Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 7/2006 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / БОЛЕЗНИ ВЕН

Лечение заболеваний периартикулярных тканей плечевого сустава: практические навыки локальной инъекционной терапии


А.Г.Беленький

Кафедра ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами:
   • изолированное поражение сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, воспаление, частичные и полные разрывы);
   • субакромиальный синдром – комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку;
   • диффузное невоспалительное поражение капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит).
   Лечение патологии периартикулярных мягких тканей области плечевого сустава представляет для врача творческую и, как правило, благодарную задачу. Владение методами клинической диагностики, правильная интерпретация данных инструментального исследования, практические навыки локальной инъекционной терапии, дифференцированный подход к каждому пациенту – вот условия, которые позволяют врачу добиться если не полного успеха, то значительного улучшения состояния у подавляющего большинства пациентов с периартикулярной патологией области плечевого сустава.    

Патология сухожилий
   Причинами патологии сухожилий и энтезисов
области плечевого сустава (как и периартикулярной патологии другой локализации) могут быть внешние и внутренние факторы, перечень которых представлен ниже.
   Внешние факторы:
   • Перегрузка (изменение стереотипа физической нагрузки).
   • Травма (однократная или повторные микротравмы).
   • Локальное введение глюкокортикостероидов (триамцинолона) в толщу сухожилия, негативно влияющего на синтез коллагена и способного вызывать дегенерацию сухожильной ткани.
   Внутренние факторы:
   • Врожденные аномалии структур области плечевого сустава, приводящие к нарушению биомеханики (крыловидная лопатка, генерализованная гипермобильность суставов).
   • Дисбаланс мышц, окружающих плечевой сустав.
   • Гиподинамия (иммобилизация).
   • Нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий.
   • Возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата.
   Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, из которых трудно выделить главный.
   Патогенез дегенеративной патологии сухожилий схож с патогенезом остеоартроза и связан с нарушением равновесия между нагрузкой, испытываемой конкретной соединительнотканной структурой (однократно или в течение длительного периода) и репаративными возможностями фибробластов, клеток, обеспечивающих гомеостаз сухожильной ткани. Как и в случае остеоартроза, дегенеративные изменения сухожилий могут долго ничем себя не проявлять.
   Указанные изменения, в том числе рентгенологически выявляемые кальцификаты, особенно характерны для сухожилия надостной мышцы в зоне Кодмана, расположенной проксимально на расстоянии 1–2 см от места прикрепления сухожилия к большому бугорку плечевой кости. Этот участок сухожилия беден сосудами и подвергается наибольшему трению при отведении-приведении плеча.
   Ограниченный дегенеративный процесс в сухожилиях, как правило, не является причиной болевых ощущений. Не окончательно ясным остается вопрос о причинах появления кальцификатов (кристаллов гидроксиапатита) в толще сухожилий.
    Появление боли при поражении сухожилий области плечевого сустава в большинстве случаев связано с присоединением к первичному дегенеративному процессу воспалительной реакции.
   В связи с этим наиболее реальным является воздействие на воспалительный компонент патологического процесса.
   В легких случаях, когда болевые ощущения незначительны и не влияют на возможность пациента себя обслуживать и работать, лечение ограничивается рекомендациями избегать в течение некоторого времени (2–3 нед) движений, вызывающих боль.
   Иммобилизация верхней конечности (косыночная повязка) используется в крайних случаях и только на короткий срок (несколько дней, не более).
   В большинстве случаев неосложненного (отсутствие крупных кальцификатов, признаков разрывов сухожилий) тендинита вращательной манжеты плеча наблюдается спонтанное выздоровление в различные сроки (от нескольких недель до месяцев).
   В ситуации, когда пациент обращается за медицинской помощью с выраженной болью и ограничением функции плечевого сустава, безусловно, показаны лекарственная терапия или другие методы воздействия на болевой синдром.
   Основу лекарственной терапии при поражении сухожилий вращательной манжеты плеча составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС), последние применяются исключительно в виде локальных инъекций.
   Нестероидные противовоспалительные препараты
   У большинства пациентов с тендинитами области плеча эффективны НПВП для приема внутрь, например диклофенак натрия и другие. В меньшей степени эти препараты полезны в виде аппликаций (мази, гели).
   Основное преимущество перорального приема НПВП – удобство для пациента. Однако для создания терапевтической концентрации препарата в пораженной соединительно-тканной структуре при системном приеме НПВП необходимо насыщение препаратом всего организма, что подвергает пациента риску развития нежелательных реакций, в частности, НПВП-индуцированных гастропатий.
   Периартикулярные инъекции ГКС при тендинитах области плечевого сустава
   Метод введения микрокристаллической суспензии ГКС в зону воспалительной реакции успешно применяется для лечения тендинитов, в том числе и области плечевого сустава, уже в течение нескольких десятков лет.
   При знании врачом методов функциональной диагностики периартикулярных поражений, правильной оценке возможного риска для пациента, выборе оптимального для данного пациента препарата и его дозы, локальное введение ГКС является наиболее эффективным и безопасным методом лечения тендинитов области плечевого сустава.
   Преимущество этого метода лечения в сравнении с физиотерапевтическими методами и пероральным приемом НПВП показано в ряде исследований.
   Эффективность периартикулярных инъекций ГКС при тендинитах области плечевого сустава зависит от точности введения препарата.    

Методика проведения процедуры:
   
• Для разведения препарата ГКС (триамцинолон и др.) используется анестетик – 2% лидокаин или новокаин. Объем смеси в шприце – 3–4 мл.
   Анестетик позволяет оценить правильность постановки диагноза и выполнения процедуры непосредственно после инъекции.
   • 0,5–1,0 мл суспензии вводят в зону, ответственную за болевой синдром – энтезис, участок сухожилия на его протяжении.
   Суспензию вводят при отсутствии значительного сопротивления. При лечении биципитального тендинита препарат ГКС вводят только вдоль сухожилия.
   Исчезновение или уменьшение боли через 2–3 мин свидетельствует о нахождении основного препарата (ГКС) в непосредственной близости от источника боли.
   • Если точный источник боли в сухожилиях вращательной манжеты плеча установить не удается или таких источников несколько, допустимо введение ГКС в субакромиальную сумку (рис. 1). При этом противовоспалительная концентрация ГКС в сухожилиях вращательной манжеты плеча создается за счет диффузии препарата из полости сумки.
   Обычно для купирования болевого синдрома, связанного с тендинитом области плечевого сустава, достаточно одной правильно выполненной инъекции. Полностью эффект развивается на 7–10-й день, после чего (на основании степени остаточной боли) врач принимает решение о целесообразности повторной инъекции. Более 3 инъекций ГКС для лечения одного эпизода тендинита проводить не рекомендуется.
   Отсутствие эффекта от двух инъекций ГКС – противопоказание к дальнейшей инъекционной терапии.
   Среди нежелательных реакций при периартикулярном введении ГКС известны следующие:
   • микрокристаллическая реакция (преимущественно при использовании препаратов с массивной разовой дозой – гидрокортизона ацетата, метилпреднизолона ацетата);
   • системный резорбтивный эффект – артериальная гипертензия, гипергликемия (обычно при отягощенном преморбидном фоне) – при использовании препаратов длительного действия – бетаметазона дипропионата;
   • дистрофическое и механическое повреждение сухожилий при частых процедурах (проведение серий инъекций чаще 1 раза в 3 мес или при введении триамцинолона в толщу сухожилия).
   Риск развития нежелательных эффектов при локальном введении ГКС не зависит от возраста пациента.   

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча
   
Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует принципам охранительного режима и противовоспалительной терапии, применяющимся при простом тендините.
   Непосредственный эффект лечения в этом случае может быть столь же быстрым. Однако для кальцифицирующего тендинита характерен неполный эффект лечения (сохранение ограничения функции сустава) и частое рецидивирование. Описаны случаи спонтанного исчезновения кальцификатов сухожилий, в том числе и крупных. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударно-волновой терапии как в отношении болевого синдрома, так и самих кальцификатов.
   Присутствие массивного кальцификата в толще сухожилия чревато его прорывом в близлежащую синовиальную полость (плечевой сустав или субакромиальная сумка), что влечет за собой развитие бурной воспалительной микрокристаллической реакции со стороны синовиальной оболочки (“острое болезненное плечо”). Микрокристаллическое воспаление вызывает значительное ограничение функции плечевого сустава, появление объективных признаков воспаления (местная гипертермия, отечность в области плечевого сустава). Болевой синдром выражен, но поддается энергичной противовоспалительной терапии.
   Однако возможен частичный или полный разрыв сухожилия надостной или (реже) других мышц вращательной манжеты плеча с полным выпадением функции мышцы. О частичном разрыве сухожилий вращательной манжеты плеча, изолированном или комбинированном (в 90% это сухожилие надостной мышцы, в 10% – подлопаточной, в 8% – длинной головки бицепса плеча) следует думать при сильных ночных болях и/или выпадении функции какой-либо из указанных мышц. При этом объем пассивных движений в плечевом суставе сохраняется полностью.   

Лечение при разрывах сухожилий вращательной манжеты плеча
   
Тактика лечения при разрывах сухожилий вращательной манжеты плеча определяется в зависимости от функционального состояния, профессии и возраста пациента. В старшем (пенсионном) возрасте возникающие при разрыве сухожилий дефекты функции не играют решающей роли в самообслуживания пациента. В этом случае лечение ограничено консервативными методами, используемыми для лечения тендинитов. Однако при локальном введении ГКС для купирования острой боли, сопровождающей частичный или полный разрыв сухожилия, используют только субакромиальное введение. У молодых пациентов лечение также начинают с консервативных методов, однако его недостаточная эффективность и сохраняющиеся нарушения функции плечевого сустава, влияющие на качество жизни (при физическом характере труда, активном образе жизни), являются показанием к оперативному лечению .    

Дегенеративное поражение ключично-акромиального сустава
   
Возникает обычно после травмы области сустава. Это может быть однократное воздействие (удар, падение на руку) или относительно длительный эпизод воздействия на анатомическую область надплечья (переноска жесткого тяжелого предмета на плече).
   Ключично-акромиальный сустав доступен для пальпации, при которой определяется его болезненность.
   При выполнении теста “дуга Дауборна” характерно появление боли при максимальном подъеме руки вверх.
   Несмотря на дегенеративный характер поражения, в генезе болевого синдрома (как и в случае тендинитов) основное значение имеет вторичный воспалительный процесс.
   Лечение заключается в создании относительного покоя для верхней конечности, при сохранении болей в ключично-акромиальный сустав вводится суспензия ГКС (рис. 2).   

Ретрактильный капсулит
   
Ретрактильный капсулит (РК) – одно из проявлений синдрома симпатической рефлекторной дистрофии, в патогенезе которого основную роль играет регионарное нарушение нейротрофической функции вегетативной нервной системы.
   РК отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного и воспалительного компонентов в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза.
   Главной клинической особенностью РК является ограничение объема пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях .
   В большинстве случаев РК возникает на фоне или одновременно с каким-либо из перечисленных состояний: травма, длительный период иммобилизации, тяжелый приступ стенокардии, инфаркт миокарда, сахарный диабет, туберкулез легких, злокачественная опухоль (вариант паранеопластического синдрома). Описаны случаи эволюции в РК изолированного поражения сухожилий области плеча (надрыв, тендинит с выраженным болевым синдромом, неадекватная иммобилизация конечности).
   Клинические проявления РК заключаются в появлении острой или постепенно нарастающей диффузной боли в плечевом суставе и быстро прогрессирующем ограничении объема движений в суставе (активных и пассивных).
   Для РК характерна фазность течения заболевания. В дебюте в клинике преобладает болевой синдром, в последующем, при уменьшении боли, нарастает ограничение объема движений (“замороженное плечо” в прежних классификациях). Заключительная стадия характеризуется постепенным восстановлением объема движений в суставе. Естественная длительность заболевания составляет от 1,5 до 2,5 года. Итогом может быть как ограничение объема движений (иногда значительное) в плечевом суставе, так и полное выздоровление (у 30–50% пациентов).
   Основным принципом лечения РК является физическая реабилитация, направленная на скорейшее восстановление первоначального объема движений в плечевом суставе. Программа физической реабилитации включает активную гимнастику и пассивную разработку сустава, необходимость которых следует донести до пациента. Цель лекарственной терапии – достижение приемлемого уровня аналгезии, позволяющего пациенту участвовать в реабилитационной программе.
   Применяемые при РК способы лекарственной терапии:
   • Анальгетики и НПВП.
   • Введение ГКС.

   В плечевой сустав (рис. 3) вводится разовая высшая доза ГКС среднего или длительного действия (допустимо введение триамцинолона). Показана достоверно более высокая эффективность внутрисуставного введения ГКС (1 инъекция триамцинолона) в сравнении с физиотерапевтическим лечением (чрескожная электростимуляция нерва и местная криотерапия).
   Лечение ретрактильного капсулита может быть ограничено единственной внутрисуставной инъекцией ГКС или их серией. Интервалы между процедурами определяются длительностью эффекта от одной инъекции (1 раз в 7–14 дней); общее количество инъекций – до 3.

Рис. 1. Практические навыки локальной инъекционной терапии: пункция  субакромиальной сумки.

Место инъекции находится несколько кзади от наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки. Иглу (внутренний диаметр 0,8 мм, длина 40 мм) вводят под акромион на глубину 2,5–3 см, направляя ее несколько вверх под углом 15–20°.

Внимание! Субакромиальное введение ГКС при поражениях сухожилий вращательной манжеты рекомендуется врачам общей практики в связи с относительной простотой техники инъекции. Однако такой упрощенный подход менее действен, чем введение препарата непосредственно в зону источника болевой импульсации, и должен рассматриваться как резервный.

 

 

Нужно признать ошибочной практику назначения и проведения “периартикулярного введения ГКС”, “обкалывания плечевого сустава” без ясного представления о локализации зоны поражения. Эффективность этого способа введения ГКС при поражениях сухожилий вращательной манжеты значительно меньше, если вообще присутствует. Такой подход к лечению периартикулярной патологии области плечевого сустава, дискредитирующий действительно эффективный метод, можно рассматривать как негативное следствие широкого распространения обобщающего термина “плечелопаточный периартрит”.

 

Рис. 2. Практические навыки локальной инъекционной терапии: пункция ключично-акромиального сустава.

 

 

Рис. 3. Практические навыки локальной инъекционной терапии: пункция плечевого сустава.

Определяют положение клювовидного отростка и головки плечевой кости (при выполнении пациентом ротации плеча). Щель сустава находится между ними. Иглу (внутренний диаметр 0,8 мм, длина 40 мм) вводят на глубину 2,5–3,5 см; при введении препарата сопротивления ткани не ощущается.

 

 

Рис. 4. Практические навыки локальной инъекционной терапии: блокада надлопаточного нерва.

В положении пациента сидя находят ость лопатки. От угла лопатки вверх проводят линию до пересечения с остью. Место инъекции находится в верхненаружном квадранте лопатки, латеральнее на 2,5 см от точки пересечения. Иглу (внутренний диаметр 0,8, длина 40 мм) вводят непосредственно над остью до упора в дно надостной ямки или на глубину не менее 3,5 см. Вводят смесь, состоящую из 10 мл 0,5% новокаина (или другого анестетика) и разовой дозой микрокристаллического ГКС (бетаметазона, метилпреднизолона). Объем вводимой смеси должен быть не менее 10 мл.

   Иногда для внутрисуставного введения используется комбинация ГКС с анестетиком. В полость сустава вводится под давлением (объем сустава при ретрактильном капсулите значительно уменьшается в сравнении с нормой) до 20 мл смеси; при этом преследуется цель растянуть капсулу сустава. Способ получил название гидравлической мобилизации сустава. Сравнительных исследований эффективности этого метода лечения РК не проводилось.
   • Блокада надлопаточного нерва анестетиком с суспензией ГКС (задний доступ показан на рис. 4).
   Надлопаточный нерв осуществляет чувствительную иннервацию капсулы плечевого сустава. Процедура направлена на создание анестезии; проводят ее троекратно с недельным интервалом. Эффективность блокады надлопаточного нерва при торпидном течении ретрактильного капсулита в исследовании Dahan TNM составила 70% .
   • Другие инъекционные методы. Имеется единичное сообщение об эффективности при РК внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты в комбинации с небольшой дозой ГКС (20 мг триамцинолона) в виде 3 инъекций (1 раз в 2 нед). При этом эффект был выше, чем при изолированном введении ГКС.
   • Неселективные b-блокаторы. Патогенетически оправданный метод лечения, но в последнее время применяется относительно редко в связи с недостаточным эффектом и опасностью нежелательного кардиального действия.
   • Блокада и хирургическое удаление звездчатого ганглия. В настоящее время применяется редко в связи с невысокой частотой (14–20%) положительных результатов.
   • Бисфосфонаты стали применяться в лечении РК недавно. Использовался памидронат, представитель второго поколения бисфосфонатов, который вводился внутривенно капельно в разовой дозе 60 мг, 3 дня подряд. Эффект развивался постепенно с полным исчезновением болей у 85% пациентов через 1,5 мес.
   • Кальцитонин. Хотя исследований по применению кальцитонина при РК не проводилось, его эффективность при других формах синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (синдроме Зудека) хорошо известна. Режим лечения тот, который применяется при симптоматическом остеопорозе. Для кальцитонина это 100 МЕ внутримышечно каждый день (или интраназально 200 МЕ/день) с последующим увеличением интервалов между инъекциями.
   • Мобилизация плечевого сустава под общей анестезией рекомендовалась как метод лечения РК в 70–80-х годах ХХ столетия. Результат манипуляции непредсказуем: чрезмерные усилия могут привести к ухудшению болевого синдрома и дальнейшему ограничению объема движений в суставе. Описаны случаи разрывов капсулы, сухожилий, перелома плечевой кости у пожилых пациентов. В настоящее время используется редко.
   К сожалению, не было проведено ни одного исследования по сравнению эффективности при РК перечисленных методов лечения. Доказанным является лишь преимущество внутрисуставных инъекций ГКС перед физиотерапевтическими методами.    

Алгоритм лечения РК
   
Логично начинать лекарственную терапию при РК с применения простых анальгетиков и НПВП.
   Затем, в зависимости от эффекта, использовать более агрессивные методы терапии. Из вариантов последним методом выбора является проведение внутрисуставного введения ГКС (изолированно или с анестетиком).
   Отсутствие эффекта от 2 инъекций предполагает эмпирический выбор одного из других перечисленных способов воздействия на болевой синдром.



В начало
/media/refer/06_07/66.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:12:55 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster