Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 9/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Пожилой больной хронической обструктивной болезнью легких и ассоциированная сердечно-сосудистая патология


Л.И.Дворецкий, Е.В.Сергеева

ММА им. И.М.Сеченова

Одной из особенностей современного пожилого больного хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) является частое наличие сочетанной патологии, которая в одних случаях патогенетически может быть связана с легочным заболеванием, а в других расценивается как коморбидность. Наиболее частой коморбидностью у пожилых больных ХОБЛ является сердечно-сосудистая патология, среди которой особое клиническое значение приобретают ишемическая болезнь сердца (ИБС) с различными ее проявлениями и артериальная гипертония (АГ). В структуре заболеваний больных старших возрастных групп сочетание ХОБЛ с ИБС достигает 60% и имеет тенденцию к увеличению.
   Клиническое значение ассоциированной сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ заключается в следующем:
   • Патогенетические взаимосвязи (пульмогенная гипертония)
   • Синдром взаимного отягощения
   • Особенности клинического течения
   • Трудности диагностики
   • Проблемы ведения больных
   • Особенности медикаментозной терапии (побочные эффекты, лекарственные взаимодействия и др.)   

ХОБЛ и ИБС
   
При ведении данной категории пациентов могут возникать различные проблемы, связанные прежде всего с назначением медикаментозной терапии. Именно наличие ХОБЛ и бронхиальной астмы является одной из причин неназначения b-блокаторов пожилым, у которых и без того эти препараты используются ограниченно, даже несмотря на наличие показаний к их применению. Действительно, b-блокаторы в большей степени неселективные, в меньшей селективные, могут вызывать ухудшение бронхиальной проходимости, хотя причины усиления бронхиальной обструкции различны и связаны не только с назначением препаратов данной группы. По данным многолетнего мониторинга дыхательных функций, длительное применение неселективного b-блокатора атенолола по поводу ИБС у пожилых больных с сопутствующей ХОБЛ приводило к снижению показателей бронхиальной проходимости, превышающее физиологическую редукцию объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1 с возрастом.
   Имеются данные о безопасном использовании b-блокаторов у больных после перенесенных инфарктов микоарда при наличии сопутствующих ХОБЛ или бронхиальной астмы. Однако при остром инфаркте миокарда, при угрожающих аритмиях (желудочковая тахикардия и др.), а также у больных после перенесенного инфаркта миокарда принятие решения о назначении b-блокаторов определяется клинической ситуацией и прогностическим значением имеющихся нарушений. Отмечено снижение риска смерти на 40% на фоне применения b-блокаторов у больных ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда. Разумеется, не следует недооценивать реальный риск нежелательных эффектов и помнить о незыблемости принципа "не навреди". Однако не менее опасна и другая крайность, когда больной после перенесенного инфаркта лишается шансов на лучший прогноз на основании вероятности высокого риска усиления бронхиальной обструкции при наличии ХОБЛ. Предпочтительнее назначать b-блокаторы нового поколения с оптимальными фармакокинетическими параметрами и высокой селективностью (бисопролол, карведилол, соталол).
   Следует помнить об угнетающем действии на дыхательный центр лидокаина, назначаемого нередко по поводу желудочковой тахикардии в остром периоде инфаркта миокарда. У больных желудочковыми экстрасистолиями антиаритмическая терапия показана только при гемодинамических нарушениях и плохой переносимости. Вместе с тем не вызывает сомнения патогенетическая роль обострений ХОБЛ в развитии аритмий, возможно, вследствие усиления гипоксии. В этих ситуациях своевременное купирование обострений, устранение гипоксии, в том числе и с помощью кислородотерапии, могут оказывать сами по себе антиаритмический эффект. В то же время следует иметь в виду, что некоторые бронхолитические препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ, в частности b2-агонисты и теофиллины, способны вызвать или усугубить нарушения ритма у больных ИБС.В связи с этим важное значение у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС приобретает выбор бронхолитика с минимальным аритмогенным эффектом. Для урежения сердечного ритма при сочетанной патологии предпочтительнее антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). При брадикардии, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно использовать внутривенно атропин, а при отсутствии эффекта - препараты теофиллина.
    С учетом того, что при сочетаниях ХОБЛ с ИБС миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изолированной ИБС вследствие хронической гипоксемии, следует считать перспективным использование у данной категории пациентов препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, в частности триметазидин.
   Существенное значение при ведении пожилых больных ХОБЛ в сочетании с ИБС является рациональная программа базисной бронхолитической терапии, в частности выбор оптимального препарата с учетом не только его эффективности и риска побочных эффектов, но и возможного негативного влияния на сердечно-сосудистую систему и взаимодействия с другими медикаментами, назначаемыми по поводу ИБС.
   Оптимальными для бронхолитической терапии у пожилых ХОБЛ являются антихолинергические препараты, среди которых используются ипратропия бромид, окситропия бромид и тиотропия бромид в виде ингаляций. Первые два препарата являются короткодействующими (до 6-8 ч), в то время как тиотропия бромид обладает значительно более продолжительным эффектом. Известно, что количество и чувствительность b-рецепторов уменьшаются у пожилых, в то время как плотность холинергических рецепторов с возрастом существенно не меняется. Основными доказанными позитивными эффектами ипратропия бромида у больных ХОБЛ являются следующие:
   • улучшение показателей бронхиальной проходимости
   • ослабление выраженности симптомов заболевания
   • увеличение толерантности к физическим нагрузкам
   • уменьшение частоты обострений
   • улучшение качества сна
   • улучшение общего состояния больных
   Преимуществами ипратропия бромида у пожилых больных ХОБЛ являются возможность использовать препарат как при обострениях, так и в стабильную фазу заболевания, доказанная клиническая эффективность, улучшение качества жизни пациентов, отсутствие негативного влияния на сопутствующую патологию у стариков (ИБС с нарушениями ритма, артериальная гипертония, сахарный диабет, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, глаукома, когнитивные расстройства и др.).
   Одним из наиболее эффективных антихолинергических препаратов, длительно назначаемых больным ХОБЛ, является тиотропия бромид, обладающий длительным действием (до 24 ч) и имеющий большее сродство к М1- и М3-холинергическим рецепторам. Возможно, что тиотропия бромид обладает дополнительными небронхолитическими действиями, в частности противовоспалительным эффектом, обусловленным влиянием препарата на М-рецепторы, экспрессия которых обнаружена на бронхиальных эпителиальных, гладкомышечных клетках, клетках подслизистых желез и инфильтрирующих клетках. Эффективность и безопасность тиотропия были доказаны в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. По данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного у 1010 больных ХОБЛ со средним возрастом 64,8 года, длительная терапия тиотропием в течение одного года приводила к значительному уменьшению частоты, выраженности и длительности обострения заболевания, увеличивала продолжительность безрецидивного периода. Тяжесть заболевания и прием ингаляционных глюкокортикоидов не влияли на результаты лечения. Кроме того, применение тиотропия способствовало снижению потребности в антибактериальных препаратах и системных глюкокортикоидах, а также сокращалось количество незапланированных визитов к врачу. Тиотропия бромид превосходит эффект b2-агонистов длительного действия сальметерола и формотерола. Высокая эффективность тиотропия, позитивное влияние на качество жизни наряду с безопасностью и возможностью однократного применения делают данный препарат оптимальным для длительного применения в качестве базисной терапии у пожилых больных ХОБЛ.
   Для лечения ХОБЛ с эффектом используются комбинированные бронхолитические препараты, среди которых ведущую позицию в настоящее время занимает препарат "Беродуал", содержащий антихолинергическое средство (ипратропия бромид) и b2-агонист короткого действия (фенотерол). Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усиливать фармакологический эффект каждого медикамента, а также уменьшить дозу некоторых из них и тем самым снизить риск побочных эффектов. Так, меньшее содержание фенотерола (50 мг) в препарате "Беродуал" по сравнению с препаратом "Беротек" (100 мг) позволяет снизить риск возможных аритмогенных нарушений, тахикардии, что имеет немаловажное значение у пожилых больных при сочетании ХОБЛ с ИБС, когда миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изолированной ИБС вследствие хронической гипоксемии. Беродуал превосходит эффективность каждого из препаратов в отдельности, а его эффективность у больных с обострениями ХОБЛ подтверждена в многочисленных контролируемых исследованиях и имеет высокий уровень доказательности (А). Беродуал используется в качестве базисной терапии больных ХОБЛ в фазе стабилизации.
   Заслуживают внимания результаты эффективности длительной бронхолитической терапии атровентом и беродуалом у больных ХОБЛ различной тяжести течения в сочетании с ИБС. Стойкое улучшение бронхиальной проходимости, по данным мониторинга показателей бронхиальной проходимости, отмечено в 76% случаев. Нестабильный клинический эффект или его отсутствие были более характерны для больных с тяжелым течением ХОБЛ. Повышение качества жизни отмечалось в 80% случаев. Хорошая переносимость препаратов обусловила высокую приверженность больных лечению. Негативного влияния бронхолитической терапии на различные показатели кардиореспираторной системы не отмечено. Полученные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности длительного использования у больных ХОБЛ и ИБС беродуала и атровента при условии правильного выбора программы лечения, а также мониторинга различных показателей состояния кардиореспираторной системы (ОФВ1, ЧСС, АД, ЭКГ) в процессе лечения. Примечательно, что на фоне проводимой бронхолитической терапии ХОБЛ отмечено значительное уменьшение числа обострений заболевания и связанных с ними госпитализаций, снижение инвалидизации, что уменьшало общую стоимость обследования и лечения больных, окупая затраты на приобретение бронхолитических препаратов и проведение дополнительных обследований.
   Назначение теофиллина на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегочной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов. Об этом следует помнить особенно у больных пожилого и старческого возраста. Известно, что в силу полиморбидности многие пожилые больные получают по поводу имеющихся заболеваний различные лекарственные препараты (вынужденная полипрагмазия). К препаратам, повышающим концентрацию теофиллина в крови, относятся антибиотики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмические, антисекреторные (циметидин), антиподагрические (аллопуринол), некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Аналогичным образом концентрация теофиллина в крови повышается у больных с наличием сердечной недостаточности (застойная печень), хронического гепатита и цирроза печени, гипотиреоза, при вирусных инфекциях. Повышение концентрации теофиллина обусловлено снижением активности печеночного фермента Р-450. В подобных ситуациях рекомендована отмена (замена) указанных препаратов или назначение теофиллина в меньшей суточной дозе. В то же время у курильщиков чувствительность к теофиллину может быть снижена, что следует также учитывать при оценке эффективности препарата и коррекции его дозировки.
   С учетом частой сопутствующей патологии назначение теофиллина может усиливать эрозивный процесс в пищеводе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, аритмии на фоне ИБС, снижение мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии. Возможно развитие метаболических нарушений, клинически значимых для пожилых пациентов (гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз).   

Основные требования к препарату для длительного лечения пожилого больного ХОБЛ:
   
• Минимальное число побочных эффектов
   • Минимальное влияние на сопутствующую патологию
   • Максимальная терапевтическая широта (трудность передозирования)
   • Минимальные лекарственные взаимодействия
   • Простота в использовании
   • Отсутствие синдрома отмены   
   Ингаляционные антихолинергические препараты представляются оптимальными для длительного регулярного лечения пожилых больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.   

Сердечная недостаточность и декомпенсированное легочное сердце
   
Особые терапевтические проблемы возникают при развитии у больных ХОБЛ декомпенсации хронического легочного сердца и признаков сердечной недостаточности, что значительно утяжеляет состояние больных и ухудшает прогноз заболевания. Рациональная медикаментозная терапия у данной категории пациентов требует воздействия на основные патогенетические механизмы формирования легочного сердца и развития правосердечной недостаточности. Такими механизмами являются бронхиальная обструкция, усиливающаяся при обострениях ХОБЛ, альвеолярная гипоксия и артериальная гипоксемия, легочная гипертензия, вторичный эритроцитоз с нарушением микроциркуляции, перегрузка правых отделов сердца. Для снижения легочной гипертензии наряду с препаратами теофиллина могут быть полезны нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Выбор конкретного препарата проводится с учетом его фармакодинамики, фармакокинетики, наличия и характера сопутствующей патологии. Теофиллин обладает многосторонним действием и может назначаться при отсутствии противопоказаний и повышенной чувствительности к нему. Антагонисты кальция оказывают незначительное бронходилатирующее, антиангинальное и антиагрегантное действие. Необходимо, однако, иметь в виду, что назначение вазодилататоров пожилым пациентам может быть ограничено из-за воздействия на системную циркуляцию, особенно у больных с сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатией При сопутствующей артериальной гипертонии, после перенесенного инфаркта миокарда целесообразно применение ингибиторов АПФ. В то же время следует помнить об их прокашлевом свойстве, которое может имитировать ухудшение состояния больного ХОБЛ.
   Диуретики следует применять осторожно во избежание электролитных расстройств (гипокалиемия, гипонатриемия), а также ухудшения реологических свойств крови, почечной перфузии, снижения минутного объема крови. Необходимо избегать форсированного диуреза, особенно в условиях сочетанной патологии (цирроз печени, мерцательная аритмия, сахарный диабет). Предпочтительнее использовать калийсберегающие препараты (амилорид, триамтерен), ацетазоламид (диакарб). Обязательно назначение верошпирона с учетом частого сопутствующего вторичного гиперальдостеронизма. Сердечные гликозиды при декомпенсированном легочном сердце, особенно в условиях обострения ХОБЛ и выраженной гипоксии, а также при одновременном применении диуретиков, малоэффективны и часто вызывают токсические эффекты. Показанием для назначения сердечных гликозидов может быть сопутствующая ИБС с наличием мерцательной тахиаритмии, поддерживающей сердечную недостаточность.
   При наличии вторичного эритроцитоза у больных ХОБЛ ухудшаются реологические свойства крови и нарушается микроциркуляция как в легочной ткани, так и в жизненно важных органах (головной мозг, почки и др.). В связи с этим существенным компонентом медикаментозной терапии является улучшение микроциркуляции с помощью таких препаратов, как дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин. При выраженном эритроцитозе показаны кровопускания с последующими инфузиями реополиглюкина. Назначение гепарина больным с обострениями ХОБЛ оправдано в связи с высокой частотой (до 50%) выявляемых при аутопсии тромбоэмболий легочной артерии, а также повышенным риском данного осложнения у определенного круга пожилых (хирургические операции, гипомобильность, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия). Гепарин обычно назначают по 5000 ЕД под кожу живота каждые 8-12 ч.    

ХОБЛ и артериальная гипертония
   
Артериальная гипертония и ХОБЛ представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней и являются предметом конструктивного взаимодействия интернистов, кардиологов, пульмонологов. АГ выявляется у больных ХОБЛ с различной частотой (от 6,8% до 76,3%), составляя в среднем 34,3%.Подобная коморбидность при всей ее практической значимости имеет неоднозначную трактовку относительно патогенетический связи между АГ и ХОБЛ. Существует две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:
   1. Сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием различных факторов риска и патогенетически не связанных между собой, т.е речь идет о сочетании двух независимых заболеваний.
   2. Наличие патогенетической связи между АГ и ХОБЛ, которая является причиной развития АГ. Это дает основание рассматривать АГ у данной категории пациентов как симптоматическую и даже обозначать ее пульмогенной АГ (по аналогии с нефрогенной, эндокринной и др.).
   Принимая решение о гипотензивной терапии по поводу АГ у больных ХОБЛ, следует отдавать предпочтение гипотензивному препарату, отвечающему следующим требованиям:
   • отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость
   • отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта
   • отсутствие провоспалительного эффекта
   • отсутствие прокашлевого
   действия
   • отсутствие взаимодействия
   с бронхолитическими
   препаратами
   • уменьшение легочной
   гипертонии
   • снижение агрегации
   тромбоцитов
   • влияние на эндотелий   
   Основная проблема при выборе гипотензивного препарата в подобных ситуациях - это наличие бронхиальной обструкции, лимитирующей, а то и просто служащий противопоказанием к назначению b-блокаторов, хотя с появлением кардиоселективных b-блокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лечения ИБС у больных ХОБЛ несколько расширились. Из кардиоселективных b-блокаторов у больных ХОБЛ с наличием АГ и сопутствующей стенокардии могут применяться метопролол, бисопролол, бетаксолол. Наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол, причем показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом у больных ХОБЛ с сопутствующей АГ. Кардиоселективные b-блокаторы следует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах под контролем ЭКГ и бронхиальной проходимости (мониторирование функции внешнего дыхания). Меньшим бронхоконстрикторным эффектом обладают b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол, пиндолол), однако их гипотензивный эффект значительно ниже других b-блокаторов.
   Другой группой препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД, являются блокаторы кальциевых каналов - дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препаратами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. В то же время наклонность больных ХОБЛ с наличием легочного сердца к нарушениям сердечного ритма (брадиаритмии) и проводимости (атриовентрикулярные и синоатриальные блокады) может ограничивать назначение с гипотензивной целью некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем).
   Нет данных о негативном влиянии гипотензивных препаратов на мукоцилиарный клиренс, что имеет важное значение при ведении больных ХОБЛ.

Рис. 1. Схема взаимного отягощения ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии.

Режим дозирования лекарственного препарата

БЕРОДУАЛ Н (комбинированный препарат)
   
Состав: фенотерола гидробромид + ипратропия бромид.
   Режим дозирования. Дозу устанавливают индивидуально. Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают
   2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. Пациент должен быть информирован, что, если эффект отсутствует после 4 ингаляционных доз и требуются дополнительные ингаляции, следует немедленно обратиться к врачу. Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции на 1 прием, до 8 ингаляций в сутки (в среднем 1-2 ингаляции 3 раза в сутки).
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.  

 

Побочные эффекты при назначении препаратов по поводу сопутствующей патологии у пожилых больных ХОБЛ

Препараты

Коморбидная патология, по поводу которой назначается препарат

Побочные эффекты

Комментарии

b-Блокаторы

ИБС
Артериальная гипертония
Тремор
Глаукома

Усиление бронхиальной обструкции Ослабление эффекта бронходилататоров

При возможности избегать
При необходимости назначать высокоселективные
b-блокаторы

НПВП

Остеоартроз
Боли в спине

Бронхоспазм

Выявлять непереносимость НПВП, но лучше избегать их назначения

Диуретики (калийвыводящие)

Артериальная гипертония
Сердечная недостаточность

Гипокалиемия
Нарушения ритма
Усиление признаков сердечной недостаточности

Дополнительные фактора риска гипокалиемии (b2-агонисты, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды)
Назначение калийсберегающих диуретиков

Некоторые ("неседативные") антигистаминные препараты (терфенадин, астемизол)

Аллергический ринит

Усиление признаков сердечной недостаточности
Желудочковые аритмии вследствие удлинения интервала QT

 

Холиномиметические препараты

Задержка мочи
Глаукома

Бронхоспазм
Бронхорея

Некоторые бронхолитики, могут усиливать задержку мочи и повышать внутриглазное давление

Ингибиторы АПФ

Артериальная гипертония
Сердечная недостаточность

Кашель

Назначение антагонистов рецепторов ангиотензина

Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ

• Коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность)
• Своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз)
• Выбор гипотензивного препарата с учетом клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.)
• Стратификация факторов риска (степень АГ, поражение органов- мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния)
• Мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата
• Коррекция гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных гипотензивных препаратов)
• Комбинации гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у больных ХОБЛ (диуретики+ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов+ингибиторы АПФ)


Рис. 2. АГ, ХОБЛ, хроническое декомпенсированное легочное сердце.

Рис. 3. АГ, ХОБЛ, дыхательная недостаточность, вторичный эритроцитоз.

Рис. 4. АГ, ХОБЛ, ИБС, мерцательная аритмия, стенокардия.


   Другим требованием к гипотензивным препаратам у больных ХОБЛ является отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта, поскольку гипокалиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности при ХОБЛ. Риск развития гипокалиемии реально может наблюдаться при применении как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препарата, особенно у больных с наличием дыхательной недостаточности. Среди диуретиков предпочтительнее назначать индоловое производное индапамид.
    Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаимодействовали с различными медикаментами, назначаемыми больным ХОБЛ. Это касается прежде всего бронхолитиков, в частности b2-агонистов (фенотерол, сальбутамол и др.), антихолинергических препаратов (ипратропия бромид, тиотропия бромид), теофиллинов. Большинство гипотензивных препаратов не взаимодействует с бронхолитиками, за исключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию теофиллина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. При назначении диуретиков больным, получающим по поводу ХОБЛ b2-агонисты короткого действия, следует иметь в виду усиление риска развития гипокалиемии. Кроме того, ингаляционное применение b2-агонистов, особенно в больших дозах, при неконтролируемом назначении может вызывать тахикардию с повышением АД.
   Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов, в частности ингибиторов АПФ, является кашель, возникающий приблизительно у 10% больных, что существенно нарушает качество жизни больных ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расцениваться как обострение легочного заболевания. Вместе с тем назначение ингибиторов АПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффектом, но и способностью указанных препаратов снижать давление в легочной артерии у данной категории пациентов.
   Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензивных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. К таким негипотензивным эффектам, имеющим позитивное значение у больных ХОБЛ, относятся:
   • снижение давления в легочной артерии
   • влияние на эндотелиальную дисфункцию
   • бронхолитический эффект
   • антиоксидантный эффект
   • антиагрегантный эффект
   Развитие легочной гипертонии у больных ХОБЛ позволяет считать препаратами выбора для лечения АГ блокаторы кальциевых каналов, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим эффектом и способностью снижать давление в легочной артерии за счет вазодилатации сосудов малого круга. Бронходилатирующий эффект доказан как у верапамила, так и дигидропиридинов различных поколений короткого и длительного действия. В меньшей степени способностью к бронходилатации обладает дилтиазем. Кроме того, блокаторам кальциевых каналов присуща слабая антиагрегантная активность. Большие дозы препаратов данной группы могут усиливать вентиляционно-перфузионные соотношения вследствие подавления компенсаторной вазоконстрикции.
   Ингибиторы АПФ назначают с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную проходимость, легочную вентиляцию и перфузию. При возникновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фоне лечения ингибиторами АПФ альтернативой могут быть антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лосартан, валсартан, кандесартан и др.), тем более, что в настоящее время не получено данных о неблагоприятном влиянии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на функцию легких.
   Широко применяемые для лечения АГ тиазидовые и петлевые диуретики, а также индапамид назначают обычно больным ХОБЛ с сопутствующей АГ и становятся средством выбора при декомпенсированном хроническом легочном сердце. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам (фуросемид). В то же время последние могут вызывать гипокалиемию, что в сочетании с гипоксией является фактором риска развития нарушений ритма и требует назначения калийсберегающих препаратов (верошпирон).
   В таблице представлены основные побочные эффекты при назначении препаратов по поводу сопутствующей внелегочной патологии у больных ХОБЛ.
   На рис. 2-4 приводятся рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при различных клинических ситуациях.   

Заключение
   
Таким образом, ведение пожилого больного ХОБЛ обязательно должно включать контроль сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая часто декомпенсируется на фоне обострений и прогрессирования ХОБЛ.
   В то же время декомпенсация заболеваний сердца (усиление признаков сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, повышение артериального давления, развитие инфаркта миокарда) может способствовать обострению ХОБЛ (так называемые неинфекционные обострения ХОБЛ).
   Нередко своевременное купирование обострения ХОБЛ и устранение гипоксии позволяют воздержаться от дополнительной симптоматической терапии, однако по показаниям все же приходится назначать вышеуказанные медикаментозные препараты.



В начало
/media/refer/06_09/27.shtml :: Saturday, 31-Mar-2007 14:49:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster