Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ЭНДОКРИНОЛОГ

Особенности лечения сахарного диабета типа 2 у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом


Р.А.Манушарова, Э.И.Черкезова

РМАПО, Москва

Метаболический синдром (МС) характеризуется наличием абдоминально-висцерального ожирения, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушенной толерантности к глюкозе или сахарного диабета типа 2, дислипидемии, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца (ИБС), гиперкоагуляции и т.д.
   Таким образом, при МС имеется несколько факторов риска, которые создают предпосылки для раннего развития сахарного диабета типа 2 (СД2), сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Многие исследователи считают МС состоянием, предшествующим СД. Частота распространения МС (В.П.Сметник, В.И.Кулаков, 2001) в общей популяции от 14 до 24% у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) - 50%, а у пациентов с СД - 80%.
   Считается, что ожирение - основное звено, объединяющее нарушение обмена веществ в организме. Важным фактором является связь ожирения и СД. Ожирение приводит к развитию инсулинорезистентности периферических тканей, что является пусковым моментом развития СД2. В то же время при СД снижаются процессы метаболизма в тканях, что сопровождается усугублением течения ожирения. С увеличением частоты встречаемости ожирения увеличивается и частота развития СД2. В многочисленных исследованиях показано, что снижение массы тела приводит к предупреждению развития СД2 (А.С.Аметов, 2003; М.И.Балаболкин, 2003; С.А.Бутрова, 2003). Кроме того, в мире около 200 млн человек имеют НТГ, которая рассматривается как предстадия СД2 (М.И.Балаболкин, 2004). Наиболее распространена форма НТГ с ожирением. Так, у лиц с НТГ частота развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает вдвое.
   В настоящее время в большинстве индустриально развитых стран происходит рост числа лиц с избыточной массой тела. Наблюдаемое увеличение частоты ожирения является медицинской, социальной и общественной проблемами. Однако популяризация здорового образа жизни, правильного питания и другие превентивные меры не внесли существенного вклада в уменьшение числа лиц с ожирением.
   Таким образом, ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин в старшей возрастной группе. В этом периоде на фоне общего биологического старения организма происходят инволюционные процессы в яичниках, приводящие к снижению секреции половых гормонов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона). Снижение стероидпродуцирующей функции яичников приводит к повышенной выработке гонадотропных гормонов гипофиза (по механизму отрицательной обратной связи) и широкому спектру осложнений - от неприятных ощущений (вазомоторные и эмоционально-психические) до расстройств, угрожающих жизни больной (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз). Развившиеся в результате перестройки гормональной функции яичников симптомы значительно ухудшают здоровье и благополучие женщины и снижают качество их жизни. На фоне угасания функции яичников в менопаузе развивается климактерический синдром (КС). Последний характеризуется развитием нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений. Соматические проявления КС включают классические вазомоторные симптомы - приливы и потливость в ночные часы, ощущение жара. Приливы жара с обильным потоотделением являются наиболее ранними и специфичными симптомами угасания функции яичников. Затем к указанным жалобам добавляются нарушение сна, тревожность, раздражительность, неуверенность в себе. 80% женщин страдают теми или иными из этих расстройств, у 50% больных отмечается тяжелая клиническая картина и лишь у 7% больных расстройства, характерные для КС, продолжаются более 10 лет (Я.З.Зайдиева, 2003). Клиническая картина психических расстройств, развивающихся у женщин с КС, характеризуется полиморфизмом и представлена большим спектром депрессивно-тревожных нарушений, разнообразными проявлениями психовегетативных расстройств.
   Известно, что женские половые гормоны оказывают кардиопротективный эффект. Снижение эстрогенных влияний при КС приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови - повышению уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности, повышению общего периферического сопротивления сосудов, что способствует развитию микроциркуляторных изменений. Для оценки атерогенности крови большое значение отводится не столько абсолютным значениям ЛПНП и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), сколько их соотношению. Этот показатель - коэффициент атерогенности - позволяет судить о риске развития атеросклероза (В.П.Сметник, 2001). Снижение этого соотношения при лечении КС является благоприятным прогностическим признаком.
   В настоящее время известно, что кроме влияния на липиды эстрогены стимулируют нитрогенсинтазу, продукт синтеза которой - оксид азота расширяет сосуды и окисляет накапливающиеся под интимой липопротеины. Таким образом, дефицит эстрогенов при КС усиливает атерогенез и спазм сосудов (С.Кэмпбелл и Э.Монг, 2003).
   Клинические и электрокардиографические проявления миокардиодистрофии при КС не патогномоничны и часто схожи с изменениями при ишемической болезни сердца (ИБС). Проведение проб с нитроглицерином, b-адреноблокаторами, хлористым калием и дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) позволяет исключить энергетическую несостоятельность миокарда. Проведение указанных проб позволяет провести дифференциальную диагностику между миокардиодистрофией, обусловленной дефицитом эстрогенов, и ИБС. Кардиопатии у больных с КС, как правило, возникают во время "приливов" и не стихают на фоне сердечно-сосудистой терапии. В то же время применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) дает быстрый эффект: уменьшаются боли в области сердца, нормализуются сердечный ритм, данные ЭКГ.
   С началом менопаузы у женщины появляются новые жировые отложения или происходит перераспределение жировой ткани по типу абдоминального ожирения. Указанием на абдоминальный тип ожирения кроме окружности живота служит индекс окружность талии (ОТ)/окружность бедер (ОБ) і 0,8. Увеличение количества висцерального жира связано как с физиологическими изменениями в менопаузе, так и с изменениями образа жизни. Данные некоторых исследований показали, что проведение ЗГТ в период пре- и постменопаузы способствовало снижению количества висцерального жира.
   Основными проявлениями МС в период постменопаузы являются гиперинсулинемия, дислипидемия и нарушение толерантности к глюкозе. У 30-40% женщин в постменопаузе развивается характерный признак инсулинорезистентности - шероховатые участки кожи коричневого цвета на локтях, под молочными железами и в паховых областях - так называемый acantosis nigricans (В.П.Сметник, И.Г.Шестакова, 2003).
   Наиболее характерные изменения липидного обмена при МС: повышение содержания триглицеридов, холестерина ЛПНП и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Следует отметить, что прибавка массы тела и абдоминальное ожирение являются постоянными признаками МС периода постменопаузы. Увеличение массы тела и формирование абдоминального ожирения при МС обьясняют изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикостероидной стимуляцией, влиянием факторов роста, относительной гиперандрогенией и др.
   Любое увеличение массы тела, связанное с изменениями концентрации половых гормонов в период менопаузы - это результат нарушения баланса между поступающей с пищей энергией и ежедневным ее расходом. Увеличение поступления энергии и уменьшение ее расхода приводит к увеличению массы тела за счет накопления жира.
   Предполагается, что при менопаузе происходит усиление глюкокортикостероидной функции надпочечников, что ведет к увеличению абдоминальных адипоцитов и абдоминальному ожирению. Показано, что у женщин в постменопаузе определяются повышенные уровни норадреналина в крови, которые снижаются при проведении лечения эстрогенами. Снижение уровня эстрогенов у женщин в постменопаузальном периоде и гиперинсулинемия приводят к снижению уровня стероидсвязывающего глобулина в крови, что сопровождается повышением уровня свободного и биологически активного тестостерона, что также способствует формированию абдоминального ожирения. Уровни тестостерона в крови у женщин постменопаузального периода положительно коррелируют с количеством абдоминального жира.
   Ряд исследователей выделяют ожирение в качестве одного из этиологических факторов СД, учитывая частоту возникновения диабета при ожирении независимо от генетической предрасположенности и формы ожирения, в том числе и вызванной перееданием при отсутствии ожирения в семье. По данным различных авторов, 60-80% больных СД имеют избыточную массу тела. Установлено, что ожирение приводит к изменению распределения глюкозы в организме и, в частности, к значительному перемещению ее к периферической жировой ткани с одновременным изменением содержания инсулина в крови. Выраженное снижение массы тела у больных с ожирением устраняет гипергликемию и может даже нормализовать показатели НТГ, одновременно приходит к норме содержание инсулина в крови. Различные исследователи показывают, что после 50-60 лет с каждым десятилетием жизни резко возрастает число больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и выраженной клинической картиной СД. В пожилом и старческом возрасте значительно уменьшается синтез белка, возможно, и инсулина, снижаются энергетические процессы и утилизация глюкозы периферическими тканями. У многих лиц в результате этого развивается ожирение.
   Как уже говорилось, инсулинорезистентность является характерным признаком ожирения, а постменопауза является инсулинорезистентным состоянием. При ожирении нормальный уровень глюкозы крови поддерживается увеличением секреции инсулина, для того чтобы преодолеть инсулинорезистентность. Повышенная секреция инсулина приводит не только к увеличению активности b-клеток, но и к их росту, что было подтверждено на моделях животных с ожирением. Существует точка зрения, что решающая роль в процессе роста b-клеток при ожирении принадлежит лептину. У женщин в период менопаузы уровень лептина значительно выше, чем у мужчин того же возраста. Кроме того, у некоторых женщин с увеличением массы тела уровень лептина в плазме крови снижался параллельно увеличению содержания инсулина. В то же время у некоторых больных, находящихся в постменопаузе, наряду с инсулинорезистентностью отмечена и "лептинорезистентность" на фоне повышенного уровня лептина, поэтому использование лептина для снижения массы тела у больных в постменопаузе считается нецелесообразным (М.И.Балаболкин, 2001).
   Дефицит эстрогенов может вызвать повышение резистентности к инсулину и изменение чувствительности к глюкозе, что также повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний даже у лиц, не страдающих сахарным диабетом (H.E.Brussard, 1997).
   Все компоненты МС: инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперактивность симпатической нервной системы, повышенное АД - связаны с повышением массы абдоминального или висцерального жира, который сам является источником свободных жирных кислот и способствует повышению синтеза триглицеридов в печени. Абдоминальное или висцеральное ожирение связано с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, а также с нарушением метаболизма липидов и липопротеинов и поэтому ожирение также является ключевым признаком МС.
   
Терапия МС у женщин в период менопаузы

Заместительная гормональная терапия
   
Поскольку МС является следствием дефицита половых гормонов, патогенетическая терапия МС в период менопаузы заключается в назначении ЗГТ. У женщин в постменопаузе, не принимающих ЗГТ, соотношение ОТ/ОБ и ИМТ выше, чем у женщин до наступления менопаузы. ЗГТ помогает стабилизировать массу тела женщины. В составе современных препаратов ЗГТ используются эстрогены, идентичные по своей химической формуле натуральным гормонам (17 b-эстрадиол, эстрадиол валериат, эстриол). Первые два гормона обеспечивают стойкий лечебный эффект и устранение климактерических симптомов во время их приема. Эстриол более слабый эстроген, однако обладает выраженным положительным действием на слизистую оболочку мочеполового тракта и применяется в основном при мочеполовых нарушениях.
   Женщинам с удаленной маткой назначается терапия только эстрогенами, при сохраненной матке ЗГТ дополняется препаратами прогестерона для защиты эндометрия. Используются синтетические формы прогестерона - прогестагены. Последние могут оказать неблагоприятное влияние на уровень липидов крови. Подобными побочными действиями не обладают прогестагены - дидрогестерон и натуральный микронизированный прогестерон (утрожестан), которые положительно влияют на липидный обмен, не уменьшают положительного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, не влияют на массу тела и обладают антиандрогенным эффектом.
   При выборе режима ЗГТ крайне важно анализировать наличие и степень выраженности метаболических нарушений. Следует также учитывать наличие сопутствующей патологии - изменения со стороны печени, вен, костной ткани и т.д. Возможно использование парентеральных форм ЗГТ. В последние годы появились новые препараты для ЗГТ, в которых дозы эстрогенного компонента доведены до минимума (ниже 30 мкг) - это микродозированные препараты. При естественной менопаузе и длительности постменопаузы больше 1 года ЗГТ назначается в непрерывном режиме. Для этой цели применяются монофазные препараты, которые содержат одинаковое количество эстрогенов и прогестагенов в каждой таблетке. В перименопаузе ЗГТ назначается в циклическом режиме. С этой целью применяются двухфазные препараты, повторяющие (имитирующие) двухфазный менструальный цикл. В этом случае женщины в течение 2 нед получают только эстрогены, а затем эстрогены в сочетании с прогестагенами. Женщинам с удаленной маткой назначаются препараты, содержащие только эстрогены, которые принимают в непрерывном режиме.
   Введение половых гормонов в организм женщины производится разными способами. Наиболее часто назначают таблетированные препараты для приема внутрь, которые эффективны как для лечения, так и для профилактики проявлений КС. При заболеваниях печени используется чрескожное введение препаратов. Для чрескожного введения половых гормонов используют пластыри и гели. В этом случае гормоны поступают в кровь, минуя печень и, соответственно, могут оказывать терапевтический эффект в меньших дозах. У женщин с СД2 в сочетании с избыточной массой тела, нарушениями функции печени и триглицеридемией целесообразно использовать чрескожные и вагинальные пути введения половых гормонов. Результаты наших исследований позволяют рекомендовать для этих целей комбинацию эстрожель-утрожестан.
   Эстрожель содержит в своем составе 17 b-эстрадиол и представлен в виде геля для трансдермального применения. Препарат имеет ряд преимуществ перед пластырями:
   • гели не вызывают побочных реакций со стороны кожного покрова;
   • позволяют подбирать дозу с учетом индивидуальных особенностей женщины;
   • позволяют поддерживать стабильный уровень эстрадиола в плазме крови;
   • более удобны при использовании.
    При наличии урогенитальных нарушений используются свечи и кремы для местного применения, которые содержат слабый эстроген эстриол.
   При назначении ЗГТ необходимо учитывать противопоказания к их назначению: эстрогензависимые злокачественные опухоли; тяжелые заболевания печени и почек; острые тромбоэмболические заболевания; кровотечения из половых путей невыясненной этиологии; предполагаемая или установленная беременность.
   При назначении ЗГТ необходимо учитывать и свойства входящего в их состав прогестагена. До настоящего времени у женщин с СД применялись следующие синтетические прогестагены: норэтистерона ацетат, левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат и дидрогестерон. Все эти препараты различаются между собой разной степенью выраженности андрогенных свойств. Указанные препараты в большей или меньшей степени отрицательно влияют на липидный обмен (снижают уровень ХС ЛПВП), что негативно влияет на атерогенные свойства крови.
   Синтетический аналог натурального прогестерона - дидрогестерон у здоровых женщин не влияет на уровень триглицеридов, снижает концентрацию общего ХС в среднем на 7% в год, а ХС ЛПНП на 15%, при этом увеличивая содержание ХС ЛПВП на 12% в год по сравнению с исходными значениями (О.Р.Григорян, 2004). По мнению автора, дидрогестерон можно использовать для ЗГТ в основном у здоровых женщин.
   Натуральный микронизированный прогестерон обладает антиандрогенной активностью, полностью воспроизводя эффекты эндогенного прогестерона, не оказывает отрицательного влияния на показатели углеводного и жирового обмена, что позволяет использовать его при ЗГТ у женщин с МС.
   Длительность курса ЗГТ зависит от выраженности климактерических симптомов. Так, при наличии только вазомоторных нарушений проведение ЗГТ в течение нескольких месяцев дает хороший эффект. Однако лечебный эффект ЗГТ в отношении сердечно-сосудистой, костной и центральной нервной систем проявляется при длительном (более 3-5 лет) применении.
   В ряде клинических исследований показано, что назначение ЗГТ в циклическом или непрерывном режиме женщинам с постменопаузальным МС приводит к снижению массы тела и уменьшению соотношения ОТ/ОБ. Снижение массы тела на фоне ЗГТ обусловлено влиянием на обменные процессы в жировой ткани и на баланс энергии в организме.    

Препараты для длительной терапии ожирения
   
Женщинам с МС необходимо наряду с ЗГТ назначение низкокалорийной диеты и физической активности. Кроме того, при МС периода постменопаузы высокоэффективны препараты, применяемые при лечении ожирения (орлистат и сибутрамин).
   Сибутрамин является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, которые действуют на центральные механизмы насыщения.
   Противопоказания к применению сибутрамина: наличие органических причин ожирения, серьезные нарушения питания, психические заболевания, применение других лекарственных средств, действующих на ЦНС, неадекватно контролируемая артериальная гипертензия, ИБС, аритмия, декомпенсированная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, гипертиреоз, тяжелые нарушения функции почек и печени, феохромоцитома, глаукома, беременность, кормление грудью. Препарат не рекомендуется назначать в возрасте старше 65 и моложе 18 лет.
   Сибутрамин применяют в качестве составной части комплексной программы по снижению и длительному поддержанию массы тела. Начальная доза - 1 капсула (10 мг) 1 раз в сутки. При снижении массы тела менее чем на 2 кг за 4 нед суточная доза может быть увеличена до 15 мг. В случае слабой реакции на 15 мг препарата (снижение массы тела менее чем на 2 кг за 4 нед) лечение должно быть прекращено. Продолжительность лечения от 3 до 12 мес.
   Орлистат - ингибитор панкреатической липазы, изменяющий всасывание пищевых продуктов. Действует в просвете желудка и тонкой кишки без всасывания в кровь. Инактивированные ферменты теряют способность расщеплять жиры пищи. Уменьшение поступления жиров в организм за счет невсосавшихся триглицеридов приводит к снижению массы тела. Показания к применению препарата: длительная терапия больных с ожирением, избыточной массой тела, в том числе имеющих ассоциированные с ожирением факторы риска, больные СД2 с избыточной массой тела или ожирением.
   Взрослым препарат назначают в дозе 120 мг (1 капсула) внутрь 3 раза в сутки с каждым основным приемом пищи. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата также можно пропустить.
   У больных СД при уменьшении массы тела и улучшении углеводного обмена может потребоваться снижение дозы пероральных сахароснижающих препаратов.
   С целью снижения массы тела возможно использование препаратов, увеличивающих термогенез (эфедрин, кофеин). Однако регуляторы термогенеза могут иметь большое число побочных эффектов и вызывать привыкание, поэтому они не рекомендуются для терапии ожирения.   

Лечение гипергликемии и ИР
   
В настоящее время вылечить СД2 невозможно, но им можно хорошо управлять и жить полноценной жизнью. Вне зависимости от вариантов течения диабета лечение целесообразно начинать с диетотерапии. Правильно проводимая диетотерапия способствует нормализации содержания сахара в крови и достижению нормальной массы тела.
   Цель диетотерапии при СД - способствовать ликвидации нарушенных процессов обмена, восстановлению или сохранению трудоспособности больных, нормализации массы тела. Общим принципами диетотерапии при СД являются:
   а) ограничение (вплоть до полного запрещения) поступления легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, варенье, виноград, джемы и др.), прием которых вследствие быстрого усвоения углеводов в кишечнике приводит к значительному повышению уровня глюкозы в крови (постпрандиальная гипергликемия, что является ведущим фактором в развитии сосудистых осложнений диабета). Особое место в рационе питания отводится неперевариваемым углеводам - клетчатке, которая бывает растворимая и нерастворимая. Клетчатка не содержит питательных веществ, но она дает ощущение сытости и способствует похуданию, замедляет всасывание углеводов, облегчая контроль уровня гликемии, улучшает моторику желудочно-кишечного тракта, нормализует жировой обмен, препятствует развитию атеросклероза. Практически пища больных сахарным диабетом отличается от пищи здоровых людей лишь в количественном отношении. Больным сахарным диабетом рекомендуется принимать пищу 4-5 раз в день;
   б) пища должна содержать небольшое количество жира (24-26% от суточной калорийности пищи), половина из которых представлена жирами растительного происхождения (кукурузное, подсолнечное, оливковое и другие виды масла). Жиры - концентрированные источники энергии "долгосрочного использования". Жировые отложения в подкожном слое и вокруг органов выполняют защитную и термоизолирующую функции. Жиры делятся на насыщенные и ненасыщенные. Первые имеют животное происхождение, а пища, содержащая эти жиры, способствует развитию атеросклероза. Ненасыщенные жиры имеют растительное происхождение и препятствуют развитию атеросклероза.
   Сбалансированное питание является важнейшим компонентом жизнедеятельности человека, от которого зависят здоровье, работоспособность, долголетие. Соотношение белков, углеводов и жиров должно быть близким к физиологическому: 50-60% от общего числа калорий составляют углеводы, 16-20% - белки и 24-30% - жиры. Больным с ожирением следует составлять пищевой рацион с пониженной калорийностью (1500-1750 кал.), низким содержанием углеводов (150-200 г) и жиров (50-60 г), но с достаточным количеством белка (100-120 г). Использование преимущественно белковой диеты у больных с ожирением приводит к снижению массы тела. В дальнейшем при достаточной потере массы тела малокалорийная диета заменяется диетой, близкой к физиологической.
   Кроме диетотерапии больным с МС и СД2 рекомендуются ежедневные однотипные дозированные физические нагрузки, начиная с ходьбы на свежем воздухе, домашней работы или работы на дачном участке до специального комплекса упражнений лечебной физкультуры или таких видов спорта, как велосипед, плавание, лыжные прогулки.   

Критерии МС

Согласно рекомендациям International Diabetes Federation обязательным критерием МС является центральное (абдоминальное) ожирение (окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин) в сочетании как минимум с двумя из следующих 4 факторов:
• повышение триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии;
• снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,03 ммоль/л у мужчин и менее 1,29 ммоль/л у женщин или специфическое лечение;
• повышение АД: систолического (САД) более 130 мм рт. ст. или диастолического (ДАД) более 85 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия;
• повышение глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный СД2 [при гликемии натощак более 5,6 ммоль/л настоятельно рекомендуется проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), но для постановки диагноза МС ОГТТ не является обязательным].


Цель терапии ожирения

Согласно рекомендациям ВОЗ (1998 г.) цель терапии ожирения должна быть реальной. Добиваться полной нормализации массы тела больной не следует, так как такое снижение массы тела плохо переносится организмом и потерянные килограммы быстро восстанавливаются. Рекомендуемая терапия должна проводиться в несколько этапов (Ю.Б.Белоусов, К.Г.Гуревич, 2003):
• первые 6 мес - снижение массы тела на 5-10%;
• 6 мес - 1 год - стабилизация массы тела на более низких величинах;
• при возможности - повторение снижения массы тела на 5-10% в течение 6 мес. Важным аспектом авторы считают поддержание эффекта проведенной терапии, предотвращение повторного набора избыточной массы тела;
• терапия избыточной массы тела, для этого применяют препараты выбора: сибутрамин и орлистат.

Медикаментозное лечение

Гипотензивная терапия
   
Препаратами выбора для коррекции АД у пациентов с СД являются ингибиторы АПФ - ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, моноприл, эналаприл), которые обладают вазопротективным и антиатеросклеротическим действием, способны восстанавливать чувствительность тканей к инсулину, устранять гиперкатехоламинемию.
   ИАПФ в обсуждаемой клинической группе обладают целым рядом преимуществ:
   • снижают ИР,
   • улучшают гликемический контроль,
   • у ИАПФ отсутствует отрицательное влияние на липидный и пуриновый обмен,
   • обладают нефропротективным действием.
   По данным ряда клинических и экспериментальных исследований, ИАПФ способны повышать чувствительность периферических тканей к инсулину и снижают количество новых случаев СД2 при терапии АГ.
   Возможно, механизм снижения ИР под воздействием ИАПФ связан с их способностью корригировать эндотелиальную дисфункцию посредством уменьшения ангиотензина II и повышения активности кининов. Подтверждением этой гипотезы служат данные о нарушении трансэпителиального транспорта инсулина на фоне эндотелиальной дисфункции.
   Описанные свойства определяют преимущества ИАПФ при лечении АГ у больных с МС.

Практические рекомендации

Тактика лечения пациентки с СД2 и менопаузальным метаболическим синдромом
   На основании приведенных данных лечение СД2 и ММС необходимо начинать в первую очередь с воздействия на инсулинорезистентность (метформин, инсулиновые сенситайзеры), массу тела и соответственно на жировой обмен (орлистат, а при отсутствии противопоказаний и сибутрамин). Одновременно назначается ЗГТ, которая при продолжительности менопаузы до 1 года проводится микродозированными препаратами, назначаемыми в циклическом режиме в течение 1-2 лет. При наличии менопаузы больше 1 года лучше назначать парентеральные препараты (эстрожель, утрожестан) в долгосрочном режиме. При проведении ЗГТ должны обязательно учитываться противопоказания к применению указанных препаратов.
   Применение ЗГТ у женщин с ММС и СД2 оказывает благотворное влияние на улучшение качества жизни женщин. Вопрос о целесообразности применения ЗГТ больными СД изучен недостаточно, поэтому лишь незначительное число больных СД2 и ММС применяют ЗГТ, а если и используют, то в краткосрочном режиме. Для профилактики же поздних осложнений (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз) необходимо длительное применение указанных препаратов (5-6 лет и более).

Бигуаниды
   
Как было указано выше, у больных с менопаузальным метаболическим синдромом (ММС) ключевым симптомом считается инсулинорезистентность и в лечение таких больных необходимо включить бигуаниды. Бигуаниды (производные гуанидина) способствуют снижению концентрации глюкозы в крови за счет подавления глюконеогенеза в печени и увеличения периферической утилизации глюкозы, повышения утилизации глюкозы кишечником, что проявляется снижением уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Кроме того, эти препараты снижают содержание инсулина в сыворотке крови у больных, страдающих ожирением и СД2.
   Положительное влияние бигуанидов на углеводный обмен одновременно сопровождается изменениями обмена липидов, которое заключается в уменьшении абсорбции жиров из желудочно-кишечного тракта и циркулирующих липидов в плазме крови. Бигуаниды снижают отложение жира в печени, способствуя при этом накоплению гликогена и препятствуя его распаду и выходу в кровь.
   В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин. Препарат действует только в присутствии эндогенного инсулина, он эффективен лишь при наличии определенного количества функционирующих островковых клеток поджелудочной железы. Буформин и фенформин сегодня не применяют в связи с высоким риском развития лактат-ацидоза. Прием метформина в гораздо меньшей степени ( по сравнению с другими бигуанидами) может привести к возникновению лактат-ацидоза. Чаще всего молочно-кислый ацидоз развивается при приеме больших доз бигуанидов, применяющихся не столько для лечения СД, сколько для подавления аппетита и снижения массы тела, особенно когда такое лечение сочетается с неоправданно низким употреблением углеводов (М.И.Балаболкин и соавт., 2003). Риск развития молочно-кислого ацидоза увеличивается при наличии у больных тяжелых заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистых заболеваний и заболевания легких. При этих заболеваниях назначение метформина абсолютно противопоказано. Метформин также противопоказан при СД типа 1, диабетической коме, хроническом алкоголизме, беременности, грудном вскармливании, оперативном вмешательстве.
   При монотерапии метформином практически исключен риск развития гипогликемии.
   При лечении бигуанидами рекомендуется контролировать содержание лактата не реже 2 раз в год, а также при появлении боли в мышцах. При повышении в крови уровня лактата метформин отменяют.
   Начальная суточная доза метформина 500 мг вечером, принимают во время еды. При хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают. Средняя суточная доза 850 мг 2 раза или по 500 мг 3 раза в день.   

Инсулиновые сенситайзеры
   
Инсулиновые сенситайзеры - группа новых пероральных сахароснижающих препаратов тиозолидиндионового ряда (пиоглитазон, росиглитазон), повышающих чувствительность тканей-мишеней к инсулину. Препараты снижают инсулинорезистентность, увеличивают расход инсулинзависимой глюкозы и уменьшают выброс глюкозы из печени. Указанные препараты оказывают влияние и на липидный обмен: снижают средние значения триглицеридов, увеличивают концентрацию ЛПВП и холестерина. Предотвращают развитие гипергликемии натощак и после приема пищи, а также гликозилирование Hb, тормозят развитие нарушения функции почек.
   Инсулиновые сенситайзеры принимаются внутрь независимо от приема пищи. Пиоглитазон применяется как в виде монотерапии (15-30 мг), так и при комбинированной терапии с производными сульфонилмочевины, метформином. Лечение пиоглитазоном начинают с дозы 15-30 мг (при возникновении гипогликемии снижают дозы сульфонилмочевины или метформина), при комбинированном применении с инсулином дозы препарата также 15-30 мг, при возникновении гипогликемии дозы инсулина снижаются на 10-25% от первоначальной.
   Росиглитазон применяется внутрь, начальная доза 4 мг в сутки, при необходимости через 6-8 нед дозу увеличивают до 8 мг в сутки, принимают 1-2 раза в сутки. Пожилым пациентам, а также при легкой и умеренной почечной недостаточности и легкой печеночной недостаточности коррекции режима дозирования не требуется.

Ингибиторы a-глюкозидаз
   
Для лечения СД2 кроме указанных препаратов применяются ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза), которые оказывают антигипергликемическое действие, тормозя образование и всасывание глюкозы в кишечнике и предупреждая постпрандиальную гипергликемию. Последняя является частым метаболическим нарушением у женщин в период постменопаузы. У таких больных отмечается нормальное или незначительное повышение уровня глюкозы натощак при значительном его повышении после еды. Препараты этого ряда не стимулируют секрецию инсулина, назначаются в виде монотерапии и в комбинации с другими препаратами.
   Противопоказания такие же, как и при применении пероральных сахароснижающих препаратов, а также хронические заболевания кишечника с выраженными нарушениями пищеварения и абсорбции, грыжи больших размеров, сужения и язвы кишечника.
    Дозы и применение. Начинают прием с малых доз акарбозы (50 мг), постепенно увеличивая дозу до 200 мг 3 раза в сутки.  

Производные сульфонилмочевины
   
Производные сульфонилмочевины широко используются при лечении СД2. Основное действие обусловлено стимуляцией секреции инсулина b-клетками. К экстрапанкреатическим компонентам действия относят увеличение чувствительности инсулинзависимых тканей к эндогенному инсулину и подавление продукции глюкозы печенью. В настоящее время при лечении больных СД2 используют в основном производные сульфонилмочевины II поколения: глибенкламид, гликлазид, глимепирид, глипизид, гликвидон.
   Показания. СД2 при невозможности компенсации диетой и физическими нагрузками.
   Противопоказания. Диабетическая кома, выраженные нарушения функции печени и почек, порфирия, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к производным сульфонилмочевины.   

Инсулины
   
Инсулины в основном применяются при СД1, но в некоторых случаях и при СД2, когда имеет место истощение инсулиносекреторных резервов b-клеток (инсулинопотребный СД2).



В начало
/media/refer/06_06/55.shtml :: Tuesday, 06-Feb-2007 00:43:34 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster