 8 лет - см. табл. 3. Пациенты с бубонной формой чумы должны получать стрептомицин, тетрациклин или левомицетин в течение 10-14 дней и быть изолированы на 48 ч после начала лечения из-за опасности возникновения вторичного поражения легких и распространения инфекции (B-III).
   Данные относительно эффективности применения антибиотиков для лечения болезни кошачьих царапин являются противоречивыми, хотя в одном небольшом исследовании наблюдалась более быстрая регрессия лимфаденопатии у пациентов, получавших азитромицин, по сравнению с пациентами, не получавшими антибиотиков. Кожный бациллярный ангиоматоз также систематически не изучен, однако в одном очень небольшом исследовании показана эффективность лечения эритромицином и доксициклином в стандартной дозе в течение 4 нед (B-III).
   На основе очень ограниченных данных наиболее эффективными препаратами для лечения рожи являются пенициллин и амоксициллин в форме для приема внутрь курсом в течение 10 сут (B-III). E. rhusiopathiae резистентны in vitro к ванкомицину, тейкопланину и даптомицину (E-III).   

Инфекции хирургического разреза
   
Инфекции хирургического разреза могут возникать после проведения операции, быть тяжелыми и потребовать дополнительного вмешательства с целью диагностики и лечения. Инфекции хирургического разреза редко наблюдаются в течение 48 ч после операции, лихорадка в этот период обычно возникает в результате неизвестных или неинфекционных причин. И наоборот, после 48 ч инфекции хирургического разреза наиболее часто оказываются причиной лихорадки, поэтому требуют внимательного исследования области операции. У пациентов с температурой ниже 38,50C, без тахикардии производится осмотр, перевязка и, возможно, разведение поверхностных слоев раны. Пациентам с температурой выше 38,50C или тахикардией более 110 уд/мин обычно требуется назначение антибиотиков и разведение краев раны. Причиной инфекций, развивающихся после хирургических операций, оказываются нестерильные ткани, например толстая кишка, слизистая оболочка влагалища, билиарного или респираторного тракта. Возбудителем оказывается смешанная аэробная и анаэробная флора. Эти инфекции склонны к быстрому распространению и поражению глубоких тканей, а не только кожи, фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц.    

Инфекции у пациентов с иммунологическими нарушениями
   
ИКМТ часто развиваются у пациентов с иммунологическими нарушениями и часто становятся диагностической проблемой в результате следующих 3 причин: 1) возбудителями инфекций являются разнообразные микроорганизмы, которые обычно не вызывают инфекций у пациентов без иммунологических нарушений; 2) ИКМТ могут быть проявлением системной инфекции; 3) степень и вид иммунологического нарушения существенно изменяет (обычно снижает) характер типичных клинических проявлений. Особую важность имеют микробиологическое подтверждение инфекции и определение чувствительности выделенной флоры, так как большинство инфекций имеет нозокомиальный характер и причиной их являются резистентные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, что существенно затрудняет выбор эмпирической антибактериальной терапии. Кроме того, у таких пациентов возбудителями инфекции могут быть грибы.
   При тяжелом течении инфекции с выраженной интоксикацией в эмпирическом режиме лечения обычно применяются препараты широкого спектра действия, активные в отношении резистентных грамположительных бактерий, таких как MRSA (ванкомицин, линезолид, даптомицин, хинупристин/дальфопристин). Спектр активности против грамотрицательных бактерий обеспечивается антисинегнойными цефалоспоринами, защищенными пенициллинами или карбапенемами в виде монотерапии или в комбинации с фторхинолонами или аминогликозидами (табл. 6).
   У пациентов с нарушением механизмов клеточного иммунитета (болезнь Ходжкина, лимфома, инфекция ВИЧ, трансплантация костного мозга, продолжительная высокодозная иммуносупрессивная терапия) причиной инфекции могут быть как обычная, так и необычная флора (бактерии, вирусы, простейшие, гельминты или грибы). Клинические признаки, характерные для ИКМТ, у таких больных могут быть признаками инфекции в результате гематогенной диссеминации первичного очага. Быстрое развитие инфекции требует активных диагностических процедур, включающих биопсию тканей для эффективного посева и методы диагностики атипичной флоры (микобактерии, нокардии, вирусы и грибы).   

Алгоритм диагностики и лечения
   
Режимы эмпирической терапии основаны на данных клинических исследований, национальных программ изучения резистентности к антибиотикам и согласованном мнении специалистов-экспертов. Из-за существенных различий в резистентности флоры в различных регионах рекомендуется при разработке эмпирической терапии использовать локальные данные чувствительности.
   Микробиологическое исследование является важнейшим шагом в определении возбудителя, его чувствительности к антибиотикам и выбора оптимального режима антибактериальной терапии. Рекомендации по эмпирической терапии должны быть разработаны для внебольничных и нозокомиальных инфекций.
   Тем не менее антибактериальная терапия может оказаться неэффективной в результате:
   1) неправильной диагностики и выбора неадекватного режима антибактериальной терапии;
   2) особенностей резистентности локальной флоры;
   3) появления резистентной флоры в процессе лечения;
   4) неправильной первичной оценки тяжести инфекции - она может оказалась более глубокой или более распространенной, чем предполагалось в начале лечения.



В начало
/media/refer/06_05/60.shtml :: Sunday, 17-Dec-2006 21:59:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster