Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 8/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Фармакотерапия обструктивных заболеваний легких: комбинированный бронхолитик Беродуал Н


Л.А.Горячкина, О.С.Дробик

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Беродуал Н - комбинированный бронхолитический препарат, компоненты которого имеют различные механизмы и локализацию действия. Механизм действия b2-адреномиметика фенотерола связан с активацией сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования цАМФ, стимулирующего работу кальциевого насоса, как следствие этого снижение концентрации кальция в миофибриллах и бронходилатация. Ипратропиум бромид является блокатором м-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва. При ингаляционном пути введения вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, муколициарный клиренс и газообмен.
   Беродуал Н выпускается в виде дозированного бесфреонового ингалятора и раствора для небулайзерной терапии. Дозированный ингалятор Беродуала Н содержит в одной дозе ипратропиум бромид - 20 мкг и фенотерола гидробромид - 50 мкг. При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что доза b2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга.
   Сочетание фармакологических компонентов обеспечивает Беродуалу Н:
   • более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов;
   • широкий спектр показаний, включающий бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и сочетание этих заболеваний у одного больного;
   • удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух раздельных аэрозолей.
   Для повышения эффективности ингаляционной доставки препарата в респираторный тракт могут применяться спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути на 20%. Спейсер - это пластиковая камера (от слова "space" пространство), которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоля лекарства. Лекарство из баллончика ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом. Благодаря этому слишком крупные частицы аэрозоля оседают в спейсере, а полезные частицы, способные проникнуть в глубокие отделы легких (респирабельная фракция), сохраняются во взвешенном состоянии около 30 с, что облегчает их усвоение пациентом даже при недостаточной силе вдоха и плохой ингаляционной технике. Координации вдоха и нажатия на баллончик при применении спейсера не требуется.   

Беродуал Н в терапии ХОБЛ
   
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в мире страдают ХОБЛ 600 млн человек и к 2020 г. число больных удвоится. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения.
   ХОБЛ - заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое необратимо полностью. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов. Необратимые вентиляционные нарушения обусловлены развитием и прогрессированием эмфиземы легких. Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците a1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов, неблагоприятной окружающей средой жилища.
   Заболевание чаще развивается к 40-50 годам. Основные клинические проявления ХОБЛ: выраженные в различной степени кашель и одышка, продукция и выделение мокроты. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут) утром, имеет слизистый характер. Хронический кашель и продукция мокроты часто на много лет предшествуют развитию ограничения воздушного потока, хотя не у всех пациентов с продуктивным кашлем развивается ХОБЛ. Заболевание может быть заподозрено у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки, воздействием факторов риска в анамнезе. Диагноз подтверждается с помощью спирометрических методов. Функция внешнего дыхания характеризуется обструктивным типом вентиляционных нарушений, проявляющихся прогрессирующим снижением максимальной скорости выдоха из-за возрастающего сопротивления в дыхательных путях, и постепенным ухудшением газообменной функции легких, что указывает на необратимый характер обструкции дыхательных путей. Величина постбронходилатационного объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 80% от должных величин в сочетании с отношением ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) менее 70% подтверждает наличие частично необратимых обструктивных изменений. Прирост ОФВ1 более чем на 15-12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.    

Беродуал Н в терапии бронхиальной астмы
   
При бронхиальной астме (БА) основой медикаментозного лечения является противоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), назначаемыми в профилактических целях на длительное время. Дозы ИГКС определяются степенью тяжести БА. Ингаляционные ГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении b2-агонистов короткого действия, в том числе и беродуала, ежедневная, иногда до 2-3 раз в день. При БА беродуал в ингаляциях не должен рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии. Имеются особенности течения БА у лиц пожилого возраста. С возрастом имеет место частичная десенситизация адренорецепторов, но чувствительность м-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Вследствие этого данной группе пациентов возможно назначение в качестве бронхолитических средств холинолитиков, в частности беродуала, в режиме "по потребности". Регулярное применение беродуала в возрастающих дозах для купирования бронхиальной обструкции может вызвать неконтролируемое ухудшение течения заболевания. В случае усиления бронхиальной обструкции (учащение приступов, ухудшение показателей ПСВ, ОФВ1) простое увеличение дозы беродуала больше рекомендуемой (в среднем 1-2 ингаляции 3 раза в сутки) в течение длительного времени не только не оправдано, но и опасно. В этой ситуации проводится пересмотр плана лечения и решается вопрос об адекватной противовоспалительной терапии. Ингаляции беродуала эффективны для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном. При нарастании бронхиальной обструкции для оказания неотложной помощи проводятся ингаляции беродуала с помощью небулайзера, хотя нужно отметить, что при обострении БА данный лекарственный препарат является препаратом второй линии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ
   
В клинической практике наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ. Необходимо отметить, что БА и ХОБЛ представляют собой два самостоятельных заболевания, которые имеют различные этиологию, патогенез, прогноз, а также требуют разных подходов к лечению.
   В современном представлении БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся свистящим хрипам, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБЛ характерна постоянная, мало меняющаяся клиническая симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБЛ, чего не наблюдается при БА. В критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА входит проба на обратимость бронхиальной обструкции. При БА обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Вентиляционные нарушения при БА характеризуются обратимой бронхиальной обструкцией и бронхиальной гиперреактивностью, что обусловливает вариабельное течение заболевания. Напротив, бронхиальная обструкция при ХОБЛ неуклонно прогрессирует и лишь частично обратима. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни - хронического обструктивного бронхита и приближение конечной фазы заболевания - ХОБЛ. Неполная обратимость бронхиальной обструкции, для которой характерен отрицательный бронхолитический тест, является одной из причин менее выраженной эффективности бронхолитической терапии у больных с обострением ХОБЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных БА.
   Различия между БА и ХОБЛ требуют дифференцированного подхода как к выбору конкретных бронхолитиков, так и к тактике их назначения. Больным ХОБЛ бронхолитики, в том числе беродуал, назначаются преимущественно на постоянной основе, пациентам с БА - чаще "по требованию" и/или в сочетании с базисной противовоспалительной терапией (ингаляционными глюкокортикостероидами).    


   
Режим дозирования лекарственного препарата

БЕРОДУАЛ Н (комбинированный препарат)
Состав: фенотерола гидробромид + ипратропия бромид.
Режим дозирования. Дозу устанавливают индивидуально. Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают
2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. Пациент должен быть информирован, что, если эффект отсутствует после 4 ингаляционных доз и требуются дополнительные ингаляции, следует немедленно обратиться к врачу. Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции на 1 прием, до 8 ингаляций в сутки (в среднем 1-2 ингаляции 3 раза в сутки).

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Показания для применения раствора Беродуала через небулайзер:

• при необходимости применения высоких доз бронхолитиков;
• при отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик
дозированного ингалятора;
• при ОФВ1<35% должной величины.
Базисная терапия бронхолитиками через небулайзер в домашних условиях проводится при необходимости назначения высоких доз бронхолитиков, при невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении небулайзера. При этом необходимо наблюдение врача за больными, получающими дома бронхолитики через небулайзер.
Использование комбинированных бронхолитических препаратов значительно облегчает состояние пациента, позволяют существенно уменьшить финансовые затраты на лечение, особенно у пациентов с тяжелой ХОБЛ.


   Напротив, основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитические средства, которые могут назначаться пациентам как по потребности, так и регулярно для уменьшения выраженности симптоматики заболевания. Больные ХОБЛ - это, как правило, люди пожилого и старческого возраста, у которых b2-агонисты могут закономерно вызывать нежелательные явления, так как у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Вследствие этого основными бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются холинолитики, которые лишены кардиотоксического эффекта. Для длительной терапии больных ХОБЛ предпочтительными являются ингаляционные комбинированные средства: по фармакоэкономическим показателям в настоящее время предпочтительным является беродуал (2-4 дозы 4-6 раз в сутки в зависимости от степени тяжести заболевания). Препарат хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии и нежелательных побочных эффектов. Беродуал можно применять при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. После ингаляции препарата даже в избыточно высоких дозах не отмечается кардиотоксических реакций.
    При ХОБЛ средней и тяжелой степени, особенно при синдроме утомления дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров, позволяющих на 40% (по сравнению с дозированным ингалятором) повысить проникновение препаратов в дыхательные пути. Наибольший эффект небулайзерная терапия может иметь у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1<1 л). Раствор беродуала для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида, разовая доза обычно составляет 0,5-1 мл препарата.



В начало
/media/refer/06_08/41.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:24:00 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster