Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 7/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Осложнения пневмонии: абсцесс легкого и эмпиема плевры


С.В.Яковлев

ММА им. И.М.Сеченова

К осложнениям пневмонии относятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис и септический шок, экстрапульмональные очаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит, перикардит.    

Абсцесс легкого
   
Абсцесс легкого – ограниченный участок легочного некроза инфекционной этиологии с единственной или доминирующей полостью размером 2 мм и более. При наличии множественных полостей или при солитарной полости менее 2 см в диаметре используют термин “некротизирующая или деструктивная пневмония”.
   Наиболее часто деструкция легочной ткани развивается при пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. В то же время для пневмококковой пневмонии обычно не характерно развитие деструкции легких. В последние годы показана роль стрептококков группы А (Streptococcus pyogenes) в развитии некроза легочной ткани. Пневмония, вызванная этими микроорганизмами, часто осложняется деструкцией и некрозом легочной ткани с возможным последующим формированием ограниченной капсулой полости, заполненной некротическими тканями (рис. 1). На рентгенограмме определяется очаг(и) уплотнения легочной ткани, в котором заметны участки просветления. При сообщении полости абсцесса с бронхом рентгенологически определяется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 2). Стафилококковая деструкция легких обычно характеризуется наличием нескольких небольших полостей, что рентгенологически определяется в виде неоднородной инфильтрации с участками просветления. Для K.pneumoniae более характерно формирование крупного одиночного абсцесса (рис. 3).
   Другая группа микроорганизмов, вызывающая деструктивную пневмонию, – анаэробные бактерии. Анаэробы занимают ведущее значение в этиологии аспирационной пневмонии, основным механизмом развития которой является аспирация орофарингеального секрета. Аспирация небольших количеств орофарингеального секрета происходит у здоровых людей во время сна, однако благодаря мукоцилиарному клиренсу, кашлевому рефлексу, макрофагам и другим факторам местной защиты легких происходит быстрая элиминация бактерий из нижних отделов дыхательных путей и они остаются стерильными. При дефектах местного или системного иммунитета, а также в случаях более выраженной аспирации вследствие различных заболеваний, микроорганизмы из ротовой полости (наиболее часто – аэробные стрептококки полости рта и анаэробы, рис. 4) могут проникать в бронхиолы и альвеолы и вызывать воспаление легочной ткани и ее деструкцию.
    Анаэробные микроорганизмы, вызывающие аспирационную пневмонию и деструкцию легочной ткани, представлены в табл. 1.
   Развитие деструкции легочной ткани и абсцедирование существенно ухудшает прогноз заболевания. По данным S.M.Finegold (2000), летальность при деструктивной абсцедирующей пневмонии анаэробной этиологии составляет 15–25% и может быть еще выше в случае S.aureus и K.pneumoniae.
   При выборе режима антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии необходимо учитывать возможную роль аэробных (S.aureus, K.pneumoniae) и анаэробных бактерий.
   В большинстве современных рекомендаций по лечению деструктивной и абсцедирующей пневмонии в качестве средств выбора указываются ингибиторозащищенные b-лактамы, клиндамицин, карбапенемы или моксифлоксацин.
   Однако данные последних исследований и наш опыт показывают, что клиндамицин в режиме монотерапии вряд ли может более рекомендоваться из-за низкой эффективности. Клиндамицин целесообразно назначать в сочетании с цефалоспоринами III–IV поколения, причем при осложненной внебольничной пневмонии вполне надежны препараты III поколения – цефтриаксон или цефотаксим, а при аспирационной или абсцедирующей нозокомиальной пневмонии, безусловно, преимущество будет иметь комбинация цефепима с клиндамицином. Рекомендованные схемы терапии приведены в табл. 2.
   В случае установленной этиологии осложненной пневмонии возможно назначение режимов терапии с более узким антимикробным спектром.
   Непременным условием адекватного лечения абсцедирующей пневмонии является достаточная длительность антибактериальной терапии. Обычно рекомендуется назначение антибиотиков на 3–4 нед и более.   

Факторы, способствующие аспирации:

• Алкоголизм
• Эпилепсия
• Нейромышечные заболевания
• Мозговой инсульт
• Нарушения сознания различного
генеза
• Заболевания десен и зубов
• Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией и рефлюксом

Абсцесс легкого

Рис. 1 Абсцесс легкого.
Разрез через полость абсцесса.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки. Воздушная полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости в левом легком.

Рис. 3. Абсцедирующая пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae.

Рис. 4. Окрашенный по Граму препарат мокроты, полученной у больного с аспирационной пневмонией, осложнившейся абсцессом легкого, вызванным стрептококками полости рта и анаэробами.

Этиологические факторы деструктивной и абсцедирующей пневмонии

Таблица 1. Анаэробные микроорганизмы, вызывающие аспирационную пневмонию (J.E.Mangino и R.J.Fass, 2000)

  Грамотрицательные Грамположительные
Палочки Bacteroides fragilis group Actinomyces spp.
Fusobacterium nucleatum Clostridium spp.
Fusobacterium necrophorum Eubacterium spp.
Porphyromonas spp. Propionibacterium spp.
Prevotella spp.  
Кокки Veillonella spp. Gemella morbillorum
PeptoStreptococcus spp.

Таблица 2. Рекомендации по антибактериальной терапии деструктивной  или абсцедирующей пневмонии

Наиболее надежны Альтернативные схемы
Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам
Имипенем Ампициллин/сульбактам
Левофлоксацин + метронидазол Хлорамфеникол
Меропенем Цефотаксим + клиндамицин
Моксифлоксацин Цефтриаксон + клиндамицин
Тикарциллин/клавуланат Ципрофлоксацин + метронидазол
Цефепим + клиндамицин  
Эртапенем  

Эмпиема плевры

Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки. Эмпиема плевры.

 

Диагностическая плевральная пункция


Клиническая диагностика

Клинические признаки, позволяющие заподозрить
инфицирование плеврального выпота при внебольничной пневмонии
• Сохранение лихорадки >38°С или рецидив лихорадки на фоне антибиотикотерапии.
• Появление или усиление болей в грудной клетке при дыхании.
• Усиление одышки.
• Сохраняющийся лейкоцитоз.
• Увеличение зоны притупления при перкуссии.
• Появление анемии.

Лабораторная диагностика

Отличительными признаками инфицированного плеврального выпота от неинфицированного экссудата являются:
• Гнойный характер экссудата.
• Повышенное количество лейкоцитов (более 15 000 в 1 мл) с преобладанием нейтрофилов.
• Содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном
экссудате – 40–60 г/л.
• рН < 7,1.
• Наличие бактерий при микроскопии или положительный результат культурального исследования.

Таблица 3. Режимы антибактериальной терапии эмпиемы плевры

Наиболее надежны Альтернативные средства
Имипенем Амоксициллин/клавуланат + амикацин
Меропенем Левофлоксацин + метронидазол
Цефепим + метронидазол Моксифлоксацин
Цефоперазон/сульбактам Тикарциллин/клавуланат + амикацин
  Цефтриаксон + клиндамицин
  Ципрофлоксацин + клиндамицин
  Эртапенем

Режим дозирования лекарственного препарата

ПАНКЛАВ (амоксициллин + клавулановая кислота)
Внутрь взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) при легком и среднетяжелом течении инфекций назначают по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций разовая доза составляет 2 таблетки по 250 мг или 1 таблетка по 500 мг 3 раза в сутки.
Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых 600 мг, для детей – 10 мг/кг массы тела.
Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для взрослых 6 г, для детей – 45 мг/кг массы тела.
При одонтогенных инфекциях рекомендуемая доза – 1 таблетка по 500 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Эмпиема плевры
   
Эмпиема – инфицированный парапневмонический плевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальной внебольничной пневмонии.
   Плевральный выпот наблюдается примерно в 40% случаев внебольничной пневмонии, но в большинстве случаев инфицирования не происходит и выпот разрешается самостоятельно.
   Летальность при эмпиеме плевры составляет, по данным разных авторов, от 2 до 50%, причем наиболее серьезный прогноз наблюдается у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Прогноз также значительно ухудшается в случае выделения резистентных штаммов возбудителей и при отсроченном начале интенсивной терапии и адекватной антибиотикотерапии.
   Если абсцесс легкого вызывают микроорганизмы, способные приводить к деструкции и некрозу легочной ткани, то эмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость.
   Следует отметить, что в большинстве случаев заболевания из плевральной полости было выделено два микроорганизма и более, что позволяет считать эмпиему полимикробной инфекций. Почти в половине случаев это осложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов.
   Учитывая принципиальные отличия в этиологии неосложненной внебольничной пневмонии и эмпиемы, а также серьезный прогноз, наиболее важным является возможно более раннее распознавание этого осложнения.
   Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическая картина (рис. 5), которая, однако, выявляется при распространенном поражении.
   Более чувствительным методом является компьютерная томография.
   Обязательным методом исследования является плевральная пункция с анализом плеврального выпота и его бактериологическим исследованием.
   Наиболее важными для прогноза и определения тактики ведения больного являются рН плеврального выпота и микроскопия окрашенного препарата. При значениях рН <7,1 и выявлении бактерий в окрашенном препарате необходимо проводить дренирование плевральной полости.
   Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры, целесообразно проводить диагностическую плевральную пункцию у всех больных пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом. Это исследование обязательно при подозрении на инфицирование плеврального выпота и эмпиему. При проведении плевральной пункции необходим забор материала в три пробирки: 1) для клинико-биохимического исследования и микроскопии окрашенного препарата;
   2) стерильная пробирка для микробиологического исследования;
   3) для исследования на микобактерии.
    Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляет значительные сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеют определяющее значение только на самых ранних этапах развития этого осложнения, в последующем только своевременный комплексный подход к лечению может дать положительный эффект: дренаж + хирургические лечение + антибиотики + фибринолитическая терапия.
   Адекватной антибактериальная терапия эмпиемы может считаться в том случае, если назначенный препарат(ы) обладает надежной активностью в отношении всех групп основных возбудителей заболевания:
   S.aureus + S.pneumoniae +
   Enterobacteriaceae + Bacteroides spp. + PeptoStreptococcus spp. + Fusobacterium spp.   
   С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапии карбапенемы и ингибиторозащищенные антипсевдомонадные пенициллины, однако уровень резистентности грамотрицательных бактерий к последним препаратам в последние годы существенно увеличился. Потенциально высокоэффективны также цефалоспорины III–IV поколения и фторхинолоны, однако все они требуют сочетанного назначения с клиндамицином (табл. 3). Как и при абсцессе легкого, эффективность аминогликозидных антибиотиков вызывает обоснованные сомнения.



В начало
/media/refer/06_07/4.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:12:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster