Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 7/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Патогенетическое лечение болевых синдромов в неврологической практике: трудности и перспективы


М.М.Одинак, С.А.Живолупов, И.Н.Самарцев

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Боль - самый частый симптом, встречающийся в неврологической практике. Несмотря на многовековую историю изучения боли в различных областях медицины, до сих пор существуют разногласия в определении, классификации и понимании патогенеза болевых синдромов. Наиболее приемлемым для клиницистов является определение боли, предложенное Международной ассоциацией по изучению боли в 1994 г.: "Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения".
   Различают ноцицептивную (или острую) и невропатическую боль (НБ). Ноцицептивная боль вызвана активацией ноцицепторов при тканевом повреждении, соответствует степени тканевой деструкции и длительности заживления. НБ - это боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы (или обеих), манифестирующая симптомами или признаками нарушения чувствительности (R.H.Dworkin, M.Backonja и соавт., 2003). К невропатической боли относятся все болевые синдромы (БС), развивающиеся при заболеваниях и травмах нервной системы.
   Данный подход к систематизации болевых синдромов носит безусловно примитивный характер поскольку, во-первых, термин "невропатическая" означает - связанная с поражением периферического нерва и как относить, например, таламические боли к НБ. Во-вторых, непонятно, как разделять боли на ноцицептивные (болевые) и другие (невропатические). Поэтому вопрос об относительно совершенной классификации болевых синдромов в неврологии остается открытым. В связи с этим нам представляется более оправданным использование в клинической практике топического подхода к систематизации БС. Данные об относительной частоте встречаемости болей различной локализации представлены на рис.1.
   Анализ 11 000 больных, лечившихся в клинике нервных болезней ВМедА с 1985 по 2005 г., показал, что в структуре неврологического болевого синдрома преобладают вертеброгенные и дискогенные радикулопатии (77%); на втором месте по частоте встречаемости были дисметаболические полиневропатии (алкогольные, диабетические и др.) - 10%; на третьем - моно- и мультиневропатии, вызванные инфекционными заболеваниями (постгерпетическая невропатия) и травмами периферической нервной системы - 8%; на четвертом месте были боли, обусловленные поражением головного мозга (последствия острых нарушений мозгового кровообращения) и травмами головного и спинного мозга - 5%.

Рис.1. Классификация IASP (Merskey, Bogduk, 1994) основана на принципе преимущественной локализации боли и включает более 600 БС.

 

Рис.2. Дифференциальная диагностика болей в спине.

 

Рис. 3. Алгоритм лечения болей в спине.

Режим дозирования лекарственного препарата

ЗАЛДИАР (трамадола гидрохлорид + парацетамол)
Для взрослых и детей старше 14 лет начальная разовая доза составляет 1-2 таблетки, интервал между приемами разовых доз не менее 6 ч. Максимальная суточная доза 8 таблеток (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола). У пожилых пациентов (в возрасте 75 лет и старше) нет необходимости в коррекции разовой дозы. Однако в связи с возможностью замедленного выведения интервал между приемами разовых доз может быть увеличен.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Клинические проявления БС, невзирая на разные этиологические факторы и уровень повреждения, во многом схожи и характеризуются продолжительной спонтанной (стимулонезависимой) болью, которая локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности, и стимулозависимыми болезненными проявлениями - гиперпатией, дизестезией, аллодинией, а также трофическими расстройствами. Стимулонезависимая боль может быть постоянной или пароксизмальной. Характер болевых ощущений в каждом конкретном случае может различаться и включать стреляющую, сдавливающую, сжимающую или жгучую боль. Эпизодическая пароксизмальная боль длится несколько секунд и часто похожа на "удар током" или "электрический разряд". Наиболее типичным примером пароксизмальной боли являются боли у пациентов с невралгией тройничного нерва. Другой тип боли (стимулозависимый) вызывается движением, прикосновением, теплом или холодом. Боли могут возникать на тактильное или холодовое раздражение и ощущаться в парадоксальной форме, например "обжигающий лед".
   Преобладание БС периферического генеза косвенно указывает на ведущую роль сегментарного аппарата спинного мозга в патогенезе болевых синдромов и согласуется с основными положениями теории воротного контроля боли. Тем не менее идентификация патофизиологических механизмов боли в каждом конкретном случае крайне затруднительна. Поэтому целесообразно во врачебной практике использовать клинико-функциональные критерии (локализация, характер, продолжительность, сопутствующие симптомы) для дифференциации болевых синдромов с целью совершенствования тактики патогенетической терапии.
   В соответствии с этими критериями периферические БС условно разделяются на дизестезические и трункальные. Дизестезическая (деафферентационная, поверхностная) боль характеризуется пациентами как жгучая, саднящая, сопровождающаяся зудом, ползанием мурашек и прохождением электрического тока. Дизестезические боли возникают при вовлечении в патологический процесс малых С-волокон. Трункальная (глубокая) боль характеризуется как ноющая, режущая, ломящая. Возникает, как правило, при радикулопатиях и невропатиях, и связана с дисфункцией А-дельта-волокон. Вышеуказанные типы невропатической боли редко встречаются в чистом виде и обрастают целым комплексом невротических реакций.
   Ноцицептивное возбуждение лимбической системы формирует сознательно переживаемую боль от острой до агонирующей, вызывает системные висцеральные реакции (тошноту, рвоту, непроизвольное испражнение или мочеиспускание и др.). Лобные доли, особенно префронтальная кора, генерируют предупреждающую тревогу и страх в отношении возможного повторения боли.
   Таким образом, "быстрая" система, свободная от эмоций, может выполнять функцию предупреждения, немедленно доставляя информацию о повреждении, его размерах и месте. Неприятная ноющая боль, характерная для "медленной" системы, как бы напоминает мозгу о происшедшем повреждении, на которое следует обратить внимание, позволяет приписать болевым ощущениям те или иные эмоциональные качества, поскольку наше восприятие боли включает как самоощущение боли, так и эмоциональную реакцию на это ощущение. Больные, перенесшие фронтальную лоботомию, редко жалуются на сильную боль или просят дать им болеутоляющее средство. Несмотря на принципиальное различие, обе ноцицептивные системы функционируют как единое целое, выполняя интегрирующее действие в рамках организма.
   Поэтому при повреждении периферических и центральных образований нервной системы происходят следующие биологические изменения: активация "молчащих" ноцицепторов при повреждении периферических афферентов; появление эктопической активности в периферических нервных волокнах при их воспалении или повреждении; развитие центральной сенситизации вследствие усиления афферентной периферической импульсации; компенсаторный спрутинг центральных терминалей ноцицепторов в дорсальных рогах спинного мозга и реорганизация работы ноцицептивных нейронов дорсальных рогов; спрутинг симпатических эфферентов и увеличение их влияния на ноцицепторы; изменение обработки ноцицептивных сигналов в центральных структурах мозга с вовлечением в этот процесс структур, ранее не участвующих в ноцицепции.
   Восприятие боли, как и большинство аспектов деятельности мозга, носит достаточно сложный характер. Оно различно у разных людей и у одного и того же человека в зависимости от времени, поскольку болевое ощущение зависит отчасти от физиологического состояния организма. Поэтому чувствительность к боли (болевой порог и уровень толерантности к боли) варьирует в широких пределах. С одной стороны, встречаются, хотя и редко, люди, которые не чувствуют боли, а с другой - есть люди, испытывающие сильную боль даже от самого слабого удара или царапины. Неприятие боли во многом зависит от прошлого опыта, от того, какие культурные традиции человек перенял у окружающих и членов своей семьи, от значения, которое человек придает воздействию, вызывающему боль, а также от расовых и психологических факторов, таких как сосредоточенность, тревожность, внушение и т.д.
   Даже простое внушение может изменить восприятие боли. Если испытуемым давать в качестве обезболивающего средства плацебо, у некоторых людей боль действительно уменьшится. Другим примером является значительное увеличение толерантности к боли под влиянием гипноза. Возможно, самовнушение используют спортсмены (бегуны на длинные дистанции или футболисты), которые благодаря концентрации внимания на конечной цели способны игнорировать или подавлять боль.

Антиноцицептивная система
   
В основе указанных выше феноменов лежат определенные физиологические (биохимические) механизмы, которые являются элементами антиноцицептивной системы. Главной теорией механизма регуляции болевой чувствительности является теория "воротного контроля", предложенная R. Melzack, P.D. Wall (1965,1980 гг.), смысл которой заключается в том, что на уровне нейронов заднего рога спинного мозга импульсация, идущая по первичным афферентам, может тормозиться или облегчаться на основе механизма пресинаптического торможения или облегчения. Согласно данной концепции нейроны студенистого вещества спинного мозга (2-й и 3-й слои Рекседа) посылают аксоны к пресинаптическим афферентным терминалям, образуя аксо-аксональные синапсы. При возбуждении клеток студенистого вещества импульсацией от толстых сенсорных волокон через аксо-аксональные синапсы происходит деполяризация ноцицептивных терминалей с угнетением выделения трансмиттера в синаптическую щель, что и определяет механизм пресинаптического торможения. Активация тонких ноцицептивных волокон вызывает торможение нейронов студенистого вещества с последующим пресинаптическим облегчением (увеличение выделения трасмиттера и облегчение транссинаптической передачи). Кроме того, теория "воротного контроля" постулировала наличие центрального контроля механизма "ворот" через изменения функционального состояния нейронов студенистого вещества, осуществляемые супраспинальными структурами (центральное серое околоводопроводное вещество, ядра шва, хвостатое и красное ядра, парагигантоклеточное ядро ретикулярной формации, паравентрикулярные и передние отделы гипоталамуса, некоторые ядра таламуса и коры больших полушарий) через волокна кортикоспинального тракта.
   Деятельность различных отделов антиноцицептивной системы опосредуется различными нейрохимическими механизмами. Среди них ведущую роль играет опиоидная регуляция болевой чувствительности. Существование в организме опиатных рецепторов позволяет связывать не только экзогенные морфинные вещества, но и эндогенные (эндорфины и энкефалины). В настоящее время установлено, что эндорфины (альфа, бета, гамма) вырабатываются в гипоталамусе и гипофизе, а энкефалины - в гипоталамусе. Причем эндорфиновые терминали практически не контактируют с переключательными станциями болевой импульсации, за исключением таламических переключательных ядер, и зоной центрального серого околоводопроводного вещества, а имеют тесные контакты с паравентрикулярными ядрами гипоталамуса, преоптической областью и срединным возвышением, которые в свою очередь тесно связаны с гипофизом.
   Активация В-эндорфиновых механизмов гипоталамуса ведет к усилению выделения гормонов и В-эндорфина в гипофизе, а значит, к увеличению его содержания в плазме крови и спинно-мозговой жидкости, что позволяет ему тем самым контактировать с опиатными рецепторами, расположенными на всех уровнях ноцицептивной системы, включая периферические рецепторы.
   Энкефалины в отличие от эндорфинов имеют широкую локализацию в ЦНС без каких-либо специфических различий в локализации метионин- и лейцин-энкефалинов, хотя в целом количество метионин-энкефалина в 5-10 больше, чем лейцин-энкефалина. Поскольку энкефалинсодержащие клетки и волокна расположены практически на всех переключательных станциях ноцицептивной системы (нейронах заднего рога спинного мозга, гигантоклеточного ядра, ретикулярной формации среднего мозга и центрального серого околоводопроводного вещества, ядрах гипоталамуса, таламуса и фронтальной коры), механизмы воздействия энкефалинов на ноцицептивную систему связаны с их прямым и местным, возможно, сегментарным влиянием на опиатные рецепторы и осуществляются в зависимости от уровня их локализации.
   Таким образом, эндогенная опиоидная система имеет два механизма влияния на опиатные рецепторы: через активацию гипоталамических эндорфинов с последующим выделением гипофизарных эндорфинов и системным их влиянием через кровь и спинно-мозговую жидкость и через активацию терминалей, содержащих энкефалины и эндорфины, непосредственно на опиатные рецепторы.
   Эндогенные опиоиды, а также морфин и морфиноподобные вещества при системном введении угнетают действие алгогенных веществ типа брадикинина и простагландинов уже на уровне периферических ноцицепторов. Увеличение их концентрации в области переключательных станций ноцицептивной импульсации, в частности в области заднего рога спинного мозга, вызывает снижение активности С-волокон, угнетает спонтанную и вызванную активность нейронов в ответ на ноцицептивную импульсацию, формируя состояние аналгезии. При этом угнетается выделение вещества Р-модулятора, усиливающего возбуждение ноцицептивных интернейронов. Существенно, что эндорфины и морфин оказывают преимущественно пресинаптическое, а энкефалины как пре-, так и постсинаптическое действие на нейроны заднего рога спинного мозга. Угнетающее действие опиоидов и морфина прослеживается и на всех других уровнях переключения ноцицептивной импульсации: гигантоклеточного ядра, ретикулярной формации, таламуса, коры больших полушарий.
   Однако энкефалины оказывают общее угнетающее действие на активность нейронов ЦНС, снижая их реакции на любую, в том числе сенсорную и ноцицептивную импульсации. Эндорфины и морфиноподобные субстанции селективно угнетают только ноцицептивные синаптические входы, но при этом они активируют большинство нейронов антиноцицептивных структур, в том числе часть энкефалиновых нейронов этих образований.
   Кроме опиоидов, антиноцицептивным эффектом обладают нейротензин, окситоцин, ангиотензин, серотонин. Большинство нейронов ядер шва является серотонинергическими, поэтому при их активации происходит выделение серотонина в терминалях волокон нисходящего пути, идущего через дорсолатеральный канатик к нейронам заднего рога спинного мозга, что приводит к повышению порога ноцицепции. Причем в настоящее время доказана независимость опиоидного и серотонинергического механизмов регуляции болевой чувствительности.
   Кроме указанных механизмов, имеется эндогенный самостоятельный адренергический механизм антиноцицепции, связанный с активацией отрицательных эмоциогенных зон мозга, имеющий приспособительное значение, так как позволяет организму в стрессовых ситуациях пренебрегать воздействием ноцицептивных раздражителей и тем самым бороться за сохранение жизни: при эмоциях страха - спасаться бегством, при эмоциях гнева - агрессией.
   Как следует из приведенных данных, эндогенные механизмы, регулирующие болевую импульсацию, гетерогенны, связаны с различными образованиями ЦНС и опосредуются различными нейрохимическими механизмами. Почти все эти механизмы участвуют в активации или угнетении ноцицептивной импульсации уже на уровне ее первой переключательной станции - нейронов заднего рога спинного мозга, на которых конвергирует множество активирующих и тормозных, восходящих и нисходящих влияний. Так, выделение вещества Р, брадикинина, гистамина, соматостатина усиливает ноцицептивную импульсацию, а эндорфины, энкефалины, катехоламины, серотонин, окситоцин, нейротензин, ангиотензин ее угнетают.
   Причем следует учитывать влияние и сенсорной импульсации, и импульсации, идущей от ретикулярной формации, коры больших полушарий, от эмоциональных центров. Поэтому на переключательный механизм ноцицептивной импульсации воздействует поток импульсов, где может доминировать любой из механизмов в зависимости и от функционального состояния организма, и от совокупности и силы воздействующих на него раздражителей, поскольку нейромодуляторы, являясь эндогенными, вырабатываются в организме в большем или меньшем количестве и, следовательно, могут оказывать постоянное действие на функциональное состояние нейронов ноцицептивной системы, что и определяет порог болевой чувствительности.
   Аналогичное тоническое тормозное влияние на болевую чувствительность оказывает и серотонинергический антиноцицептивный механизм. Выключение в большей или меньшей степени серотонинергического механизма приводит к гипералгезии вплоть до появления спонтанных болевых ощущений.
   Таким образом, порог болевой чувствительности и его функциональные колебания формируются в результате постоянного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма. Антиноцицептивная система оказывает перманентное тоническое тормозное влияние на ноцицептивиую, и порог болевой чувствительности определяется уровнем активности этих систем. В свою очередь интенсивность тонического тормозного влияния антиноцицептивной системы на порог боли определяется интегративным взаимодействием опиоидного, серотонинергического и адренергического механизмов, что обусловлено функциональным состоянием различных физиологических систем организма.
   

Обследование пациентов с болью
   
Обследование пациентов с болью обязательно включает исследование тактильной, вибрационной, температурной и болевой чувствительности. Устанавливается характер изменений - нормальная, сниженная, усиленная или извращенная чувствительность. Отмеченные изменения могут быть оценены количественно, например, при помощи волосков Фрея (механочувствительность) или аргонового лазера (температурная чувствительность). Важное значение отводится определению изменения временной суммации (феномен "взвинчивания или wind-up") и эффекту последействия, каждый из которых отражает определенный патофизиологический процесс.
   Стреляющая пароксизмальная боль (например, при невралгии тройничного нерва) обусловлена эктопическими разрядами, генерируемыми поврежденными нервными волокнами. Возникновение эктопических разрядов связано с повышенной плотностью каналов для ионов Na+ в поврежденном нерве и, следовательно, использование блокаторов натриевых каналов (карбамазепин), стабилизирующих возбудимые мембраны, оправдано при данной симптоматике.
   Причиной возникновения постоянной жгучей боли являются нарушения центрального торможения ноцицептивных нейронов. Данное торможение опосредуется как спинальными, так и супраспинальными механизмами. В спинном мозге контроль за возбудимостью ноцицептивных нейронов осуществляют ГАМК и глицин. Нисходящее супраспинальное торможение реализуется серотонин-, норадреналин- и опиоидергическими нейротрансмиттерными системами. В связи с этим назначение трициклических антидепрессантов, блокирующих обратный захват серотонина и норадреналина, будет эффективно подавлять жгучую постоянную боль. Аналогичный результат отмечается и у габапентина, который увеличивает синтез и концентрацию ГАМК в спинном мозге.
   Парастезия и дизестезия также во многом обусловлены эктопическими разрядами в поврежденных нервных волокнах. И, следовательно, назначение мексилетина - блокатора натриевых каналов будет вполне оправданным.
   Механическая аллодиния является частым симптомом у неврологических пациентов. Главным механизмом развития аллодинии является нарушение ГАМК- и глицинергического торможения ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга с одновременным усилением NMDA-опосредованного возбуждения. Поэтому использование препаратов, усиливающих ГАМКергическое торможение (габапентин) и подавляющих активность NMDA-рецепторов (кетамин), демонстрирует высокую эффективность при устранении аллодинии.
   Вторичная гипералгезия (снижение порогов болевой чувствительности вне зоны повреждения) возникает в результате центральной сенситизации ноцицептивных нейронов из-за усиления ноцицептивного афферентного потока, и, следовательно, торможение эктопических разрядов при помощи локального введения местных анестетиков является вполне обоснованным.
   Насколько проста диагностика болевого синдрома по жалобам больного, настолько затруднительна дифференциация основного заболевания, сопровождающегося болью. Это касается болей любой локализации. На рис. 2 представлены основные направления диагностического поиска при дорсалгиях.   

Фармакотерапия боли
   
Купирование боли практически всегда представляет значительные трудности как для пострадавшего, так и для медицинского персонала, поскольку интенсивность болевого синдрома зависит от большого числа взаимосвязанных факторов. Лечение должно быть, во-первых, максимально индивидуализированным, во-вторых, комплексным, в-третьих, патогенетическим, в-четвертых, этапным и преемственным. Кроме того, лечение боли необходимо рассматривать в аспекте неотложной помощи и проведения профилактики.
   К обезболивающим средствам относятся наркотические анальгетики, ненаркотические опиоидные анальгетики, анальгетики центрального действия (парацетамол, метамизол, флупиртин) и нестероидные противовоспалительные препараты.
   Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее действие на ЦНС, не сопровождающееся нарушением сознания или расстройством чувствительности. По взаимодействию с опиатными рецепторами наркотические анальгетики разделяют на агонисты и частичные агонисты. Наркотические агонисты стимулируют эндогенную систему подавления болевого ощущения. Типичным представителем данной группы является морфин, аналгезируюшее действие которого обусловлено активацией энкефалинергических нейронов на уровне желатинозной субстанции нисходящего корешка тройничного нерва, задних рогов спинного мозга, в антиноцицептивной системе ствола головного мозга и гипоталамических образований. Активация опиоидных механизмов гипоталамуса приводит к возбуждению паравентрикулярных отделов данной структуры и формирует состояние аналгезии через блокаду проведения ноцицептивной импульсации центральным путем, а также к увеличению выделения гипофизарного эндорфина, усилению его поступления в плазму и спинно-мозговую жидкость и его воздействию на различные рецепторные и синаптические механизмы ноцицептивной системы. Кроме болеутоляющего действия, морфин обладает седативным и снотворным эффектом, вызывает эйфорию и дисфорию, угнетает дыхание и кашлевой рефлекс, повышает тонус гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевого пузыря.
   Одно из главных осложнений при применении наркотических анальгетиков - развитие толерантности (снижение эффекта) и зависимости (привыкания), которые могут появиться уже в первые дни при повторном введении препаратов.
   Частичные наркотические агонисты (средства со смешанными свойствами агонистов и антагонистов опиатных рецепторов) разделяют на морфиноподобные и налорфиноподобные. Морфиноподобные (пропирам, профадол, бупренорфин) при парентеральном введении действуют в 20-30 раз сильнее, а при приеме внутрь (сублингвально) - в 10 раз сильнее морфия, толерантность и привыкание к ним очень низкие.
   Болеутоляющее действие налорфиноподобных агонистов (пентазоцина, нальбуфина, буторфанола) продолжительнее, чем у агонистов, побочные действия выражены меньше, реже развивается толерантность и физическая зависимость.
   Обезболивающий эффект наркотических средств усиливается при сочетании с ацетилсалициловой кислотой, антигистаминными средствами, антидепрессантами. Анксиолитики, барбитураты, блокаторы гистаминовых рецепторов, усиливающие седативное действие наркотиков, должны быть исключены.
   Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) угнетают синтез простагландинов, способствуют освобождению связанного с белками плазмы триптофана (предшественника серотонина), предупреждают выделение гидролитических лизосомных ферментов, которые активизируют медиаторы боли и воспаления. Препятствуя активации фактора Хагемана, они тормозят образование калликреина, необходимого для синтеза алгогенного брадикинина. Центральный анальгетический эффект НПВП связан с их вмешательством в синтез простагландинов в мембранах нейрональных синапсов, участвующих в передаче ноцицептивных импульсов.
   На практике ведущим является мультимодальный подход к лечению боли. Комбинированную анальгетическую терапию боли рекомендуют применять многие официальные медицинские организации, в частности ВОЗ. Комбинированные обезболивающие средства имеют ряд преимуществ по сравнению с монокомпонентными анальгетиками.
   К ним относятся:
   • воздействие на различные звенья передачи болевого импульса;
   • оптимизация отдельных фармакокинетических показателей;
   • повышение анальгетической эффективности;
   • сокращение дозы отдельных ингредиентов;
   • снижение частоты и тяжести нежелательных реакций.
   Эффективным комбинированным препаратом, максимально удовлетворяющим принцип мультимодальной терапии болевого синдрома, является залдиар, одна таблетка которого содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола, действие которых дополняет друг друга. Трамадол - синтетический опиоидный ненаркотический анальгетик центрального действия, является агонистом опиатных рецепторов в центральной нервной системе, кроме того, обладая способностью ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина, блокирует прохождение болевых импульсов на спинальном уровне. Обезболивающий и противовоспалительный эффекты парацетамола, как и НПВП, реализуются за счет блокирования ЦОГ, но в отличие от НПВП парацетамол избирательно блокирует ЦОГ в центральной нервной системе. Именно благодаря этой особенности он практически не вызывает характерных для НПВП побочных действий со стороны ЖКТ, органов кроветворения и сердечно-сосудистой системы. Вследствие суммации эффектов компонентов залдиара его применение оказывает более быстрое и длительное обезболивание, чем трамадол и парацетамол в отдельности. Комбинация препаратов, помимо достижения мощного обезболивающего эффекта, позволяет снизить дозу препаратов, что имеет исключительное значение у больных, требующих длительного лечения. Имеются данные о том, что даже систематический прием препарата на протяжении 4 нед не сопровождался развитием побочных эффектов и толерантности к нему (W.Mullican и соавт., 2001). Хорошая переносимость комбинации трамадола и парацетамола подтверждена в крупных рандомизированных клинических исследованиях - как при однократном (R.A. Medve и соавт., 2001), так и при длительном (до 23 мес) применении. При назначении залдиара болеутоляющее действие начинается относительно быстро (в первые 20 мин) и уже к 30-й минуте имеет место выраженное снижение интенсивности боли, эффект сохраняется в среднем 6 ч.
   Психотропные препараты прочно занимают ведущее место в комбинированной терапии болевых синдромов, что обусловлено их аналгезируюшей активностью и способностью потенцировать действие обезболивающих средств. Сочетая психотропные средства с анальгетиками, можно добиться адекватного обезболивания у 80% больных.
   Анальгетическое действие нейролептиков обусловлено сродством к серотониновым С2-рецепторам. Наиболепторам. Наиболее выраженным обезболивающим эффектом обладает левомепромазин (тизерцин), галоперидол и в меньшей степени аминазин (хлорпромазин).
   Антидепрессанты повышают уровень серотонина в ЦНС, активизируют антиноцицептивную систему ствола мозга, повышают чувствительность опиоидных рецепторов, тормозят синтез кининов и простагландинов, усиливая действие анальгетиков, анестезирующих и снотворных средств.
   Аналгезирующее действие антидепрессантов наиболее выражено у третичных аминов (амитриптилин, кломипрамин) и коррелирует с анксиолитическим эффектом. Особое значение имеет применение антидепрессантов при лечении хронической боли.
   Транквилизаторы, за исключением клоназепама (антелепсин), не обладают прямым аналгезирующим действием, их положительный эффект при лечении боли связан со способностью уменьшать психическое и мышечное напряжение, купировать тревогу и страх, уменьшать психовегетативные компоненты болевого синдрома. В основе опосредованного аналгезирующего действия транквилизаторов лежит их способность повышать уровень серотонина в ЦНС, поэтому они усиливают и пролонгируют действие истинных анальгетиков.
   Противоэпилептические средства (финлепсин, суксилеп и др.), обладая мембраностабилизирующим действием, тормозят распространение импульсов из очагов патологического возбуждения, поэтому особенно эффективны при пароксизмальных болевых синдромах.

Алгоритм терапии боли
   
Учитывая огромное количество препаратов, оказывающих обезболивающее действие, наибольшие трудности при лечении пострадавших с болевыми синдромами представляет выбор стратегии или алгоритма терапии. Поэтому разработка стандартизированных схем для лечения различных болевых синдромов имеет огромное значение не только для неврологии, но и для других специальностей. На рис. 3 приведен примерный алгоритм лечения острых вертеброгенных болей в спине.
   Однако существуют отдельные болевые синдромы, нуждающиеся в специфической терапии. Например, постгерпетическая невралгия, которая, как правило, не поддается обычной терапии, если своевременно не предприняты профилактические меры, поскольку клинические проявления постгерпетической невралгии обусловлены повреждениями, вызываемыми иммунными реакциями в периферических нервных волокнах, нейронах дорсальных ганглиев и дорсальных корешках, которые вызваны способностью вируса варицелла-зостер к репликации даже в латентную (постклиническую) фазу опоясывающего лишая с последующей продукцией особых гликопротеинов. Стимуляция гликопротеинами клеточных и гуморальных иммунных реакций приводит к повреждению нервных структур и возникновению в них эктопических разрядов и сенситизации ноцицепторов.
   Существенную роль при лечении болевых синдромов играют физиотерапевтические методы и блокады. Различные модальности воздействия и приемы использования физических и бальнеологических лечебных факторов позволяют селективно активизировать периферические и/или центральные нисходящие звенья антиноцицептивной системы, что в конечном итоге позволяет уменьшить восходящую болевую импульсацию, так что нарушается пропорциональность болевых ощущений и ноцицептивного входного потока.
   Кроме того, в неврологической практике широко используются новокаиновые блокады, особенно местные (по Аствацатурову), проводниковые, корешковые и по Котлену с применением глюкокортикоидов (кеналог, дипроспан). Альтернативой новокаиновым блокадам может быть применение современных трансдермальных систем с лидокаином, хорошо зарекомендовавших себя в широкой клинической практике в США и обладающих значительно более длительным анальгетическим эффектом.
   Таким образом, несмотря на значительные успехи в раскрытии механизмов боли и разработке новых лекарственных препаратов для лечения болевых синдромов, проблема боли является актуальной в современной неврологии и нуждается в дальнейших исследованиях, особенно в вопросах классификации, дифференциальной диагностики и стандартизации терапевтических схем.



В начало
/media/refer/06_07/52.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:12:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster