Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Наиболее распространенные психические нарушения у больных терапевтического профиля: диагностика и подходы к лечению


Е.А.Полуэктова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета (зав. - акад. В.Т.Ивашкин) ММА им И.М.Сеченова

В своей повседневной практике почти каждый врач независимо от своей специальности сталкивается с клиническими ситуациями, заставляющими его думать о том, не являются ли предъявляемые пациентом жалобы отражением какого-либо психического расстройства.
   В действительности вероятность обращения пациента, страдающего психическим заболеванием, к врачу общей практики достаточно высока. Согласно приведенным в литературе данным, от 54,6 до 72,9% больных, обращающихся за помощью в медицинские учреждения общего профиля, считают, что им необходима помощь в решении психоэмоциональных проблем; частота депрессивных расстройств в стационарах для соматических больных достигает 27,1%; от 40 до 60% больных, поступающих в гастроэнтерологические стационары в связи с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, страдают депрессивным или тревожным расстройством; при анкетировании членов Немецкого общества больных болезнью Крона и язвенным колитом 10,5% пациентов с болезнью Крона и 7,3% больных язвенным колитом отметили, что в течение последних 5 лет у них наблюдались психические расстройства; у 45% больных, перенесших инфаркт миокарда, выявляются симптомы депрессии; у 44% больных бронхиальной астмой присутствуют психологические нарушения, выраженность которых увеличивается с утяжелением соматического состояния.
   Из всей популяции пациентов, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, только 10% наблюдаются психиатрами, 25% больных не обращаются за медицинской помощью, а 65% пациентов получают лечение у врачей общей практики. Такая ситуация отчасти может быть объяснена наличием депрессивных и тревожных состояний, при которых своеобразие клинической картины заключается в акценте на соматическом ряде симптомов - так называемая маскированная депрессия или обезглавленная тревога.
   В случае неузнавания врачом общего профиля симптомов тревожного, депрессивного или иного психического расстройства, терапевтическая стратегия будет полностью ориентирована только на соматические проблемы пациента, в то время как психологические проблемы, оставаясь вне внимания врача, могут привести к ухудшению течения соматического заболевания, к искаженной реакции на проводимое лечение, проявлению в поведении пациента аутодеструктивных элементов, таких как отказ от приема жизненно важных препаратов, опасное для жизни грубое нарушение режима или диеты, а нередко и открытые суицидальные попытки.
   В то же время, если, распознав признаки психического расстройства, врач общей практики решится самостоятельно проводить терапию психотропными средствами, может возникнуть целый ряд проблем, связанных с недостаточным навыком их использования. Согласно данным, предоставленным сотрудниками лаборатории психофармакологии НЦПЗ РАМН (данная информация, а также протоколы бесед с пациентами предоставлены ст.н.с. НЦПЗ РАМН А.Г. Бениашвили), врач-интернист, назначая психоактивный препарат, испытывает чувство неуверенности, что приводит к некоторым техническим ошибкам, а также накладывает не всегда благоприятный отпечаток на взаимоотношения врача и пациента. Из технических ошибок наиболее часто отмечается необоснованное занижение доз до субтерапевтических и неправильный выбор длительности курса, когда эпизодически используются препараты, предназначенные для курсового лечения, а регулярно применяются средства, назначение которых - купировать острые состояния. Вследствие этого эффективность терапии оказывается недостаточной или возникает серьезная опасность осложнений, например развитие лекарственной зависимости при длительном приеме транквилизаторов.
   Вышеперечисленные сложности в диагностике и лечении пациентов с сочетанием соматических и психоэмоциональных нарушений обусловливают необходимость их совместной курации интернистом и психиатром.
   Однако бывает так, что больной воспринимает рекомендацию проконсультироваться у психиатра как отказ лечащего врача от помощи ему или хуже - как прямое оскорбление. В ряде случаев сам врач не располагает информацией, куда направить такого пациента, так как ни психоневрологический диспансер, ни тем более психиатрическая больница не являются подходящими учреждениями.
   Таким образом, проблема соматических проявлений психических заболеваний, сочетания соматической и психической патологии, внутренних болезней, приводящих к развитию психоэмоциональных нарушений достаточно актуальна, но, к сожалению, далека от разрешения.
   Тем не менее симптомы тревоги и депрессии хорошо известны большинству врачей общей практики (табл.1, 2).
   Кроме того, при многих заболеваниях, в частности, гастроэнтерологического профиля доказана эффективность психотропных препаратов. Например, согласно приведенным в литературе данным, подключение психотропных препаратов к стандартной терапии синдрома раздраженного кишечника (СРК) повышает эффективность лечения заболевания с 10 до 71%. Включение психоактивных средств в схему лечения больных хроническим панкреатитом также приводит к улучшению результатов лечения. Проведение психотерапии и, по показаниям, психофармакотерапии у пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, также дает дополнительный положительный эффект.    

Лечение
   
Общеизвестны основные принципы назначения и оценки эффективности основных групп психотропных препаратов, таких как транквилизаторы и антидепрессанты, руководствуясь которыми можно достичь наибольшего эффекта в лечении больных.    

Транквилизаторы
   
Наиболее часто в общей медицинской практике применяются транквилизаторы. Разработка первых препаратов данной группы относится к 50-м годам ХХ столетия. За период изучения было создано множество классификаций, основанных на особенностях химического строения, продолжительности действия и клинического применения препаратов. Наиболее полная классификация транквилизаторов по механизму действия, разработанная в НИИ фармакологии РАМН, насчитывает 5 групп анксиолитиков. В значительной степени упрощая классификацию, следует отметить, что существует 2 большие группы транквилизаторов: бензодиазепиновые и небензодиазепиновые. Механизм действия бензодиазепиновых транквилизаторов заключается в усилении тормозного влияния g-аминомасляной кислоты (GABA) в ЦНС за счет повышения чувствительности GABA-рецепторов к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Назначение препаратов данной группы приводит к уменьшению уровня тревоги, улучшению процесса засыпания, нормализации вегетативного баланса, снижению повышенного мышечного тонуса, который в ряде случаев приводит к развитию болевого синдрома, например головных болей напряжения.
   Особенности клинического действия препаратов данной группы и рекомендации по режиму применения во многом зависят от периода полувыведения (полураспада), который значительно отличается у различных представителей. Например, один из наиболее известных препаратов - диазепам относится к долгоживущим (период полураспада 35-50 ч), и может назначаться 1 раз в сутки, а оксазепам - к короткоживущим препаратам (период полураспада - 6-10 ч), что делает необходимым его прием 2-3 раза в день. Применение долгоживущих бензодиазепинов в качестве снотворного средства зачастую приводит к дневной сонливости, нарушению внимания, вялости и прочим проявлениям дневной седации, особенно в первые дни лечения. После приема на ночь противотревожное действие будет сохраняться и днем, причем седация и противотревожное действие прямо не связаны друг с другом, поэтому уменьшение седации не значит уменьшение противотревожного действия.
   Редко, но встречаются случаи парадоксальной реакции на бензодиазепины, когда вместо снижения уровня тревоги, расслабления и успокоения возникает психомоторное возбуждение, дисфория (злобно-тоскливое настроение), раздражительность, бессонница. Обычно такие явления быстро исчезают при отмене препарата.
   Одно из требующих внимания осложнений терапии транквилизаторами бензодиазепинового ряда - развитие привыкания и зависимости. Привыкание проявляется в том, что для получения терапевтического эффекта требуется все большая доза препарата. Увеличение дозы может привести к опасным для жизни последствиям: остановке дыхания, нарушению функции сердечно-сосудистой системы вследствие угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров. Чаще побочные эффекты развиваются у лиц пожилого возраста, у которых применение даже средней терапевтической дозы может привести к нарушению регуляции жизненно важных органов и систем. Важным состоянием, ограничивающим использование бензодиазепинов в геронтологической клинике, считается "синдром обкрадывания", патогенез которого связан с неравномерной дилатацией сосудов, пораженных атеросклерозом, под влиянием миорелаксирующей активности транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Клинически "синдром обкрадывания" проявляется головокружением и неустойчивой походкой.
   О зависимости можно говорить тогда, когда пациент при значительном снижении дозы или отмене препарата испытывает синдром отдачи и/ или синдром отмены. Синдром отдачи - это ухудшение состояния до исходного или даже более тяжелого при снижении дозы или отмене лекарства. Обычно у больного нарастает тревога, усиливается боль, в случае если она является симптомом соматоформного расстройства, или другие симптомы.    

При синдроме отмены у больного выявляются следующие симптомы:
   со стороны центральной и вегетативной нервной системы:
   
• головокружение
   • повышение чувствительности к запахам и вкусу пищи,
   • нарушение моторных функций (шаткость походки)
   • головные и мышечные боли
   • тремор
   • потливость
   со стороны психического состояния:
   
• раздражительность
   • повышенная утомляемость.
   Повышение дозы до прежнего уровня легко купирует эти нарушения, и больной продолжает принимать препарат, невзирая на рекомендации врача. Обнаружено, что чаще бензодиазепиновая зависимость развивается у лиц со склонностью к зависимости от других психоактивных веществ, например от алкоголя.
   Необходимо отметить, что синдром зависимости может возникнуть и при отсутствии привыкания, даже при приеме низких доз бензодиазепинов, что может быть связано не столько с физическим, сколько с психологическим компонентом зависимости.
   Для снижения риска развития зависимости бензодиазепины рекомендуется применять короткими курсами: по рекомендациям ВОЗ - не более 2 нед.
   Так, при применении гидроксизина не возникает зависимости. Его назначают во многих случаях, вплоть до лечения тревожных расстройств, возникающих перед операцией, в том числе и в педиатрии. Следует отметить, что по правилам FDA (food and drug administration), американского аналога Фармакопейного комитета, препарат начинают использовать в педиатрии, только после десяти лет успешного его применения у взрослых по тем же показаниям.
    Гидроксизин обладает рядом полезных свойств, таких как антигистаминный и холинолитический эффекты. Он успешно снимает кожный зуд, который связан с различными дерматитами аллергического происхождения и может с успехом использоваться больными бронхиальной астмой. Основными побочными эффектами являются вялость и сонливость, что, впрочем, бывает при приеме больших доз препарата, и чего нет при приеме малых доз. В силу вышесказанного его можно назначать длительное время.
   Небензодиазепиновые транквилизаторы - это лекарственные средства, транквилизирущий эффект которых связан с частичным агонизмом к бензодиазепиновым рецепторам, модуляцией бензодиазепинового рецепторного комплекса, влиянием на центральные гистаминовые и некоторые серотонинергические структуры и др.
   Для препаратов данной группы опасность возникновения физической зависимости или привыкания значительно меньше, чем при применении бензодиазепиновых производных. Синдромы отмены и/или отдачи возникают редко. Из побочных эффектов можно отметить тревогу, неусидчивость, ощущение физической слабости, делириозные расстройства (расстройство сознания, проявляющееся в виде потери ориентировки в месте и времени, часто наблюдающееся при внезапной отмене многих препаратов у больных пожилого возраста), редко, но могут возникнуть судороги.
   Одним из перспективных небензодиазепиновых транквилизаторов является гидроксизин. Препарат известен как атипичный транквилизатор, отличающийся от бензодиазепинов механизмом центрального действия и не обладающий такими побочными эффектами, как лекарственная зависимость и феномен "отдачи". Это позволяет безопасно применять его на протяжении длительного времени. Наибольшая анксиолитическая активность этого препарата зарегистрирована при тревожных расстройствах, расстройствах адаптации и некоторых вариантах соматоформных состояний. Гидроксизин обладает выраженным вегетостабилизирующим действием, оказывает противорвотный эффект и хорошо сочетается с соматотропной терапией.   

Антидепрессанты
   
Для лечения длительной устойчивой тревоги или сочетания тревоги и депрессии хорошо зарекомендовали себя антидепрессанты, оказывающие не только антидепрессивное, но и противотревожное действие. Двойное действие препаратов связано с тем, что на нейрохимическом уровне тревога и депрессия имеют во многом сходные патогенетические механизмы развития - к развитию как того, так и другого состояния приводит нарушение функции серотонинергической нейротрансмиттерной системы и гипоталамо-гипофизарной оси, а механизм действия антидепрессантов связан с влиянием именно на эти структуры мозга.
   Техника применения антидепрессантов имеет ряд важных особенностей. В отличие от транквилизаторов, антидепрессанты - это препараты, проявляющие свой эффект при курсовом лечении в достаточных (хотя бы средних терапевтических) дозах. Существуют устоявшиеся правила применения антидепрессантов.
   1. Специфический антидепрессивный эффект проявляется в большинстве случаев к 14-21-му дню терапии, более ранний период не показателен в отношении эффективности препарата.
   2. В начале антидепрессивной терапии тревога может даже несколько усилиться (например, при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Чаще всего это обстоятельство бывает причиной снижения дозы препарата на 20-50%, что значительно сказывается на эффективности. Лучший выход из положения - комбинация антидепрессантов с транквилизаторами на начальных этапах терапии с последующей отменой транквилизаторов к 21-28-му дню лечения.
   3. Как депрессия, так и тревога - состояния, требующие многомесячной терапии. Первое клиническое улучшение не является основанием для снижения дозы препарата, так как отражает завершение процесса адаптации нейротрансмиттерных систем к действию лекарственного средства и перехода их функционирования на иной уровень, но не означает, что они способны самостоятельно поддерживать этот уровень. Современные рекомендации по длительности лечения депрессии предлагают продолжать терапию не менее 4-6 мес для получения более или менее устойчивого эффекта.
   4. Эффективность зависит от дозы, в то время как побочные эффекты значительно менее дозозависимы. Иными словами, при низких, субтерапевтических, дозах побочный эффект (например, седация) может быть единственным проявлением активности препарата. Такой эффект может дать больному некоторое облегчение, но будет нестойким и неспецифическим ("мне немного спокойнее, но так же безрадостно").
   5. Меньшая выраженность депрессивных расстройств не дает основания использовать более низкую дозу антидепрессанта, так как ее, вероятнее всего, не хватит для изменения функции нейротрансмиттерной системы - точки приложения действия препарата. Если врач полагает, что состояние больного требует антидепрессивной терапии, ее необходимо проводить по тем же правилам, которые действуют для лечения большого депрессивного эпизода.
   По особенностям механизма действия антидепрессанты делятся на несколько фармакологических групп. Обобщающий анализ большого числа наблюдений показал, что достоверной разницы в эффективности антидепрессантов разных групп нет, но есть значительная разница в их переносимости и спектре побочных эффектов. Наиболее известные традиционно используемые препараты относятся к классу трициклических антидепрессантов ТЦА (например, амитриптилин). Их эффективность не вызывает сомнения, но спектр побочных эффектов достаточно велик. К наиболее частым побочным эффектам относятся:
   • холинолитическое действие (сухость во рту, задержка мочи, запоры, нарушение аккомодации);
   • гистаминблокирующее действие (повышение аппетита и прибавка в массе тела, дневная седация);
   • a1-адреноблокирующее действие (тахикардия, замедление внутрисердечной проводимости, ортостатическая гипотензия, гипогликемия, седация).
   В большинстве случаев к побочным эффектам ТЦА организм адаптируется в течение первых 2-3 нед лечения. В этот период иногда может потребоваться их симптоматическая коррекция, но значительно снижать дозу или прерывать терапию не рекомендуется. Если побочные эффекты наблюдаются и далее, целесообразна замена на препарат из другой фармакологической группы.
   Наиболее хорошо переносимыми и эффективными считаются препараты группы ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Для этой группы характерны специфические серотонинергические побочные эффекты, связанные с усилением тонуса серотонинергической системы и активности некоторых серотонинергических рецепторов (тошнота, рвота, диарея, головные боли, сексуальные нарушения в виде снижения влечения, аноргазмии у женищин и нарушении эякуляции у мужчин). Интенсивность большинства нежелательных явлений также обычно уменьшается с ходом терапии. Первым среди препаратов СИОЗС в клиническую практику был введен феварин, который по спектру клинического действия несколько отличается от других препаратов данной группы. Флувоксамин обладает значительным анксиолитическим эффектом и поэтому хорошо подходит пациентам с тревожными депрессивными состояниями. При этом препарат не оказывает отрицательного влияния на половую функцию и не вызывает сексуальных нарушений. Возможность подбора дозы и приема на ночь делает его удобным для приема и индивидуализации терапии.
   СИОЗС считаются наиболее удобными для использования врачами общей практики ввиду их низкой токсичности, безопасности при передозировке, а также удобства применения, так как некоторые из препаратов этой группы имеют период полувыведения более 24 ч, что позволяет их назначать один раз в день.
   В отличие от транквилизаторов у антидепрессантов в силу особенности их клинического эффекта нет оснований для развития привыкания или зависимости. Однако резкое прерывание терапии и здесь может вызвать нежелательные явления. Чем длиннее период полувыведения вещества и его активных метаболитов, тем меньше выраженность этих нарушений.
   Таким образом, при устойчивой тревоге или при сочетании тревоги и депрессии предпочтительно курсовое использование антидепрессантов в терапевтических дозах, чем курсовое применение транквилизаторов. Транквилизаторы правильнее применять разово (по потребности) при резком нарастании тревоги, развитии паники, остром приступе вегетативного дисбаланса или короткими курсами, имея, однако, в виду, что, облегчая тревогу, они не могут уменьшить симптомы депрессии, в то время как антидепрессанты эффективны как в отношении тревоги, так и в отношении депрессии.
   Ниже приведены клинические примеры, иллюстрирующие различные виды психологических нарушений, выявленных у пациентов, обратившихся в терапевтическую клинику, и методы их коррекции.   

Клиническое наблюдение 1
   
Больная А., 52 лет, поступила в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова в феврале 1999 г. с жалобами на повышение АД до 300 и 100 мм рт. ст., практически ежедневные приступы сердцебиения без четкой связи с физической нагрузкой, боли в левой половине грудной клетки при физической нагрузке, отеки ног, жажду, сухость во рту, головную боль. Из анамнеза известно, что повышение АД впервые было зафиксировано в возрасте 16 лет, систематической гипотензивной терапии не получала, с 28 лет у пациентки отмечалось прогрессирующее ожирение, гипокалорийную диету соблюдать не пыталась, в возрасте 36 лет диагностирован сахарный диабет, эпизодически принимает сахароснижающие препараты. В возрасте 49 лет в связи с рецидивирующими приступами желчной колики экстренно оперирована по поводу желчно-каменной болезни (ЖКБ): хронического калькулезного холецистита. Поводом для поступления в клинику послужило резкое снижение толерантности к физической нагрузке, затрудняющее выполнение мероприятий по самообслуживанию и работы по дому.
   Объективно: состояние относительно удовлетворительное, повышенного питания - ИМТ 49 кг/м2, лицо гиперемировано, несколько одутловато, над легкими дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичны, выслушивается акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 100 уд. в мин, АД 170/100 мм рт. ст. Органы брюшной полости пропальпировать не удалось из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки.
   На основании проведенного обследования больной был поставлен следующий клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III функционального класса. Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, мозга, атеросклеротический кардиосклероз. Сахарный диабет типа 2, средней степени тяжести, в стадии медикаментозной компенсации. Ожирение IV ст ЖКБ: холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита в 1997 г. Хронический билиарный панкреатит. Диабетическая полинейропатия. Катаракта обоих глаз.
   Больной проводился курс лечения, включающий сахароснижающие препараты (сиофор, манинил), b-блокаторы (атенолол), ингибиторы АПФ (энап), мочегонные (арифон-ретард, фуросемид), блокаторы кальциевых каналов (изоптин).
   На фоне проводимого лечения АД удалось стабилизировать на цифрах 140/90 мм рт ст., сахар крови на уровне 6-8 ммоль/л, однако у больной сохранялись жалобы на головные боли, а также появились жалобы, которые больная не предъявляла ранее - ощущение "подкожного зуда и мурашек", ощущения онемения значительных участков тела, эпизодические нарушения зрения по типу выпадения полей зрения, однократный эпизод полной глухоты, длящийся около суток и купировавшейся самостоятельно, боли в верхних конечностях. Кроме того, в процессе наблюдения за больной обращало на себя внимание следующее:
   1. Бедная мимика (амимичное лицо), монотонная речь, постоянно сниженный фон настроения, небрежность в одежде и полное безразличие к своему внешнему виду, появление новых жалоб, важной характеристикой которых явилось отсутствие для них исчерпывающего морфологического объяснения.
   2. Все имеющиеся у пациентки заболевания имели длительный анамнез, значительно снижали качество жизни, однако должного их лечения не проводилось.
   3. За время нахождения в стационаре больную никто не навещал, несмотря на то что в Москве проживают муж и трое взрослых дочерей пациентки.
   Вышеуказанные особенности позволили предположить у больной взаимосвязь между соматическими симптомами и возможным психическим расстройством. С больной была проведена беседа о возможной роли психических факторов в развитии большей части ее жалоб и предложена консультация психиатра.
   Пациентка предоставила свое согласие на консультацию, однако первые беседы с психиатром характеризовались крайней формальностью в изложении сведений, которые больная сообщала об анамнезе своей жизни и заболевания.
   Со временем отношения между врачом и пациенткой стали более доверительными, что привело к изменениям в нарисованной пациенткой картине болезни: первый план жалоб стали занимать мучительные болезненные ощущения "стягивания" и "жжения", захватывающие значительные области тела, периодически носящие генерализованный характер.
   Второй план занимали эмоциональные нарушения: расстройство настроения, характеризующееся постоянной взвинченностью, тревожностью, раздражительностью, чрезвычайной чувствительностью к даже нейтральным замечаниям на ее счет, которые переживались пациенткой как критические или уничижительные для нее, что приводило к взрыву враждебности. Отношения со значимым для больной кругом лиц характеризовались высоким уровнем конфронтации и необоснованных требований к ним. Каждый конфликт приводил к значительному ухудшению ее соматического состояния в виде актуализации описанных соматических жалоб, усилением агрессивных и суицидальных переживаний. Такие состояния облегчались при приеме высоких доз бензодиазепинов (до 40 мг диазепама).
   Заключение: настоящее состояние, соответсвующее критериям соматоформного болевого расстройства (упорная соматоформная боль), развилось у пациентки с тяжелым личностным расстройством, достигающим клинического уровня психопатии.
   Психофармакологическое лечение в данном случае направлено на облегчение внутреннего эмоционального напряжения, дисфории и на контроль тревоги - помимо сахароснижающих препаратов, b-блокаторов, ингибиторов АПФ, мочегонных, блокаторов кальциевых каналов больной был назначен атаракс в дозе 50 мг в сутки.
   Комбинированная схема лечения привела к значительному улучшению в самочувствии больной. В настоящее время пациентка наблюдается в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова и в НЦПЗ РАМН. Постоянно принимает сахароснижающие препараты, b-блокаторы, ингибиторы АПФ, мочегонные, блокаторы кальциевых каналов, периодически проводятся курсы лечения анксиолитиками и антидепрессантами. Самочувствие ее остается удовлетворительным.   

Клиническое наблюдение 2
   
Больной Г., 54 лет. Поступил в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова в январе 2002 г. с жалобами на громкую неконтролируемую отрыжку воздухом, без четкой связи с приемом пищи, периодически возникающую изжогу (2-3 раза в неделю), ощущение переполнения в эпигастральной области после еды, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больным на протяжении 16 лет. В 1986 г. на фоне нарушения режима питания впервые возникли боли в эпигастральной области, купировавшиеся самостоятельно. В дальнейшем периодически возникали жалобы на отрыжку, изжогу, ощущение кома в горле, ощущение переполнения и боли в эпигастральной области. За медицинской помощью не обращался, так как симптомы не приводили к значительному снижению качества жизни. Поводом для настоящей госпитализации послужило одновременное развитие всех симптомов заболевания после перенесенного нервного стресса.
   При сборе анамнеза жизни обращал на себя внимание факт смерти родителей пациента от рака желудка в возрасте 60 лет.
   Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, развитие подккожного жирового слоя равномерное, отеков нет, костно-мышечная система без особенностей. Над легкими дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, тоны сердца ритмичны, ЧСС=Рs=60 ударов в 1 мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Печень - у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное.
   На основании жалоб больного, данных анамнеза, обследования больному был поставлен следующий клинический диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): катаральный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. ГПОД. Эрозивный гастродуоденит, хеликобактер пилори-ассоциированный.
   Больному проводилось следующее лечение: стол 1, семидневный курс эрадикационной терапии (амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, омез 20 мг 2 раза в день), затем омез 20 мг на ночь, мотлиум 10 мг 3 раза в день.
   На фоне лечения состояние больного улучшилось - не беспокоило ощущение переполнения в эпигастрии после еды, изжога, однако сохранялась слабость и громкая отрыжка, не связанная с приемом пищи, увеличение дозы прокинетиков (мотилиума) до 80 мг в сутки не привело к ее уменьшению.
   Отсутствие эффекта от стандартной схемы лечения ГЭРБ, а также постоянно сниженный фон настроения, апатия, значительное снижение работоспособности, тревога за возможность развития в будущем неприятных событий, не уменьшающиеся, несмотря на облегчение соматических симптомов, позволили заподозрить связь между соматическими симптомами и возможным психическим расстройством, в связи с чем больному была предложена консультация психиатра.
   Пациент с первых же встреч вел себя открыто и доверительно, жаловался на подавленное настроение. Из его рассказа стало известно, что расстройствами настроения страдает с юности. Последние 10 лет перепады в настроении, характеризующиеся ростом нелюдимости, замкнутости, апатии, раздражительной слабости (неврастенией), расстройством ночного сна, тоскливым, с ломящим за грудиной чувством стали чаще - по 2-3 эпизода продолжительностью около месяца в течение года. Со стыдом пациент признался, что для того, чтобы как-то поддержать себя, вынужден употреблять небольшие количества алкоголя - такое "самолечение" долго помогало ему облегчать мучительные физические симптомы.
   Отсутствие морфологического субстрата, полностью объясняющего наличие соматических симптомов, данные психиатрического изучения статуса и особенно анамнеза больного дали основание предположить наличие рекуррентного депрессивного расстройства, текущий эпизод средней тяжести, соматический же симптомокомплекс отнести к депрессивному соматическому синдрому с преобладанием вегетативной дисфункции.
   Больному был проведен курс лечения феварином в дозе 100 мг в сутки на протяжении 8 мес, приведший к значительному улучшению в его самочувствии.
   В настоящее время пациент наблюдается в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова и в НЦПЗ РАМН. Периодически проводятся курсы лечения антисекреторными препаратами и прокинетиками по поводу ГЭРБ, а также антидепрессантами в связи с наличием рекуррентного депрессивного расстройства. Самочувствие больного остается удовлетворительным, социальная адаптация сохранена.    

Клиническое наблюдение 3
   
Больная С., 24 лет, обратилась в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова с жалобами на отсутствие самостоятельного стула. 1-2 раза в неделю принимает бисакодил 3-5 таблеток. На следующий день после приема препарата обычно происходит опорожнение кишечника, которому предшествует возникновение спастических болей в животе без четкой локализации. Акт дефекации требует значительных усилий, часто возникают непродуктивные позывы на акт дефекации, каловые массы плотные, фрагментированные, с примесью слизи. После дефекации остается ощущение неполного опорожнения кишечника. Поводом для приема слабительных является возникновение тянущих болей в нижних отделах живота, выраженного метеоризма. Кроме того, пациентку беспокоят периодически возникающее сердцебиение, ощущение неполного вдоха, боли в спине, мышцах.

Таблица 1. Симптомы, характерные для депрессивного расстройства (по Greed FH, 1999)

• Ощущение угнетенности и/или слезливости большую часть дня
• Изменения аппетита или потеря веса (одежда становится свободной или потеря веса составляет 3,2 кг и более)
• Плохой сон
• Ощущение усталости в утренние часы
• Затруднение в концентрации внимания при чтении или работе
• Мысли о нанесении себе вреда или суицидальные мысли
• Снижение интереса к различным видам деятельности, включая секс
• Ощущение собственной никчемности или вины, чаще необоснованное

Таблица 2. Симптомы, характерные для тревожного расстройства  (по FH Greed, 1999).

1. Чрезмерная тревога (не адекватная внешним стимулам), выраженная до такой степени, что приводит к проблемам в социальной сфере, профессиональной деятельности и других областях жизни.

2. Тревога ассоциирована со следующими симптомами:
• беспокойством или ощущением раздражения
• паническими атаками
• мышечной дрожью
• повышенной возбудимостью
• затруднением в концентрации внимания

Эти симптомы не должны быть вызваны приемом лекарств или быть проявлением какого-либо соматического заболевания (например, гипертиреоза).

Режим дозирования лекарственного препарата

ФЕВАРИН (флувоксамин)
   
При лечении депрессий рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг или 100 мг 1 раз/сут, вечером. Повышение дозы следует проводить постепенно. Эффективную дозу, составляющую обычно 100 мг/сут, подбирают индивидуально в зависимости от реакции больного на лечение. Суточная доза может достигать 300 мг. Дозы более 150 мг/сут следует распределять на несколько приемов.
   В соответствии с официальными рекомендациями ВОЗ лечение антидепрессантами следует продолжать по крайней мере в течение 6 мес после излечения депрессивного эпизода. Для профилактики рецидивов депрессии Феварин рекомендуется назначать в дозе 100 мг 1 раз/сут.
   При лечении обсессивно-компульсивных расстройств рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг/сут в течение 3-4 дней. Повышение дозы следует проводить постепенно до достижения эффективной суточной дозы, которая составляет, как правило, 100-300 мг. Максимальная эффективная доза для взрослых составляет 300 мг/сут. Дозы до 150 мг можно принимать 1 раз/сут, желательно вечером. Дозы более 150 мг/сут рекомендуется распределять на 2 или 3 приема.
   Для детей старше 8 лет и подростков начальная доза составляет 25 мг/сут на 1 прием. Поддерживающая доза - 50-200 мг/сут. Максимальная доза составляет
   200 мг/сут. Дозы более 100 мг/сут рекомендуется распределять на 2 или 3 приема.
   
   Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Практические рекомендации

Обращение пациента, страдающего психическим расстройством, к врачу общей практики
   
Вероятность обращения пациента, страдающего психическим расстройством, к врачу общей практики, высока. Заподозрить наличие у больного тревожного или депрессивного расстройства можно опираясь на "симптомы...", характерные для этих расстройств.
   При подозрении на наличие психической патологии целесообразно проконсультировать пациента с психиатром.
   Однако систематически переадресовывать таких больных к психиатрам невозможно по ряду причин:
   • специализированная психиатрическая служба, нацеленная на их лечение, развита крайне мало;   
   
   • рекомендация обратиться к психиатру по-прежнему для многих больных неприемлема, а также многие из этих пациентов страдают соматическими заболеваниями и в идеальном случае требуют двойной курации.
   В случае необходимости назначения психотропных препаратов самостоятельно, без консультации психиатра, даже при наличии навыков, соблюдении всех правил и рекомендаций не следует ждать быстрого и полного успеха при лечении таких больных.
   Только исходная установка на длительное и непростое взаимодействие с пациентом, терпеливое разъяснение ему сути заболевания и целей терапии может дать удовлетворяющий и врача и пациента результат.


    Из анамнеза жизни известно, что больная является студенткой МГУ, проживает в общежитии, пищу принимает 2 раза в сутки, в рационе преобладают картофель и крупяные изделия. Два года назад у пациентки умерла мать, отчим страдает хроническим алкоголизмом, младшая сестра воспитывается в детском доме.
   Считает себя больной на протяжении 2 лет. Начало заболевания связывает со смертью матери - появились запоры, сопровождающие их боли в животе, нарушился сон. Ухудшение состояния, выразившееся в усилении запоров и болей, отмечает на протяжении последних 7-8 мес, и связывает это ухудшение с поступлением в университет и переездом в общежитие (ранее больная проживала в г. Череповце). За медицинской помощью обратилась в связи с уменьшением эффекта от приема слабительных препаратов.
   На этапе сбора жалоб и анамнеза пациентке был поставлен предварительный диагноз: СРК (вариант с преобладанием запоров). Основанием для постановки предварительного диагноза послужили следующие обстоятельства: связь начала заболевания и ухудшения состояния со стрессовой ситуацией; клиническая картина функционального запора [избыточное напряжение во время акта дефекации, выделение твердых каловых масс, непродуктивные позывы на дефекацию, редкий стул (не чаще 2 раз в неделю) с ощущением неполного опорожнения кишечника], соответствие кишечных расстройств диагностическим критериям СРК; многообразие жалоб.
   Для подтверждения диагноза пациентке был проведен комплекс лабораторных и инструментальных исследований, направленных на исключение органической патологии, после получения результатов которых был поставлен окончательный диагноз СРК (вариант с преобладанием запоров).
   Больной проводилось следующее лечение: диета с включением в рацион растительной клетчатки, мукофальк 5 г 3 раза в день, СМТ в стимулирующем режиме на область живота, массаж передней брюшной стенки.
   На фоне проводимого лечения состояние больной несколько улучшилось. Самостоятельный стул 1 раз в 2-3 дня.
   Жалобы больной не противоречили диагнозу СРК, на фоне проведенного лечения удалось добиться улучшения, однако, неожиданно для лечащего врача пациентка сама попросила о консультации психиатра.
   На консультации больная рассказала о множестве травматических событий в ее жизни (трагическая смерть матери, многочисленные эпизоды насилия, периоды голода, разлука с сестрой, отсутствие в жизни пациентки близких людей, оказывающих ей моральную поддержку). В то же время больная самостоятельно поступила в МГУ, где в настоящее время учится на "отлично".
   Эмоциональное состояние пациентки характеризовалось не подавленностью, но какой-то отчаянной решимостью. Больная сообщила об ощущении постоянной внутренней взвинченности ("внутри как струна натянута") и неспособности облегчить это напряжение, переходящее временами в ощущение "спазма". Пациентка рассказала, что находится в состоянии постоянного ощущения угрозы, страха, что может случиться что-то "ужасное". Тревожное ожидание нарастает в незнакомой ситуации и при контакте с незнакомыми для нее людьми. Тревога продолжается и в ночное время, что приводит к нарушению сна. Временами отмечаются те или иные симптомы вегетативной дисфункции (потливость, учащенное мочеиспускание, ощущение внутренней дрожи, усиливается выпадение волос). Пациентка уверенно связывает эти состояния с эмоциональным страданием.
   Предварительный диагноз характеризует состояние как генерализованное тревожное расстройство. Однако последующее наблюдение выявило признаки тяжелого личностного расстройства.
   Психофармакологическое лечение состояло из длительного курса антидепрессивной терапии (флуоксетин 20 мг) на фоне малых доз атипичных антипсихотиков (зипрекса 5 мг) и небензодиазепинового транквилизатора атаракса (50 мг) при сложностях с засыпанием или при тяжело переживаемых пациенткой экспертных ситуациях.
   В настоящее время пациентка наблюдается только в НЦПЗ РАМН. В обращении к врачам общей практики необходимости не видит, так как соматических жалоб нет. Социально полностью адаптирована.



В начало
/media/refer/06_06/13.shtml :: Tuesday, 06-Feb-2007 00:43:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster