Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 8/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Особенности антигипертензивной терапии у пациентов с поражением почек при сахарном диабете и артериальной гипертонии


Е.И.Соколов, О.Д.Остроумова, А.А.Зыкова, С.В.Жижина

МГМСУ, Москва

Артериальная гипертония (АГ), по эпидемиологическим данным является второй по частоте причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) в США и Европе. Наиболее же частая причина терминальной ХПН во всем мире - это диабетическая нефропатия, на ее долю приходится более 25% всех случаев ХПН. При этом в последние годы частота почечных осложнений сахарного диабетоа (СД) типа 2 в США и странах Европы резко увеличилась. Это связано, по всей вероятности, с уменьшением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в связи с контролем уровня артериального давления (АД) у этой категории пациентов. Пациенты с СД стали жить дольше и "доживают" до диабетической нефропатии и терминальной ХПН. Частота развития терминальной стадии ХПН вследствие эссенциальной АГ в течение последнего десятилетия также возросла - на 16-26%. При этом СД остается ведущей причиной развития терминальной стадии заболевания почек в США (36%), а АГ приводит к возникновению терминальной почечной недостаточности у 29% пациентов. Кроме того, среди больных, находящихся на гемодиализе, именно АГ и СД остаются двумя ведущими этиологическими факторами развития терминальной ХПН.   

Микроальбуминурия и ее клиническое занчение
   
Установлено, что микроальбуминурия (МАУ) является клиническим маркером повышенного риска осложнений, в том числе почечных, у больных АГ (ВНОК, 2004; табл. 1), СД, а тем более при сочетании АГ и СД. Именно поэтому по степени снижения МАУ у пациентов с АГ и СД в процессе лечения можно судить о снижении риска развития осложнений, как почечных, так и сердечно-сосудистых.
   МАУ является наиболее ранним клиническим маркером нарушения функции почек как у больных АГ, так и при СД. Частота МАУ у больных АГ колеблется, по данным разных авторов, от 4,1 до 38%, составляя в среднем 19,8%, т.е. в среднем она выявляется у каждого 5-го больного с АГ.
   При СД МАУ появляется в среднем через 15 лет течения СД типа 1 и через 9 лет при СД типа 2. В то же время у больных с впервые выявленным СД МАУ присутствует уже в 40% случаев. Частота МАУ составляет до 35% при СД типа 1 и более 10% при СД типа 2. Если скорость экскреции белка составляет более 200 мкг/мин (более 300 мг/сут), констатируют наличие протеинурии. Протеинурия развивается примерно у 1/3 пациентов с МАУ. Прогрессирование МАУ в протеинурию ассоциируется с наличием следующих факторов:
   • значительное уменьшение количества клеток почечного клубочка,
   • повреждение клеток,
   • изменения мезангиального матрикса,
   • тотальный склероз.
   Основное клиническое значение наличия МАУ и протеринурии заключается в том, что они являются независимыми факторами риска развития как терминальной ХПН, так и сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых осложнений (рис. 1, 2).
   Наличие МАУ и тем более протеинурии ассоциируется с повышенным риском прогрессирования почечной недостаточности. Кроме того, наличие МАУ является прогностически неблагоприятным фактором, ассоциирующимся с повышением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, при СД типа 1 через 40 лет после дебюта заболевания выжили лишь 10% пациентов, у которых развилась протеинурия в отличие от более чем 70% больных, у которых протеинурия не появилась.
   Аналогичные взаимосвязи выявлены и при и СД типа 2. При наличии МАУ у больных с СД выявлена большая частота ИБС, инсультов, инфарктов миокарда, заболеваний периферических артерий, гипертрофии миокарда левого желудочка, ретинопатии по сравнению с пациентами с СД, но без МАУ (см. рис. 1).   

Роль АГ в развитии поражения почек и ХПН
   
Наличие АГ ускоряет прогрессирование ухудшения функции почек у больных СД. Так, при уровне систолического АД (САД)<140 мм рт. ст. функция почек у этих пациентов снижается на 1% в год, тогда как при уровне САД>140 мм рт. ст. - на 6% в год при СД типа 1 и на 13% (!) в год при СД типа 2. У пациентов с впервые выявленным СД типа 2 при наличии повышенных цифр АД достоверно чаще имеется повышение отношения альбумин/креатинин более 5,0 г/моль (24%) по сравнению с больными СД с нормальным АД (14%). Выявлены достоверные прямые корреляции между уровнем АД и выраженностью МАУ.
   Повышение АД увеличивает риск развития ХПН. В исследовании MRFIT обнаружено повышение риска развития терминальной ХПН в зависимости от роста диастолического (ДАД) и особенно САД. Как АГ, так и СД сами по себе приводят к усилению протеинyрии и снижению клиренса креатинина. В итоге повышается риск развития почечной недостаточности. Поэтому одновременное наличие СД и АГ многократно увеличивает риск развития ХПН. Кроме того, одновременное наличие протеинурии и АГ резко увеличивает смертность пациентов с СД типа 2 - как мужчин, так и женщин.
   Наличие СД и ХПН определяет и целевые уровни снижения АД у больных с СД, которые составляют (ВНОК, 2004) менее 130/80 мм рт. ст.   

Таблица 1. Критерии стратификации риска (ВО3, 1999 г., ВНОК, 2004 г.).

Факторы риска Поражение органов-мишеней Ассоциированные клинические состояния
• Возраст: М>55 лет, Ж>65 лет • Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ) Цереброваскулярные заболевания
• Ишемический инсульт
• Курение   • Геморрагический инсульт
• Креатининемия • Транзиторная ишемическая атака
• Холестерин М 115-133, Ж 107-124 мкмоль/л  
>6,5 ммоль/л или ЛНП>4,0 ммоль/л Заболевания сердца
или ЛВП<1,0 ммоль/л М, • Ультразвуковые • Инфаркт миокарда
<1,2 ммоль/л Ж или рентгенологические признаки • Стенокардия
• Семейный анамнез ранних атеросклеротической бляшки • Операции на коронарных сосудах
сердечно-сосудистых заболевании или утолщение комплекса ИМ • Застойная сердечная недостаточность
(у Ж <65 лет и М <55лет) (сонная артерия>0,9 мм)  
  Заболевания почек
• Абдоминальное ожирение • Генерализованное или очаговое • Диабетическая нефропатия
М>102 см, Ж>88 cм сужение артерий сетчатки • Почечная недостаточность (креатинин М>133,
    Ж>124 мкмоль/л) протеинурия (>300 мг/24 час)
• СРБ>1 мг/дл • Микроальбуминурия  
Сосудистые заболевания
    • Расслаивающая аневризма аорты
    • Поражение периферических артерий,
    сопровождающееся симптомами
  Гипертоническая ретинопатия
    • Геморрагии или экссудаты
    • Отек соска зрительного нерва
    СД

Рис. 1. МАУ и смертность от сердечно-сосудистых  заболеваний.

Рис. 2. Частота выявления сопутствующей патологии при АГ в зависимости от наличия МАУ.

Рис. 3. Эффекты ИАПФ при диабетической нефропатии.

Рис. 4. Эффекты ИАПФ при недиабетической нефропатии (исследование GISEN).

Таблица 2. Клинические проявления диабетической нефропатии

Показатель

МАУ 30-300 мг/сут

Макроальбуминурия (протеинурия)
>300 мг/сут

Длительность СД, годы 15 (СД типа 1) 9,5 (СД типа 2) 18-20 (СД типа 1) 11 (СД типа 2)
Частота АГ (>130/85 мм рт. ст.) 30-60% (СД типа 1) 40-70% (СД типа 2) >80% (СД типа 1и 2)
Гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения) 15-30% 15-30%
Скорость клубочковой фильтрации ¤ или нормальная Нормальная или Ш

 

Практические рекомендации

МАУ является наиболее ранним клиническим маркером нарушения функции почек. Основное клиническое значение наличия МАУ заключается в том, что она является независимым фактором риска развития как терминальной ХПН, так и сердечно-сосудистых осложнений.
СД и АГ - основные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и терминальной почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия - наиболее частая причина терминальной ХПН во всем мире, второе место занимает гипертоническая нефропатия.
Контроль АД при помощи антигипертензивных медикаментов (прежде всего ИАПФ и АРА ) у больных с СД и АГ обеспечивает снижение МАУ и тормозит развитие ХПН.
Следовательно, ИАПФ и АРА являются обязательными препаратами для лечения больных СД и нефропатией.


Режим дозирования лекарственного препарата

ЭНЗИКС (эналаприла малеат + индапамид)
   Энзикс и Энзикс Дуо

   1 таблетку эналаприла (10 мг) и 1 таблетку индапамида (2,5 мг) принимают внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла может быть увеличена до двукратного приема в сутки.
   Энзикс Дуо Форте
   1 таблетку эналаприла (20 мг) и 1 таблетку индапамида (2,5 мг) принимают внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла может быть увеличена до двукратного приема в сутки.
   Максимальная суточная доза эналаприла составляет 40 мг, индапамида - 2,5 мг.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Диабетическая нефропатия
   
Диагноз диабетической нефропатии наиболее часто ставят на основании клинических данных - наличие ретинопатии, протеинурии и АГ у пациентов с длительно существующим СД.
   В 15-30% случаев выявляют микрогематурию (табл. 2).
   Частота диабетической нефропатии достигает 30-40% при СД типа 1 и 10-40% при СД типа 2. Факторы риска развития нефропатии при СД включают:
   • генетическую предрасположенность:
    - наличие АГ у родственников первой степени родства,
    - случаи сердечно-сосудистых осложнений у близких родственников;
   • этническую принадлежность (у лиц африканской расы частота выявления диабетической нефропатии в 3-4 раза выше);
   • АГ;
   • метаболические нарушения (дислипидемии и др.);
   • длительность СД;
   • курение;
   • степень контроля гликемии.
   Изменения в почках при СД происходят под влиянием гемодинамических и метаболических факторов. В ранних стадиях комбинация этих факторов приводит к генерализованной вазодилатации, увеличению капиллярного давления и кровотока. Сохраняющаяся гемодинамическая нагрузка на микроциркуляторное русло обусловливает повреждение капиллярной стенки и ее пролиферацию. В результате происходит утолщение базальной мембраны и, следовательно, полная обструкция капилляров и далее еще большая вазодилатация в менее поврежденных сосудах. В почке данные гемодинамические эффекты приводят к развитию клубочковой гипертензии и изменению скорости клубочковой фильтрации, затем следует развитие протеинурии и гломерулосклероза.
   Метаболические факторы, вносящие вклад в развитие диабетической нефропатии, включают повышенный синтез коллагена IV типа, в этом процессе существенную роль играет инсулиноподобный фактор роста I. Уменьшается количество гликозаминогликанов и сиаловых кислот. Дисбаланс синтеза компонентов базальной мембраны приводит к облитерации капиллярных петель. В мезангии отмечены гиперпродукция мезангиального матрикса и повышенное отложение депозитов белка.   

Лечение диабетической нефропатии
   
Препаратами первого выбора для лечения пациентов с диабетической нефропатией являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (АРА).
   В целом ряде исследований, в том числе крупных рандомизированных многоцентровых, эти два класса антигипертензивных препаратов продемонстрировали свой нефропротективный эффект. Это обусловлено тем, что ангиотензин II играет ключевую роль в развитии органных поражений при АГ, особенно поражениях почек и ХПН. Ангиотензин II оказывает стимулирующее действие на активность симпатической нервной системы, что влечет за собой увеличение продукции ангиотензина II почками и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, запуск каскада нейрогуморальных и структурно-функциональных изменений, приводящих к развитию протеинурии, клеточной пролиферации, аккумуляции матрикса и в конечном итоге - к развитию гломерулосклероза.
   Результаты крупных исследований нашли отражение и в последних европейских рекомендациях по лечению АГ (ВНОК, 2004) - именно ИАПФ и АРА являются приоритетными классами препаратов для лечения больных АГ и СД.
   Назначение ИАПФ приводит к достоверно более отдаленному наступлению "почечной смерти" (диализ или трансплантация почек) как при диабетической нефропатии (рис. 3), так и при АГ с протеинурией без СД (исследование GISEN) (рис. 4).
   Такие значимые эффекты ИАПФ на замедление прогрессирования функции почек обусловлены тем, что они воздействуют практически на все основные факторы прогрессирования поражения почек, а именно:
   • на системную гипертензию,
   • на внутриклубочковую гипертензию,
   • уменьшают протеинурию,
   • воздействуют на замедление процессов тубулоинтерстициального некроза (нефросклероза).
   Кроме того, в прогрессировании поражения почек играют роль гипергликемия и гиперлипидемия. В то же время установленный факт, что ряд ИАПФ усиливают распад липопротеидов очень низкой плотности и снижают синтез триглицеридов, увеличивают синтез липопротеидов высокой плотности, повышают чувствительность рецепторов к инсулину и усиливают потребление глюкозы. В одной из многочисленных работ показано, что на фоне лечения ИАПФ лизиноприлом у пациентов с СД типа 2 снижается уровень HbA1c.



В начало
/media/refer/06_08/22.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:23:44 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster