Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 8/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / МЕТОДЫ ДИАГНОСТКИ

Рентгеновская коронарная ангиография: показания к применению


Н.М.Данилов, Ю.Г.Матчин, Т.Т.Горгадзе, И.Е.Чазова, А.П.Савченко

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

Несмотря на поиск новых альтернативных методик (таких как мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная коронарография, ультразвуковое исследование - УЗИ - коронарных артерий), рентгеновская коронарная ангиография (КАГ) остается единственным объективным методом оценки состояния коронарных артерий.
    Основными задачами КАГ являются оценка особенностей коронарной анатомии, выявление и определение степени сужения коронарных артерий, а также определение возможности проведения различных типов операций реваскуляризации миокарда: эндоваскулярного лечения или аортокоронарного шунтирования (АКШ). КАГ также проводится для установления диагноза ИБС, когда это невозможно сделать с помощью неинвазивных методик.
   Количество выполняемых исследований в мире постоянно растет. За последние 10 лет общее количество КАГ в Европе увеличилось в 3 раза. В 2003 г. в Европе было выполнено почти 2 млн коронарных ангиографий, что на 5% больше по сравнению с 2002 г. Наибольшее количество КАГ как в абсолютных, так и в относительных цифрах выполнено в Германии (общее количество 652 781, или 7780 на 1 млн населения).   

Риск осложнений при КАГ
   
Риск осложнений при КАГ и катетеризации сердца не превышает 2% (табл. 1), зависит от тяжести состояния пациента и значительно повышается при наличии таких факторов, как шок различной этиологии, острая почечная недостаточность, недостаточность кровообращения. Абсолютных противопоказаний к проведению КАГ нет.    

Противопоказания к проведению КАГ
   
Относительные противопоказания к проведению КАГ представлены в табл. 2.
   К ним относится в первую очередь наличие хронической почечной недостаточности, особенно у больных сахарным диабетом, а также наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество.   

Проведение коронароангиографии при установленном диагнозе ИБС
   
Основными факторами при принятии решения о целесообразности коронароангиографии являются тяжесть клинических проявлений ИБС и степень выраженности ишемии, по данным неинвазивных исследований. Больным, у которых есть выраженная клиническая картина стенокардии и/или имеются объективные данные обследований, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе течения ИБС (табл. 3), безусловно, показано проведение коронароангиографии.
   У данной категории больных коронарография должна выполняться не с диагностической целью, а с целью планирования тактики лечения болезни. В этом случае речь, как правило, идет о выборе пути оперативного лечения (АКШ или эндоваскулярное лечение), поэтому больной должен заранее знать о цели выполнения коронарографии.
   Так как коронарография не является "скрининговым" методом обследования, больному не следует выполнять коронароангиографию в том случае, если он не согласен на дальнейшее оперативное или эндоваскулярное лечение (рис. 1, 2).   

Показания к коронароангиографии у больных со стабильной стенокардией
   
Показанием для выполнения КАГ при стабильной стенокардии является наличие у больного стенокардии III или IV функционального класса (ФК), так как это является проявлением тяжелого течения заболевания. Важную роль при определении показаний к КАГ играет эффективность медикаментозной терапии. Так, при отсутствии клинического эффекта (т.е. исчезновения симптомов заболевания) при назначении оптимальной медикаментозной терапии (включающей два или три антиангинальных препарата в максимальной или близкой к максимальной дозе) проведение КАГ является необходимым. Больным показано проведение КАГ также в случае непереносимости антиангинальных препаратов. Направление на КАГ является обязательных для больных с устойчивой к терапии стенокардией, если они перенесли внезапную остановку сердца или пароксизмальную желудочковую тахикардию, так как в этом случае оценивается поражение коронарных артерий и возможность при дальнейшем лечении устранить причины угрожающих жизни аритмий.
   Больным со стенокардией I или II ФК даже при отсутствии факторов высокого риска неблагоприятного исхода КАГ выполняется в случае, если их профессия может представлять опасность для них или окружающих. Это в первую очередь относится к пилотам самолетов, машинистам поездов, пожарным, водителям, профессиональным спортсменам и представителям некоторых других профессий.   

Таблица 1. Риск осложнений при катетеризации сердца и КАГ

Осложнения %
Смертность 0,11
Инфаркт миокарда 0,05
Цереброваскулярные осложнения 0,07
Сложные нарушения ритма 0,38
Периферические осложнения 0,43
Реакция на контрастное вещество 0,37
Нарушения гемодинамики 0,26
Перфорация сердца 0,03
Другие осложнения 0,28
Общее количество 1,7

Рис. 1. Стеноз 90% в среднем сегменте правой  коронарной артерии (стрелка).

Рис. 2. Окклюзия в среднем сегменте передней нисходящей коронарной артерии (стрелка).

Таблица 2. Относительные противопоказания к проведению КАГ

• Острая почечная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность, в том числе вследствие сахарного диабета
• Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение
• Лихорадка неясного генеза (которая может быть следствием инфекции)
• Острое нарушение мозгового кровообращения
• Выраженная анемия
• Тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертония
• Выраженное нарушение электролитного баланса
• Неадекватное психическое состояние пациента вследствие психического или тяжелого общего заболевания
• Тяжелая, сопутствующая патология, резко укорачивающая продолжительность жизни или повышающая риск процедуры
• Отказ больного от потенциально возможного оперативного лечения или баллонной ангиопластики
• Интоксикация сердечными гликозидами
• Документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество в анамнезе
• Выраженный атеросклероз периферических артерий
• Декомпенсированная сердечная недостаточность или отек легких
• Выраженная коагулопатия
• Бактериальный эндокардит с поражением аортального клапана

Показания к КАГ у пациентов с ИБС

Коронароангиография у больных с установленным
диагнозом ИБС показана в следующих случаях:
1. Наличие стенокардии напряжения III или IV ФК на фоне медикаментозной терапии.
2. Критерии высокого риска при неинвазивном исследовании независимо от тяжести стенокардии (см. табл. 3).
3. Внезапная сердечная смерть или устойчивая (>30 с) мономорфная пароксизмальная желудочковая тахикардия или неустойчивая (<30 с) полиморфная пароксизмальная желудочковая тахикардия.
4. Наличие стенокардии III или IV ФК, которая при медикаментозной терапии уменьшается до I или II класса.
5. Последовательные неинвазивные исследования с использованием одинаковых протоколов тестирования с тем же уровнем медикаментозной терапии, свидетельствующие о прогрессировании течения ИБС.
6. I или II ФК стенокардии у больных с непереносимостью показанной медикаментозной терапии или резистентностью к таковой или больные с рецидивами симптомов на фоне надлежащей медикаментозной терапии.

Таблица 3. Результаты неинвазивных методов исследования, прогнозирующих высокий риск* неблагоприятного исхода у пациентов с ИБС

• Выраженное нарушение общей сократимости ЛЖ в покое (ФВ ЛЖ менее 35%)
• Выраженное снижение толерантности к физической нагрузке при проведении проб с дозированной физической нагрузкой
• Выраженное снижение общей сократимости ЛЖ при пробах с дозированной
физической нагрузкой (ФВ ЛЖ менее 35% при нагрузке)
• Появление большого дефекта перфузии миокарда во время проб с дозированной физической нарузкой (особенно передней стенки)
• Множественные небольшие дефекты перфузии миокарда при нагрузочных пробах
• Наличие крупного постоянного дефекта перфузии миокарда с дилатацией ЛЖ
при сцинтиграфии миокарда с таллием-201
• Умеренное снижение перфузии миокарда с дилатацией ЛЖ или повышенное
накопление изотопа легкими при нагрузочных пробах с таллием-201
• Снижение локальной сократимости ЛЖ (более чем в двух сегментах)
при добутамин-стресс-ЭхоКГ на небольших дозах добутамина
(
Ј10 мг/кг в 1 мин) или при частоте сердечных сокращений менее 120 уд/мин
• Выявление больших зон нарушения локальной сократимости ЛЖ
при добутамин-стресс-ЭхоКГ

* Ежегодная смертность более 3% (Mark и соавт.)

 

Показания к диагностической КАГ

Диагностическая коронароангиография показана в следующих случаях:
1. Больным с нетипичными болями в груди при наличии факторов высокого риска при неинвазивном обследовании.
2. Больным со стенокардией и подозрением на ИБС, которые вследствие инвалидности, болезни или физических возможностей не могут быть надлежащим образом обследованы неинвазивно.
3. Больным, профессия которых связана с обеспечением безопасности других людей (например, летчики, водители автобусов и др.), у которых результаты нагрузочного теста свидетельствуют о патологии, но не о высоком риске.


Показания к коронароангиографии у больных с бессимптомной  и малосимптомной ИБС
   Больным с бессимптомной или малосимптомной ИБС КАГ выполняется в тех случаях, когда тяжелый прогноз заболевания обусловлен наличием таких дополнительных факторов, как перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), сахарный диабет, курение, ожирение, артериальная гипертония, гиперлипидемия и пожилой возраст. Факторами высокого риска неблагоприятного исхода при ИБС являются также снижение сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), ухудшение перфузии при физических нагрузках.
   Пациентам, у которых неблагоприятный прогноз заболевания может быть обусловлен не тяжестью симптомов стенокардии, а показаниями неинвазивного обследования или наличия сопутствующих факторов, также показано проведение КАГ.   

Диагностическая коронароангиография
   
У целого ряда больных КАГ является единственным методом, с помощью которого возможно подтвердить или исключить диагноз ИБС. К данной категории больных прежде всего относятся пациенты с нетипичными болями в грудной клетке, больные, которым в силу индивидуальных физических ограничений невозможно выполнить нагрузочную пробу, а также люди, профессия которых связана с риском для других людей (пилоты, водители автобусов и т.п.).
   Нетипичная боль в груди очень редко возникает в результате ишемии миокарда - в 14% случаев у мужчин и в 6% случаев у женщин. Причинами нетипичных болей могут быть вариантная стенокардия вследствие коронароспазма, синдром X вследствие нейроциркуляторной дисфункции, а также интоксикация вследствие употребления наркотических веществ. К другим причинам можно отнести пролапс митрального клапана, миокардит, перикардит, расслоение аорты. К причинам нетипичных болей в груди, не связанных с сердечной патологией, относятся остеохондроз и заболевания пищевода. Некоторые болезни пищевода, такие как желудочно-пищеводный рефлюкс, эзофагит с нарушением желудочно-пищеводной моторики, вызывают давление за грудиной, которое может напоминать боли при ишемии миокарда.
   Если внесердечные причины болей исключены или маловероятны, а также если у больного имеются серьезные сердечно-сосудистые факторы риска, вызывающие подозрение на ИБС, решение о необходимости КАГ принимается после неинвазивного обследования. Если неинвазивные исследования свидетельствуют о высоком риске неблагоприятного исхода болезни, выполнение КАГ является необходимым. У пациентов с нетипичной болью в груди и признаками ишемии миокарда, но без данных, свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе, может быть начата медикаментозная терапия с тщательным долгосрочным наблюдением для оценки результатов лечения. Больным, толерантным к медикаментозной терапии, несмотря на прием двух антиангинальных препаратов и более, показано проведение КАГ. Больным, которые регулярно поступают в стационар с нетипичными болями в груди, но у которых нет факторов риска ИБС, также рекомендована КАГ. Нормальная коронарограмма у подобных больных свидетельствует о хорошем долгосрочном прогнозе. Данные исследований свидетельствуют, что при нормальных результатах ангиографии в таких обстоятельствах происходит снижение частоты возникновения болей и последующих госпитализаций.   

Проведение коронарографии у больных с пороками сердца
   
При всех типах приобретенных пороков сердца наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий ухудшает отдаленный прогноз больных. Хотя до настоящего времени не проводилось больших исследований, оценивающих роль рутинного проведения диагностической КАГ в предоперационной подготовке больных с пороками сердца, проведение КАГ является целесообразным у больных с наличием болевого синдрома в грудной клетке или признаков ишемии миокарда, по данным неинвазивного обследования.
   При предоперационной подготовке больных с врожденными пороками сердца КАГ выполняется с целью оценки влияния порока сердца на гемодинамику в различных полостях сердца, а также для выявления возможных нераспознанных аномалий развития коронарных артерий, наличие которых может привести к их повреждению во время операции по коррекции порока сердца.
   Особенно важным является проведение КАГ перед операциями по коррекции врожденных и приобретенных пороков у пожилых больных и больных с факторами риска ИБС.   

Проведение КАГ у больных с застойной сердечной недостаточностью
   
Больному с нарушенной систолической функцией ЛЖ и наличием симптомов стенокардии выполнение КАГ является целесообразным, если данные обследования (сцинтиграфии миокарда, стресс-ЭхоКГ) свидетельствуют о наличие жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушенной сократимостью. В этих случаях успешная реваскуляризация может привести к улучшению систолической функции ЛЖ. КАГ проводится также больным с сохраненной систолической функцией ЛЖ при наличии эпизодов отека легких неустановленного генеза для исключения стенозирующего поражения коронарных артерий.



В начало
/media/refer/06_08/10.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:23:33 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster