Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 9/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Ишемическая болезнь сердца: выбор нитрата в зависимости от клинической формы заболевания


В.П.Лупанов

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава, Москва

Основными целями лечения и вторичной профилактики у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) являются: профилактика прогрессирования коронарного атеросклероза и его осложнений, предупреждение преждевременной смерти, увеличение продолжительности жизни больного. К задачам тактического плана относится медикаментозное лечение, направленное на прекращение или урежение приступов стенокардии. "Золотым стандартом" по-прежнему считается нитроглицерин, точнее органические нитраты.
   Органические нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.
   Лечение считается успешным в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности [стенокардия не выше I функционального класса (ФК) по канадской классификации, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках] и при минимальных побочных эффектах терапии.   

Нитроглицерин
   
Основным представителем группы органических нитратов является нитроглицерин. Он оказывает миотропное спазмолитическое действие и непосредственно расслабляет мышцы коронарных сосудов. Определенную роль в этом механизме играет центральное тормозящее влияние на симпатический тонус. Антиангинальный эффект обусловлен также перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием, расслаблением гладких мышц периферических сосудов, особенно с расширением вен.
   Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов; происходит разгрузка миокарда, снижается его напряжение, связанное с сопротивлением выбросу крови; уменьшаются потребность миокарда в кислороде и энергетические затраты. Наряду с ослаблением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Именно способность нитроглицерина купировать приступы стенокардии и предупреждать их появление делает его необходимой частью терапии больных ИБС. Пациентам со стенокардией, возникающей при больших и средних нагрузках, действие нитроглицерина необходимо лишь в течение очень короткого периода времени - когда они дают себе повышенные нагрузки (например, идут на работу или с работы). Именно для них удобна аэрозольная форма, которую рекомендуется применять до предполагаемой физической нагрузки (за 3-5 мин до выхода на улицу). Применение этими пациентами аэрозоля нитроглицерина быстро и надежно предотвращает боль.
   Иногда нитраты в аэрозоле могут быть назначены в дополнение к нитратам длительного действия, улучшая переносимость назначенного лечения.   

Препараты изосорбида динитрата (ИСДН)
   
ИСДН быстро метаболизируется в печени до ИС-2- и ИС-5-мононитрата (пресистемный метаболизм - first-pass effect).
   ИСДН выпускается в виде аэрозоля для ингаляции в полости рта, таблеток для сублингвального приема, таблеток для применения внутрь, трансдермальных и буккальных форм, в растворах для внутривенного введения.
   Препараты ИСДН с успехом применяются для купирования приступов стенокардии.
   У больных ИБС улучшение систолической функции миокарда при приеме ИСДН обусловлено его антиишемическим эффектом благодаря снижению потребности миокарда в кислороде, уменьшению преднагрузки и улучшению перфузии субэндокардиальных отделов миокарда. Нежелательным свойством ИСДН является низкая и непостоянная биодоступность, т.е. полнота попадания лекарственного средства в системный кровоток (при приеме внутрь она равняется 20-25%).
   Дозы ИСДН для приема внутрь варьируют от 20 до 120 мг. Препараты короткого действия должны приниматься каждые 4-6 ч. В настоящее время чаще применяют препараты ИСДН пролонгированного действия (с медленным высвобождением), обеспечивающие терапевтическую концентрацию лекарственного соединения в плазме до 12 ч.
   ИСДН в капсулах назначают в дозе 120 мг 1 раз в сутки. Эта современная форма содержит две фракции: быстрорастворимую, обеспечивающую наступление эффекта через 30-40 мин после приема, и медленно высвобождающуюся фракцию, обеспечивающую антиангинальный эффект в течение 12-14 ч, что обеспечивает надежный контроль ишемии в течение суток. Препараты ИСДН пролонгированного действия не повышают риска артериальной гипотензии, имеют преимущества перед таблетированными формами, назначаемыми 3 раза в сутки. Доза120 мг высокоэффективна в наиболее опасные ранние утренние часы для профилактики сердечно-сосудистых осложнений ИБС (приступы стенокардии, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, внезапная смерть).
   При подборе оптимальной дозы ИСДН необходимо учитывать реакцию АД через 2 ч после его приема (снижение АД на 10-15 мм рт. ст. соответствует максимальной дозе для данного пациента). При наличии головной боли или избыточном снижении АД необходимо перейти на прием меньшей дозы препарата.   

Изосорбид-5-мононитрат (ИС-5-МН)
   
Изосорбид-5-мононитрат был обнаружен как фармакологически активный метаболит ИСДН. При приеме внутрь ИСДН превращается в ИС-5-МН (60%) и изосорбид-2-мононитрат (25%). Вместо ИСДН в последние годы более широко используют различные лекарственные формы ИС-5-МН, так как их эффект более продолжителен, чем ИСДН, однако он несколько слабее. Поэтому для получения достаточного антиангинального эффекта требуются более высокие дозы ИС-5-МН, но применять препарат можно реже.
   Существуют лекарственные формы ИС-5-МН в виде таблеток обычного и пролонгированного действия для приема внутрь. Преимуществами применения препаратов ИС-5-МН перед другими нитратами являются: быстрое и полное всасывание после приема, отсутствие эффекта "первого прохождения", наличие только одного активного вещества, четкая корреляция между дозой, концентрацией в крови и фармакологическим эффектом.
   Стандартные лекарственные формы ИС-5-МН - таблетки по 20 и 40 мг - назначают 1-2 раза в день в зависимости от частоты приступов стенокардии. Дозы препаратов от 40 до 100 мг обеспечивают терапевтическую концентрацию в плазме крови в течение 12 ч и более низкую концентрацию в течение остального времени при однократном приеме.
   При использовании лекарственных форм нитратов пролонгированного действия не происходит резкого спада концентрации препарата в крови, соответственно на фоне их приема развитие синдрома отмены наименее вероятно. Синдром отмены не наблюдается или его проявления не так выражены у пациентов, получающих комбинированную терапию (нитраты + b-блокаторы).
   В отличие от ИСДН ИС-5-МН в обычных таблетках по 20 мг назначают 2 раза в сутки с интервалом между первой и второй дозами не более 7-8 ч. Пролонгированные формы ИС-5-МН назначают 1 раз в день утром ежедневно; препараты обеспечивают длительную защиту в течение дневной активности больных. Доказана длительная эффективность ИС-5-МН без развития толерантности.   

Привыкание (толерантность) к нитратам
   
Прием пролонгированного нитрата сопровождается постоянным и высоким уровнем его в крови, но со временем антиангинальный эффект препарата может уменьшаться или исчезать полностью. Под толерантностью к препаратам понимают ослабление эффекта лекарственного средства при регулярном его применении (при сохранении достаточно высокой концентрации в крови). Толерантность к нитратам возникает при их регулярном приеме у 60-75% больных, при этом только у 10-15% больных может отмечаться полное отсутствие эффекта препаратов. Толерантность распространяется не только на антиангинальный и гемодинамические эффекты, но также и на антиагрегационное действие. Привыкание к нитратам - явление обратимое, и после отмены препарата чувствительность к нему, как правило, восстанавливается.
   Толерантность к нитратам снижает эффективность лечения, ее выраженность прямо пропорциональна назначенной дозе и продолжительности лечения. Поэтому следует выбирать наиболее приемлемую для данного больного лекарственную форму и дозу нитратов.
   Для предупреждения развития толерантности к нитратам: увеличивают дозу препарата; уменьшают, если это возможно, кратность приема нитратов; отменяют нитраты на 3-5 дней; обеспечивают прерывистый прием нитратов в течение суток. Прерывистый способ назначения нитратов заключается в том, что в течение суток создаются периоды, свободные от действия нитрата на 8-12 ч. Например, таблетированные формы динитратов назначают не 3-4 раза, а 1-2 раза в день. В тех случаях, когда суточная доза ИСДН составляет 120 мг и более, лучше использовать его ретардные формы, содержащие 120 мг активного вещества (например, капсулы в дозировке 120 мг 1 раз в день в утренние часы). Препараты ИС-5-МН с дозированным высвобождением активного вещества позволяют длительно поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в сыворотке крови, обеспечить определенный безнитратный период (в течение 7-8 ч), исключить нежелательные колебания концентрации вещества в течение суток. Препараты обеспечивают плавное снижение концентрации к моменту окончания действия и тем самым способны предупредить появление толерантности.
Применение нитратов у различных групп больных ИБС
   
Больным в острой стадии инфаркта миокарда нитраты назначают внутривенно. Следует учитывать высокий риск развития привыкания, которое может развиться уже через несколько часов после внутривенного введения препарата. С привыканием борются, увеличивая скорость введения препарата.
   Положительное влияние нитратов у больных инфарктом миокарда связывают в первую очередь с ограничением зоны некроза и благоприятным влиянием на коронарный кровоток по коллатеральным сосудам, особенно в первые 4-6 ч от начала заболевания. Терапия нитратами, начатая не сразу, а в более поздние сроки после инфаркта миокарда, оказалась менее эффективной. Тем не менее в эти сроки контролируемая инфузия нитроглицерина может обеспечить быстрое снижение давления в легочной артерии и повышение сердечного выброса.
   Нестабильная стенокардия. Применение нитратов при нестабильной стенокардии считается общепринятым методом лечения. Если приступ не купируется после 3-кратного приема нитроглицерина под язык с интервалом 5 мин и отсутствуют противопоказания к применению нитратов, то рекомендуется начинать внутривенную терапию нитратами. Внутривенная инфузия нитроглицерина в большинстве случаев эффективно купирует и предупреждает появление стенокардии покоя.
   Инфузия нитроглицерина продолжается не более 36-48 ч, так как в дальнейшем гемодинамический эффект утрачивается и требуется периодическое повышение скорости введения препарата. Внутривенная инфузия ИСДН (начальная доза 25 мкг/мин) более эффективна при нестабильной стенокардии, чем прием пероральных нитратов. Внезапное прекращение введения нитроглицерина у больных с нестабильной стенокардией сопровождается усилением ишемических изменений на ЭКГ, поэтому при этом состоянии следует постепенно снижать дозу вводимых внутривенно нитратов.
   При переводе больного на пролонгированные нитраты после внутривенной инфузии нитроглицерина следует помнить о прерывистом их назначении с 12-часовым интервалом для преодоления толерантности.
   Больным с нестабильной стенокардией нитраты назначают постоянно, как и больным IV ФК. Прерывистый способ назначения нитратов (т.е. кратковременные периоды отмены нитратов) для них не приемлем, так как таит в себе риск развития синдрома рикошета, который проявляется ухудшением самочувствия больного, иногда появлением ишемии миокарда. Таким больным нитраты либо вводят внутривенно, либо назначают препараты пролонгированного действия 2-3 раза в день. При нестабильной стенокардии в начале терапии используют более высокие по сравнению со стандартными дозы нитратов, однако в дальнейшем следует постепенно снижать дозу вводимых внутривенно нитратов. Несмотря на развитие толерантности к нитратам, их отмена может сопровождаться возвратом симптомов, особенно в ситуациях быстрого снижения концентрации нитрата в крови при применении парентеральных форм. Иногда в лечении используют трансдермальные формы нитратов (пластыри на 24 ч), однако доза препаратов должна быть достаточно большой, чтобы обеспечить необходимый клинический эффект.
   Больным с вазоспастической стенокардией, возникающей в дневное время, лечение проводят так же, как и при стабильной стенокардии напряжения, учитывая частоту приступов и характер их возникновения. При возникновении приступов в ночное время назначают нитраты пролонгированного действия на ночь (ИСДН или ИС-5-МН). При редких приступах вазоспастической стенокардии следует принимать быстродействующие лекарственные формы нитратов (например, аэрозоли). У пациентов, которым проводится чрескожная коронарная ангиопластика, внутривенное введение нитроглицерина позволяет устранить спазм коронарных артерий в ходе вмешательства.
   Назначение нитратов больным стабильной стенокардией напряжения зависит от ее тяжести, для оценки которой широко используется понятие ФК больного. При стабильной стенокардии согласно современным международным и отечественным рекомендациям использование нитратов считается обоснованным в виде начальной терапии для уменьшения выраженности стенокардии при наличии противопоказаний к использованию b-блокаторов; далее - в комбинации с b-блокаторами, если использование последних в виде монотерапии было недостаточно эффективным; и, наконец, в комбинации с антагонистами кальция, если применение b-блокаторов неприемлемо из-за развития побочных эффектов.
   Больным стабильной стенокардией I-II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Для этой цели удобно использовать аэрозоли нитратов, рекомендуя применять их за 3-5 мин до начала нагрузки, обычно вызывающей приступ стенокардии (например, перед выходом из дома). Больным с более тяжелым течением стенокардии (III-IV ФК) нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить антиангинальный эффект в течение всех суток. В качестве дополнения к терапии нитратами пролонгированного действия или к другим антиангинальным средствам могут также назначаться аэрозоли нитратов.
   К сожалению, применяемые для лечения стенокардии различные антиангинальные препараты не способны полностью излечить заболевание, однако они изменяют физиологическую ситуацию в миокарде и существенно облегчают работу больного сердца. Антиангинальные и антиишемические препараты воздействуют путем снижения высокого АД, расширения коронарных артерий (облегчая тем самым кровообращение в артериях мелкого калибра), а также путем снижения частоты сердечных сокращений и уменьшения потребности миокарда в кислороде. Во многих случаях нитраты применяются больными в периоды ухудшения состояния или при увеличении нагрузок.

Показания и противопоказания к назначению нитратов

Показания:
• купирование приступов стенокардии,
• длительное лечение ИБС,
• профилактика приступов стенокардии, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда,
• терапия тяжелой хронической сердечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозидами, ингибиторами АПФ и/или диуретиками).
Противопоказания
Следует с осторожностью назначать нитраты:
• людям с пониженным артериальным давлением (АД),
• при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг,
• при выраженном пролабировании митрального клапана,
• при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (из-за возможности усиления митральной регургитации и увеличения обструкции выносящего тракта левого желудочка) возможно развитие предобморочных и обморочных состояний,
• совместное применение нитратов с силденафилом может привести к значительному снижению АД, возникновению ишемии миокарда (из-за снижения кровотока в стенозированных коронарных артериях). Силденафил и тадалафил - селективные ингибиторы фосфодиэстеразы, увеличивающие сексуальную потенцию. Препараты потенцируют эффект оксида азота (NO), поэтому сопутствующая терапия нитратами, которые являются донаторами NO, может приводить к избыточному снижению АД,
• нитраты противопоказаны при закрытоугольной форме глаукомы и инфаркте миокарда правого желудочка.


Классификация и дозы нитратов

Классификация нитратов
   По продолжительности действия нитраты делят: на таблетки и аэрозоли короткой продолжительности (до 1 ч), предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа; обычные таблетки умеренно пролонгированного действия (длительность эффекта от 1 до 6 ч) и специальные таблетки или капсулы, а также пластыри с нитроглицерином значительно пролонгированного действия (от 6 до 24 ч), которые предназначены для долговременного предупреждения приступов стенокардии.
   Нитраты классифицируют и по лекарственным формам: 1) всасывающиеся через слизистую оболочку рта (таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата); 2) всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте (таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия); 3) для накожного применения (мази, пластыри с нитроглицерином); 4) для внутривенного введения (растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата).

 Лекарственные формы нитратов и рекомендуемые дозы

Форма

Доза

Кратность приема

Начало/ продолжительность действия

Нитроглицерин (сублингвальные таблетки)

0,3-0,6 мг

По потребности

1,5-2 мин/10-30 мин

Нитроглицерин (спрей)

0,4 мг (одна ингаляция)

- " -

2 мин/20-30 мин

ИСДН (сублингвальные таблетки)

2,5-10 мг

- " -

5-10 мин/1-2 ч

ИСДН (спрей)

1,25 мг (одна ингаляция)

- " -

0,25-1,0 мин/1-2 ч

Нитроглицерин пролонгированный (внутрь)

6,4 мг

3 раза в день

2-5 мин/3-5 ч

Нитроглицерин (буккальные таблетки)

1, 2, 3 и 5 мг

2 или 3 раза в день

2-5 мин/3-5 ч

ИСДН внутрь

10-40 мг

2 или 3 раза в день

15 мин/4-6 ч

ИСДН пролонги- рованный (внутрь)

40-120 мг

1 раз в день

Приблизительно 60 мин/10-12 ч

ИЗ-5-МН (внутрь)

40 мг

2-3 раза в день

30 мин/5-7 ч

ИЗ-5-МН пролонги- рованный (внутрь)

50-100 мг

1 раз в день

Приблизительно 60 мин/10-12 ч

Нитроглицерин в форме мази 2%

0,5-2,0 дюйма (1 дюйм = 2,54 см)

2 раза в день

15 мин/8 ч

Накожный пластырь с нитроглицерином

0,2-0,8 мг/ч (10 мг/сут)

1 раз в день

30 мин/12-24 ч

 

Режим дозирования лекарственного препарата

МОНОЧИНКВЕ (изосорбид-5-мононитрат)
   
Препарат назначают по 20-40 мг (1/2-1 таблетка) 2 раза в сутки после еды.
   Для пациентов, не принимавших ранее нитраты и/или склонных к артериальной гипотензии, рекомендуется начинать лечение с меньшей дозы.
   
   МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД (изосорбид-5-мононитрат)
   
Моночинкве ретард назначают по 50 мг (1 капсула) 1 раз в сутки утром после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


 

Практические рекомендации

1Таким образом, нитраты являются высокоэффективными антиангинальными средствами, улучшающими состояние больных ИБС.
2Разнообразие лекарственных форм нитратов позволяет у каждого конкретного больного с различной формой ИБС выбрать индивидуальную схему лечения.
3В настоящее время при лечении стабильной стенокардии в основном используют пролонгированные формы ИС-5-МН, которые удобны для пациента, так как их можно применять 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект.
4Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и быстрого развития к ним толерантности не нашли широкого применения, поэтому в последнее время их использование сокращается. Однако трансдермальная терапевтическая система депо-нитроглицерина может применяться при невозможности орального применения нитратов у соматически тяжелых больных.
5Нитраты можно рассматривать и как препараты выбора в тех случаях, когда терапия b-блокаторами противопоказана или на фоне их приема регистрируются побочные эффекты. Чаще нитраты применяют в комбинированной антиангинальной терапии. Используются различные комбинации препаратов: нитраты + b-адреноблокаторы, нитраты + антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил).


   В некоторых работах показано положительное влияние нитратов на эпизоды безболевой ишемии миокарда.
   Если у больного с доказанным диагнозом ИБС (например, с инфарктом миокарда в анамнезе) отсутствуют признаки преходящей ишемии миокарда (нет приступов стенокардии, отрицательный результат пробы с дозированной физической нагрузкой и отсутствуют признаки ишемии при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ), то нет никакой необходимости в назначении нитратов.   

Применение нитратов у больных ИБС с сопутствующими заболеваниями
   
Препараты ИС-5-МН эффективны у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом, особенно принимая во внимание выраженные нарушения эндотелиальной функции у этих больных и некоторые опасения в связи с применением b-адреноблокаторов в комбинации с антидиабетическими препаратами.
   У лиц пожилого возраста нитраты в силу присущего им гипотензивного действия, особенно выраженного у этой категории больных, могут одновременно вносить вклад в контроль за уровнем АД. При этом необходимо назначать терапию нитратами, начиная с небольших доз, и учитывать наличие сопутствующей терапии. У пожилых больных часто развивается ортостатическая гипотония вследствие нарушений функции сердечно-сосудистой системы и ее способности реагировать на изменение положения тела. Большая чувствительность пожилых больных к нитратам (головная боль, обмороки) не является основанием для назначения их в низких дозах, а лишь означает, что начальная доза для обычного ИС-5-МН должна составлять 10 мг 2 раза в сутки или 25 мг для препарата пролонгированного действия; при этом дозу препарата надо увеличивать постепенно. У пожилых пациентов часто возникает безболевая ишемия миокарда и для ее купирования нитраты наиболее показаны.
   У больных с бронхообструктивным синдромом, перемежающейся хромотой, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и брадикардией невозможно или затруднено применение b-блокаторов. В этих случаях можно назначать нитраты. Нитраты используют в качестве бронхоспазмолитического и легочного вазодилататора. Показана возможность применения нитратов для снижения давления в легочной артерии. Можно выделить два основных механизма снижения общего легочного сопротивления у больных с хроническим неспецифическим заболеванием легких: активное снижение тонуса легочных сосудов и пассивное увеличение емкости легочного сосудистого русла вследствие увеличения кровотока. ИСДН может улучшать состояние больных с рестриктивной легочной гипертензией (интерстициальным легочным фиброзом).
   У пациентов с застойной сердечной недостаточностью нитраты улучшают гемодинамику в покое и при физической нагрузке. В основе этого благоприятного эффекта (при постоянном назначении нитратов пролонгированного действия) лежит как уменьшение клапанной регургитации (за счет уменьшения желудочковой дилатации), так и снижение потребности миокарда в кислороде.
   У больных ИБС, осложненной застойной сердечной недостаточностью II ФК по NYHA, 3-месячное применение ИС-5-МН пролонгированного действия в дозе 40 мг/сут вызывало нормализацию эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии. Одновременно снижалась (более чем в 2 раза) частота приступов стенокардии и улучшались морфофункциональные параметры сердца по данным эхокардиографии (повышение фракции выброса на 8,7%). Если раньше нитраты широко использовались для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, то в последнее время они являются препаратами второго ряда, так как были практически вытеснены ингибиторами АПФ.
   У больных с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой ингаляция нитроглицерина увеличивала время ходьбы на тредмиле до появления боли в ногах на 19%, а при обычной ходьбе по ровному месту - на 9%. Аналогичные результаты получены и в другом исследовании.
   Артериальная гипертензия. Нитраты используются при артериальной гипертензии, когда речь идет о купировании гипертонического криза. АД при этом должно снижаться постепенно. Наряду со снижением артериального и венозного сопротивления нитраты улучшают реологические свойства крови и индуцируют механизмы защиты от тромбообразования.
   Успешное проведение реваскуляризации миокарда не означает, что больной свободен от приема лекарственных средств. Исследование, проведенное во Франции у 10 451 больного ИБС, показало, что, если до проведения чрескожных интервенционных вмешательств 36% больных принимали нитраты, после коронарной ангиопластики их продолжали принимать 23% пациентов. При сохранении приступов стенокардии напряжения этой группе больных необходимо помимо нитратов назначать b-блокаторы, дезагреганты, статины.



В начало
/media/refer/06_09/14.shtml :: Saturday, 31-Mar-2007 14:49:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster