Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 7/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Клиническая эффективность и практическое применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов


М.Г.Бубнова

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

За последние годы Европейским обществом кардиологов (ЕОК) и другими организациями было выпущено большое число рекомендаций и экспертных заключений. С целью выработки единых стандартов по применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ЕОК в 2004 г. опубликовало практические рекомендации [1]. Основные положения этого документа будут изложены в настоящей статье.
   В рекомендациях используются ставшие стандартными классы рекомендаций и уровни доказательства лечебных вмешательств (табл. 1). В экспертном документе представлены фармакологические аспекты ингибиторов АПФ, приводится их классификация, существенное внимание уделяется их эффектам воздействия на функциональные системы организма человека, рассматриваются вопросы безопасного применения и клинической эффективности при различных ССЗ.   

Фармакология ингибиторов АФП
   
Сегодня уже доказано, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), представленная как в плазме крови, так и во многих органах и тканях (кровеносных сосудах, почках, сердце, надпочечниках), играет важную роль в развитии ССЗ. Результаты проведенных многочисленных исследований по изучению клинической эффективности ингибиторов АПФ при различных патологических состояниях дали основание рекомендовать применение препаратов этой группы у больных сердечной недостаточностью (СН), артериальной гипертонией (АГ), острым и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), стабильной коронарной болезнь сердца (КБС).
   Ингибиторы АПФ - это группа препаратов, действие которых связано с конкурентным подавлением АПФ. Этот фермент представляет собой протеазу и является неспецифическим ферментом. АПФ участвует в метаболизме многих небольших пептидов, в частности превращает декапептид ангиотензин (АТ) I в активный октапептид АТ II. Известно, что АТ II обусловливает ряд процессов, каждый из которых участвует в патогенезе ССЗ.
   Кроме того, ингибиторы АПФ конкурентно подавляют кининазу (киназу) II - фермент калликреин-кининовой системы, который катализирует разрушение брадикинина, энкефалинов, субстанции Р, обладающих мощными сосудорасширяюшими свойствами, до неактивных пептидов. Следует заметить, что АПФ и кининаза II - это разные названия одного и того же фермента в зависимости от его функции.    

Классификация ингибиторов АПФ
   
В рекомендациях ЕОК только приведена наиболее популярная классификация ингибиторов АПФ по химическому строению, которая, однако, не имеет практического значения, поскольку основные фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов не зависят от того, какая химическая группа в их молекуле взаимодействует с активными центрами АПФ. Так, согласно химической классификации, ингибиторы АПФ в зависимости от того, какая химическая группа в их молекуле связывается с атомом цинка в молекуле АПФ, разделяются на три группы: с сульфгидрильной группой, карбоксильной группой и фосфинильной группой (табл. 2).    

Клиническая эффективность и практическое применение
   
В рекомендациях ЕОК дозу ингибиторов АПФ следует подбирать с учетом клинической ситуации и индивидуального ответа на лечение. Терапию ингибиторами АПФ следует проводить под контролем АД, функции почек и сывороточного уровня калия и начинать с низкой дозы с последующим постепенным ее увеличением, особенно у больных АГ или СН.   

Сердечная недостаточность.
   
В рекомендациях ЕОК указывается, что ингибиторы АПФ следует применять в качестве средства первой линии у больных с низкой систолической функцией ЛЖ (фракцией выброса менее 40-45%), сочетающейся или не сочетающейся с клиническими признаками СН (класс I, уровень доказательств А) (табл. 3). К благоприятным клиническим эффектам ингибиторов АПФ относят снижение смертности, частоты повторных госпитализаций и прогрессирования СН у мужчин и женщин (польза лечения у женщин меньше), черных и белых, страдающих и не страдающих сахарным диабетом (СД). Эксперты указывают, что в основу титрования дозы ингибитора АПФ при СН не должно быть положено только симптоматическое улучшение состояния пациента, дозу препарата следует увеличивать до целевой дозы, эффективность которой была подтверждена в крупных контролируемых исследованиях у больных с СН и дисфункцией ЛЖ (класс I, уровень доказательств А). Хотя клиническая полезность при СН свойственна всему классу ингибиторов АПФ (можно говорить о класс-эффекте), тем не менее не все препараты изучались при данной патологии и не все их адекватные дозы установлены.
   В исследованиях CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) и SOLD показано, что на фоне приема ингибиторов АПФ выживаемость больных с хронической СН (функциональные классы I-IV по NYHA) увеличивается, а внезапная смертность и смертность от прогрессирования СН достоверно снижается. Установлено, что ингибиторы АПФ снижают частоту госпитализаций (по любым причинам, но особенно по поводу ухудшения СН). Число больных, которых следовало бы пролечить для предотвращения одной госпитализации вследствие СН или любой другой причины за 3,5 года составило 4,5 и 3,0 соответственно (исследование SOLD). В другом исследовании V-HeFT (Vasodilator Heart Failure Trial) у мужчин с СН эффект эналаприла сравнивали с комбинацией гидралазина и изосорбида динитрата. Смертность в группе эналаприла через 2 года была достоверно ниже, чем в группе гидралазина/изосорбида динитрата (18 и 25% соответственно). В исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy Trial), где оценивалась эффективность рамиприла у больных СН после недавно перенесенного ИМ, значительное снижение смертности было выявлено уже вскоре после начала лечения.
   Эксперты ЕОК указывают на имеющиеся в настоящее время убедительные доказательства, что ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость и улучшают качество жизни больных с СН, а также предупреждают прогрессирование этого патологического состояния. В большинстве плацебоконтролируемых исследований терапия ингибиторами АПФ больных СН сопровождалась возрастанием их толерантности к физической нагрузке и уменьшением клинических симптомов СН, хотя такой эффект наблюдался не всегда.
   В перечисленных исследованиях ингибиторы АПФ применялись в высоких дозах, хотя дозы препаратов варьировали у разных пациентов. В рекомендациях подчеркивается, что для получения у больных СН клинической пользы от применения ингибиторов АПФ, их схема применения в повседневной клинической практике должна соответствовать таковой в крупных клинических исследованиях. При этом следует рекомендовать средние и высокие дозы ингибиторов АПФ, хотя, по мнению экспертов, увеличение дозы со средней до высокой может приносить небольшую пользу. Врачи при лечении больных СН должны стараться повышать дозы ингибиторов АПФ до целевых доз, т.е. до доз, эффективность которых была определена и продемонстрирована в соответствующих клинических исследованиях при условии хорошей переносимости препарата.
   Эксперты ЕОК сошлись во мнении, что при отсутствии на сегодняшний день различий между ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов АТ II в завершенных клинических исследованиях ингибиторы АПФ должны оставаться препаратами первой линии при лечении больных СН.
   Больным с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 40-45%) ингибиторы АПФ рекомендуется назначать при отсутствии противопоказаний (класс I, уровень доказательств А) (табл. 3).
   Эффективность ингибиторов АПФ (эналаприла) у больных без клинических признаков СН и с низкой фракцией выброса (35% и ниже) изучалась в профилактической части исследования SOLD и исследовании SOLD-Р. Результаты продолжавшегося в течение 11,3 года исследования SOLD-Р свидетельствовали о значительном снижении смертности (50,9 против 56,4%) у больных, получавших эналаприл. Высокая эффективность ингибиторов АПФ в снижении смертности и частоты повторных госпитализаций у больных с дисфункцией ЛЖ после ИМ было продемонстрирована в двух других исследованиях - SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) при приеме каптоприла и TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) на фоне трандолаприла.
   Эксперты ЕОК признают, что принципы лечения диастолической СН остаются дискутабельными главным образом из-за недостатка клинических исследований. Вследствие того что ингибиторы АПФ при длительном применении могут улучшать расслабление и растяжимость сердца, подавлять нейрогуморальную активность и вызывать регресс гипертрофированного миокарда ЛЖ, их рекомендуется назначать больным с признаками СН и сохраненной систолической функцией ЛЖ (класс IIа, уровень доказательств С) (см. табл. 3). Альтернативой, вероятно, могут служить блокаторы рецепторов АТ II, в пользу чего свидетельствует эффективность кандесартана у этих пациентов в исследовании CHARM-preserved. В любом случае роль различных методов лечения диастолической дисфункии нуждается в дополнительном изучении.   

Острый инфаркт миокарда
   
В рекомендациях проводится анализ эффективности назначения ингибиторов АПФ как в ранние, так и в более поздние сроки ИМ. Показано, что пероральное применение ингибиторов АПФ в течение первых 36 ч после развития острого ИМ является полезным (класс IIа, уровень доказательств А), особенно при поражении передней стенки ЛЖ, сниженной фракции выброса, легкой или умеренной СН (класс I, уровень доказательств А) (см. табл. 3). Эксперты ЕОК рекомендуют больным, перенесшим ИМ с клиническими признаками СН или бессимптомной дисфункцией ЛЖ, терапию ингибиторами АПФ проводить так же длительно (класс I, уровень доказательств А), как и больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений или СД (класс I, уровень доказательств А).
   Вопрос применения ингибиторов АПФ у больных ИМ вызвал наибольшие споры экспертов. Одни предлагали назначать ингибиторы АФП всем больным и продолжать их прием только при наличии клинических признаков СН или систолической дисфункции ЛЖ, другие эксперты, учитывая пользу от раннего применения этих препаратов только у больных высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), выказывали мнение о преимущественном их использовании именно у этой категории пациентов в течение неопределенного времени. Точку в этих спорах поставили исследования HOPE (Heart Outcomes Protection Evaluation) и EUROPE (EURopean trial On reduction of cadiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease), которые продемонстрировали клиническую полезность ингибиторов АПФ у больных атеросклеротическими заболеваниями (или пациентов высокого ССР).    

Артериальная гипертония
   
Ингибиторы АПФ показаны для лечения АГ (класс I, уровень доказательств А) (см. табл. 3). В современных руководствах рекомендуется снижать уровни АД до целевых значений, причем, чем выше ССР, тем ниже это значение. Первичной целью лечения больных АГ является контроль АД, достигаемый посредством различных препаратов (диуретиками, b-блокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и блокаторами рецепторов АТ II), снижающими риск сердечно-сосудистых осложнений при длительной терапии. Ингибиторы АПФ можно рассматривать как препараты первого выбора у пациентов с СН, систолической дисфункцией ЛЖ, СД, перенесенным ИМ или инсультом, высокого ССР.
   Метаанализ 4 плацебо-контролируемых исследований с ингибиторами АПФ (12 124 больных, в основном с КБС) выявил снижение риска развития инсульта (на 30%), КБС (на 20%) и основных сердечно-сосудистых исходов (на 21%). При сравнении тактики лечения АГ, основанной на стратегии ингибиторов АПФ, против стратегии, базирующейся на диуретиках или b-блокаторах, различий по "конечным клиническим точкам" выявлено не было. Только в двух исследованиях (STOP-2 и ABCD), непосредственно сравнивающих терапию ингибиторами АПФ и антагонистами кальция, подтверждено снижение риска развития коронарных событий на фоне ингибиторов АПФ. При этом различий по частоте инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности между группами не обнаружено. Риск СН имел тенденцию к снижению при применении ингибиторов АПФ.

Таблица 1. Классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций
Класс I Существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что процедура или вмешательство полезно и эффективно
Класс II Существуют противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности процедуры или вмешательства
Класс IIа Доказательства и мнения экспертов свидетельствуют в пользу процедуры или вмешательства
Класс IIб Польза/эффективность процедуры или вмешательства менее убедительны
Класс III Существуют доказательства или мнение экспертов, что процедуры или вмешательство бесполезны/неэффективны и в некоторых случаях могут быть опасны
Уровни доказательств
А (наивысший) Наличие не менее двух рандомизированных исследований, под- держивающих рекомендации
В (промежуточный) Одно рандомизированное исследование и/или метаанализы нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации
С (низкий) Соглашение экспертов

Таблица 2. Фармакологические свойства различных ингибиторов АПФ

Препарат

Период полувыведения (ч)

Выведение почками (%)

Стандартная суточная доза (мг)

Содержащие сульфгидрильную группу
Беназеприл* 11 85 2,5-20 два раза
Каптоприл 2 95 25-100 три раза
Зофеноприл* 4,5 60** 7,5-30 два раза
Содержащие карбоксильную группу
Цилазаприл 10 80 1,25-5 один раз
Эналаприл* 11 88 2,5-20 два раза
Лизиноприл 12 70 2,5-10 один раз
Периндоприл* > 24 75 4-8 один раз
Квинаприл* 2-4 75 10-40 один раз
Рамиприл* 8-14 85 2,5-10 один раз
Спираприл* 1,6 50** 3-6 один раз
Трандолаприл* 16-24 15** 1-4 один раз
Содержащие фосфинильную группу
Фозиноприл* 12 50** 10-40 один раз
* Пролекарство. ** В значительной степени выводится печенью.

Таблица 3. Применение ингибиторов АПФ в клинической практике

Показания Класс рекомендаций Уровень доказательств
При сердечной недостаточности
Все больные с СН и сниженной фракцией выброса ЛЖ, II-IV функциональные классы I А
Явная или скрытая систолическая дисфункция ЛЖ после острого ИМ I А
Бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса менее 40-45%)
Без ИМ в анамнезе
I А
Диастолическая СН IIа С
При инфаркте миокарда
Острый ИМ, первые 24 ч
Высокий риск (СН, дисфункция ЛЖ, не проводилась реперфузия, обширный ИМ)
I А
Все больные IIа А
Острый ИМ (> 24 ч), перенесенный ИМ    
СН и бессимптомная дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 45%) I A
Больные диабетом или другие пациенты высокого риска I A
При артериальной гипертонии
Контроль АД I А
Больные с СН, систолической дисфункцией ЛЖ, СД, ИМ или инсультом в анамнезе, высоким сердечно-сосудистым риском I А
При вторичной профилактике
Больные высокого риска (симптомы ССЗ или диабет и еще один фактор риска) I А
Для профилактики внезапной смерти
Больные СН I А
Больные с ИМ в анамнезе I А
Больные с дилатационной кардиомиопатией I В
 

 

Квинаприл
Одним из представителей класса ингибиторов АПФ является квинаприл. Квинаприл - пролекарство, которое проходит биотрансформацию в печени до квинаприлата - основного активного метаболита, что позволяет обеспечить более постепенное развитие гипотензивного эффекта. Квинаприл имеет короткий период полувыведения, следовательно, он не проявляет тенденцию к аккумуляции и обладает значительно меньшей частотой побочных эффектов. В отличие от других ингибиторов АПФ квинаприл обладает высокой аффинностью к АПФ в плазме, но особенно в ткани вследствие его высокой липофильности. По показателям тканевой аффинности активный метаболит квинаприла - квинаприлат превосходит в 2 раза периндоприл, в 3 раза рамиприл и в 19 раз физиноприл.
Показано, что квинаприл способствует регрессу гипертрофии миокарда, улучшению систолической и диастолической функции ЛЖ. Доказано, что квинаприл восстанавливает потокзависимой вазодилатации путем повышения продукции NO и его поступления в гладкие мышцы сосуда даже при отстутствии гипотензивного эффекта.
Влияние квинаприла на функцию эндотелия коронарных артерий в сравнении с плацебо оценивалось в исследовании TREND у 129 больных с КБС. До включения в исследование пациентам проводилась коронароангиография, в ходе которой оценивалась реакция коронарных артерий на вазодилататор ацетилхолин в различных концентрациях. После 6 мес у пациентов, получавших квинаприл в дозе 40 мг/сут, произошел прирост вазодилатации (на 4,5%) по сравнению с прогрессивным ухудшением этой реакции (развитие парадоксальной реакции - вазоконстрикции в ответ на ацетилхолин) у пациентов, получавших плацебо (-0,1%). Сопоставление изменений микроциркуляторного кровотока в ответ на воздействие ацетилхолина показало, что шестимесячная терапия квинаприлом привела к 28% увеличению его, в то время как в группе плацебо введение ацетилхолина вызывало парадоксальную реакцию, выразившуюся в 24% снижении микроциркуляции кровотока (p=0,13).
Таким образом, суммируя эффект, проявившийся в достоверной вазодилатации макрососуда и увеличении суммарного объемного кровотока через микрососудистое русло, можно прийти к выводу, что квинаприл оказывает эндотелийвосстанавливающий эффект на всех уровнях коронарной артерии. Причем ретроспективный анализ результатов исследования показал, что влияние квинаприла более выражено у курящих пациентов и у пациентов с повышенным уровнем атерогенного холестерина липопротеидов низкой плотности. Исследование TREND является первым исследованием, убедительно показавшим, что на измененные функции эндотелия коронарных артерий не только необходимо, но и можно воздействовать. Очевидно, это важное свойство квинаприла и обеспечивает его способность улучшать клиническое течение КБС у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (исследование QUO VADIS). Назначение квинаприла перед операцией реваскуляризации и последующий его прием в течение года привел к достоверному снижению риска клинических эпизодов ишемии миокарда и мозга (на 77%, p=0,02).
На сегодняшний день очевидно, что ингибиторы АПФ являются высокоэффективными в лечении ССЗ и требуют более активного применения в клинической практике.

Режим дозирования лекарственного препарата

АККУПРО (квинаприл)
При проведении монотерапии АГ рекомендуемая начальная доза Аккупро
у больных, не получающих диуретики, составляет 10 или 20 мг 1 раз в сутки.
В зависимости от клинического эффекта дозу можно повышать (увеличивая вдвое) до поддерживающей дозы 20 или 40 мг/сут, которую обычно назначают в 1 прием или делят на 2 части. Как правило, менять дозу следует с интервалами в 4 нед. Максимальная суточная доза 80 мг.
При хронической сердечной недостаточности рекомендуемая начальная доза
у больных с хронической сердечной недостаточностью составляет 5 мг 1 или
2 раза в сутки. Если переносимость начальной дозы Аккупро хорошая, то ее можно повышать до эффективной дозы, которая обычно составляет 10-40 мг/сут
в 2 приема в сочетании с сопутствующей терапией.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Практические рекомендации

Практические рекомендации по применению ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности

Показания к назначению
   
• Все больные с СН и бессимптомной дисфункций ЛЖ
   • Без противопоказаний (ангионевротический отек в анамнезе, беременность, двусторонний стеноз почечных артерий)
   • Соблюдать осторожность при:
    выраженном нарушении функции почек (креатинин > 2,5 мг/дл или
    > 221 мкмоль/л.
    гиперкалиемии (К+ > 5,0 ммоль/л)
    артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт.ст.)
   • Взаимодействие с другими препаратами: препараты калия, калийсберегающие диуретики (включая спиронолактон), заменители соли с высоким содержанием калия, НПВП, блокаторы рецепторов АТ II
   

Что обещать больным?
   
• Первичная цель терапии - профилактика смерти и госпитализаций. Функциональный класс и толерантность к физической нагрузке могут и не улучшиться
   

Когда начинать лечение?
   
• Сразу после установления диагноза и исключения противопоказаний

Дозы ингибиторов АПФ

  Стартовая доза (мг) Целевая доза (мг)
Каптоприл 6,25 три раза 50-100 три раза
Эналаприл 2,5 два раза 10-20 один раз
Лизиноприл 2,5-5 один раз 30-35 один раз
Рамиприл 2,5 один раз 5 два раза или 10 один раз
Трандолаприл 1,0 один раз 4 один раз


   • Лечение начинать с низкой дозы
   • Дозу увеличивать в два раза каждые 2 нед (ускоренное титрование дозы возможно у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, легкой СН, АГ и госпитализированных пациентов)
   • Дозу следует увеличивать до целевой или максимально переносимой
   

Мониторирование
   
• Клинического состояния, АД регулярно во время титрования
   • Функции почек: уровень креатинина и калия в сыворотке крови
   • Нежелательных явлений (головокружения, симптомов гипотонии, кашля)
   • Информации больного о пользе лечения

Решение проблем
   Артериальная гипотония
   • Оценить целесообразность продолжения приема других средств, снижающих АД (нитратов, антагонистов кальция, других вазодилататоров)
   • При отсутствии задержки жидкости решить вопрос о снижении доз или отмены диуретиков
   • Снизить дозу ингибитора АПФ
  

Кашель
   
• Исключить другие причины кашля (заболевание легких и бронхов, отек легких)
   • Если кашель вызывает сильное беспокойство и появляется вновь после временной отмены и возобновления приема ингибитора АПФ, решить вопрос о назначении блокатора рецепторов АТ II
   

Ухудшение функции почек
  • В начале лечения возможно некоторое повышение креатинина (в пределах < 3 мг/дл или 266 мкмоль/л) и калия (< 6 ммоль/л). Если эти изменения небольшие и не сопровождаются симптомами, то какого-либо действия не требуется. Продолжить наблюдение
  • Обсудить возможность отмены нефротоксичных препаратов (НПВП), препаратов калия, калийсберегающих диуретиков. Возможно снижение дозы диуретика
  • Если уровни креатинина/калия остаются высокими, снизить дозу ингибитора АПФ в 2 раза. Повторно определить уровни креатинина и калия, Направить больного на консультацию к специалисту
Примечание: НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты. В таблице указаны только дозы ингибиторов АПФ, которые изучались в крупных плацебоконтролируемых исследованиях у больных СН. В некоторых европейских странах для лечения СН зарегистрированы также другие ингибиторы АПФ.

   В другом метаанализе с 9 рандомизированными исследованиями, сравнивающими "старые" препараты (диуретики и b-блокаторы), антагонисты кальция и ингибиторы АПФ у 62 605 больных АГ, различий между группами лекарственных средств по частоте клинических исходов не обнаружено. В тоже время в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), в которое было включено 33 357 больных АГ с еще по крайней мере одним сердечно-сосудистым фактором риска, получены иные результаты. После рандомизации больные в течение 4,9 года получали или хлорталидон, или амлодипин, или лизиноприл. Между группами не было выявлено различий по частоте смертей от сердечно-сосудистых причин и несмертельного ИМ. Однако на фоне приема лизиноприла чаще развивались сердечно-сосудистые события, инсульт и СН, что дало основание экспертам ЕОК усомниться в целесообразности использования ингибиторов АПФ в качестве препаратов первого выбора у пациентов, имеющих низкий ССР и не страдающих СН.
   По мнению экспертов, достижение целевого АД и степень его снижения имеют большее значение, чем выбор определенного препарата, хотя результаты исследований у больных с другими ССЗ продемонстрировали преимущества ингибиторов АПФ у пациентов с СН, СД и высокого ССР.   

Профилактика внезапной сердечной смерти
   
Применение ингибиторов АПФ для профилактики внезапной сердечной смерти у больных с дисфункцией ЛЖ или СН после ИМ отнесено к I классу рекомендаций и уровню доказательств А. В некоторых исследованиях лечение ингибиторами АПФ больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, умеренной и выраженной СН приводило к снижению риска внезапной смерти от 20 до 54%, хотя внезапная смерть не была первичной конечной точкой.   

Вторичная профилактика у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском
   
Длительная терапия ингибиторами АПФ у больных без СН эффективна при наличии ССЗ или СД и некоторых других факторов риска (класс I, уровень доказательств А).
   Насколько ингибиторы АПФ благодаря своим антиатеросклеротическим свойствам способны снижать риск основных сердечно-сосудистых событий у больных КБС без застойной СН?
   Это изучалось в ряде исследований (HOPE, EUROPE, PEACE, ONTARGET). 9297 мужчин и женщин с подтвержденным атеросклерозом (КБС, поражение периферических артерий, инсульт) или СД и одним из факторов риска (АГ, курение, микроальбуминурия или дислипидемия) в HOPE в течение 5 лет получали или рамиприл, или плацебо. Показано, что терапия ингибитором АПФ приводила к снижению частоты первичной конечной точки, а также различных вторичных точек, включая общую смертность, необходимость в реваскуляризации, развитие СД, прогрессирование стенокардии или СН. Так как снижение уровня АД в группе рамиприла было сравнительно небольшим, поэтому, как считают эксперты, результаты лечения нельзя объяснить только антигипертензивным действием препарата. Дополнительным подтверждением высокой эффективности длительной терапии ингибиторами АПФ во вторичной профилактике являлось исследование EUROPE. Показано, что у больных со стабильной КБС на фоне приема периндоприла выявлялось снижение частоты сердечно-сосудистых исходов (сердечно-сосудистой смерти, ИМ и внезапной смерти) с 10 до 8%, что эквивалентно 50 пациентам, требующих лечение в течение 4,2 года для профилактики одного сердечно-сосудистого события.
   Эти исследования в сочетании с результатами исследований у больных СН и ИМ убедительно доказали общее вазо- и кардиопротективное действие ингибиторов АПФ у больных КБС и другими формами атеросклероза. Эксперты ЕОК полагают, что продолжающиеся крупные исследования позволят расширять представления о подходах к лечению больных с высоким риском атеросклеротических осложнений.



В начало
/media/refer/06_07/8.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:14:17 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster