Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 8/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / РЕВМАТОЛОГ

Местное лечение суставного синдрома при остеоартрозе: рациональный выбор препарата и лекарственной формы


В.В.Цурко

ММА им. И.М.Сеченова

Боль в суставах при остеоартрозе (ОА) представляет собой один из наиболее распространенных симптомов, примерно в половине случаев затрудняет работу и общение, ограничивает активность пациента. Сложности с передвижением, обусловленные этим заболеванием, являются причиной почти 30% всех визитов к врачу. В первую очередь в процесс вовлекаются суставы, несущие наибольшую нагрузку, такие как коленные и тазобедренные, дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав.
   Врач должен осознавать, что боль при ОА - симптом, отражающий тканевое поражение и ограничивающий переносимость физических нагрузок, а обезболивание может привести к неадекватной оценке пациентом своего состояния, усилению нагрузок и ускорению прогрессирования заболевания.    

Механизм развития болевого синдрома при ОА
   
Механический ритм боли наиболее характерен для ОА. Боль возникает во второй половине дня или к вечеру и обусловлена снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур к механическим нагрузкам.
   Тупая ноющая ночная боль свидетельствует о далеко зашедшем процессе и связана с венозным стазом в субхондральной кости и повышением внутрикостного давления.
   "Стартовая" боль связана с трением суставных поверхностей, на которые оседает детрит, состоящий в основном из организованного фибрина и фрагментов деструкции хряща. Детрит выталкивается в суставную полость при первых движениях в суставе, и боль значительно уменьшается или проходит полностью.
   Болевая реакция в определенном положении сустава или при некоторых движениях обусловлена чаще всего прогрессирующим фиброзом суставной капсулы.
   "Блокада сустава" ("застывший сустав") сопровождается резко выраженной быстро прогрессирующей болью. Она развивается вследствие ущемления между суставными поверхностями "суставной мыши" - хрящевого или костного фрагмента или воспаленной и отечной синовиальной оболочки. При этом острая интенсивная боль лишает больного возможности активных движений в пораженном суставе и резко снижает его функцию.
   Метеолабильные боли беспокоят больного в период влияния неблагоприятных метеорологических условий - низкой температуры, высокого атмосферного давления, повышенной влажности, которые могут вызывать повышение давления в полости сустава, особенно у больных с латентно текущим синовитом.
   Постоянные боли при ОА обусловлены множеством причин, но доминирующим является рефлекторный спазм региональных мышц, хроническое раздражение окружающих мягких тканей остеофитом и реактивный синовит, который с воспалительным отеком параартикулярных тканей встречаются как на ранней стадии, так и при далеко зашедшем суставном процессе и усугубляют клиническую картину. Помимо умеренной боли в суставе в покое, усиливающейся при движении, характерны припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры и утренняя скованность.
   В большинстве случаев течение ОА длительное, хроническое с медленным нарастанием клинических симптомов болезни. Деформация суставов постепенно усиливается за счет грубой перестройки костной ткани, изменений конгруэнтности суставной поверхности, развития остеофитов, фиброзно-склеротических и атрофических изменений параартикулярных тканей.    

Терапия боли при ОА
   
Одной из главных задач терапии остеоартроза является облегчение боли, особенно в коленных и тазобедренных суставах. На первых этапах заболевания и в развернутой стадии процесса широко рекомендуется локальная терапия.
   Международными экспертами подчеркивается важность проведения раннего локального назначения обезболивающих препаратов уже при первых симптомах заболевания.
   С возрастом проникновение препарата через кожу затрудняется, поэтому в пожилом возрасте рекомендуется увеличить кратность и количество наносимого препарата.   
   Средства с аналгезирующим и местным раздражающим действием
   
Широкое распространение в спортивной медицине, травматологии, неврологии и ревматологии получили препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства. В основе действия этих препаратов лежит стимуляция нервных окончаний в коже с дальнейшим высвобождением эндогенных анальгетических веществ, ослабление восприятия боли вследствие воздействия раздражающих веществ и рефлекторного расширения артериол и капилляров с улучшением микроциркуляции.
   Одним из хорошо изученных и широко применяемых локальных лекарственных средств, воздействующих на поверхностные нервные окончания, является мазь "Финалгон".
   Мазь для наружного применения "Финалгон" используется для купирования болей в суставах, обусловленных метеолабильностью, или болей, связанных с определенными движениями. Препарат используется при болях в суставах, связках и мышцах, особенно в составе комплексной сосудорасширяющей терапии при нарушениях периферического кровообращения, а также при бурситах, тендовагинитах и посттравматическом болевом синдроме.
   Местно-раздражающие препараты не следует использовать при активном воспалительном процессе в суставе и периартикулярных тканях.
   Основным веществом в составе мази является нонивамид (ваниламид нониловой кислоты), синтетический аналог капсаицина, механизм действия которого заключается в стимуляции периферических ваниллоидных рецепторов и в селективной стимуляции немиелинизированных С- и А-дельта-волокон, вызывающих каскадный выход из терминалей нейротрансмиттеров, в том числе и субстанции Р за счет угнетения антидромного ее высвобождения, действуя на пресинаптическом уровне. Эта стимуляция истощает запасы субстанции Р, что приводит к уменьшению ноцицептивной афферентации в ЦНС и десенситизации ваниллоидных рецепторов.
   Мазь "Финалгон" содержит также никобоксил (бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты), который оказывает прямой сосудорасширяющий эффект и потенцирует действие нонивамида. Оптимальное сочетание этих двух компонентов позволяет достичь желаемой анальгетической эффективности при хорошей переносимости лечения.
   Мазь полоской не более 0,5 см наносится легкими втирающими движениями на участок кожи с помощью прилагаемого аппликатора 2-3 раза в сутки. Местное покраснение и повышение температуры кожи в течение нескольких минут нанесения мази свидетельствуют о быстром проникновении активных компонентов препарата в кожу. Максимальный эффект после нанесения мази наступает через 20-30 мин.   
   Нестероидные противовоспалительные препараты для наружного применения
   Центральное место в лечении ОА занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие анальгетическим и противовоспалительным действием.
   К сожалению, значительное число побочных эффектов, связанных с воздействием НПВП на желудочно-кишечный тракт, ограничивает широкое назначение этих препаратов. Реже, но встречаются осложнения со стороны почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие на интерстиций) и органов дыхания (бронхоспазм). Данные побочные эффекты связаны с подавлением синтеза циклооксигеназы (ЦОГ), в большей степени характерны для неселективных НПВП и в меньшей степени - селективных с преимущественным подавлением ЦОГ-2.
   При наличии явных противопоказаний к системному применению НПВП, особенно у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией, поражением почек и хронической сердечной недостаточностью назначают противовоспалительные или обезболивающие препараты локально. Также местная терапия часто является дополнительной к пероральному приему НПВП.
   Перед врачом и пациентом всегда стоят вопросы: насколько эффективно и безопасно местное применение лекарственных препаратов при ОА? Какие факторы оказывают влияние на выбор препарата и его дозу при локальной терапии?
   Применение мазей, гелей и кремов, в том числе и содержащих НПВП, в лечебной практике не имеет противопоказаний, используются в любом возрасте, не зависит от сопутствующих заболеваний и от принимаемых других фармакотерапевтических средств, может сочетаться с пероральным приемов обезболивающих препаратов, в том числе и пероральными формами НПВП. Основной принцип, позволяющий избежать развития побочных эффектов - это значительное уменьшение проникновения активного вещества в системный кровоток и, следовательно, уменьшение его концентрации в органах, в которых чаще всего развиваются осложнения.

Структуры сустава, на которые воздействуют локальные анальгетики и НПВП при их поражении

Требования к локальной терапии

Локальная терапия должна отвечать следующим требованиям:
• местно применяемый препарат должен быть эффективен, проникая через кожные покровы;
• оказывать действие только локально на периферические ноцицепторы в коже и нижележащих тканях;
• лекарственное средство не должно вызывать местных токсических и аллергических реакций, достигая при этом ткани-мишени,
• концентрация препарата в сыворотке крови не должна повышаться до уровня, приводящего к зависящим от дозы неблагоприятным эффектам;
• лекарственное средство, введенное локально, не должно иметь системных побочных эффектов;
• препарат не должен вступать в реакции лекарственного взаимодействия;
• при неэффективности в течение 2 нед местное лечение можно прекратить.

 

Режим дозирования лекарственного препарата

ФИНАЛГОН (комбинированный препарат)
Не более 0,5 см мази с помощью прилагаемого аппликатора наносят на соответствующий участок кожи (размером примерно с ладонь) легкими втирающими движениями и накрывают этот участок шерстяной тканью.
Для предварительного разогревания мышц перед физическими упражнениями, спортивными соревнованиями рекомендуется втирать примерно за 30 мин до их начала. При многократном применении реакция на мазь может уменьшиться, что требует увеличения дозы, которую подбирают индивидуально. Мазь применяют 2-3 раза в сутки.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


Применение локальных лекарственных средств в ревматологии

Показания к применению Методика нанесения препарата Примечание
Средства с с аналгезирующим и местным раздражающим действием (мазь "Финалгон")
• Артралгии и миалгии, в том числе связанные
с метеолабильностью и вызванные чрезмерной
физической нагрузкой
• Боли, связанные с движениями в суставе
при ОА и других артритах
• Бурсит и тендовагинит
• Спортивные травмы, ушибы и повреждения
связочного аппарата
• Болевые синдромы, связанные с механическим
повреждением нервных корешков
и периферических нервов
• В составе комплексной терапии при нарушениях
периферического кровообращения (в сочетании
с гепариносодержащими гелями и мазями)
Мазь полоской не более 0,5 см
наносится легкими втирающими
движениями на участок кожи
с помощью прилагаемого
аппликатора 2-3 раза в сутки
Местное покраснение и повышение
температуры кожи в течение нескольких
минут нанесения мази свидетельствует
о быстром проникновении активных
компонентов препарата в кожу.
Максимальный эффект после нанесения
мази наступает через 20-30 мин.
Местно-раздражающие препараты
не следует использовать при активном
воспалительном процессе в суставе
и периартикулярных тканях
НПВП для наружного применения (гель "Финалгель")
• остеоартроз
• ревматоидный артрит
• тендинит и тендовагинит
• плечелопаточный периартрит
• анкилозирующий спондилоартрит
• травмы мягких тканей (ушибы, вывихи,
растяжения, повреждения связок)
Гель наносят на кожу области
сустава в дозе 1 г (примерно
соответствует размеру лесного
ореха) 3-4 раза в сутки и
мягко втирают
Продолжительность лечения зависит
от выраженности симптомов и в среднем
составляет 2-3 нед при тендинитах,
тендовагинитах, плечелопаточном
периартрите, 1-2 нед - при спортивных
травмах.
Наличие спиртовых растворителей,
используемых при приготовлении геля,
обеспечивает быстрое впитывание
лекарственного средства в кожу.
Поэтому применение геля является более
гигиеничным, чем применение мазей или
кремов, более экономным, так как
максимальное количество наносимого
препарата проходит через кожный барьер


Режим дозирования лекарственного препарата

ФИНАЛГЕЛЬ (пироксикам)
Взрослым и детям старше 14 лет гель наносят на кожу пораженной области в дозе 1 г (примерно соответствует размеру лесного ореха) 3-4 раза в сутки.
Продолжительность лечения зависит от выраженности симптомов и в среднем составляет 2-3 нед при тендинитах, тендовагинитах, плечелопаточном периартрите, 1-2 нед - при спортивных травмах.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Мази и гели, содержащие НПВП, имеют довольно узкий диапазон противопоказаний - это повреждение кожных покровов в области нанесения препарата, непереносимость компонентов, входящих в их состав, беременность в III триместе.
   В то же время врачу не следует забывать, что крайне редко при проведении локальной терапии могут наблюдаться цитопения, обострение астмы, нарушение функции печени и почек. Поэтому лекарственные формы для местного лечения, содержащие НПВП, противопоказаны больным с гиперчувствительностью к соответствующим лекарственным средствам.
   При накожном нанесении в мягких тканях непосредственно под местом нанесения создаются терапевтические концентрации препарата, а в общий кровоток поступает лишь незначительное количество вещества, что позволяет избежать системных осложнений.
   Исследования, проведенные во многих научных центрах, свидетельствуют о том, что НПВП для местного применения достоверно уменьшают интенсивность боли при ОА и более безопасны, чем препараты для перорального применения. Основной побочный эффект таких лекарственных средств - раздражение кожи и кожный зуд.
   Необходимо помнить, что при ОА с выраженной местной активностью суставного процесса, сопровождающегося синовитом, раздражающие и отвлекающие средства применять не рекомендуется, так как они обладают длительным согревающим эффектом и могут усилить признаки активности, в том числе и синовит.
   Для лечения суставного синдрома, сопровождающегося синовитом, ночными болями, кратковременной утренней скованностью, миозитом, рекомендуется использовать мази и гели, содержащие НПВП, например бутадион, индометацин, пироксикам, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен.
   Терапия ОА, отягощенного флебитом или выраженными микроциркуляторными нарушениями, требует использования гепариносодержащих мазей. Доза препарата напрямую зависит от выраженности и величины воспалительного процесса.
    Лучшее всасывание происходит через кожу, имеющую температуру на 0,5-1°С выше физиологической. Поэтому для быстрого всасывания, особенно у лиц пожилого возраста, когда проницаемость кожи снижена, рекомендуется в течение 1-3 мин согреть участок кожи над суставом, на который в последующем будет нанесена мазь. Но если исходно кожа над суставом горячая на ощупь, согревать ее нет необходимости.
   Средство для лучшего локального противовоспалительного эффекта должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет убедили, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток, а при активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит как от величины пораженного сустава, так и от их количества.
   Поражение крупных суставов (коленные или плечевые), с умеренно выраженным болевым синдромом, требует нанесения мази или геля в виде полоски до 10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопные, лучезапястные и локтевые) - до 5 см. Средство для местного лечения наносится на область мелких суставов кистей и стоп общим количеством до 2-3 см.
   Удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого в качестве растворителя входит изопропиловый спирт, что обеспечивает быстрое всасывание действующего лекарственного средства в поверхностно расположенные структуры сустава. В связи с этим применение геля является более оправданным по сравнению с мазями или кремами, а также более экономичным.
   К рекомендациям по способу применения мази, крема или геля следует относиться с большим вниманием. Так, бутадион только наносят на поверхность кожи не втирая, тогда как гель, содержащий пироксикам, рекомендуется втирать осторожно, а содержащий ибупрофен - тщательно; мазь с кетопрофеном должна втираться осторожно, но до полного всасывания, иначе снижается ее лечебный эффект.
   Для локальной терапии ОА, в том числе и при синовите крупных суставов, наиболее эффективен гель пироксикама ("Финалгель"), который удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к современным лекарственным средствам для местной терапии.
   Гелевая форма пироксикама имеет следующие преимущества:
   • способствует проникновению активного вещества в глубокие структуры пораженного сустава так же быстро, как и при пероральном приеме;
   • накапливается достаточная терапевтическая концентрация препарата;
   • эффект наступает в 2 раза быстрее, чем при использовании мази и крема;
   • безопасна для кожи.
   Гель пироксикама имеет ряд фармакокинетических преимуществ перед кремом:
   • гель быстрее всасывается с места нанесения, вызывая более быстрое развитие анальгетического эффекта;
   • гель обладает большей биодоступностью и создает более высокие концентрации, превышающие таковые в плазме крови, в коже и подкожной жировой клетчатке, а также в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. Важным моментом является и то, что терапевтическая концентрация пироксикама в тканях может сохраняться в течение длительного времени (около 12 ч после нанесения);
   • полное впитывание геля обусловливает гигиеничность и большую экономичность по сравнению с кремами и мазями. Медленная диффузия активного вещества в ткани позволяет достичь пролонгированного эффекта.
   Таким образом, боль при ОА имеет полимодальную природу, возникает как в самом суставе, так и в периартикулярных тканях и обусловлена множеством причин, которые являются вторичными по отношению к мышечной слабости и структурным изменениям в суставных тканях. Восприятие боли и функциональных нарушений зависит не только от степени их выраженности, но и от личностных характеристик больного. Медиаторы воспаления, постоянно выделяющиеся из тканей пораженных суставов, в большей степени определяют корреляцию между интенсивностью боли и локальным компонентом воспаления.
   Локальная терапия пироксикамом (гель "Финалгель") является эффективным методом лечения суставного синдрома при ОА. Препарат широко используется у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом (терапия, не имеющая практически побочных реакций). Более того, гель пироксикама способен на короткий срок заменить системный прием НПВП. В части случаев местная терапия "Финалгелем" является существенным дополнением к системным НПВП, поскольку позволяет снизить дозу последних, а ряде случаев вообще обойтись без них и, таким образом, избежать осложнений. Местную терапию можно рассматривать и как эффективную альтернативу внутрисуставному или периартикулярному введению глюкокортикоидов. При этом необходимо помнить, что лечение каждого пациента индивидуально и, выбирая локальную терапию мазями, гелями или кремами, помнить о возможностях и преимуществах этой терапии. Выбор препарата, дозировки и продолжительность лечения решаются только врачом на основании осмотра пациента и оценки локального статуса.



В начало
/media/refer/06_08/63.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:25:37 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster