Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 8/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Внебольничная пневмония у взрослых: антибактериальная терапия в условиях поликлиники*


А.И.Синопальников

Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Под внебольничной пневмонией (ВП) следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - т. е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения і 14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
   Этиология. С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 1).   

Таблица 1. Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

Характеристика пациентов Вероятные возбудители
Амбулаторные пациенты S. pneumoniae
ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии M. pneumoniae
C. pneumoniae
Амбулаторные пациенты S. pneumoniae
ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae

Таблица 2. Критерии диагностики внебольничной пневмонии

Критерии/ диагноз Рентгенологические признаки Физические признаки Острое начало, Т > 38,0°С Кашель, мокрота Лейкоцитоз(> 10•109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)
Определенный +

Любые два критерия

Неточный/ неопределенный - + + + +/-
Маловероятный - - + + +/-
* По материалам практических рекомендаций Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии: Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. микробиол. антимикроб. химотер. 2006; 8 (1): 54-86.

Публикуется сокращенный вариант статьи.

 

Ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых

 

Назначение Комментарии
По выбору препарата
Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и "атипичных" возбудителей
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Ко-тримоксазол Высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов
Доксициклин (монотерапия) Высокая резистентность S. pneumoniae в России
Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae
Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H.influenzae
Антибиотики + нистатин Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные затраты
По длительности терапии
Частая смена антимикробного Показания для замены антибиотика:
препарата в процессе лечения, • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии
"объясняемая" опасностью • развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика
развития резистентности применения • высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его
Продолжение антибиотико- Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических
терапии до полного симптомов ВП:
исчезновения всех клинико- • нормализация температуры тела;
лабораторных показателей • уменьшение кашля
• уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты и др.
Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии

 

 

Таблица 3. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Комментарии
1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1 Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь2  
2. Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/ клавуланат или амоксициллин/ сульбактам внутрь Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз при ВП: хроническая обструктивная болезнь (ХОБЛ), сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, истощение
1 Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину, спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на "атипичную" этиологию ВП
(C. pneumoniae, M. pneumoniae).
2 Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на "атипичную" этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Режим дозирования лекарственного препарата

АМОКСИКЛАВ (амоксициллин + клавулановая кислота)
Взрослые и дети старше 12 лет (или
і 40 кг массы тела): доза в случае тяжелого течения инфекции или инфекций дыхательных путей - 1 таблетка 1000мг (875мг+125мг) каждые 12 ч или 1 таблетка 625 мг (500мг + 125 мг) каждые 8ч.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией
по применению.


Диагностика
   
Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на этот диагноз. Впрочем, скорее отсутствие какого-либо из числа неспецифичных симптомов, равно как и отсутствие локальных стетоакустических изменений в легких делают диагноз пневмонии менее вероятным.
   В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки ВП могут быть сформулированы следующим образом:
   • Анализ особенностей клинического течения и рентгенологических данных позволяет в ряде случаев высказать предположение о том или ином возбудителе, но эта информация имеет относительную ценность.
   • Внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, боли в грудной клетке плеврального характера, лобарная пневмоническая инфильтрация характерны для Streptococcus pneumoniae (нередко при этом удается выделить пневмококк и из крови), отчасти для Legionella spp., реже - для других возбудителей. Напротив, данная картина абсолютно не типична для Mycoplasma pneumoniae- и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae-инфекций.
   • "Классические" признаки пневмонии (остролихорадочное начало, боли в груди и т.д.) могут и отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.
   • Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих внебольничную пневмонию, отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь у 50-70% больных. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами.
   • Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии обусловливают худший прогноз: летальность среди больных старше 65 лет достигает 10-25%.
   • Наиболее частыми рентгенологическими признаками пневмонии являются очаговые затенения в проекции сегмента (ов).
   • В случаях лобарной пневмонической инфильтрации феномен "воздушной бронхограммы" визуализируется у 33% больных.
   • Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
   • Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов.
   • Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).
   Подозрение на пневмонию всякий раз должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
   Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:
   а) острая лихорадка в начале заболевания (Т і 38,0°С);
   б) кашель с мокротой;
   в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
   г) лейкоцитоз > 10 ґ 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
   В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП (табл. 2). При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.   

Антибактериальная терапия
   
Для выбора адекватной антимикробной химиотерапии ВП необходим учет следующих ключевых положений:
   1. ВП характеризуется значительной распространенностью и высокими показателями смертности.
   2. Диагностические тесты, направленные на этиологическую верификацию пневмонии, имеют весьма ограниченную ценность: по меньшей мере в 30-50% случаев этиологию ВП установить не удается.
   3. Антибактериальная терапия ВП носит эмпирический характер.
   4. Чрезвычайно важным (нередко определяющим) для прогноза ВП является выбор инициальной антимикробной терапии.
   5. Относительно небольшое число видов микроорганизмов вызывают абсолютное большинство случаев заболевания: основными возбудителями ВП являются S. pneumoniae, а также "атипичные" возбудители (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
   6. В развитии ВП доказан реальный "вклад" копатогенной или смешанной инфекции (например, S. pneumoniae и M .pneumoniae или C. pneumoniae).
   7. Все более острой становится проблема распространения штаммов актуальных респираторных патогенов.
   Выбор эмпирической антибактериальной терапии (когда результаты бактериоскопии и посева недоступны или отсутствуют) основывается на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательные явления антибиотиков, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и сопутствующая медикаментозная терапия, а также эпидемиологический анамнез и стоимость препарата.
   В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем.
   Определенную помощь при решении вопроса о выборе места лечения могут оказать прогностические шкалы - PSI (Pneumonia Severity Index) и CURB-65 (Сonfusion - нарушения сознания, Urea nitrogen - азот мочевины крови > 7,0 ммоль/л, Rate - частота дыхания і 30/мин, Вlood - снижение диастолического Ј60 мм рт.ст. или систолического артериального давления < 90 мм рт.ст, возраст 65 лет и старше).
   Однако следует помнить, что любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом пациента индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается "искусством медицины", которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания.
   Переходя непосредственно к обсуждению вопросов антимикробной химиотерапии ВП, необходимо упомянуть следующие основополагающие принципы:
   а) предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности использование препаратов широкого спектра;
   б) следует иметь в виду значение "атипичных" возбудителей в каждой выделенной группе пациентов с ВП, в том числе и в форме смешанной или коинфекции;
   в) первая доза антибиотика должна быть введена как можно раньше, не позже 4 ч с момента поступления пациента в стационар, поскольку задержка с началом антибиотикотерапии коррелирует с более высокой летальностью.
   Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 3. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, которые различаются между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.
   В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов.
   Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости b-лактамов или подозрении на "атипичную" этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.
   Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП.
   Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей.
   Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела.
   У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии b-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
   Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). В подобных клинических ситуациях предпочтение следует отдавать цефтриаксону; возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.



В начало
/media/refer/06_08/32.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:23:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster