Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 7/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Исследование SMILE: эффекты раннего подавления ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с передним инфарктом миокарда без подъема сегмента ST


C.Borghi, S.Bacchelli, DD Esposti, et al.

American Heart Journal, Vol. 152, N 3, September 2006

Клинические исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), поступающих в отделения интенсивной терапии, существенно улучшились после внедрения в клиническую практику новых препаратов, в том числе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. ИАПФ доказанно улучшают выживаемость пациентов с ИМ с или без дисфункции левого желудочка, с развитием застойной сердечной недостаточности (или без нее), в ранние (при госпитализации) и более отдаленные сроки, особенно при их назначении на ранних этапах развития заболевания. Согласно имеющимся данным чаще всего врачи назначают ИАПФ при формирующейся застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и/или при инфаркте с подъемом сегмента ST.
   В то же время плохо изучена эффективность ИАПФ у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST (ИМБST), т. е. у пациентов с предположительно меньшим риском, так как такие пациенты обычно исключаются из клинических исследований. Однако эффективность назначения ИАПФ в ранние сроки развития острого коронарного синдрома (ОКС) может оказаться в данной группе пациентов даже выше. Пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST часто подвергаются менее интенсивной терапии, несмотря на то что показатели внутрибольничной смертности у них ненамного ниже, чем у пациентов высокого риска.
   Зофеноприл кальция - предшественник активной формы лекарства - зофеноприлата, представляет собой ИАПФ, аналогичный каптоприлу, который эффективно и безопасно применяется для лечения острого ИМ, ЗСН и эссенциальной артериальной гипертензии.
   В исследовании SMILE было продемонстрировано, что зофеноприл, вводимый в ранней фазе (в течение 24 ч) острого переднего ИМ и далее применявшийся в течение 6 нед, значительно улучшил краткосрочные и отдаленные (1 год) исходы.
   Целью настоящей работы являлась оценка эффективности зофеноприла в подгруппе пациентов с ИМБST, включенных в исследование SMILE.   

Материалы и методы
   
В исследование SMILE были включены 1556 пациентов, госпитализированных в 154 отделения интенсивной терапии на территории Италии. Пациентам наряду со стандартной лекарственной терапией после рандомизации проводилась терапия ИАПФ или плацебо. Подробный протокол исследования SMILE был опубликован ранее.
   Основные критерии включения в исследование SMILE: мужской или женский пол, возраст от 18 до 80 лет, поступление в отделение в течение первых 24 ч после появления боли за грудиной, сопровождавшейся признаками острого ИМ передней стенки на ЭКГ, невозможность проведения тромболизиса из-за позднего поступления в стационар или наличия индивидуальных противопоказаний.
   В данный дополнительный анализ были включены только пациенты с ИМБST.
   Инфаркт миокарда без подъема ST диагностируется, если на ЭКГ регистрируется подъем ST < 1 мм или его снижение как минимум в двух последовательных грудных отведениях, с патологическим зубцом Q или без него.
   Пациенты исключались из исследования при наличии следующих факторов: кардиогенный шок, систолическое артериальное давление при поступлении ниже 100 мм рт.ст., концентрация креатинина в сыворотке >2,5 мг/дл (221 ммоль/л), наличие ЗСН в анамнезе, уже применяющийся ИАПФ, противопоказания к назначению ИАПФ, нежелание или неспособность дать информированное согласие на участие в исследовании.
   Все соответствующие критериям включения пациенты получали стандартную терапию, включавшую анальгетики, b-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция, аспирин, инотропные препараты, диуретики и антикоагулянты.
   Исследование являлось, рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым. Пациенты после проведения рандомизации получали перорально зофеноприл (препарат "Зокардис") или плацебо. Начальная доза препарата составляла 7,5 мг, она назначалась каждые 12 ч и постепенно увеличивалась до дозы 30 мг 2 раза в сутки при поддержании систолического АД > 100 мм рт.ст. и при отсутствии признаков артериальной гипотензии. Пациенты, не переносившие дозу в 7,5 мг, исключались из исследования, но были включены в анализ по принципу "готовой к лечению группы". Пациенты находились под наблюдением в течение их пребывания в стационаре (7-15 дней) и затем через 4 и через 6 нед терапии (окончание периода лечения). В этот период они могли получать терапию любыми препаратами, кроме ИАПФ. По окончании 6 нед пациенты переставали принимать исследуемый препарат, но продолжали лечение еще 11 мес, после чего оценивалось их состояние. Оценка состояния проводилась при помощи вопросников, бесед с членами семьи и медицинским персоналом.
   За первичную конечную точку исследования была принята общая частота наступления смерти или тяжелой ЗСН через 6 нед приема зофеноприла или плацебо, которые назначались дополнительно к стандартной терапии.
   Вторичная конечная точка подразумевала частоту развития за 6 нед ЗСН, легкой или умеренной сердечной недостаточности, повторного ИМ без смертельного исхода и стенокардии, а также частоту наступления смерти за 1 год. Все случаи смерти, наступившие за время проведения исследования, классифицировались по причине на сердечные и несердечные.
   Развитие тяжелой сердечной недостаточности диагностировалось при наличии как минимум трех из следующих признаков: появление третьего сердечного тона, двусторонние влажные хрипы в легких, рентгенологические признаки легочной гипертензии (более II степени по шкале Madsen), периферические отеки, несмотря на прием дигоксина, диуретиков и вазодилататоров, а также потребность в "открытом" назначении ИАПФ. По клиническим проявлениям сердечная недостаточность классифицировалась по функциональным степеням, предложенным Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA I-IV).   

Рис. 1. Суммарная частота смертей и тяжелой сердечной недостаточности за 6 нед терапии у пациентов с ИМБST, получавших плацебо или зофеноприл.

Рис. 2. Суммарная частота тяжелой сердечной недостаточности за 6 нед терапии у пациентов с ИМБST, получавших плацебо или зофеноприл.

Рис. 3. Смертность за 1 год у пациентов с ИМБST, получавших плацебо или зофеноприл.

Распределение сопутствующей терапии по группам в течение 6 недель и
в течение 1 года наблюдения

6 нед

1 год

Плацебо Зофеноприл Плацебо Зофеноприл
Дезагреганты (%) 88 83 86 84
Ингибиторы АПФ (%) - - 24 25
b-Блокаторы (%) 35 30* 43 35*
Блокаторы кальциевых        
каналов (%) 13 11 14 11*
Диуретики (%) 11 11 22 14*
Нитраты (%) 26 24 32 32
* Cтатистически значимые различия между зофеноприлом и плацебо (*p < 0,05).

Режим дозирования лекарственного препарата

ЗОКАРДИС (зофеноприл)
   
При артериальной гипертензии взрослым для достижения оптимального уровня АД терапию следует начинать в дозе 15 мг (2 таблетки по 7,5 мг или 1/2 таблетки по 30 мг) 1 раз в сутки и постепенно, при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта, увеличивать дозу с интервалом в 4 нед.
   Средняя доза составляет 30 мг 1 раз в сутки (4 таблетки по 7,5 мг или 1 таблетка по 30 мг).
   Максимальная суточная доза 60 мг (8 таблеток по 7,5 мг или 2 таблетки по 30 мг). Кратность приема 1-2 раза в сутки.
   При остром ИМ в составе комбинированной терапии Зокардис назначают в течение 24 ч после появления первых симптомов ИМ и продолжают в течение 6 нед, при этом применяют следующую схему: 1-й и 2-й день - по 7,5 мг каждые 12 ч; 3-й и 4-й день - по 15 мг каждые 12 ч; с 5-го дня и далее - по 30 мг каждые 12 ч.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.   

Результаты исследования
   
Из 1556 пациентов, включенных в исследование SMILE, у 526 человек (33,8%) был диагностирован ИМБST с характерной болью в грудной клетке. Средняя продолжительность лечения составила 5,1±0,4 нед, а общее среднее время наблюдения - 52±2 нед.
   Количество пациентов с ИМБST и их исходные характеристики в двух группах были хорошо сбалансированы: 273 человека (51,9%) были включены в группу плацебо и 253 человека (48,1%) - в группу зофеноприла.
   За 6 нед лечения смерть или тяжелая ЗСН наступила у 28 (10,3%) из 273 человек в группе плацебо и у 9 (3,6%) из 253 человек в группе зофеноприла (рис. 1).
   Частота развития тяжелой ЗСН в течение 6 нед терапии оказалась значительно ниже в группе зофеноприла (0,4%), чем в группе плацебо (4,0%) (рис. 2).
   Частота смертности за 1 год для всех пациентов согласно их терапии представлена на рис 3. Среди пациентов, получавших зофеноприл в течение 6 нед, выживаемость оказалась выше, чем среди лиц, получавших плацебо. За 1 год наблюдения в группе плацебо умерли 43 из 273 пациентов (15,8%) по сравнению с 20 из 253 человек (7,9%) в группе зофеноприла.
   Частота развития легкой или умеренной сердечной недостаточности, повторного ИМ и стенокардии за 6 нед терапии в обеих группах оказалась одинаковой. Количество смертей, наступивших по несердечным причинам, было малым как в период рандомизированного лечения, так и в период последующего наблюдения. Как и следовало ожидать, частота смерти от сердечных причин оказалась выше, чем частота смерти по несердечным причинам, и к тому же выше в группе плацебо, чем в группе зофеноприла.
   Сопутствующая терапия на протяжении всего 6-недельного периода лечения была сопоставима в обеих группах. Только в группе зофеноприла наблюдалось несколько меньшее применение b-блокаторов. Через 1 год в группе зофеноприла, кроме b-блокаторов, также стали реже применять антагонисты кальция и диуретики. Количество пациентов, "открыто" принимавших ингибиторы АПФ, было небольшим и сопоставимым в обеих группах (см. таблицу).   

Обсуждение результатов
   
Результаты дополнительного анализа исследования SMILE свидетельствуют о том, что 6-недельный период терапии зофеноприлом (препарат "Зокардис") эффективно уменьшил смертность и частоту развития рефрактерной тяжелой ЗСН у пациентов с ИМБST, не подвергавшихся тромболизису. Также результаты исследования являются свидетельством оправданного раннего назначения ИАПФ таким пациентам. Кроме того, исследование подчеркивает положительное влияние непродолжительной ранней терапии зофеноприлом на отсроченную выживаемость пациентов даже после отмены препарата.
   Снижение смертности и количество осложнений ИМ под действием зофеноприла не зависело от уровня снижения систолического АД. Это позволяет предположить, что препарат способен влиять на прогноз независимо от его гемодинамических эффектов. Зофеноприл потенциально может оказывать кардиопротективный эффект, препятствуя расширению зоны инфаркта, благодаря его способности влиять на ремоделирование миокарда левого желудочка, сопутствующее ИМ. Зофеноприл также способен блокировать неблагоприятные нейрогуморальные влияния, наблюдаемые у пациентов с ОИМ и обусловливающие развитие вазоконстрикции, эндотелиальной дисфункции и ишемии миокарда.
   Таким образом, результаты данного дополнительного к исследованию SMILE анализа убедительно доказывают необходимость выбора зофеноприла в качестве препарата первого ряда в ранние сроки переднего ИМБST.    

Материал подготовлен
О.Ю. Воронковой



В начало
/media/refer/06_07/23.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:12:09 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster