Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 8/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / РЕВМАТОЛОГ

Нимесулид: механизмы действия и применение при подагре


В.Г.Барскова, М.С.Елисеев, В.А.Насонова

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Нимесулид был разработан в 1980 г. и уже через 5 лет доступен более чем в 50 странах под различными названиями, а к 1999 г. в ряде стран занимал первую или вторую позицию среди всех нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Венгерским обществом экспериментальной и клинической фармакологии нимесулид был признан препаратом 2000 г.
   Многими исследованиями подтверждена противовоспалительная, анальгетическая и антипиретическая активность нимесулида при широком спектре болезненных состояний человека: артриты, костно-мышечное воспаление, головная, зубная, отоларингологическая и онкологическая боль, гинекологические и урологические проблемы, послеоперационные состояния, инфекции дыхательного тракта, флебиты и тромбозы.
   Нимесулид обычно назначается в таблетированной или гранулированной формах в дозе 100-200 мг в зависимости от выраженности болезненных симптомов. Детям 6-12 лет препарат назначается по 50 мг дважды в день в гранулах или суспензии. Нимесулид также производится в виде геля. Значительно менее распространено применение свечей. Фармакокинетические исследования были проведены со всеми формами нимесулида.
   Нимесулид представляет 4-нитро-2-феноксиметан-сульфонанилид, являясь нейтральным НПВП (рКа около 6,5). Нимесулид в дозе 100 мг перорально быстро подвергается абсорбции независимо от приема пищи и на 99% связывается с альбумином. Предполагается, что концентрация свободного нимесулида может повышаться именно в очаге воспаления.
   После приема первой дозы уже в течение 30 мин достигается 25-80% от максимальной концентрации, в это же время в среднем наступает аналгезия. В синовиальной жидкости терапевтически максимальная концентрация достигается аналогично крови. Лейкоцитарная циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) ингибируется препаратом по меньшей мере 8 ч, а в синовиальной жидкости - в течение 12 ч после недельного перорального приема 100 мг дважды в день. Пол и возраст на фармакокинетику не влияет. Элиминация препарата происходит в неизмененном виде с мочой и калом, в связи с чем даже при снижении клиренса креатинина до 30-80 мл/мин коррекции дозы не требуется.
   Обладают рядом особенностей механизмы действия нимесулида. Известно, что простагландины участвуют в воспалении, потенцируя эффекты некоторых медиаторов. Конституциональная циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) формирует протективные простагландины, позволяющие поддерживать кровоток в тканях, в том числе в слизистой оболочке желудка и почках. Синтез ЦОГ-2, в норме присутствующей лишь в незначительных количествах, значительно повышается при воспалении, а формируемые при этом простагландины вносят свой вклад в патологический процесс, создавая вазодилатацию и повышая болевую чувствительность. В 1994 г. стало известно, что нимесулид преимущественно ингибирует именно ЦОГ-2 в отличие от неселективных НПВП, обусловливая низкую гастротоксичность препарата. Кроме того, предполагается, что нимесулид ингибирует ЦОГ-1 именно в очаге воспаления и боли, что может носить особое терапевтическое преимущество при отсутствии влияния на ЦОГ-1 в желудке и почках.

Сравнение эффективности нимесулида с другими НПВП при остеоартрозе

Сравниваемый препарат Количество больных Длительность лечения Преимущества нимесулида
Флубипрофен 199 9-13 дней Снижение СОЭ, СРБ, антипиретический эффект, быстрая аналгезия
Этодолак 199 3 мес Эфективность сравнима, общая оценка врачом и больным - хорошая и отличная: у 80% больных на нимесулиде vs 68% на этодолаке
Диклофенак 110 3 нед Эффективность и безопасность выше у нимесулида
64 8 нед Эффективность и безопасность выше у нимесулида
279 24 нед Эффективность равная, ЖКТ-переносимость выше
Напроксен 370 6 мес Эффективность равная, ЖКТ-переносимость выше
183 6 мес Эффективность равная, ЖКТ-переносимость выше

Режим дозирования лекарственного препарата

НИМЕСИЛ (нимесулид)
Препарат назначают только взрослым. Средняя разовая доза составляет 100 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу препарата можно повысить в зависимости от тяжести состояния и эффективности препарата. Препарат применяют для купирования острого болевого синдрома и для длительной терапии.
Пожилым пациентам дозу препарата подбирают индивидуально.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


  Уникальным среди других НПВП считается снижение действия нимесулидом цитокинов (ингибиция ФНО-a, синтеза IL-6 и урокиназы). Еще одним механизмом противовоспалительной активности нимесулида является воздействие на глюкокортикоидные рецепторы.
   Известно, что все НПВП вызывают уменьшение гипералгезии, этот эффект нимесулида превосходит таковой у рофекоксиба при сравнительно одинаковой эффективности с диклофенаком и целекоксибом. При этом только у нимесулида отмечается эффект уже через 15 мин приема препарата.
   В синовиальной жидкости больных с артритом нимесулид в низкой концентрации ингибирует коллагеназу и не обладает в отличие от индометацина повреждающим действием на хрящ.
    Скорость наступления анальгетического эффекта у нимесулида является просто выдающейся. Так, при хирургических стоматологических вмешательствах и дисменорее анальгетический эффект наступает уже в течение 20-30 мин. Это является крайне важным при острых болях, например головной или зубной. Эти свойством особенно отличается гранулированная форма нимесулида.
   Помимо высокой клинической эффективности была продемонстрирована безопасность нимесулида, превосходящая другие НПВП. В частности, в 24-недельном исследовании при ОА выявили, что нимесулид равняется по эффективности, но превосходит по безопасности диклофенак. В проведенном двойном слепом исследовании при изучении гастротоксичности с использованием эндоскопии продемонстрирована низкая гастротоксичность нимесулида по сравнению с напроксеном. Частота осложнений со стороны ЖКТ в различных исследованиях была сравнимой с плацебо и меньшей по сравнению с другими НПВП.
   В связи с преимущественным метаболизмом в печени повреждение почек также не является частой проблемой применения препарата. В проведенном нами исследовании по изучению безопасности нимесулида у больных подагрой мы не отметили увеличения уровня печеночных ферментов при 2- и 3-недельных курсах препарата, несмотря на то что этот контингент больных отличается склонностью к избыточному употреблению алкоголя и в начале исследования у четверти больных фиксировался двукратный подъем АЛТ, АСТ и  g-ГТП. При длительном назначении необходимо мониторировать печеночные ферменты, тем не менее тяжелое поражение функциональной способности печени отмечается редко и сравнимо с другими НПВП.
   Кожные реакции являются наиболее частыми среди всего спектра нежелательных явлений, возникающих на фоне приема нимесулида. Особое значение имеет тот факт, что нимесулид могут принимать больные, нечувствительные к аспирину или другим НПВП, например при астме.
   Является общепризнанным факт большей эффективности НПВП по сравнению с анальгетиками (например, парацетамолом) при ОА. Более того, многие больные с ОА принимают их постоянно, что приводит к необходимости выбора препаратов, считающихся безопасными. В настоящее время опыт применения нимесулида при ОА достаточно широк. На основании анализа динамики болезненных симптомов, оценки побочных реакций было показано, что оптимальная дозировка нимесулида при ОА составляет 100 мг дважды в день. Больные, которым назначался нимесулид в дозе 100 мг в день, чаще прибегали к дополнительной анальгетической терапии. На третьей неделе приема больные стали реже принимать дополнительную анальгетическую терапию. Эффективность оценивалась как хорошая у 35% больных при приеме 100 мг и у 50% больных при приеме 200 мг. В другом исследовании, посвященном сравнению эффективности и безопасности различных доз нимесулида (50, 100, 200 мг) по сравнению с плацебо, была продемонстрирована практически равная эффективность 100 и 200 мг нимесулида в отношении показателей, отражающих боль и функциональную способность суставов в течение месяца. Интересно, что в отношении частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ отмечался дозозависимый эффект, а частота возникновения побочных реакций на дозе 100 мг не отличалась от плацебо.
   Преимущество нимесулида перед другими препаратами в отношении быстроты наступления эффекта и безопасности отмечено в ряде работ. В частности, при сравнении с рофекоксибом нимесулид продемонстрировал больший анальгетический эффект на 2, 3 и 30-й день, а после 30-го дня приема также выказывал преимущество в отношении влияния на качество жизни больных ОА. В ряде исследований установлена большая эффективность и безопасность применения у больных с ОА нимесулида по сравнению с диклофенаком, флубипрофеном, этодолаком. В сравнительном исследовании нимесулида и напроксена у пожилых с ОА было показано, что при равной эффективности обоих препаратов переносимость нимесулида была выше. Открытое исследование, проведенное во Франции, показало, что терапия гранулированным нимесулидом в дозе 100 мг дважды в день в течение 3 мес снижала боль на 54% и в 77% случаев результаты лечения оценивались врачами как отличные и хорошие. Побочные эффекты, развившиеся у 33% больных со стороны ЖКТ, кожи и нервной системы, расценивались как легкие или умеренные.
   Результаты сравнения эффективности нимесулида с другими НПВП при остеоартрозе приведены в таблице.
   Не менее эффективен нимесулид и при других ревматических заболеваниях. В многоцентровом исследовании, проведенном в России, исследовалась эффективность и переносимость гранулированной формы нимесулида (препарат "Нимесил") у больных с ревматоидным артритом. Препарат назначался в течение 12 нед в дозе 200-400 мг. Значительное улучшение к концу исследования было зарегистрировано у 23,4% больных, улучшение - у 79,2%. P. Sarzi-Puttini и соавт. показали эффективность и безопасность применения нимесулида в дозе 200 и 400 мг у больных с псориатической артропатией, причем дозозависимости в отношении частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ не отмечалось.
   В ГУ Институте ревматологии РАМН был проведен ряд исследований по изучению эффективности и безопасности гранулированной формы нимесулида (препарат "Нимесил") при подагрическом артрите. Основным результатом явился тот факт, что уже к 5-му дню значительная положительная динамика в отношении боли и воспаления отмечалась у всех больных, при этом мы включали в исследование больных с длительным артритом, с поражением нескольких суставов и с не эффективно предварительно назначенной терапией. Нами не было отмечено гастро- и гепатотоксичности, негативного влияния на артериальное давление при 2- и 3- недельных курсах терапии.
   Помимо эффективности и безопасности скорость наступления анальгетического эффекта является важной характеристикой, особенно в отношении острой боли. Как мы уже указывали, при приеме нимесулида отмечено наступление анальгетического эффекта уже в течение 20-30 мин при хирургических вмешательствах в стоматологии, при дисменорее и головной боли. Для подагрического артрита, для которого характерны быстрота нарастания боли и ее выраженность, это качество препарата является особенно ценным.
   Для выявления скорости наступления анальгетического и противовоспалительного эффекта при подагрическом воспалении мы сравнили эффективность различных форм нимесулида между собой и неселективным НПВП диклофенаком. В рандомизированное исследование было включено 90 больных: больные 1-й группы принимали 200 мг гранулированного нимесулида, больные 2-й группы - 200 мг таблетированного нимесулида и больные 3-й группы - 150 мг диклофенака. Данное исследование показало преимущество таблетированной и гранулированной форм нимесулидов перед диклофенаком в отношении скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффектов. Тем не менее только при применении гранулированной формы нимесулида анальгетический эффект отмечался у большинства больных уже в течение первого часа. Несмотря на равную эффективность таблетированной и гранулированной форм на 2-4-й день терапии, преимущество последней при дальнейшем наблюдении было очевидно, о чем также говорит больший процент больных, у которых в течение 7 дней достигнуто полное купирование артрита.
   Таким образом, нимесулид, в частности его гранулированная форма, обладает рядом уникальных многофакторных воздействий на боль, воспаление и лихорадку в сочетании с хорошей переносимостью и безопасностью при сопоставлении с другими НПВП.



В начало
/media/refer/06_08/68.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:25:40 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster