Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 7/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / УРОЛОГ

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: динамика устойчивости основных возбудителей в России


В.В.Рафальский, И.В.Малев, И.М.Рохликов, А.В.Деревицкий

ГОУВПО Смоленская государственная академия Росздрава

Анализ отечественных данных, полученных в исследовании СОНАР, по распространенности неосложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП), свидетельствует от том, что, один эпизод цистита уже к возрасту 18-20 лет развивается у 20% девушек, а с течением времени его распространенность возрастает. Более того, данные исследования СОНАР подтверждают широкую распространенность рецидивирующих форм ИМП, прежде всего цистита, выявленную в зарубежных исследованиях.
   Среди пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью, чаще встречаются неосложненные ИМП, которые в большей степени поражают женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, ведущими к более легкому по сравнению с мужчинами инфицированию микрофлорой кишечника. Этиология неосложненных ИМП (цистит, пиелонефрит) мониторируется во многих странах и при проведении международных микробиологических проектов. По данным зарубежных исследований, на протяжении последних десятилетний она принципиально не меняется - 70-95% случаев ИМП вызывают E. coli. Реже, в 5-20% случаев, встречаются K. pneumoniae, S. saprophyticus. Необходимо отметить, что значение S. saprophyticus как возбудителя ИМП в настоящее время широко обсуждается и признается далеко не всеми учеными. Прежде всего это связано со значительной вариабельностью частоты выделения этого возбудителя от 1 до 12% в разных странах и разных исследованиях. Иногда ИМП могут вызываться другими энтеробактериями - протеями, серрациями и др., энтерококками, синегнойной палочкой. Общей закономерностью является снижение доли в структуре возбудителей кишечной палочки, а также расширение спектра возбудителей при осложненных и нозокомиальных ИМП.
   В течение последних 9 лет НИИ антимикробной химиотерапии и кафедра клинической фармакологии СГМА в сотрудничестве с ведущими урологическими клиниками Российской Федерации проводят серию исследований по единым шифрам UTIAP, которые направлены на изучение спектра возбудителей и мониторинг антибиотикорезистентности основных уропатогенов. Всего проведено 3 таких исследования: UTIAP-1 (1998 г.), UTIAP-2 (2002 г.) и UTIAP-3 (2005 г.). Все исследования проводились по единой схеме как многоцентровые проспективные эпидемиологические исследования. В исследований UTIAP-1 участвовало 4, UTIAP-2 - 6 и UTIAP-3 - 8 центров (городов) Российской Федерации.
   В исследования включали пациентов старше 18 лет, у которых на момент обращения имела место клиническая картина инфекции верхних или нижних мочевыводящих путей и рост возбудителя в диагностическом титре. ИМП расценивалась как неосложненная при наличии следующих критериев: женский пол; возраст 18-55 лет; отсутствие перечисленных ниже заболеваний или состояний: аномалии развития, стриктуры, обструкции мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; сахарный диабет; иммунодефицит; оперативные или диагностические вмешательства на мочевыводящих путях, установленные мочевые катетеры. Чувствительность к антибактериальным препаратам изучали методом разведения в агаре и определением минимальной подавляющей концентрации (МПК).
   Всего в обсуждаемые исследования включено 1064 пациента с неосложненными амбулаторными ИМП. Средний возраст пациентов составил 49,6 ± 18,9 года. Соотношение мужчины/женщины составило 1:15,5. Основной нозологической формой у амбулаторных пациентов с ИМП является хронический пиелонефрит (46,5%), на втором месте находится острый цистит (31,9%), на третьем - хронический цистит (11,1%), на четвертом - острый пиелонефрит (8,1%).
   Данные микробиологического исследования свидетельствуют о том, что возбудителями ИМП у амбулаторных больных являются в основном представителями семейства Enterobacteriaceae. При этом наиболее частым уропатогеном является E. coli, которая выделялась у 90,6% пациентов с неосложненными ИМП в 1998 г., у 85,9% пациентов в 2002 г. и у 73,9% пациентов в 2005 г. K. pneumoniae занимала второе место по частоте выделения и составляла 6,4, 6, 6,4% в 1998, 2002, 2005 г., соответственно. Этиологическая роль других возбудителей при амбулаторных ИМП была существенно менее значимой - Proteus spp. выделялся с частотой 1,8-3%, P. aeruginosa - 0-1,2%, S.saprofiticus 0-1,4 (табл. 1).
   Как и в приведенных выше зарубежных исследованиях, в России выявлена достоверная динамика снижения доли E.coli в структуре основных уропатогенов. Тем не менее этот возбудитель остается основным уропатогеном, частота выделения которого 11,5 раза превышает частоту выделения второго по встречаемости уропатогена - K. pneumoniae.
   Таким образом, кишечная палочка на протяжении последних 8 лет сохраняет свою роль основного возбудителя при неосложенных ИМП в России. Эта особенность амбулаторных ИМП позволяет при оценке устойчивости возбудителей и при выборе наиболее активных препаратов ориентироваться на уровень резистентности преимущественно одного возбудителя - E.coli.
   Во многих странах мира в последние годы отмечается тенденция к значительному повышению устойчивости уропатогенов, прежде всего E.coli, к ко-тримоксазолу и ампициллину. Данные по устойчивости уропатогенов к антибиотикам важны в первую очередь для рационального эмпирического выбора терапии. Было показано, что при использовании ко-тримоксазола для терапии неосложненных ИМП, вызванных устойчивыми к этому антибиотику штаммами E.coli, клиническая и микробиологическая эффективность терапии снижается в 2 раза. Считается, если уровень резистентности уропатогенных штаммов E.coli к антибиотику составляет в регионе более 10-20%, то это является предпосылкой ограничения его использования как препарата выбора.
   Несмотря на то что в мире выполнено достаточно большое количество исследований по изучению резистентности разных форм ИМП к антимикробным препаратам (АП), использовать напрямую данные подобных исследований в России нельзя. Такое ограничение обусловлено прежде всего значительными отличиями в чувствительности уропатогенов к АП в разных странах. Например, частота выделения уропатогенной кишечной палочки, резистентной к ко-тримоксазолу в Европе, между отдельными странами может различаться в несколько раз. В связи с этим для рационального выбора антибактериальной терапии ИМП необходимо использовать локальные данные по устойчивости уропатогенов. Такие данные были получены в исследованиях UTIAP-1, UTIAP-2, UTIAP-3.
   Наибольший интерес представляют данные по устойчивости E. coli как в случае неосложненных ИМП, так и в случае осложненных ИМП (табл. 2). Как видно из таблицы, у пациентов с неосложненными ИМП на протяжении всего периода наблюдения с 1998 по 2005 г. отмечается высокая частота выделения нечувствительных штаммов E. coli к ампициллину (33,3, 37,1, 33,1%) и ко-тримоксазолу (17,7, 21, 19,4%). Относительно высокий уровень резистентности к нефторированным хинолонам - 5,5, 6,9 и 8,9%. Высокой активностью обладали фторированные хинолоны, пероральные цефалоспорины, нитрофурантоин, амоксициллин/клавуланат.

Таблица 1. Структура возбудителей неосложненных ИМП в России

Возбудитель

Исследование

UTIAP-1 (1998) n=271 UTIAP-2 (2002) n=498 UTIAP-3 (2005) n=295
E.coli 90,6 85,9 73,9 * †
K. pneumoniae 6,4 6 6,4
Proteus spp. 3 1,8 2,7
Staphylococcus spp. 0 1,6 3,4
S. aureus 0 0 1
S.saprofiticus 0 0 1,4
P.aeruginosa 0 1,2 0
E. faecalis 0 0 4,4
Enterococcus spp. 0 1 1
Enterobacter spp. 0 0 1,4
Others 1 2,5 4,4
* p<0,05 при сравнении частоты выделения между 1998 и 2002 гг.; † p<0,05 при сравнении частоты выделения между 2002 и 2005 гг. при помощи теста хи-квадрат

Таблица 2. Частота выделения резистентных штаммов E.coli у пациентов 
с амбулаторными ИМП к пероральным антибиотикам, %

Антибиотик 1998-1999 (n=271) 2001-2002 (n=428) 2004-05 (n=125)
Ампициллин 33,3 37,1 33,1
Амоксициллин/клавуланат   2,6 0,8
Цефуроксим   2,4 0
Налидиксовая кислота 5,5 6,9 8,9
Ципрофлоксацин 2,2 4,3 4,8
Ко-тримоксазол 17,7 21 19,4
Нитрофурантоин 1,4 1,2 0

Режим дозирования лекарственного препарата

НОЛИЦИН (норфлоксацин)
   
При остром неосложненном цистите назначают по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. При острых инфекциях мочевыводящих путей - по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. При рекуррентных или хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей - по 400 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед и по 400 мг/сут до 12 нед в случае рецидива. При инфекциях половых органов - по 400-600 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. При острой неосложненной гонококковой инфекции назначают препарат в дозе 800 мг однократно. При инфекциях ЖКТ - по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Для профилактики сепсиса у больных с нейтропенией - по 400 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед. Для профилактики бактериальной диареи в эпидемически неблагоприятных районах - по 400 мг 1 раз в сутки.
   Пациентам с почечной недостаточностью при значениях клиренса креатина от 10 до 30 мл/мин препарат назначают в дозе 400 мг 1 раз в сутки.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.   

   Результаты изучения устойчивости E.coli, выделенной от пациентов с неосложненными ИМП в России, выявили закономерности, которые сохраняются на протяжении всего периода наблюдения. Существующие антимикробные препараты можно разделить на 3 группы. К первой группе относятся антибиотики, уровень резистентности к которым превышает 20% - ампициллин и ко-тримоксазол. Согласно сложившимся в настоящее время критериям такие препараты не могут рассматриваться как средства выбора для терапии амбулаторных ИМП. Выявление стабильно высокого на протяжении 8 лет наблюдения уровня резистентности уропатогенной E.coli к ко-тримоксазолу и ампициллину у амбулаторных пациентов в России является отражением тенденции, характерной для многих стран. Например, в США за период с 1989-1991 г. по 1995-1997 г., частота выделения устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу штаммов возросла с 29 и 7 до 35 и 18% соответственно. Аналогичные данные получены в европейских странах и Канаде.
   Во вторую группу препаратов можно отнести антибиотики, обладающие высокой микробиологической активностью в отношении основных возбудителей амбулаторных неосложненных ИМП (в первую очередь E.coli), - фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), цефалоспорины II-III (цефуроксим, цефтибутен), нитрофурантоин. Не все из перечисленных антимикробных препаратов, несмотря на высокую микробиологическую активность, имеют одинаковое клиническое значение для терапии неосложненных ИМП. Кроме уровня резистентности в регионе, необходимо учитывать такие характеристики антибиотиков, как безопасность и переносимость, фармакокинетический профиль, доказанную в клинических испытаниях эффективность препарата. Так, широкое применение нитрофурантоина для терапии неосложненных ИМП ограничивается высокой частотой серьезных нежелательных реакций на этот препарат, в первую очередь со стороны легких.
   Высокой активностью против E.coli, выделенной у пациентов с неосложненными ИМП, обладают цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим и цефтибутен). В то же время b-лактамы в целом менее эффективны при терапии ИМП по сравнению с фторхинолонами, так как при их введении достигаются более низкие концентрации в моче. Именно поэтому b-лактамные антибиотики нельзя использовать для терапии ИМП короткими курсами (3-5 дней). Кроме того, пероральные цефалоспорины существенно дороже фторхинолонов.
   В третью группу можно отнести препараты, уровень резистентности к которым является промежуточным, примитивные хинолоны и амоксициллин/клавуланат. Резистентность уропатогенных E.coli к ранним ("примитивным") хинолонам, налидиксовой и пипемидиновой кислотам в России относительно низкая (8,9%), однако в 2 раза превышает уровень резистентности к фторированным хинолонам - норфлоксацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину. Ранние хинолоны необходимо принимать не реже 4 раз в сутки для создания достаточных концентраций в моче, что резко снижает комплаентность пациентов к этим уросептикам. Сравнительные клинические испытания, проведенные у пациентов с неосложненными ИМП, выявили достоверно более высокий микробиологический эффект и лучшую переносимость фторхинолонов (норфлоксацин) по сравнению с ранними хинолонами (налидиксовая кистота). Учитывая угрозу роста антибиотикорезистентности в целом и к возбудителям ИМП в частности, необходимо принимать во внимание свойство ранних хинолонов индуцировать развитие резистентности не только к самим ранним хинолонам, но и к фторхинолонам.
   С учетом данных 8-летнего наблюдения за динамикой резистентности основных уропатогенов можно заключить, что при амбулаторных инфекциях ИМП препаратами выбора являются классические фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин), а к препаратам второй линии - нитрофурантоин, пероральные цефалоспорины, амоксициллин/клавуланат.



В начало
/media/refer/06_07/58.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:12:53 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster