![]() |
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
![]() |
Том 04/N 6/2006 | СПЕЦИАЛИСТЫ / УРОЛОГ |
О
дной из актуальных проблем современной урологии являются гнойно-воспалительные заболевания мочеполовой системы. Пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, орхиэпидидимит и др., чрезвычайно распространены, заметно ухудшают качество жизни пациентов, а зачастую могут приводить к серьезным осложнениям, угрожающим жизни больного.Острый неосложненный цистит
Острый неосложненный цистит встречается у женщин, так как мужской пол
является осложняющим фактором. В возрасте 20-40 лет частота заболевания
составляет 25-35%. Около 30% женщин на протяжении своей жизни имеют хотя бы один
случай острого неосложненного цистита.
Ведущим этиологическим агентом острого неосложненного цистита является
кишечная палочка. Способность штаммов E. coli. к адгезии к клеткам
уротелия, а также их высокая пролиферативная активность в моче, играют важнейшее
значение в патогенезе острого неосложненного цистита. E. coli выявляется
приблизительно в 80-95% наблюдений и S.saprophiticus в 5-19% случаев. Другие
представители семейства Enterobacteriaceae, такие как P. mirabilis и
Klebsiella spp., и Enterococci (главным образом в смешанных
культурах, указывающие на загрязнение) выявляются значительно реже.
Таким образом, характер микрофлоры, вызывающей острый неосложненный цистит, и
спектр ее антибактериальной чувствительности в подавляющем большинстве случаев
предсказуем, что позволяет отказаться от посева мочи при обращении больной
острым неосложненным циститом.
Для установления диагноза достаточно клинических симптомов и данных анализа
мочи.
Лечение острого неосложненного цистита
Лечение острого неосложненного цистита в большинстве случаев не является
сложной проблемой и направлено на уничтожение и избавление от микробного агента,
а также уменьшение выраженности воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря и
клинических симптомов заболевания. Но адекватно проведенное лечение обязательно
необходимо для того, чтобы предотвратить превращение воспалительного процесса в
рецидивирующий цистит.
Диета должна исключать острую и маринованную пищу, раздражающую мочевые пути,
а также алкоголь. Больной рекомендуют обильное питье (2-2,5-3 л) жидкости с
целью механического удаления микрофлоры, разведения мочи и уменьшения ее
ирритативного воздействия на слизистую оболочку мочевого пузыря. Теплая грелка
внизу живота или сидячая ванна оказывают расслабляющее воздействие на детрузор и
его сосуды, что приводит к улучшению микроциркуляции стенки пузыря, уменьшению
выраженности дизурии, императивных позывов на мочеиспускание. Трансректальное
применение суппозиториев с белладонной или нестероидными противовоспалительными
средствами также уменьшает частое, болезненное мочеиспускание.
Цистит
Клиническая диагностика
Основным проявлением острого цистита является частое, малыми порциями, болезненное, с ощущением рези и жжения мочеиспускание. Часто больные отмечают императивные позывы на мочеиспускание. Ряд больных указывают на дискомфорт или боль внизу живота и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Фебрильная температура тела нехарактерна для острого цистита. |
Лабораторная диагностика
При лабораторном исследовании мочи определяется значительное повышение количества лейкоцитов в 1 мм3 . Также диагностируется "ложная" протеинурия и бактериурия. При остром цистите диагностическое значение имеет уже 102 КОЕ/мл (колонийобразующих элементов). Пиурия и бактериурия диагностируются практически у всех женщин с острым неосложненным циститом. Ее отсутствие заставляет задуматься о другом диагнозе. |
Дифференциальный диагноз
Необходимо помнить, что причиной
острой дизурии у небеременной женщины в доменопаузальном периоде
может быть один из трех перечисленных ниже видов инфекции: • Острый цистит • Острый уретрит, вызванный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусом Herpes simplex • Вагинит, вызванный Candida spp. или Trichomonas vaginalis Дифференциальный диагноз между этими тремя заболеваниями может быть проведен с большой достоверностью на основании анамнеза и физикального обследования. Уретрит, обусловленный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусом Herpes simplex, более вероятен у женщин при появлении нового полового партнера в течение последних недель или, если половой партнер имеет симптомы уретрита, болезни, передающейся половым путем в анамнезе. Симптомы заболевания прогрессируют постепенно на протяжении нескольких недель и сочетаются с симптомами воспаления влагалища: выделения и/или запах. Вагинит можно предполагать при наличии выделений из влагалища, неприятного запаха, зуда, диспареунии, "наружной" дизурии при отсутствии учащенного мочеиспускания и неудержания мочи. Исследование органов малого таза показано, если присутствуют вышеуказанные признаки вагинита или уретрита, а также если диагноз вызывает сомнения. Это обследование должно включать тщательную оценку признаков вагинита, уретральных выделений или герпетических изъязвлений, а также цервицита. У больных острым неосложненным циститом моча становится мутной, иногда с примесью крови, особенно в конце мочеиспускания. Возникновение макрогематурии при остром цистите (острый геморрагический цистит) является крайне важным и неблагоприятным в отношении последующих рецидивов прогностическим признаком. Такая форма острого цистита определяет некоторые особенности в лечении больных. |
Режим дозирования лекарственного препарата
МОНУРАЛ (фосфомицин трометамол) Взрослым препарат назначают по 3 г 1 раз в сутки. Курс лечения составляет 1 день. При необходимости (при тяжелых или рецидивирующих инфекциях, лицам пожилого возраста) возможен повторный прием препарата в дозе 3 г через 24 ч. С целью профилактики инфицирования мочевыводящих путей при хирургическом вмешательстве, трансуретральных диагностических процедурах препарат принимают в дозе 3 г за 3 ч до вмешательства и 3 г через 24 ч после первого приема. Детям в возрасте старше 5 лет препарат назначают в дозе 2 г только однократно. Перед приемом гранулы растворяют в 1/3 стакана воды. Препарат принимают 1 раз в сутки натощак за 2 ч до или после еды (предпочтительно перед сном), предварительно опорожнив мочевой пузырь. Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию. |
Важнейшее значение в лечении острого неосложненного цистита принадлежит
антибиотикотерапии. Многочисленные зарубежные (ECO - SENS, 2002; ARESC, 2006) и
отечественные (UTIAP-I, 1999; UTIAP-II, 2001; АРМИД, 2001; АРИМБ, 2002)
исследования характера микрофлоры, вызывающей острый неосложненный цистит, и ее
чувствительности к антибиотикам позволяют врачу достаточно уверенно выбрать
необходимый препарат.
Что для этого необходимо знать?
• В последние годы отмечена возрастающая распространенность
уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к широко используемым в
настоящее время антибактериальным препаратам. Штаммы, устойчивые к ампициллину,
встречаются в 33,3% случаев, к триметоприму - в 20,3%, ко-тримоксазолу - в
18,4%, нитроксолину - в 94,1% .
• Это значит, что ампициллин и нитроксолин не должны применяться для лечения
острого неосложненного цистита.
• Сульфаниламидные препараты уже не являются препаратами выбора для лечения
этих пациенток.
• Согласно проведенным исследованиям наименьшая резистентность штаммов E.
coli была установлена к фосфомицина трометамолу, нитрофурантоину и
фторхинолонам (ципрофлоксацин).
• Фосфомицина трометамол - единственный препарат, который доказано может
применяться в режиме монодозной терапии острого неосложненного цистита.
Фосфомицина трометамол был оценен в качестве монодозной терапии (3 г) в
метаанализе 15 сравнительных исследований 2048 пациентов. У 1540 больных в
ранние сроки была достигнута эрадикация возбудителя: у 85,6% при применении
фосфомицина, а при лечении различными другими препаратами однократной дозой или
3-7-дневными курсами у 86,7% пациентов. Среди пациентов, у которых была
проведена оценка отдаленных результатов эрадикация возбудителя в группе
фосфомицина была достоверно выше 84,6% (р<0,05) по сравнению с группами других
препаратов (79,6%).
В сравнительном исследовании 547 женщин с острым неосложненным циститом
мочевых путей монодозная терапия фосфомицином была также высокоэффективна, как и
5-дневная терапия триметопримом (200 мг дважды в сутки) с уровнем эрадикации
возбудителя 83%.
Фосфомицина трометамол активно применяется в качестве монодозной терапии
острой неосложненной инфекции мочевых путей с 1988 г., однако к нему сохраняется
крайне низкий уровень резистентности и перекрестной резистентности уропатогенов.
• Нитрофурантоин 50-100 мг 4 раза в сутки или формы с медленным
высвобождением 100 мг дважды в сутки должен применяться в течение 5-7 дней.
Несмотря на многолетнее применение нитрофурантоина, уровень резистентных к
нему штаммов E. сoli и S. saprophyticus остается низким. Однако
нитрофурантоин не эффективен в отношении P. mirabilis и Klebsiella
spp. второго и третьего наиболее распространенных грамотрицательных
уропатогенов.
Необходимо также помнить о побочном эффекте нитрофурантоина в отношении
возникновения острого и хронического легочного синдрома, особенно у пожилых при
длительном применении.
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин) эквивалентны по
своей эффективности фосфомицина трометамолу и нитрофурантоину, если применяются
на протяжении 3 сут.
Однако сохраняется вопрос о более частых побочных явлениях при применении
этих препаратов.
Беспокойство ростом резистентности микроорганизмов к фторхинолонам заставляет
крайне осторожно рекомендовать фторхинолоны для рутинного лечения неосложненной
инфекции мочевых путей. Хотя пока нет данных о селекции резистентных штаммов при
терапии острого неосложненного цистита у женщин короткими курсами фторхинолонов.
Однако в некоторых странах уровень штаммов E.coli, резистентных к
фторхинолонам, уже превысил 10%. В связи с этим для лечения острого
неосложненного цистита целесообразно применять альтернативные пероральные
антибактериальные препараты.
• Значительно реже для терапии острого неосложненного цистита применяются
пероральные цефалоспорины и b-лактамные антибиотики.
Какой группе препаратов из перечисленных выше следует отдать предпочтение?
Какой препарат наиболее эффективен и безопасен?
На что может ориентироваться врач, пытаясь найти ответ на эти вопросы?
На собственный, длительно накапливаемый опыт и результаты достоверно
проведенных клинических исследований со скрупулезным анализом результатов.
К сожалению, некорректно или предвзято выборочно проведенный метаанализ
данных литературы с последующими публикациями и выступлениями создает у врача
ложные представления об эффективности и безопасности различных препаратов для
лечения острого неосложненного цистита. Отобрав из 1270 оригинальных печатных
работ лишь 3 и проведя их метаанализ, авторы сделали заключение, что
"...очевидны преимущества по эффективности и безопасности коротких курсов
фторхинолонов у пациентов с острым циститом по сравнению с однократным приемом
фосфомицина". Однако прочитав выводы оригиналов статей, оказывается, что они
коренным образом отличаются от тех, что представлены авторами мета-анализа.
• "Монодозное применение фосфомицина трометамола по сравнению с многократным
приемом норфлоксацина: результаты многоцентрового исследования лечения
неосложненных инфекций мочевых путей у женщин". Z. de Jong, F. Ponionnier, P.
Planie, 1991.
"В работе представлены данные открытого рандомизированного исследования
эффективности и безопасности однократного применения фосфомицина трометамола 3 г
в сравнении с норфлоксацином в дозе 400 мг два раза в день в течение 5 дней.
Согласно данным бактериологической эффективности, эрадикация возбудителей в
обеих группах была примерно одинаковой: после краткосрочного исследования -
93,9% (31 из 33) в группе с фосфомицина трометамолом и в 86,6% (26 из 30)
случаев в группе с норфлоксацином. После долгосрочного исследования в 73,3% (22
из 30) в группе больных, получавших фосфомицина трометамол, и в 77,89% (21 из
27) в группе больных, получавших норфлоксацин. Таким образом, не было выявлено
статистически достоверных различий в эффективности препаратов. Продолжительность
побочных эффектов была достоверно ниже в группе пациенток с фосфомицина
трометамолом".
• "Однократное применение фосфомицина трометамола в сравнении с приемом
норфлоксацина в течение 7 дней в лечении неосложненных инфекций мочевых путей в
общей практике". J.B.J. Boerema, F.Th. C. Willems, 1990.
"Произведена сравнительная оценка эффективности и переносимости фосфомицина
трометамола в дозе 3 г однократно по сравнению с норфлоксацином 400 мг два раза
в день в течение 7 дней в лечении неосложненных инфекций мочевых путей у женщин.
После двойного слепого назначения препарата от 1-2 дней до 7 дней, установлено,
что 55 из 60 пациенток (92%) в группе с фосфомицином трометамолом и 48 из 50
(96%) в группе с норфлоксацином были клинически излечены. От 2 до 3 дней после
однократного приема фосфомицина трометамола эрадикация инициального
инфекционного агента наступила у 60 из 61 (98%) больных. В течение 1-2 дней
после 7-дневого приема норфлоксацина у 48 из 50 пациенток (96%) наступила полная
эрадикация возбудителя. Через 6 нед после начала терапии у 39/60 больных (65%) и
32/49 больных (65%) в группе фосфомицина трометамола и норфлоксацина
соответственно посев мочи оставался стерильным. Риск рецидива после проведенного
лечения в течение 4 нед оставался достаточно низким в обеих терапевтических
группах: 5/49 (10%) в группе больных, получавших норфлоксацин, и 3/55 (6%) в
группе больных, получавших фосфомицин трометамол. Фосфомицин трометамол
однократно в дозе 3 г обладает такой же эффективностью, как и норфлоксацин 400
мг 2 раза в сутки в течение 7 дней в лечении неосложненных инфекций мочевых
путей у женщин".
• В исследовании MON-US-01 (2001) проводилось сравнение результатов
монодозной терапии фосфомицина трометамолом и лечения ципрофлоксацином на
протяжении 7 дней неосложненной инфекции мочевых путей в 32 медицинских центрах
США. Фосфомицина трометамол в однократной дозе 3 г получали 432 пациентки, а
ципрофлоксацин в дозе 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней принимали 445
больных.
Заключение авторов: "Однократная пероральная доза фосфомицина трометамола (3
г фосфомицина) - безопасное и эффективное лечение неосложненной инфекции мочевых
путей, более того, в режиме монодозной терапии комплаенс препарата выглядит
отлично".
Однако очевидно, что постановка вопроса таким образом, "какой из препаратов
лучше", совершенно неправомочна. Например, применение фторхинолонов у беременной
с острым неосложненным циститом противопоказано, а фосфомицина трометамол
является препаратом выбора. С другой стороны, заболевание инфекцией,
передающейся половым путем (уретрит или вагинит), сопровождающееся дизурией,
бесперспективно лечить фосфомицина трометамолом, так как он не оказывает эффект
на хламидии, микоплазмы, трихомонады и др., а целесообразнее рекомендовать
фторхинолоны. Но необходимо помнить, что бесконтрольное и бездумное назначение
фторхинолонов для лечения острого неосложненного цистита может вести к развитию
резистентных штаммов микроорганизмов.
Лечение острого неосложненного цистита не является сложной проблемой, однако
требует проведения адекватной терапии, что позволит предотвратить переход
заболевания в рецидивирующую форму.
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |