СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА

Одной из актуальных проблем современной урологии являются гнойно-воспалительные заболевания мочеполовой системы. Пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, орхиэпидидимит и др., чрезвычайно распространены, заметно ухудшают качество жизни пациентов, а зачастую могут приводить к серьезным осложнениям, угрожающим жизни больного.
   Несмотря на поражение органов в пределах одной анатомо-функциональной системы, гнойно-воспалительные заболевания почки, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала, яичка и его придатка принципиально отличаются друг от друга, характеризуются особенностями этиологии и патогенеза, что определяет и особенности их лечения.
   В то же время любой инфекционный процесс в организме человека представляет собой поединок между внедрившимся микробом и защищающимся организмом пациента. Патогенный микроорганизм использует различные факторы адгезии и вирулентности: ворсинки (pili и pap), афимбриальный адгезин, антиген полисахаридной капсулы микроба и др. Больной сопротивляется микробной агрессии с помощью разнообразных защитных механизмов, важнейшими из которых являются его иммунные факторы.
   Очевидно, что снижение эффективности защитных механизмов человека вследствие анатомических, функциональных, иммунологических и других нарушений способствует более легкому возникновению инфекции и неадекватному защитному ответу даже не очень вирулентному противнику.
   На основании этих представлений выделяют неосложненный и осложненный гнойно-воспалительный процесс в мочевых путях, понимая под этим не развитие осложнения в результате воспалительного заболевания, а особенности его возникновения и течения, требующие различного лечения.
   Различие между неосложненной и осложненной инфекцией мочевых путей принципиально важно с точки зрения степени необходимого обследования больного, выбора вида и продолжительности курсов антибиотикотерапии и контроля проведенного лечения.
   При первом обращении больной с циститом зачастую трудно дифференцировать неосложненный и осложненный воспалительный процесс мочевого пузыря. Были выделены некоторые факторы, которые могут играть важную "осложняющую" роль в возникновении цистита и неудаче его терапии:
   • Пожилой возраст
   • Госпитальная инфекция
   • Беременность
   • Наличие катетера в мочевых путях
   • Недавнее вмешательство на мочевых путях
   • Анатомические нарушения мочевых путей
   • Функциональные нарушения мочевых путей
   • Недавнее применение антибиотика
   • Наличие симптомов заболевания более 7 дней в момент обращения.
   • Сахарный диабет
   • Иммуносупрессия
   • Мужской пол
    Оценивая эти факторы, клиницист решает вопрос о необходимости более углубленного обследования и интенсивного лечения.
   В большинстве случаев безопасно считать, что у небеременной женщины в доменопаузальном периоде без нарушений со стороны мочевых путей, у которой в последнее время не проводилось инструментальное исследование мочевыводящих путей или антибактериальное лечение, воспалительный процесс мочевого пузыря является неосложненным.
   Наиболее частым заболеванием среди гнойно-воспалительных процессов мочеполовой системы является острый неосложненный цистит.

Острый неосложненный цистит
   Острый неосложненный цистит встречается у женщин, так как мужской пол является осложняющим фактором. В возрасте 20-40 лет частота заболевания составляет 25-35%. Около 30% женщин на протяжении своей жизни имеют хотя бы один случай острого неосложненного цистита.
   Ведущим этиологическим агентом острого неосложненного цистита является кишечная палочка. Способность штаммов E. coli. к адгезии к клеткам уротелия, а также их высокая пролиферативная активность в моче, играют важнейшее значение в патогенезе острого неосложненного цистита. E. coli выявляется приблизительно в 80-95% наблюдений и S.saprophiticus в 5-19% случаев. Другие представители семейства Enterobacteriaceae, такие как P. mirabilis и Klebsiella spp., и Enterococci (главным образом в смешанных культурах, указывающие на загрязнение) выявляются значительно реже.
   Таким образом, характер микрофлоры, вызывающей острый неосложненный цистит, и спектр ее антибактериальной чувствительности в подавляющем большинстве случаев предсказуем, что позволяет отказаться от посева мочи при обращении больной острым неосложненным циститом.
   Для установления диагноза достаточно клинических симптомов и данных анализа мочи.

Лечение острого неосложненного цистита
Лечение острого неосложненного цистита в большинстве случаев не является сложной проблемой и направлено на уничтожение и избавление от микробного агента, а также уменьшение выраженности воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря и клинических симптомов заболевания. Но адекватно проведенное лечение обязательно необходимо для того, чтобы предотвратить превращение воспалительного процесса в рецидивирующий цистит.
Диета должна исключать острую и маринованную пищу, раздражающую мочевые пути, а также алкоголь. Больной рекомендуют обильное питье (2-2,5-3 л) жидкости с целью механического удаления микрофлоры, разведения мочи и уменьшения ее ирритативного воздействия на слизистую оболочку мочевого пузыря. Теплая грелка внизу живота или сидячая ванна оказывают расслабляющее воздействие на детрузор и его сосуды, что приводит к улучшению микроциркуляции стенки пузыря, уменьшению выраженности дизурии, императивных позывов на мочеиспускание. Трансректальное применение суппозиториев с белладонной или нестероидными противовоспалительными средствами также уменьшает частое, болезненное мочеиспускание.

Основным проявлением острого цистита является частое, малыми порциями, болезненное, с ощущением рези и жжения мочеиспускание. Часто больные отмечают императивные позывы на мочеиспускание. Ряд больных указывают на дискомфорт или боль внизу живота и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Фебрильная температура тела нехарактерна для острого цистита.

При лабораторном исследовании мочи определяется значительное повышение количества лейкоцитов в 1 мм³ . Также диагностируется "ложная" протеинурия и бактериурия. При остром цистите диагностическое значение имеет уже 10² КОЕ/мл (колонийобразующих элементов). Пиурия и бактериурия диагностируются практически у всех женщин с острым неосложненным циститом. Ее отсутствие заставляет задуматься о другом диагнозе.

Необходимо помнить, что причиной острой дизурии у небеременной женщины в доменопаузальном периоде может быть один из трех перечисленных ниже видов инфекции:
• Острый цистит
• Острый уретрит, вызванный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусом Herpes simplex
• Вагинит, вызванный Candida spp. или Trichomonas vaginalis
Дифференциальный диагноз между этими тремя заболеваниями может быть проведен с большой достоверностью на основании анамнеза и физикального обследования.
Уретрит, обусловленный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусом Herpes simplex, более вероятен у женщин при появлении нового полового партнера в течение последних недель или, если половой партнер имеет симптомы уретрита, болезни, передающейся половым путем в анамнезе. Симптомы заболевания прогрессируют постепенно на протяжении нескольких недель и сочетаются с симптомами воспаления влагалища: выделения и/или запах.
Вагинит можно предполагать при наличии выделений из влагалища, неприятного запаха, зуда, диспареунии, "наружной" дизурии при отсутствии учащенного мочеиспускания и неудержания мочи.
Исследование органов малого таза показано, если присутствуют вышеуказанные признаки вагинита или уретрита, а также если диагноз вызывает сомнения. Это обследование должно включать тщательную оценку признаков вагинита, уретральных выделений или герпетических изъязвлений, а также цервицита.
У больных острым неосложненным циститом моча становится мутной, иногда с примесью крови, особенно в конце мочеиспускания. Возникновение макрогематурии при остром цистите (острый геморрагический цистит) является крайне важным и неблагоприятным в отношении последующих рецидивов прогностическим признаком. Такая форма острого цистита определяет некоторые особенности в лечении больных.

Режим дозирования лекарственного препарата

МОНУРАЛ (фосфомицин трометамол)
   Взрослым препарат назначают по 3 г 1 раз в сутки. Курс лечения составляет 1 день. При необходимости (при тяжелых или рецидивирующих инфекциях, лицам пожилого возраста) возможен повторный прием препарата в дозе 3 г через 24 ч.
   С целью профилактики инфицирования мочевыводящих путей при хирургическом вмешательстве, трансуретральных диагностических процедурах препарат принимают в дозе 3 г за 3 ч до вмешательства и 3 г через 24 ч после первого приема.
   Детям в возрасте старше 5 лет препарат назначают в дозе 2 г только однократно.
   Перед приемом гранулы растворяют в 1/3 стакана воды. Препарат принимают 1 раз в сутки натощак за 2 ч до или после еды (предпочтительно перед сном), предварительно опорожнив мочевой пузырь.

   Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Важнейшее значение в лечении острого неосложненного цистита принадлежит антибиотикотерапии. Многочисленные зарубежные (ECO - SENS, 2002; ARESC, 2006) и отечественные (UTIAP-I, 1999; UTIAP-II, 2001; АРМИД, 2001; АРИМБ, 2002) исследования характера микрофлоры, вызывающей острый неосложненный цистит, и ее чувствительности к антибиотикам позволяют врачу достаточно уверенно выбрать необходимый препарат.

Что для этого необходимо знать?
   • В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Штаммы, устойчивые к ампициллину, встречаются в 33,3% случаев, к триметоприму - в 20,3%, ко-тримоксазолу - в 18,4%, нитроксолину - в 94,1% .
   • Это значит, что ампициллин и нитроксолин не должны применяться для лечения острого неосложненного цистита.
   • Сульфаниламидные препараты уже не являются препаратами выбора для лечения этих пациенток.
   • Согласно проведенным исследованиям наименьшая резистентность штаммов E. coli была установлена к фосфомицина трометамолу, нитрофурантоину и фторхинолонам (ципрофлоксацин).
   • Фосфомицина трометамол - единственный препарат, который доказано может применяться в режиме монодозной терапии острого неосложненного цистита.
   Фосфомицина трометамол был оценен в качестве монодозной терапии (3 г) в метаанализе 15 сравнительных исследований 2048 пациентов. У 1540 больных в ранние сроки была достигнута эрадикация возбудителя: у 85,6% при применении фосфомицина, а при лечении различными другими препаратами однократной дозой или 3-7-дневными курсами у 86,7% пациентов. Среди пациентов, у которых была проведена оценка отдаленных результатов эрадикация возбудителя в группе фосфомицина была достоверно выше 84,6% (р<0,05) по сравнению с группами других препаратов (79,6%).
   В сравнительном исследовании 547 женщин с острым неосложненным циститом мочевых путей монодозная терапия фосфомицином была также высокоэффективна, как и 5-дневная терапия триметопримом (200 мг дважды в сутки) с уровнем эрадикации возбудителя 83%.
   Фосфомицина трометамол активно применяется в качестве монодозной терапии острой неосложненной инфекции мочевых путей с 1988 г., однако к нему сохраняется крайне низкий уровень резистентности и перекрестной резистентности уропатогенов.
   • Нитрофурантоин 50-100 мг 4 раза в сутки или формы с медленным высвобождением 100 мг дважды в сутки должен применяться в течение 5-7 дней.
   Несмотря на многолетнее применение нитрофурантоина, уровень резистентных к нему штаммов E. сoli и S. saprophyticus остается низким. Однако нитрофурантоин не эффективен в отношении P. mirabilis и Klebsiella spp. второго и третьего наиболее распространенных грамотрицательных уропатогенов.
   Необходимо также помнить о побочном эффекте нитрофурантоина в отношении возникновения острого и хронического легочного синдрома, особенно у пожилых при длительном применении.
   • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин) эквивалентны по своей эффективности фосфомицина трометамолу и нитрофурантоину, если применяются на протяжении 3 сут.
   Однако сохраняется вопрос о более частых побочных явлениях при применении этих препаратов.
   Беспокойство ростом резистентности микроорганизмов к фторхинолонам заставляет крайне осторожно рекомендовать фторхинолоны для рутинного лечения неосложненной инфекции мочевых путей. Хотя пока нет данных о селекции резистентных штаммов при терапии острого неосложненного цистита у женщин короткими курсами фторхинолонов. Однако в некоторых странах уровень штаммов E.coli, резистентных к фторхинолонам, уже превысил 10%. В связи с этим для лечения острого неосложненного цистита целесообразно применять альтернативные пероральные антибактериальные препараты.
   • Значительно реже для терапии острого неосложненного цистита применяются пероральные цефалоспорины и b-лактамные антибиотики.

   Какой группе препаратов из перечисленных выше следует отдать предпочтение?
   Какой препарат наиболее эффективен и безопасен?
   На что может ориентироваться врач, пытаясь найти ответ на эти вопросы?
   На собственный, длительно накапливаемый опыт и результаты достоверно проведенных клинических исследований со скрупулезным анализом результатов.
   К сожалению, некорректно или предвзято выборочно проведенный метаанализ данных литературы с последующими публикациями и выступлениями создает у врача ложные представления об эффективности и безопасности различных препаратов для лечения острого неосложненного цистита. Отобрав из 1270 оригинальных печатных работ лишь 3 и проведя их метаанализ, авторы сделали заключение, что "...очевидны преимущества по эффективности и безопасности коротких курсов фторхинолонов у пациентов с острым циститом по сравнению с однократным приемом фосфомицина". Однако прочитав выводы оригиналов статей, оказывается, что они коренным образом отличаются от тех, что представлены авторами мета-анализа.
   • "Монодозное применение фосфомицина трометамола по сравнению с многократным приемом норфлоксацина: результаты многоцентрового исследования лечения неосложненных инфекций мочевых путей у женщин". Z. de Jong, F. Ponionnier, P. Planie, 1991.
   "В работе представлены данные открытого рандомизированного исследования эффективности и безопасности однократного применения фосфомицина трометамола 3 г в сравнении с норфлоксацином в дозе 400 мг два раза в день в течение 5 дней. Согласно данным бактериологической эффективности, эрадикация возбудителей в обеих группах была примерно одинаковой: после краткосрочного исследования - 93,9% (31 из 33) в группе с фосфомицина трометамолом и в 86,6% (26 из 30) случаев в группе с норфлоксацином. После долгосрочного исследования в 73,3% (22 из 30) в группе больных, получавших фосфомицина трометамол, и в 77,89% (21 из 27) в группе больных, получавших норфлоксацин. Таким образом, не было выявлено статистически достоверных различий в эффективности препаратов. Продолжительность побочных эффектов была достоверно ниже в группе пациенток с фосфомицина трометамолом".
   • "Однократное применение фосфомицина трометамола в сравнении с приемом норфлоксацина в течение 7 дней в лечении неосложненных инфекций мочевых путей в общей практике". J.B.J. Boerema, F.Th. C. Willems, 1990.
   "Произведена сравнительная оценка эффективности и переносимости фосфомицина трометамола в дозе 3 г однократно по сравнению с норфлоксацином 400 мг два раза в день в течение 7 дней в лечении неосложненных инфекций мочевых путей у женщин. После двойного слепого назначения препарата от 1-2 дней до 7 дней, установлено, что 55 из 60 пациенток (92%) в группе с фосфомицином трометамолом и 48 из 50 (96%) в группе с норфлоксацином были клинически излечены. От 2 до 3 дней после однократного приема фосфомицина трометамола эрадикация инициального инфекционного агента наступила у 60 из 61 (98%) больных. В течение 1-2 дней после 7-дневого приема норфлоксацина у 48 из 50 пациенток (96%) наступила полная эрадикация возбудителя. Через 6 нед после начала терапии у 39/60 больных (65%) и 32/49 больных (65%) в группе фосфомицина трометамола и норфлоксацина соответственно посев мочи оставался стерильным. Риск рецидива после проведенного лечения в течение 4 нед оставался достаточно низким в обеих терапевтических группах: 5/49 (10%) в группе больных, получавших норфлоксацин, и 3/55 (6%) в группе больных, получавших фосфомицин трометамол. Фосфомицин трометамол однократно в дозе 3 г обладает такой же эффективностью, как и норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней в лечении неосложненных инфекций мочевых путей у женщин".
   • В исследовании MON-US-01 (2001) проводилось сравнение результатов монодозной терапии фосфомицина трометамолом и лечения ципрофлоксацином на протяжении 7 дней неосложненной инфекции мочевых путей в 32 медицинских центрах США. Фосфомицина трометамол в однократной дозе 3 г получали 432 пациентки, а ципрофлоксацин в дозе 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней принимали 445 больных.
   Заключение авторов: "Однократная пероральная доза фосфомицина трометамола (3 г фосфомицина) - безопасное и эффективное лечение неосложненной инфекции мочевых путей, более того, в режиме монодозной терапии комплаенс препарата выглядит отлично".
   Однако очевидно, что постановка вопроса таким образом, "какой из препаратов лучше", совершенно неправомочна. Например, применение фторхинолонов у беременной с острым неосложненным циститом противопоказано, а фосфомицина трометамол является препаратом выбора. С другой стороны, заболевание инфекцией, передающейся половым путем (уретрит или вагинит), сопровождающееся дизурией, бесперспективно лечить фосфомицина трометамолом, так как он не оказывает эффект на хламидии, микоплазмы, трихомонады и др., а целесообразнее рекомендовать фторхинолоны. Но необходимо помнить, что бесконтрольное и бездумное назначение фторхинолонов для лечения острого неосложненного цистита может вести к развитию резистентных штаммов микроорганизмов.
   Лечение острого неосложненного цистита не является сложной проблемой, однако требует проведения адекватной терапии, что позволит предотвратить переход заболевания в рецидивирующую форму.

/media/refer/06_06/71.shtml :: Tuesday, 06-Feb-2007 00:43:49 MSK

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта