Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 8/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Депрессивные расстройства у больных с цереброваскулярной патологией


А.Н.Боголепова

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ, Москва

В настоящее время отмечается значительный рост патологии, связанной с аффективными расстройствами, лидирующее положение среди которых занимает проблема стойкого снижения настроения и развитие депрессии/ субдепрессии. Отмечена четкая тенденция по прогрессирующему сокращению продолжительности работоспособной, социально-полноценной жизни в связи с ростом числа больных с униполярной депрессией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями.
   Одной из важнейших проблем неврологии являются сосудистые заболевания головного мозга. Это прежде всего обусловлено высокой частотой распространенности цереброваскулярных заболеваний. Особую проблему неврологии представляет собой взаимосвязь между депрессией и цереброваскулярной патологией.
   У больных с цереброваскулярной патологией выделяют два вида депрессии:
   • депрессия, развившаяся у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения,
   • постинсультная депрессия.
   Безусловно, данное разделение является достаточно условным, однако оно позволяет охарактеризовать основные причины и клинические формы депрессивных расстройств у больных с цереброваскулярной патологией.   

Депрессия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
   
Alexopoulos и соавт. (1997 г.) описали существование депрессивных расстройств у больных с клиническими и /или нейрорадиологическими доказательствами диффузного билатерального поражения белого вещества при патологии мелких сосудов, имеющих сосудистые факторы риска, такие как гипертензия, сахарный диабет, каротидный стеноз, фибрилляцию предсердий и гиперлипидемию. Частота развития депрессии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией составляет 38 - 60%.
   Клинически подобная депрессия преимущественно возникает после 65 лет, у больных, имеющих указание в анамнезе на депрессивные эпизоды. Частота депрессии значительно увеличивалась с бременем сосудистых факторов риска. Основным фактором, предрасполагающим к развитию депрессии, является дисфункция лобных отделов и двустороннее поражение белого вещества. Больные с сосудистой депрессией более вероятно имеют нейропсихологические нарушения с расстройством исполнительных функций, выраженную тенденцию к психомоторному торможению.
   Доказано, что наличие эмоциональных нарушений оказывает отрицательное воздействие на когнитивные функции, увеличивается риск развития деменции и инсульта. Присоединение депрессивных расстройств у больных с умеренными когнитивными расстройствами увеличивает в 2 раза риск развития деменции. Эпидемиологические исследования показали, что наличие симптомов депрессии у лиц старше 65 лет приводит к увеличению частоты развития инсульта в 2,3-2,7 раза. (D.L. Musselman и соавт., 1998).
   Однако наряду с органическими причинами развития депрессии определенную роль играют психогенные факторы. Как правило, это лица пожилого возраста, у которых в связи с наличием соматических и неврологических заболеваний нарушается дееспособность, возникают трудности самообслуживания. У лиц пожилого возраста часто отмечается сужение социального круга общения, происходит потеря близких в связи с их смертью, ухудшается материальное положение, что неизбежно приводит к социально-психической дезадаптации.

Постинсультная депрессия
   
Вторым видом депрессивных расстройств у больных с цереброваскулярной патологией является постинсультная депрессия.
   Впервые постинсультная депрессия была описана в 1980 г. M. Labi с соавт. как одно из возможных осложнений инсульта. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25 до 79%. Такой разброс данных может быть связан с тем, что в исследования включались больные с разной тяжестью и в разные периоды инсульта.
   Хотя развитие постинсультной депрессии возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, пик ее распространенности приходится на восстановительный период через 3-6 мес после инсульта.
   Постинсультная депрессия носит достаточно затяжной характер. Например, симптомы большой депрессии, идентифицированные у 27% больных, которые страдали инсультом, персистировали примерно в течение 1 года, в то время как симптомы малой депрессии, выявленные у 20% больных, сохранялись более 2 лет.
   Постинсультная депрессия может быть представлена эпизодом большой депрессии или соответствовать малой депрессии. Наиболее четко симптомы, характеризующие большую депрессию, проявляются в интервале между подострым и восстановительным периодом после инсульта . Показано, что с возрастом повышается частота так называемых малых депрессий. У 2-3% больных наблюдаются депрессивные симптомы без депрессивного настроения ("маскированная" депрессия). В этом случае симптомы депрессии маскируются симптомокомплексами, выходящими за пределы психопатологических расстройств аффективного регистра. Вариантами клинической картины маскированных депрессий могут быть нарушения биологического ритма (бессонница, гиперсомния), соматизированные расстройства (вегетососудистая дистония, головокружение, функциональные нарушения внутренних органов, нейродермит, анорексия, булимия, импотенция, нарушения менструального цикла), различные алгии и т.д.   

Определение депрессии

Депрессия - это психическое расстройство, для которого типично угнетенное, подавленное настроение (гипотимия) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.
Депрессия сопровождается идеаторным и двигательным торможением со снижением побуждений к деятельности или тревожным возбуждением (ажитацией), соматовегетативными дисфункциями и воспринимается как душевное и/или телесное страдание. Депрессивная симптоматика существенно снижает социальную адаптацию и качество жизни.
Основные симптомы депрессии включают в себя сниженное настроение, утрату интересов и удовольствия, снижение энергии, сопровождающееся повышенной утомляемостью и снижением активности. Кроме того, как правило, отмечаются снижение способности к сосредоточению, снижение самооценки и уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, суицидальные тенденции, нарушения сна и аппетита.
Депрессии, находящиеся в непосредственной причинно-следственной связи с соматическими заболеваниями, носят название соматогенных. При этом неврологам чаще, чем врачам других специальностей, приходится сталкиваться с наличием у больных так называемых органических депрессий, причиной которых являются структурные изменения в головном мозге. Общими их особенностями является доминирование в клинической картине органических депрессий таких признаков, как адинамия, аспонтанность, акинезия, астения, дисфория. Как и другие соматогенные депрессии, они тесно связаны с тяжестью течения соматического заболевания.
Сочетание депрессий и соматического заболевания относится к числу неблагоприятных факторов. Их взаимосвязь является двусторонней. Соматическая патология увеличивает риск развития депрессии. В то же время депрессия утяжеляет течение, увеличивает риск возникновения рецидивов и ухудшает прогноз течения и исходов соматической патологии.
Особенно важно при диагностике депрессивных расстройств учитывать, что вегетативные симптомы (изменения сна, аппетита, сексуального поведения) и слабость могут быть проявлением как депрессивных, так и неврологических (острых и хронических) патологий (включая инсульт). Поэтому интерпретация диагностического значения этих симптомов должна проводиться с большой осторожностью.


Постинсультная депрессия

В проведенном сотрудниками нашей кафедры исследовании постинсультной депрессии среди больных, находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях ГКБ №1, депрессивные расстройства разной степени тяжести были выявлены у 40,4% больных (Е.И.Гусев с соавт., 2001). Чаще постинсультная депрессия выявлялась у женщин, больных старших возрастных групп, при наличии у больного выраженной (средней тяжести или тяжелой) очаговой неврологической симптоматики. Среди больных с инсультом с ограниченными последствиями постинсультная депрессия развилась у 27,3%, средней тяжести - 45%, тяжелым инсультом - 45,5%.
Было показано, что постинсультная депрессия развивалась статистически достоверно чаще в позднем восстановительном периоде (до 72%) по сравнению с ранним восстановительным периодом и периодом стойких остаточных явлений.
Анализ тяжести развившихся депрессивных расстройств у больных в разные сроки после перенесенного инсульта показал, что у больных в позднем восстановительном периоде статистически достоверно чаще отмечалась тяжелая депрессия по сравнению с больными в остром периоде инсульта. Хотя стоит отметить, что в целом для больных с постинсультной депрессией было не характерно развитие тяжелой депрессивной симптоматики.
В структуре депрессивного расстройства при постинсультной депрессии, по данным нашей кафедры, преобладают симптомы снижения настроения, нарушения сна, психомоторное замедление, чувство усталости и слабости. Весьма распространенными были проявления тревоги. Наиболее распространенной была соматическая тревога, которая имела проявления в виде гастроинтестинальных, сердечно-сосудистых, дыхательных или каких-либо других нарушений, которые часто сопровождались ипохондрическими проявлениями.
Обследование 179 больных через 3 года после перенесенного инсульта показало наличие депрессивных расстройств у 37,4%. Факторами риска развития постинсультной депрессии в отдаленном периоде ишемического инсульта, по нашим данным, являлись женский пол, пожилой возраст, поражение правого полушария, плохое восстановление самообслуживания. У больных с инсультом с ограниченными последствиями депрессия была выявлена у 28,9% больных, средней тяжести - у 46%, тяжелым инсультом - у 43,5%.
Постинсультная депрессия связана с увеличением риска последующей смертности. Проведенные исследования выявили увеличение риска летального исхода на 50% при наличии у больного постинсультной депрессии. Показано также, что депрессия оказывает негативное влияние на продолжительность восстановительного периода и функциональной реабилитации. Наряду с этим развитие постинсультной депрессии приводит к гораздо более значимым нарушениям активности повседневной жизни и когнитивному дефициту.
Наличие депрессии также может усугублять сопутствующие инсульту соматические заболевания. В основном это относится к сосудистым факторам риска. Так, показано, что у больных с ишемической болезнью сердца депрессия увеличивает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и вероятность летального исхода. Было выявлено, что у больных с депрессией более вероятно развивается артериальная гипертензия и вентрикулярная тахикардия, также отмечается более тяжелое течение сахарного диабета типа 2. Исследования свертывающей системы крови продемонстрировали наличие синдрома гиперкоагуляции у больных с депрессивными расстройствами. Это позволяет считать депрессию независимым фактором риска в патофизиологическом прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний.
Так как показано, что частота депрессии не снижается даже через 2 года после перенесенного инсульта, а возникшие расстройства сохраняются длительное время, они требуют специальной терапии. Исследования показали снижение частоты депрессивных расстройств у больных и их родственников, получавших помощь по реабилитационным программам. Поэтому терапия депрессии должна рассматриваться как составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт.



Информация о препарате

ОПРА (циталопрам)
В России появился новый антидепрессант - Опра, активным действующим веществом которого является циталопрам. Препарат "Опра" имеет приближающуюся к 100% биоэквивалентность с оригинальным препаратом, которая подтверждена результатами многочисленных исследований. Препарат выпускается в дозе 20 и 40 мг. Препарат имеет удобную схему дозирования, однократный прием и доступную цену. Опра является препаратом выбора для терапии депрессивных расстройств у больных с цереброваскулярной патологией.
Способ применения и дозы
Препарат принимают внутрь один раз в сутки в любое время суток, либо при приеме пищи, либо натощак.
Депрессии. Рекомендованная суточная доза составляет 20 мг циталопрама для приема один раз в сутки. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение и тяжести заболевания дозу можно увеличить максимум до 60 мг в сутки.
Панические расстройства. Рекомендуется применять 10 мг циталопрама для приема один раз в сутки в течение первой недели лечения, после чего дозу увеличивают до 20 мг в сутки. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение и тяжести заболевания дозу можно увеличить максимум до 60 мг в сутки.
Обсессивно-компульсивные расстройства. Рекомендованная суточная доза составляет 20 мг циталопрама для приема один раз в сутки. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение дозу можно увеличивать на 20 мг максимум до 60 мг в сутки.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию

Этиология постинсультной депрессии
   
Этиология развития постинсультной депрессии представляется в большой мере многоплановой. Наиболее интенсивно обсуждается среди исследователей взаимосвязь между локализацией инсульта и депрессией. Считают, что наиболее часто постинсультная депрессия имеет в основе очаг поражения в левой лобной области или в прилежащих базальных ядрах. Однако некоторые ученые отрицают такую связь. Существует также версия, что локализация очага поражения определяет не частоту, а время, прошедшее от момента развития инсульта до возникновения постинсультной депрессии.
   Наличие корковой атрофии и увеличение желудочков рассматривается как потенциальный фактор риска развития постинсультной депрессии.
   Одним из важнейших предикторов развития постинсультной депрессии является наличие у больного в анамнезе предшествующих депрессивных эпизодов.
   Зависимость частоты возникновения постинсультной депрессии и тяжести очагового неврологического дефицита прослеживается только на ранних стадиях после инсульта и отсутствует в отдаленном периоде.
   Развитие постинсультной депрессии коррелирует с возрастом, образованием, наличием семьи, полом и наличием инсульта в анамнезе.    

Тактика выбора антидепрессанта
   
Наличие у больного депрессивной симптоматики требует не только правильной диагностики, но и выбора адекватного по эффективности препарата. Антидепрессант должен обладать хорошим профилем переносимости. Кроме того, наличие у больного в большинстве случаев большого числа сопутствующей соматической патологии, по поводу которой пациент получает соответствующую терапию, требует учитывать возможность взаимодействия антидепрессанта с другими медикаментозными средствами.
   Одной из теорий развития выраженных когнитивных нарушений считается холинергическая теория. В здоровой популяции снижение уровня ацетилхолина в коре головного мозга отмечается с возраста 40-50 лет, и его недостаточность приводит к возникновению нарушений памяти, внимания, речи и т. д. В связи с этим больным с цереброваскулярной патологией, имеющим когнитивный дефицит, предпочтительно назначение препаратов с минимальным холинолитическим действием.
   Одной из основных теорий возникновения депрессии является моноаминовая теория, согласно которой развитие депрессии связано с дефицитом одного из трех основных биогеннных аминов - серотонина, норадреналина и дофамина.
   Среди различных концепций развития депрессии серотонинергическая теория получила наибольшее развитие. Роль серотонина настолько велика, что его называют нейромедиатором "хорошего самочувствия". Серотонин отвечает за повышение настроения (собственно тимоаналептический эффект); осуществляет контроль за импульсивными влечениями и половым поведением, снижает уровень агрессивности, участвует в регуляции сна и аппетита, а также уменьшает чувствительность к боли.(С.Н. Мосолов, 2000).
   Препаратами II поколения антидепрессантов являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к которым в настоящее время относится 5 препаратов (они представлены в порядке появления на мировом рынке): флувоксамин, флюоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам. Препараты данной группы, подобно трициклическим антидепрессантам, ингибируют обратный захват нейромедиаторов на уровне пресинаптической мембраны, но отличаются избирательностью (селективностью) действия.
    Благодаря тому что препараты воздействует только на одну нейромедиаторную систему, они имеют значительно меньше побочных эффектов, что позволяет достаточно широко использовать их в амбулаторных условиях. Особенно важно для больных с цереброваскулярной патологией то, что СИОЗС не влияют на артериальное давление, сократимость миокарда, нарушения ритма сердца, проводящую систему сердца.
   Механизм действия СИОЗС заключается в блокаде обратного захвата серотонина, который является естественным процессом сохранения нейромедиатора и в значительной степени регуляции количество свободного нейромедиатора в синаптической щели, что в конечном итоге обеспечивает адекватную передачу нервного импульса через синаптическую щель. В настоящее время выделяют три типа постсинаптических серотониновых рецепторов. Взаимодействие серотонина с рецептором 1-го типа (5-HT1) приводит к развитию тимоаналетического и анксиолитического эффекта. Связывание с серотониновыми рецепторами 2-го типа (5-HT2) может привести к усилению тревоги, бессоннице, сексуальным дисфункциям. Воздействие на серотониновые рецепторы 3-го типа (5-HT3) ответственно за развитие диспепcических жалоб, прежде всего тошноты, так как эти рецепторы присутствуют не только в ЦНС, но и в кишечнике.    

Циталопрам
   
Эталоном селективности СИОЗС является циталопрам. Показано отсутствие влияния на норадренергические и дофаминергические нейтротрансмиттерные системы. Препарат обладает минимальным аффинитетом к гистаминовым, мускариновым и адренергическим рецепторам, моноаминоксидазе. Этим объясняется минимальное количество побочных реакций, возникающих при приеме препарата и хорошая его переносимость.
   Основное действие циталопрама обусловлено избирательным воздействием на рецептор 5-НТ1.
   Фармакокинетические характеристики циталопрама следующие. Системная биодоступность препарата составляет 80%. Максимальная концентрация достигается в плазме достигается через 2-4 ч. Поскольку циталопрам является жирорастворимым соединением, он легко всасывается и может назначаться вне связи с приемом пищи. Средний период полувыведения препарата составляет 30-33 ч, что делает возможным однократный прием препарата. При регулярном приеме стабильная концентрация в плазме устанавливается в пределах 1-2 нед. Циталопрам имеет линейную фармакокинетику, что обеспечивает прямую зависимость между вводимой дозой и концентрацией препарата в плазме крови. Это позволяет безопасно подобрать оптимальную дозировку. Фармакокинетика препарата весьма адекватна для использования в пожилом возрасте.
   Важным преимуществом циталопрама является и его меньший, чем у других антидепрессантов, потенциал к лекарственному взаимодействию. Это объясняется его более низкой, чем у других СИОЗС, интенсивностью связывания с протеинами плазмы и ингибирования изоферментов печени в системе цитохрома Р-450. Следовательно, препарат может безопасно назначаться совместно с другими медикаментами, которые получает больной.
   Длительное применение циталопрама не приводит к развитию толерантности к ингибированию обратного захвата серотонина. Препарат не вызывает синдрома зависимости и реакции отмены.
   В клинических исследованиях не выявлено фармакологического взаимодействия циталопрама с этанолом, бензодиазепинами, антипсихотическими средствами (нейролептиками), анальгетиками, гипотензивными средствами, b-блокаторами и трициклическими антидепрессантами.
   Циталопрам не оказывает воздействия на артериальное давление, проводящую систему сердца, гематологические показатели, функцию печени и почек, не вызывает увеличения массы тела и ортостатическую гипотензию. Это делает особо актуальным использование этого препарата у больных с артериальной гипертензией, кардиальной патологией, ожирением и другими сосудистыми факторами риска.
   Циталопрам является мощным антидепрессантом сбалансированного действия. При проведении терапии у препарата проявляются тимолептический, анксиолитический и стимулирующий компоненты. В начале на первой неделе терапии преобладает собственно тимолептический и седативные эффекты, к которым в дальнейшем присоединяется незначительно выраженный стимулирующий эффект.
   Эффект от препарата достигается достаточно быстро. В проведенных исследованиях было показано, что к 7-му дню интенсивность депрессивных расстройств уменьшается примерно на 40%, к 14-му дню - на 54%, а концу курса терапии степень улучшения достигает более 70%.
   Число респондеров на фоне терапии циталопрамом достаточно высокое и составляет примерно 85%. При этом не было выявлено различий в эффективности циталопрама у депрессивных больных пожилого и собственно старческого возраста.
   Показана его эффективность при депрессивных расстройствах разной степени тяжести.
   Важно отметить, что препарат не только приводит к достоверному регрессу собственно депрессивных расстройств, но и эффективен по отношению к коморбидным тревожным расстройствам, наблюдающимся у большинства больных с цереброваскулярной патологией.
   Минимальное воздействие препарата на холинергическую систему позволяет его широко использовать у больных с когнитивными расстройствами независимо от степени их выраженности. Наблюдение за больными пожилого возраста (от 60 лет до 81 года) показало статистически достоверное уменьшение выраженности симптомов депрессии уже через 2 нед приема препарата. За период лечения ни в одном случае не отмечено ухудшения когнитивных функций. В аналогичном исследовании, проведенном в Скандинавских странах, была даже выявлена положительная динамика когнитивных нарушений.



В начало
/media/refer/06_08/79.shtml :: Sunday, 18-Feb-2007 19:25:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster