Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 9/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Дневная сонливость, нарушения сна и ночная дыхательная недостаточность в практике терапевта


С.Л.Бабак

ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, Москва

Инсомния
   Инсомния - расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна.
Эпидемиологические исследования разных лет, посвященные расстройствам сна, показывают, что 45% населения стран Европы недовольны своим сном, а 24% предъявляют жалобы на нарушения сна - бессонницу. Термин "бессонница", так часто используемый даже во врачебной среде, ошибочен. Даже при наличии самых сильных жалоб на отсутствие сна ("без сна" - бессонница) пациенты испытывают это состояние, правда, очень короткое время.
   В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-4) инсомния характеризуется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются как "первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна".
   По течению выделяют острую, подострую и хроническую инсомнию, по степени выраженности - слабовыраженную, средней степени выраженности и выраженную. Основными причинами расстройств сна являются: стресс (психофизиологическая инсомния); неврозы; психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания; применение психотропных препаратов; злоупотребление алкоголем; токсические факторы; эндокринно-обменные заболевания; синдромы, возникающие во сне (двигательные нарушения); болевые феномены; неблагоприятные внешние условия (шум, влажность); сменная работа; смена часовых поясов; несоблюдение гигиены сна. Наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (тревога, депрессия), а потому может рассматриваться как психосоматическое расстройство. Дневная сонливость как следствие инсомнии часто приводит к травмам на производстве, в быту, к возникновению техногенных катастроф. У пациентов с инсомнией вероятность развития психических расстройств в течение года выше, чем у людей без нарушений сна. Расстройства сна могут провоцировать развитие и изменять (ухудшать) течение многих неврологических и соматических болезней. Инсомния, в том числе в сочетании с другими расстройствами (например, апноэ во сне), увеличивает риск внезапной смерти.   

Дыхательные расстройства во время сна
   
Наиболее часто встречаемым дыхательным расстройством во время сна является обструктивное апноэ сна - потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия вследствие снижения тонуса глоточных мышц, приводящая к развитию дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Поскольку апноэ сна часто сочетается со снижением проходимости воздуха по верхним дыхательным путям (гипопноэ), принято объединять оба эти состояния в патологический синдромокомплекс - "синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна" (СОАГС).
   Дыхательные расстройства во время сна сопровождаются эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом (десатурация крови) и развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна.
   Дыхательные расстройства во время сна резко изменяют качество жизни пациентов. Ведущим "дневным" проявлением болезни является избыточная дневная сонливость, которая в буквальном смысле лишает пациента сил. Усталость, мышечная слабость, ослабление концентрации внимания, постоянное желание спать, с которым пациентам приходится "бороться" всеми силами, - вот не полный перечень симптомов, к которым приводит систематическая гипоксия. С другой стороны, систематическая гипоксия вызывает развитие кардиоваскулярных нарушений, таких как стойкая артериальная гипертония, ишемия миокарда, ишемия мозга. Тканевая гипоксия имеет еще одно свойство - не происходит "правильного" окисления жиров, нарушается углеводный обмен и "базовый" метаболизм в организме. За этим обязательно последует резкий прирост массы тела, ожирение и гиподинамия, что в свою очередь вызовет снижение тонуса мышц и усилит явления апноэ во сне. Патологическая цепочка замкнется и будет сама себя поддерживать до тех пор, пока не произойдет ее случайный "разрыв" из-за внешних или внутренних причин - несчастный случай на производстве или в быту, автодорожная катастрофа или инфаркт, гипертонический криз, инсульт и т.д.
   Парадоксально, но внешне розовощекие, упитанные, добродушные толстяки среднего возраста являются в большинстве своем тяжело больными людьми, которых трудно назвать долгожителями. Кроме того, они рискуют собою каждый день, а если при этом от их профессиональной деятельности зависят жизнь и здоровье окружающих (водитель транспорта, диспетчер авиалиний), наносимый ими ущерб социально опасен и требует государственного контроля.
   В отдельную группу хочется выделить лиц пожилого возраста, имеющих дыхательные расстройства. В этой возрастной группе снижение тонуса мышц, гиподинамия, метаболические нарушения являются следствием физиологического угасания регенеративных процессов. Тем не менее систематическая гипоксия на фоне апноэ сна играет неблагоприятную роль. Проводимый анализ среди пожилых пациентов с апноэ сна показывает снижение продолжительности их жизни на 7-12 лет по сравнению с таковыми контрольной группы. Любопытно, но среди известных долгожителей нет ни одного, который предъявлял бы жалобы на плохой сон, остановку дыхания или нарушения ритма сердца в ночной период времени.   

Лечебная тактика при инсомнии
   
На рубеже XXI века в лечении инсомнии коренной перелом наступил при появлении новых лекарственных препаратов и современных алгоритмов коррекции.
   К сожалению, большинство снотворных препаратов является бензодиазепиновыми производными. Было показано, что такие препараты достоверно увеличивают общее время сна, длительность основного сна, снижают двигательную активность во сне, время бодрствования внутри сна и уменьшают время засыпания. Однако в назначении бензодиазепинов существуют серьезные трудности, связанные с привыканием, зависимостью, необходимостью постоянного увеличения суточной дозы, синдромом отмены и усилением проявлений синдрома "апноэ сна" (как результат миорелаксирующего действия препарата).
   Чтобы избежать возможной лечебной ошибки, можно рекомендовать следующую тактику:
   1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных средств, мелатонина или препаратов безрецептурной выписки - доксиламина. Доксиламин - блокатор H1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов. Он оказывает выраженное м-холинолитическое действие. Достоверно сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не нарушает структуры и фаз сна. Хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Проходит гистогематические барьеры (включая ГЭБ) и распределяется по тканям и органам. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками (60% в неизмененном виде). Учитывая достаточно высокую безопасность доксиламина, его возможно рекомендовать в качестве препарата "первой линии" в лечении инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к назначению данной лекарственной формы: гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания различного генеза, беременность, кормление грудью, возраст до 15 лет.
   2. Преимущественно использовать короткоживущие препараты и препараты со средним периодом полувыведения. Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их более безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
   3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 нед (оптимально 10-14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
   4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
   5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома СОАГС в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных циклопирролоновые и имидазопиридиновые производные, производные доксиламина, негативного влияния которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.   

 

Диагностические алгоритмы

Наиболее важным в диагностике этих состояний является правильная интерпретация и выявление состояния "избыточной дневной сонливости" - патологического желания спать, с которым пациентам приходится бороться. К сожалению, эта "борьба" будет проиграна и в большинстве случаев сон застанет человека в самый неподходящий момент (например, за рулем автомобиля), что может привести к настоящей драме.
Выявление дневной сонливости основано на использовании "опросника дневной сонливости", позволяющего произвести ее оценку в баллах. Процедура оценки занимает от 2 до 5 мин, проводится врачом в присутствии пациента и, несмотря на свою простоту, позволяет дифференцировать различные типы дневной сонливости (табл. 1). Требуется лишь попросить пациента оценить возможность уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале, где 0 - не усну никогда, 1 - небольшой шанс уснуть, 2 - умеренный, 3 - усну обязательно.

Возможный ранг оценки варьируется от 0 до 24 баллов. Норма - 0-3 балла; инсомния - 3-9 баллов; СОАГС - 9-16 баллов, а особое заболевание нарколепсия - генетически наследуемая болезнь, связанная с поражением отдельных участков мозга, - 16-24 балла.
Вторым важным диагностическим критерием будет являться взаимосвязь дневной сонливости и явлений храпа, увеличения массы тела и артериальной гипертонии (табл. 2). Если таковые признаки имеются, а именно 2 симптома + 1 маркер или 1 симптом + 2 маркера, то это указывает на имеющиеся проблемы с дыханием, являющиеся причиной дневной сонливости.
Наиболее ценным диагностическим методом по праву признается полисомнография - многоканальное мониторирование биологических показателей в период сна, таких как активность мозга, работа сердца, легких, дающих исчерпывающую информацию о процессе сна и сопровождающих сон состояниях (например, дыхательные расстройства в период сна).

Таблица 1. Шкала сонливости Эпфорта (ESS)

Ситуация

Баллы

При чтении в положении сидя в отсутствие других дел

 

Просмотр телепередач в кресле

 

Пассивное сидение в общественных местах (театр, кино, концерт)

 

В качестве пассажира в машине не менее чем в часовой поездке

 

Если прилечь отдохнуть после обеда в отсутствие других дел

 

Сидя и разговаривая с кем-нибудь

 

Находясь в тихой комнате после завтрака

 

За рулем автомобиля, при остановке в дорожной пробке

 

 

Таблица 2. Симптомы и маркеры СОАГС

Симптом

Маркер

Громкий хронический ночной храп

Значительное увеличение массы тела

Назофарингеальные сужения

Индекс массы тела>29 кг/м2; охват шеи (размер воротничка): мужчины і43 см, женщины і40 см

Несчастные случаи на производстве или в быту по причине сонливости

Системная гипертония более 140/90 мм рт. ст.


 

 

 

Режим дозирования лекарственного препарата

ДОНОРМИЛ (доксиламин)
   
Пациентам в возрасте старше 15 лет назначают по 1/2-1 таблетке
   за 15-30 мин до сна. Продолжительность лечения - до 2 нед.
   Перед приемом шипучую таблетку растворяют в 1/2 стакана воды; таблетку, покрытую оболочкой, запивают водой.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.   

Механизм проведения чрезмасочной неинвазивной вентиляции легких
   в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях   (СРАР) в домашних условиях.

 

 

 

Лечебная тактика при дыхательных расстройствах во время сна
   
Лечебная программа для пациентов СОАГС включает базисную и консервативную тактику лечения. Они направлены на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна и преследуют достижение следующих целей:
   • предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна;
   • предотвращение хронических и неприятных симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп);
   • поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки);
   • обеспечение оптимальной терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии.   

Базисная терапия
   
Основу терапии пациентов с обструктивным апноэ сна составляет неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) - метод искусственной вентиляции легких, при котором проведение воздуха в дыхательные пути осуществляется через естественные отверстия без использования дополнительных инвазивных инструментов (трубок, расширителей, держателей и т.д.). Использование периферических носовых или лицевых масок позволило с легкостью применять указанный метод в стационарных и амбулаторных условиях.
   Вариант НВЛ, при которой давление воздуха является основным управляемым параметром вентиляции, был предложен C.Sullivan и соавт. в 1981 г. в качестве основополагающей терапии обструктивного апноэ сна. Поскольку вентиляция легких проводилась с постоянным давлением на вдохе и выдохе, она получила название CPAP-терапии (от англ. Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в воздухоносных путях). На сегодняшний день СРАР-терапию выделяют в категорию основных методов "респираторной поддержки", поскольку она позволяет устойчиво контролировать просвет воздухоносных путей и не требует синхронизации пациента с дыхательным оборудованием (см. рисунок).
   В настоящее время СРАР-терапию назначают приблизительно 80% всех пациентов с диагностированными коллапсами верхних дыхательных путей. Механизм действия СРАР-терапии достаточно понятен. В гипофарингеальной зоне создается своеобразный воздушный "клин", который, с одной стороны, способен смещать корень языка кпереди, с другой - расширять заднеглоточный размер, в третьих - стабилизировать подвижную небную занавеску и небный язычок, что приводит к исчезновению звука храпа, часто являющегося единственной жалобой пациентов.
   Совершенно очевидно, что положительное давление в дыхательных путях останется неизменным при любой позиции тела человека (спина - живот), что является необходимым условием для коррекции "позиционных" дыхательных расстройств во время сна.
   Современные CPAP-машины очень компактные (1,2-1,5 кг), малошумные, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5-15 мин, что облегчает процесс засыпания пациента.
   Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает возможности возврата коллапсов верхних дыхательных путей, а следовательно, и явлений апноэ во время сна. Именно поэтому базисную СРАР-терапию необходимо осуществлять длительное время.   

Консервативное лечение
  Снижение массы тела
   
Пациенты с тяжелыми формами апноэ сна имеют избыточную массу тела. Снижение массы тела уменьшает чрезмерный объем тканей в верхних дыхательных путях, снижает нагрузку на грудную клетку и брюшную стенку, улучает работу мышц, участвующих в вентиляции легких. При легком течении апноэ сна изолированное снижение массы тела может привести к полному излечиванию. В других случаях снижение массы тела повышает эффективность проводимой базисной терапии.
   Сон на боку
   Было показано, что пациенты с апноэ сна, спящие на спине, имеют значительно более высокий уровень дыхательных расстройств и нарушений сна. Сон в позиции на спине является причиной западения языка, который под действием силы тяжести смещается настолько, что способен соприкасаться с задней стенкой глотки. Использование способа, при котором возможно избежать сна на спине, можно считать оправданным в комплексной терапии дыхательных расстройств во время сна.
   Воздержание от алкоголя в течение 2 или 3 ч до сна
   
Алкоголь является депрессантом центральной нервной системы и изменяет двигательную активность мышц, которые контролируют нормальное дыхание. Эти изменения неблагоприятно влияют на верхние дыхательные пути, вызывая коллапс.
   Воздержание от определенных  фармакологических средств
   
Пациентам с СОАГС необходимо воздерживаться от употребления седативных препаратов, гипнотиков, опиатов, о которых известно, что все они могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Например, флюразепам усиливает тяжесть течения СОАГС до крайней степени тяжести и даже может вызвать расстройства дыхания у тех, у кого не было ранее таких проблем.
   Прекращение табакокурения
   Табакокурение нарушает процессы инициации и поддержания сна, вызывает частые пробуждения и, как правило, способствует повышению дневной сонливости и усталости. В случае пациентов с СОАГС табакокурение усиливает клинические проявления апноэ сна. Немаловажным является то, что "злостные" курильщики с продолжительным стажем табакокурения (ИКЧ>200) наиболее часто приобретают не только дисфункцию воздухоносных путей и повышенное сопротивление дыхательных путей ко вдоху, но и различной степени дыхательные расстройства во время сна.  
   



В начало
/media/refer/06_09/23.shtml :: Saturday, 31-Mar-2007 14:49:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster